Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Содержание образовательных программ 15
1.1.1 Образовательные программы для больных бронхиальной астмой 16
1.1.2 Образовательные программы для больных ХОБЛ 19
1.2 Особенности, формирующие специфику обучающего процесса у больных ХОБЛ 22
1.2.1 Особенности течения заболевания 22
1.2.2 Личностные особенности больных ХОБЛ 24
1.3 Организация обучения больных ХОБЛ 25
1.4 Эффективность образовательных программ для больных ХОБЛ 28
1.5 Качество жизни - важный инструмент оценки эффективности образовательных программ 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1 Общая характеристика исследования 40
2.2 Клиническая характеристика больных, принявших участие в исследовании 43
2.3 Методы исследования 53
Глава 3. Образовательная программа для больных ХОБЛ 62
3.1 Организация занятий 62
3.2 Тематика занятий 63
3.3 Содержание занятий 64
3.4 Оценка эффективности содержания образовательной программы 68
Глава 4. Результаты собственных исследований 73
4.1 Оценка влияния обучения на течение заболевания 73
4.2 Оценка изменения качества жизни больных ХОБЛ в процессе обучения 89
4.2.1 Оценка изменения качества жизни по вопроснику SF-36 91
4.2.2 Оценка изменения качества жизни по вопроснику SGRQ 103
4.3 Сравнительная оценка влияния процесса обучения на течение заболевания и качество жизни больных ХОБЛ и бронхиальной астмой 115
Глава 5. Обсуждение 121
5.1 Влияние обучения больных ХОБЛ на течение заболевания 126
5.2 Влияние обучения на качество жизни больных ХОБЛ 129
Выводы 135
Практические рекомендации 136
Список литературы 137
- Образовательные программы для больных бронхиальной астмой
- Клиническая характеристика больных, принявших участие в исследовании
- Оценка эффективности содержания образовательной программы
- Сравнительная оценка влияния процесса обучения на течение заболевания и качество жизни больных ХОБЛ и бронхиальной астмой
Образовательные программы для больных бронхиальной астмой
Следует отметить, что образовательные программы для больных ХОБЛ создаются на базе хорошо зарекомендовавших себя программ для больных бронхиальной астмой. Программы обучения больных БА испульзуются довольно давно, хорошо изучены и заняли свое достойное место в процессе лечения этой патологии. Представляется интересным остановиться на некоторых наиболее успешных из них и определить основные моменты формирования образовательной программы.
Так Mayo РН et al. (1990) создали эффективную обучающую программу, основанную на индивидуальном обучении. Первые два визита больного к врачу длились не менее одного часа каждый, во время которых врач обучал больного технике использования ингалятора, пикфлоуметрии, объяснял необходимость профилактического лечения. Основной упор был сделан на распознавание ранних признаков обострения заболевания и активном лечении в амбулаторных условиях начинающегося обострения. В дальнейшем больной мог посещать врача в любое время, причём каждый визит продолжался не менее 30 минут, а также звонить врачу по телефону. В этой программе сочетается интенсивное обучение больных, максимально простой лечебный режим и доступность для больного врача и медицинской сестры в любое время. Особенностью данной программы также явилось то, что лечащий врач и человек, который занимался обучением, были одним и тем же лицом. Программа привела к трёхкратному снижению количества госпитализаций и к уменьшению количества дней, проведённых в стационаре [205].
Ещё одна программа, созданная для обучения больных БА в условиях стационара, в течение более чем пятнадцати лет применяется в Германии. Обучающая программа состоит из занятий, длящихся 4-5 часов каждое, в течение 5 дней. Занятия проводятся в группах больных численностью 4 -6 человек. Ведёт их специально обученная медицинская сестра. Программа включает базисную информацию о БА, пикфлоуметрию, правила противоаллергического режима, правила приёма лекарственных препаратов и как их менять в зависимости от течения заболевания, лечение обострения астмы и присоединившейся вирусной инфекции, самолечение БА, вызванной физической нагрузкой и усиление психологической защиты. Результатом обучающего процесса стало уменьшение частоты приступов болезни на 50%, снижение числа госпитализаций, связанных с астмой на 53%, уменьшение числа пропущенных из-за обострения БА рабочих дней на 27% [213].
