Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12
1.1 .Ошибки диагностики пневмоний 12
Общее представление о врачебных ошибках 12
Ошибки диагностики внебольничной пневмонии на
догоспитальном этапе 13
1Л .3. Ошибки диагностики пневмонии по данным аутопсий 21
1.2. Ошибки влечении внебольничных пневмоний 28
1.2.1. Ошибки при выборе тактики ведения больных с внебольничной
пневмонией 28
1.2.2. Ошибки антибактериальной терапии внебольничной пневмонии 31
ГЛАВА 2 ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 40
Характеристика клинического материала 40
Методы исследования 45
ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 47
3.1. Ошибки диагностики внебольничных пневмоний 47
Ошибки диагностики внебольничных пневмоний в условиях поликлиники 47
Ошибки диагностики внебольничных пневмоний на догоспитальном этапе (поликлиника, бригады «скорой медицинской помощи», приёмное отделение стационара) 51
3.1.3.Ошибки диагностики внебольничных пневмоний у умерших в
стационарах по данным аутопсий 59
3.2. Лечебно-тактические ошибки внебольничных пневмоний 63
Ошибки в тактике ведения больных с внебольничной пневмонией 63
Ошибки антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в условиях поликлиники 66
Ошибки антибактериальной терапии внебольничных пневмоний на госпитальном этапе 78
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 83
ВЫВОДЫ 91
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 93
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 94
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АБП - антибактериальный препарат
АБТ - антибактериальная терапия
БА - бронхиальная астма
ВП - внебольничная пневмония
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИБС - ишемическая болезнь сердца
к/д - койко-день
МКЛПМУ - муниципальное клиническое лечебно-профилактическое
медицинское учреждение ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения ОРВИ - острые респираторно-вирусные инфекции СД - сахарный диабет СМП - «скорая медицинская помощь» ССС - сердечно-сосудистая система ТЭЛА - тромбоэмболия лёгочной артерии ХОБ - хронический обструктивныЙ бронхит ХЗЛ - хронические неспецифические заболевания лёгких ЯБЖ - язвенная болезнь желудка
Введение к работе
Актуальность проблемы. Пневмония является одним из распространённых заболеваний во всех странах. В США ежегодно регистрируется от 3 до 5,6 миллионов случаев заболевания пневмонией [99. 100, 145, 151], в Великобритании - 80 000 [96]. В различных странах на 1000 взрослых приходится от 2 до 15 человек в год, переносящих пневмонию [98, 99, 128, 132].
В России относительные показатели заболеваемости составляют 5-15 и более случаев на 1000 населения в год [25, 95]. Однако точные данные по распространённости пневмоний отсутствуют, так как заболевание не всегда диагностируется и регистрируется [99, 100]. Предположительно, около 1,5 миллиона человек ежегодно переносят это заболевание [61, 96, 97]. В то же время, по отчётным данным МЗ РФ, количество таких больных составляет всего 400 000- 500 000 человек. То есть, свыше 1 миллиона человек, переносящих пневмонию, не попадают в официальную статистику [99].
За последние годы отмечается рост заболеваемости пневмонией [61, 99]. Статистические данные дают основание ожидать дальнейшее повышение заболеваемости [33, 85, 92, 151].
Несмотря на успехи современной медицины, смертность от внеболь-ничных пневмоний (ВП) остаётся высокой во всех странах мира, в том числе и в государствах с развитой структурой медицинского сервиса [98]. С началом широкого применения антибиотиков наблюдалось значительное снижение смертности от ВП [98]. Однако в последние годы вновь наблюдается рост этого показателя [17]. Так, смертность от внебольничных пневмоний в США с 1980 по 1992 год увеличилась на 20% - с 25 до 30 на 100 000 населения [124], а при анализе за период с 1979 по 1994 годы - на 59% [155]. В России этот показатель за период с 1997 по 1999 годы вырос с 15,6 до 20,9 на 100 000 населения [25], в Санкт-Петербурге за период с 1986 по 1996 годы-с 8,1 до 18,3 [99, 100]. В Республике Татарстан за период 1989-2000 гг. смертность от пневмоний возросла в 6,4 раза [7].
Летальность от ВП также имеет тенденцию к росту [40. 90]. За последние 30 лет она возросла от 1 до 9% [17, 33]. В Санкт-Петербурге этот показатель вырос от 1,5% в 1989 году до 2,1 % в 1992 году [43].
