Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10-36
Глава 2. Материалы и методы исследования 37-48
2.1. Объекты исследования 37-38
2.2. Методы исследования 38-47
Резюме 48
Глава 3. Особенности течения септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией 49-77
Резюме 76-77
Глава 4. Программа лечения септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией 78-117
4.1 Общие принципы лечения 78-85
4.2 Особенности программы лечения больных 1 подгруппы 85-86
4.3 Особенности программы лечения больных 2 подгруппы 86-115
Резюме 116-117
Глава 5. Результаты лечения септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией 118-156
5.1 Оценка эффективности лечения 118-145
5.2 Оценка антибактериальной терапии 145-153
Резюме 154-156
Заключение 157-174
Выводы 175-176
Практические рекомендации 177-178
Список литературы 179-207
- Особенности течения септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией
- Общие принципы лечения
- Особенности программы лечения больных 2 подгруппы
- Оценка антибактериальной терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы. В течение последних десяти лет отмечается рост числа людей, употребляющих наркотические вещества внутривенно (Отчет Управления ФСКН России, 2005). При внутривенной наркомании внутрикожные и/или подкожные абсцессы и гнойный тромбофлебит мелких вен являются часто встречающимися осложнениями после нестерильных и обычно неудачных попыток получить доступ к периферическим венам (Scheidegger С, Zimmerli W., 1989, 1996; Binswanger LA., 2000, Fah F. et al., 2002). После многократного введения наркотических веществ просвет поверхностных и периферических вен облитерируется, а для введения наркотика используются проксимальные и центральные венозные сосуды. Помимо механических и токсических осложнений, использование проксимальных вен приводит к формированию септического глубокого тромбофлебита. Септический или гнойный тромбофлебит крупных проксимальных вен — состояние, характеризующееся формированием микроабсцессов в пределах тромбированной вены и рецидивирующей бактериальной эмболизацией в кровоток (Bayer A.S., Scheld W.M., 2000; Fah F. et al., 2002). Легочные проявления таких эмболии могут быть единственным проявлением тяжелой системной инфекции — ангиогенного или «инъекционного» сепсиса (Fraser R.S. et al, 1999, Кузяев и соавт., 2000). В литературе весьма фрагментарно освещена проблема особенностей течения ангиогенного сепсиса, обусловленного внутривенной наркоманией, в сравнении с другими формами сепсиса. Большинство проведенных исследований имеет описательный характер и включает небольшое количество пациентов или касается описания отдельных клинических случаев (Pintor Е. et al., 1998; Graham CAet al., 1999; Osula S. et al., 2001; Williamson N. et al., 2001; Thomson E.C., Lynn W.A., 2003; Hengge U.R. et al., 2003; Богомолов Д.В. и соавт., 2003; Boedeker С.С. et al, 2004; Cauchi A.A. et al., 2004). В системном обзоре литературы, посвященном септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, не выявлено четких, основанных на медицине доказательств, подходов к этиотропной и патогенетической терапии.
Проблема лечения септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, является актуальной в связи с недостаточной эффективностью этиотропной терапии, высоких материальных затрат на лечение данных пациентов. Это явилось основанием для изучения вопросов течения ангиогенного сепсиса, определения особенностей его этиологии, выявления чувствительности выделенных патогенов к антимикробным препаратам, разработки методов обеспечения доступности очага воспаления для антибактериальных средств.
Цель работы. Повышение эффективности лечения септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, путем обоснования рациональной этиотропной
терапии и комплекса мероприятий, направленных на деблокирование микроциркуляторных нарушений. Задачи исследования:
1. Оценить особенности течения септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией.
Осуществить анализ возбудителей ангиогенного сепсиса, осложненного септической пневмонией у наркоманов, с оценкой чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам.
Провести ретроспективную оценку эффективности стартовой эмпирической антибактериальной химиотерапии и изучить ее влияние на показатели летальности и исходы при септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией.
Разработать программу рациональной антибактериальной терапии септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, на основе выявленных особенностей этиологии.
Разработать программу деблокирования микроциркуляторных нарушений при септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией.
Оценить эффективность разработанных методов лечения септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией.
Научная новизна. Изучены особенности этиологии и течения септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией. Обоснована программа оптимизации этио-тропной и патогенетической терапии на основе рационального антимикробного воздействия и комплекса мероприятий, направленных на деблокирование микроциркуляторных нарушений, включающих плазмаферез и криоплазменно-антиферментную терапию, проведена оценка ее эффективности.
Практическая значимость. Оптимизация антибактериальной терапии, основанная на изучении этиологии септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, и применение программы деблокирования микроциркуляторных нарушений с помощью плазмафереза и криоплазменно-антиферментной терапии позволяют уменьшить выраженность и длительность всех проявлений синдрома системного воспалительного ответа, полиорганную недостаточность, стабилизировать основные показатели гомеостаза, ускорить рентгенологическое и клиническое разрешение пневмонии без остаточных изменений, уменьшить продолжительность антибактериальной терапии, сократить длительность стационарного лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Наличие при септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, ряда особенно-
стей по сравнению с септической пневмонией у лиц, не страдающих наркоманией, касающихся тяжести течения заболевания, возраста пациентов, интоксикационного синдрома, плевральных осложнений, поражения эндокарда и печени, морфологии периферической крови, данных рентгенологического исследования.
Возможность применения адекватной стартовой эмпирической антибактериальной терапии у больных септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, на основе определения ее потенциальной этиологии и спектра чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам.