Обучающая программа Bolton et al. (1988 - 1991), организованная в условиях стационара, состоит из трёх специальных занятий, которые проводила специально обученная медсестра. Акцент при обучении был сделан на восприимчивости лекарственных препаратов, методах контроля и профилактики приступов, ожидаемых эффектов от лекарств и их рациональном использовании, релаксирующих упражнениях и отказе от курения. Через 12 месяцев отмечалось достоверное снижение количества поступлений в отделения интенсивной терапии, а при проведении финансового анализа выявлена экономическая эффективность обучающей программы [109; ПО].
Следует отметить, что подсчёт экономической эффективности обучения больных БА - важная часть многих программ [110; 149; 194; 213]. Это касается как благополучных в экономическом отношении стран и популяций [189; 225], так и развивающихся государств [128; 136; 162] или популяций с неблагополучным социоэкономическим уровнем [125; 212; 230]. При этом отличаются подходы к обучению. Yoon et al. (1993) постарались создать максимально упрощённую обучающую программу. Она состояла из одного занятия, продолжительностью 2,5 - 3 часа. Занятия проводились в группе из 5 - 8 больных. Занятие включало 40-минутную лекцию на тему что такое астма, что происходит при приступе астмы, какие факторы могут быть триггерами астмы (включая диету и физическую нагрузку) и антикурительную пропаганду; 20-минутный видеофильм, в котором обсуждалось действие и побочные эффекты антиастматической терапии, рассказывалось о правильной технике использования ингалятора и спейсера; индивидуальный тренинг по использованию пикфлоуметра, ингалятора и ведению дневника; 14-минутный видеофильм, в котором обсуждались наиболее трудные вопросы; заключительная часть, в которой больным рассказывалось о плане самоведения с учётом показателей пикфлоуметрии. В течение последующих 10 месяцев наблюдения снизилась частота госпитализаций в исследуемой группе в 7 раз, также снизилось число госпитализаций в отделения интенсивной терапии [263].
В Санкт-Петербурге функционирует Астма-школа, в которой обучение проводится по программе, основанной на индивидуальном методе обучения. Основное место на индивидуальных занятиях отводится обучению больных контролировать эффективность лечения и умению вести себя во время приступа. Ежемесячно проводится "круглый стол" для группы больных, получающих индивидуальное обучение. Эффективность программы подтверждается снижением количества госпитализаций, поступлений в реанимационное отделение, уменьшении суточной дозы симпатомиметиков и изменении структуры используемых лекарственных препаратов [43; 44; 45; 68].
В Москве эффективно используется образовательная программа, созданная на базе НИИ пульмонологии Росздрава [11; 12; 18]. Обучение проводится в Астма-школе и включает 12 занятий по наиболее важным вопросам БА. Занятия носят цикловой характер, проводятся два раза в неделю, цикл длится 1,5 месяца. Занятия ведут врачи аллергологи и пульмонологи. Обучение проводится в учебных классах с группами больных по 10 - 15 человек. Программа адаптирована для применения в амбулаторных и стационарных условиях и ориентирована на большое число больных с низким уровнем знаний о своём заболевании. Обучение по этой методике приводит к повышению уровня знаний больных о своём заболевании, снижению числа госпитализаций, вызовов скорой помощи, количества обострений. В результате проведения обучающей программы изменяется спектр применяемых лекарственных препаратов в сторону более современных и безопасных, а также увеличению числа использования приборов индивидуального пользования.