Высокие показатели заболеваемости и смертности, большая доля госпитализаций, длительный койко-день и значительный период сниженной активности пациентов, перенесших пневмонию, составляют социальную и медицинскую проблемы пневмонии, связанные с диагностикой и лечением этого заболевания [94, 95, 96, 128]. Пневмония - заболевание, встречающееся в практике врачей на разных этапах оказания медицинской помощи: поликлиника, бригады скорой медицинской помощи, стационар. Постановка диагноза пневмонии предполагает принятие врачом быстрых и грамотных решений, так как прогноз в значительной степени зависит от выбора тактики ведения больного и первоначальной антибактериальной терапии.
С целью унификации подходов к лечению ВП, обеспечения высокоэффективной медицинской помощи и уменьшения стоимости лечения с начала 90-х годов в странах Западной Европы и Северной Америки разрабатываются и внедряются национальные рекомендации [135, 136, 137, 139, 152]. В России в 1998 году введены в практику Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями лёгких [75], в которых приводятся стандарты диагностики, тактики ведения и лечения пневмоний.
Тем не менее, практикующие врачи допускают существенные и многочисленные ошибки при постановке диагноза пневмонии на всех этапах оказания медицинской помощи [31, 43, 60], а в ряде случаев правильный диагноз выставляется только при аутопсии [58, 62. 87, 88, 89, 106],
В поликлинике диагноз пневмонии при первом врачебном осмотре устанавливается лишь в 10% - 56,2% [3, 43]. Более чем в 40% случаев догоспитальная диагностика пневмоний бывает ошибочной [4, 13]. Диагностические ошибки при постановке диагноза пневмонии возможны и на этапе оказания медицинской помощи бригадами «скорой медицинской помощи». Этим проблемам посвящены единичные исследования [59, 60], тем не менее, можно
7 предположить, что на данном этапе допускается значительное количество диагностических ошибок. Ошибки диагностики допускаются и в стационарах. В случаях смертельных исходов пневмоний частота ошибочной диагностики составляет от 4.1% [26] до 40% [4].
Наряду с диагностическими ошибками врачи допускают лечебно-тактические ошибки при ведении больных с ВП. Несмотря на рекомендации по лечению пневмоний, представленные в Стандартах диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями лёгких (1998) [75], ошибки в антибактериальной терапии, допускаемые врачами, имеют наибольший удельный вес в структуре всех лечебно-тактических ошибок в пульмонологической практике [24]. В литературе представлены единичные и противоречивые данные по анализу ошибок внебольничных пневмоний [8, 24, 37, 65].
Таким образом, становится ясным, что анализ диагностических и лечебно-тактических ошибок, а также смертельных исходов пневмоний на догоспитальном и госпитальном этапах позволил бы выявить наиболее часто встречающиеся ошибки и их причины, разработать рекомендации по их устранению. Особенно актуальным является проведение такого анализа после введения в действие Стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями лёгких, в которых подходы к диагностике и лечению пневмоний унифицированы.
Изложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель работы: Анализ частоты, структуры и причин ошибок диагностики, тактики ведения и лечения больных с внебольничной пневмонией в условиях поликлиники, приёмного и пульмонологического отделения стационара.
Задачи исследования:
Изучить ошибки диагностики внебольничных пневмоний в условиях поликлиники.
Изучить ошибки диагностики внебольничных пневмоний на этапе приёмного отделения стационара и у больных, госпитализированных в стационар.
Изучить ошибки диагностики внебольничных пневмоний при летальных исходах в условиях стационара по данным патологоанатомических исследований.
Изучить ошибки в выборе тактики ведения больных с внебольничной пневмонией на догоспитальном этапе.
Изучить ошибки антибактериальной терапии внебольничных пневмоний в поликлинике и стационаре.
Научная новизна:
Впервые проведён анализ диагностических и лечебно-тактических ошибок при внебольничной пневмонии на всех этапах постановки диагноза. Установлено преобладание диагностических ошибок на догоспитальном этапе (гиподиагностика в 15,6%, гипердиагностика в 62,9%), в первую очередь связанных с недостаточным обследованием больных (отсутствие рентгенологического исследования).
Невыполнение диагностических стандартов на поликлиническом этапе, в частности, несвоевременное проведение рентгенографии лёгких - наиболее частая причина необоснованного направления в стационар без показаний к госпитализации.
Наиболее частыми тактическими ошибками были: необоснованное направление (66,5%) и госпитализация (62%) больных с внебольничной пневмонией лёгкой степени.