Клиническая характеристика больных, принявших участие в исследовании
Вопросы анкеты разрабатывались на основе опыта организации обучения больных БА, международных согласительных документов {GINA; GOLD). Также мы изучили имеющиеся информационные ресурсы для больных и учли опыт проведения обучения больных ХОБЛ, накопленный в лаборатории Гуманистических исследовании НИИ пульмонологии. Анкета включает в себя некоторые утверждения, на которые требовалось выбрать несколько вариантов ответов и утверждения, на которые надо было дать ответы "ДА", "НЕТ" или "НЕ ЗНАЮ". 1. Знаете ли Вы, как называется Ваша болезнь? Отметьте правильный, на Ваш взгляд вариант ответа: ? бронхит; ? бронхит курильщика; ? эмфизема; ХОБЛ; ? астма; ? другое 2. Знаете ли Вы, что такое ХОБЛ? 3. Почему Вы заболели? Отметьте всё, что Вы считаете правильным: ? плохая экология, загрязнённая окружающая среда; ? работал в плохих условиях; ? много курил; ? простудился; ? плохие бронхи и лёгкие с детства; ? другое 4. Отметьте правильные на Ваш взгляд утверждения:
Моя одышка связана с возрастом; ? У меня одышка, потому, что меня плохо вылечили в больнице; ? У меня есть заболевание лёгких, которое проявляется одышкой. 5. Знаете ли Вы что такое хроническое заболевание 6. Знаете ли Вы, что нужно делать, чтобы уменьшить одышку 7. Знаете ли Вы что такое обструкция 8. Отметьте правильные на Ваш взгляд утверждения: ? Мои бронхи сужены и воздух не проходит в лёгкие; ? Мои бронхи сужены, поэтому мне трудно выдохнуть воздух. 9. Отметьте правильные на Ваш взгляд утверждения: ? Моя болезнь связана с бронхами, лёгкие у меня хорошие; ? Моя болезнь начиналась в бронхах, но сейчас проблемы в бронхах и в лёгких; ? У меня много мокроты и я не могу её откашлять. 8. Знаете ли Вы, плановое (поддерживающее, регулярное лечение) 9. Считаете ли Вы, что лекарства необходимо принимать ежедневно и всегда 10. Отметьте, какие из перечисленных ингаляторов можно использовать чтобы быстро облегчить состояние (удушье, усиление одышки): ? Серетид ? Фликсотид ? Беродуал ? Атровент ? Форадил 11. Отметьте, какие из перечисленных ингаляторов используются ТОЛЬКО для регулярного лечения: ? Беклазон; ? Беродуал; ? Атровент; ? Беротек; ? Серетид; ? Спирива. 12.Знаете ли Вы что такое спеЙсер? 13.Знаете ли Вы что такое небулайзер? 14. Отметьте, какие "жизненные" обстоятельства обычно ухудшают Ваше состояние: ? плохая погода, холодный воздух; ? тяжёлая физическая работа; ? инфекция. 15. Что Вы будете делать, если Вы столкнулись с обстоятельствами, ухудшающими Ваше состояние, и Вам становится хуже: ? Пойду к врачу по месту жительства или вызову врача на дом; ? Позвоню знакомому врачу и проконсультируюсь по телефону; ? Постараюсь избегать ситуаций, вызвавших ухудшение состояния, усилю лечение, если не будет улучшения, обращусь к врачу; ? Ничего не буду делать
Буду лечиться "народными" средствами. Іб.Как Вы считаете, помогает ли Вам лечение; 17.Как Вы считаете что поможет Вам улучшить своё состояние: ? новое эффективное лечение; ? постоянное регулярное наблюдение врача; ? лучшее медицинское обслуживание; ? полная информация о своём состоянии, о существующих лекарствах и о том, как ими пользоваться; ? ничего 18.3наете ли Вы о лечении кислородными аппаратами? 19.3наете ли Вы о хирургическом лечении? Анкетирование проводилось до цикла обучения, и сразу после цикла обучения, через 1 месяц, б месяцев и 1 год после обучения. Оценивалось общее количество правильных и неправильных ответов и ответов "не знаю". 2.3.4 Оценка параметров, характеризующих течение заболевания. Для оценки характера течения заболевания были выбраны следующие параметры: число госпитализаций; вызовов скорой помощи, связанных с ХОБЛ; число обострений ХОБЛ. За обострение ХОБЛ принималось такое состояние, при котором нарастала одышка или/и увеличивалась продукция мокроты и/или повышалась степень гнойности мокроты, ухудшалась переносимость физических нагрузок, требовалась консультация врача и увеличение объёма терапии, в том числе количества используемых бронходилятаторов "по потребности"- Тяжесть обострения ХОБЛ оценивалась в соответствии с критериями Anthonisen [4, 99]. Указанные показатели оценивались с помощью опроса больных и изучения медицинских документов (выписные эпикризы, амбулаторные карты). Оценка проводилась до включения в исследование за предыдущие 12 месяцев, предшествующие началу цикла обучения и через 12 месяцев после цикла обучения. 1. Вопросник качества жизни SF - 36 краткий вопросник оценки статуса здоровья (The МОС 36 - item Short Health Survey) автор J.Ware с соавт., разработанный в Центре Изучения Медицинских результатов США (MOS) в 1992г [256, 257]. Вопросник SF - 36 был переведён на русский язык и адаптирован к русскоязычным пациентам ТОО "Клинико-фармахологические исследования". Переводной текст вопросника официально утверждён Учёным Советом MAPI как единый вариант для русскоязычных пациентов [63, 88]. Вопросник предназначен для использования в клинической практике и научных исследованиях, и рассчитан на пациентов в возрасте от 14 лет и старше. Вопросник MOS SF-36 является общим и предназначен для оценки качества жизни (КЖ) как здорового индивидуума, так и больного независимо
Оценка эффективности содержания образовательной программы
Оценка эффективности содержания предложенной образовательной программы по изменению уровня базисных знаний больных о своём заболевании.
Для оценки предложенных тематик, способа изложения материала, методик преподавания было проведено изучение степени усвоения предлагаемых больными знаний.
Опрос проводился по приведённому выше вопроснику см. Материалы и методы) до занятий в школе ХОБЛ, после окончания цикла обучения, через 1 месяц, 6 месяцев и 12 месяцев после занятий. Анкетирование в группе сравнения проводилось через 1 месяц после выписки из стационара (период рандомизации пациентов), через 6 месяцев и 12 месяцев после момента рандомизации. В процессе обучения больные получили знания, которые позволили правильно отвечать на контрольные вопросы. Как видно из таблицы 9, после обучения статистически значимо возросло число правильных ответов во всех группах, прошедших обучение. Причём, число правильных ответов в группах, обучавшихся по индивидуальной методике, было выше, чем при групповом методе. Во всех группах при повторных опросах отмечалось снижение уровня приобретённых знаний, но их уровень оставался статистически значимо выше, чем до цикла обучения. Причём, в тех группах, в которых занимались больные, прошедшие курс реабилитации, отмечалось более стойкое сохранение уровня приобретённых знаний с течением времени.
В группе сравнения уровень знаний больных о своей болезни в течение года несколько повысился, однако это повышение не было статистически значимым (р 0,05).
Таким образом, в результате опроса больных, прошедших обучение в школе ХОБЛ, можно сделать вывод, что материалы, предлагаемые больным, достаточно информативны, изложены в доступной форме, содержат сведения, полезные больным и могут применяться для обучения больных ХОБЛ как основа.
Для оценки влияния процесса обучения и различных методик обучения на течение заболевания в исследуемых группах изучалось число госпитализаций, вызовов скорой помощи и обострений, а также динамика функции внешнего дыхания за год, предшествовавший обучению, и за год после прохождения обучения в школе ХОБЛ. Изучалась динамика показателей теста с 6-минутной ходьбой в различных группах в течение года после обучения.
Ниже приведены данные, отражающие динамику показателей течения заболевания в различных группах больных.
Таким образом, как видно из приведённых данных, число госпитализаций в различных подгруппах обучения и группе сравнения практически не изменилось. Отмечается тенденция к снижению числа госпитализаций в подгруппах, прошедших обучение и реабилитацию. В подгруппах, прошедших только обучение выявлена тенденция к повышению количества госпитализаций, однако эти различия статистически не значимы (Р 0,05).
В данном случае число вызовов скорой помощи в группах, прошедших обучение значительно снизилось по сравнению с группой сравнения. Причём эти изменения варьировали в зависимости от методики обучения. Так в подгруппе, обучавшейся по групповой методике и не прошедшей физической реабилитации, число вызовов СМП снизилось на 39,1%, а в подгруппе индивидуального обучения в сочетании с физической реабилитацией - на 56,2%. В группе сравнения произошло снижение числа вызовов СМП на 2,5%, однако эти данные статистически неразличимы (р 0,05).