Анализ этиотропиой терапии внебольничной пневмонии в условиях поликлиники и стационара показал, что в поликлинике преобладали ошибки при выборе стартового антибиотика (22%) и режима его дозирования (16%). В стационаре чаще проводилась смена стартового антибактериального препарата (42,3%), что было связано с недооценкой тяжести течения заболевания. Количество ошибок антибактериальной терапии уменьшилось после введения в действие «Стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями лёгких».
При летальных исходах в структуре ошибок установлено преобладание гиподиагностики тяжёлой внебольничной пневмонии (18,8%).
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на ежегодных областных научно-практических конференциях, посвященных актуальным проблемам пульмонологии (1997г., 1998г., 1999г., 2000г., 2002г.), представлены на конгрессе Европейского респираторного общества (2002 г., Швеция, г. Стокгольм), на Национальных когрессах по заболеваниям органов дыхания (1998 г., 1999 г., Россия, г. Москва. 2000 г., Россия, С-Пб), на Российских Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (2000 г., 2002 г., Россия, Москва), на 2-ой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции «Клинико-эпидемиологические этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения», 5-ой конференция терапевтов Республики Хакасия (2002 г, Россия, г. Абакан), на 2-й Конференции «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера» (2002 г., Россия, г. Новосибирск). Диссертация обсуждена на заседании кафедры внутренних болезней педиатрического факультета (Томск, 2006 г.) и апробирована на проблемной комиссии по пульмонологии (Томск, 2006 г ).
По результатам работы опубликовано 18 печатных работ, из них 7 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 1 статья - в зарубежной печати, 10 - статей и тезисов в материалах национальных и международных симпозиумов и конференций.
Практическая значимость работы:
Показано, что диагностические ошибки внебольничных пневмоний на догоспитальном этапе связаны в определённой степени с трудностями диагностики из-за отсутствия у значительного числа больных в начальном периоде заболевания типичных симптомов пневмонии.
При смертельных исходах выявлено преобладание гиподиагностики внебольничных пневмоний, чаще это наблюдалось у лиц старше 70 лет, что
10 связано с наличием у них сопутствующей патологии, которая может нивелировать клинические проявления пневмонии.
Показано, что внедрение и использование «Стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями лёгких» позволило снизить количество лечебных ошибок.
Положения, выносимые на защиту:
Ошибки диагностики внебольничных пневмоний как субъективного, так и объективного характера чаще допускаются врачами догоспитального этапа (врачи поликлиник, бригад «скорой медицинской помощи»), Гиподи-агностика внебольничных пневмоний имела место в 15,6%, гипердиагностика - в 62,9%. Объективные ошибки связаны с отсутствием в начальном периоде заболевания типичных симптомов и объективных признаков у значительного количества пациентов, а субъективные - с недообследованием больных (отсутствие либо несвоевременное проведение рентгенологического обследования лёгких). У госпитализированных больных диагностические ошибки встречаются реже, чем на догоспитальном этапе и, в основном, обусловлены неправильной трактовкой рентгенологической картины и связанной с этим гипердиагностикой (14%).
У больных с внебольничной пневмонией, умерших в стационарах, диагностические ошибки чаще наблюдались при летальном исходе в первые 3 суток и у пациентов старше 70 лет (38,5%). Причинами ошибочной диагностики являлись: общее тяжёлое состояние, атипичная клиника заболевания, наличие сопутствующих заболеваний и осложнений, маскирующих пневмонию, то есть носили объективный характер.
3. Врачи поликлиники и «скорой медицинской помощи» допускают
тактические ошибки при выборе места лечения и определении показаний к
госпитализации у больных с внебольничной пневмонией. В стационар не
обоснованно направляются больные с установленным диагнозом внеболь
ничной пневмонии без показаний к госпитализации (66,5%), а также с пред
полагаемым диагнозом пневмонии без рентгенологического подтверждения.
Проводится госпитализация больных внебольничной пневмонией лёгкого течения, то есть без показаний (62%).
4. Наиболее частой лечебной ошибкой, которая носит субъективный характер, является неправильный выбор препарата при стартовой антибактериальной терапии (22%) и при её смене (29,8%). Ошибки такого рода чаще допускаются врачами поликлиники. На госпитальном этапе имеет место назначение антибактериального препарата согласно Стандартам, но при этом нередко не учитывается тяжесть заболевания, наличие осложнений и сопутствующей патологии (42,3%).
Объём и структура диссертации: Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов и указателя литературы, включающего 102 отечественных и 67 иностранных источников. Работа содержит 4 таблицы и 24 рисунка. Диссертация изложена на русском языке.