Сравнительная оценка влияния процесса обучения на течение заболевания и качество жизни больных ХОБЛ и бронхиальной астмой
Как показано в таблице 22, через 1 месяц после прохождения обучающей программы степень выраженности симптомов ХОБЛ не изменилась. Во всех подгруппах уменьшилась степень ограничения физической активности обусловленной ХОБЛ по сравнению с группой сравнения, и эти изменения были статистически значимы, наиболее выраженные изменения наблюдались в подгруппах, в которых больные прошли курс физической реабилитации, однако статистически значимых различий по сравнению с подгруппами без реабилитации не получены (р 0,05). Все пациенты продолжали оценивать влияние психологических проблем, обусловленных ХОБЛ достаточно высоко, однако в подгруппах обучающихся по индивидуальной методике показатель влияния статистически значимо ниже, чем в группе сравнения и у пациентов, обучающихся в группе. В подгруппах 2 и 4 статистически значимо уменьшилась суммарная оценка негативного влияния ХОБЛ на состояние здоровья.
Из таблицы 23 следует, что степень выраженности симптомов ХОБЛ статистически значимо уменьшилась в группах 3 и 4 по сравнению с группой сравнения. Степень ограничения физической активности обусловленной ХОБЛ продолжала снижаться, и наиболее значимо это было выражено в группах 3 и 4. Пациенты продолжали весомо оценивать влияние психологических проблем, обусловленных ХОБЛ, однако в подгруппах обучающихся по индивидуальной методике сохранялась прежняя тенденция: показатель влияния оставался статистически значимо ниже, чем в группе сравнения и у пациентов обучающихся в группах. Суммарная оценка негативного влияния ХОБЛ на состояние здоровья снизилась в подгруппах индивидуального обучения.
Как показано в таблице 24, через 12 месяцев после обучения, степень выраженности симптомов ХОБЛ наросла во всех подгруппах и не отличалась от таковой в группе сравнения. Степень ограничения физической активности обусловленной ХОБЛ, продолжала увеличилась, но сохранялась статистически значимо ниже в группах 3 и 4 по сравнению с группой сравнения и группами без физической реабилитации. Возросло влияние психологических проблем, обусловленных ХОБЛ, однако в подгруппах, прошедших обучение этот показатель сохранялся ниже, чем в группе сравнения, а у пациентов, обучающихся по индивидуальной методике, показатель влияния оставался статистически значимо ниже, чем у пациентов обучающихся в группах. Суммарная оценка негативного влияния ХОБЛ на состояние здоровья повысилась во всех подгруппах, но сохранялась статистически значимо ниже в подгруппах индивидуального обучения.
Схематично динамика показателей при оценке качества жизни по вопроснику SGRQ показана на рисунках 28, 29, 30 и 31. Влияние образовательных программ на качество жизни больных ХОБЛ (на основе вопросника SGRQ) через 12 месяцев после обучения показано на рисунке 32.
По результатам вопросника SGRQ, через 1 месяц после обучения уменьшилась степень офаничения физической активности обусловленной ХОБЛ. У пациентов обучающихся по индивидуальной методике снизился показатель влияния психологических проблем, обусловленных ХОБЛ. Выявлено также уменьшение суммарной оценки негативного влияния ХОБЛ на состояние здоровья в этих подгруппах.
Через 6 месяцев после обучения отмечалась максимальная динамика всех показателей. Уменьшилась степень выраженности симптомов ХОБЛ в фуппах прошедших физическую реабилитацию. Сохранялся более низкий показатель Офаничения физической активности обусловленной ХОБЛ во всех фуппах прошедших обучение и наиболее выражено в подфуппах с физической реабилитацией. В фуппах индивидуального обучения показатель влияния имел более низкие значения, и в этих же фуппах снизилась суммарная оценка негативного влияния ХОБЛ на состояние здоровья.
Через 12 месяцев после обучения положительное влияние обучающей профаммы несколько нивелировалось. Наросла степень выраженности симптомов ХОБЛ во всех подфуппах. Увеличилась степень офаничения физической активности обусловленной ХОБЛ, но осталась менее выраженной в фуппах с физической реабилитацией. Повысилось влияние психологических проблем, обусловленных ХОБЛ и суммарная оценка негативного влияния ХОБЛ на состояние здоровья, однако в подфуппах обучающихся по индивидуальной методике, эти показатели сохранились на более низком уровне.
Похожие диссертации на Влияние обучения больных ХОБЛ на течение заболевания и качество жизни