Возможность достижения полного клинико-рентгенологического эффекта у 75,0% больных септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, в сроки до 34 суток при проведении адекватной стартовой эмпирической антимикробной терапии с учетом принципа деэскалации, использования препаратов широкого спектра действия, обладающих активностью в отношении большинства потенциальных возбудителей.
Целесообразность осуществления деблокирования микроциркуляции у больных септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, на основе трехэтапной программы, включающей на первом этапе подготовительные меры по коррекции нарушений гемодинамики, гомеостаза и гемостаза, респираторную поддержку, криоплазменно-антиферментную терапию; непосредственно проведение плазмафереза на втором этапе и поддерживающую терапию на третьем этапе.
Внедрение в практику. В практику Алтайского краевого пульмонологического центра внедрен лечебно-диагностический алгоритм ведения пациентов с септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, который основан на оптимизации этиотропной и патогенетической терапии за счет рационального антимикробного воздействия и проведения деблокирования микроциркуляции в очаге воспалительного процесса с помощью плазмафереза и криоплазменно-антиферментной терапии.
Апробация материалов диссертации. Основные положения научно-исследовательской работы доложены и обсуждены на Втором съезде врачей Сибири «Практическая пульмонология» (Барнаул, 2002), на итоговой научной конференции АРМУ (Барнаул, 2003), на Третьем съезде врачей Сибири «Практическая пульмонология» (Барнаул, 2003), на XIII Конгрессе Европейского Респираторного Общества (Вена, 2003), на итоговой научной конференции, посвященной 50-летию АГМУ (Барнаул, 2004), на межрегиональной конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины» (Барнаул, 2005).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 207 страницах машинописи, иллюстрирована 59 таблицами и 17 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, пяти глав с описанием характеристики обследованных больных и методов исследования, изложением программы лечения, оценкой результатов проведенного лечения и его эффективности, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 259 источников (91 отечественных и 168 зарубежных).
Особенности течения септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией
Для- выявления особенностей течения септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, проведено сравнительное исследование с оценкой течения септической пневмонии у 41 пациента с сепсисом другого генеза, не страдавших наркоманией (группа сравнения).
В анализируемой группе сравнения наиболее часто, встречались эпидермогенный сепсис - у 63,4% больных, одонтогенный сепсис - у 14,6% больных, риноотогенный - у 7,3% больных. У 7,3% пациентов источник сепсиса не был выявлен и сепсис был классифицирован как криптогенный (табл. 7).
Таким образом, по половому составу обе группы больных были одинаковыми.
В основной группе все пациенты были в возрасте, не превышавшем 40 лет (табл. 10). В группе сравнения 39,0% пациентов были старше 40 лет (Р О,ОО1).
Следовательно, септическая пневмония на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, встречалась чаще у пациентов молодого возраста, в отличие от септической пневмонии другого генеза.
Большинство пациентов с септической пневмонией доставлены в АКПЦ спустя 3-8 суток от момента возникновения заболевания. Поздняя госпитализация обусловлена переводом пациентов из других стационаров города и края в связи с тяжестью состояния или неэффективностью лечения. (табл. 11). Обе группы больных были сопоставимы по срокам госпитализации.
У больных с септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, и пациентов с септической пневмонией другого генеза одинаково часто наблюдались одышка разной степени выраженности, кашель, озноб, головная боль, слабость, головокружение, анорексия, нарушения сознания, жидкий стул (табл. 12). Характер начала заболевания в обеих группах был одинаковым.
Боль в грудной клетке реже отмечали больные септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, а артралгии и миалгии реже отмечали пациенты с септической пневмонией другого генеза.
Температура тела больных с септической пневмонией в обеих группах была одинаковой (табл. 13).
У больных основной группы частота дыхания была выше на 3,3 дых./мин (р 0,02), чем в группе сравнения (табл. 13). Особенно часто среди пациентов с септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, наблюдалось дыхание с частотой 25-34 дых./мин. У больных основной группы наблюдалось статистически значимое увеличение частоты сердечных сокращений по сравнению с больными септической пневмонией другого генеза, в среднем на 6,2 уд./мин (р 0,05). Среднее артериальное давление в обеих группах было одинаковым.
Аускультативная картина в легких имеет ряд особенностей. У 38 пациентов (60,4%) с септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, и 24 (58,5%) с септической пневмонией другого генеза отмечен мозаичный характер аускультативных изменений в легких: участки с различными типами дыхания (бронхиальное, ослабленное) и различными дыхательными- шумами (влажные хрипы, крепитация). Наиболее частые аускультативные проявления септической пневмонии при всех видах сепсиса - ослабление дыхания (соответственно, 87,3% и 95,1%) и наличие влажных хрипов (соответственно, 74,6%) и 95,1%о). При этом в группе сравнения при аускультации легких чаще отмечались влажные хрипы, в среднем на 20,5% больше, чем в основной группе (р 0,01).
У 63 пациентов с ангиогенным сепсисом зарегистрировано 131 (207,9%) осложнение, у 41 пациента с другими формами сепсиса зарегистрировано 62 (151,2%о) осложнения (р 0,05) (табл. 14).
Наиболее часто у больных обеих групп встречались плевральные осложнения (пневмотораксы, плевриты, эмпиема плевры) — 73,0% в группе пациентов с септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, и 53,7%) в группе пациентов с септической пневмонией другого генеза. При этом в основной группе количество плевральных осложнений было больше на 19,3%, чем в I группе сравнения (р 0,05).
Инфекционный эндокардит наблюдался при ангиогенном сепсисе в 30,2% случаев, что больше, чем в группе сравнения на 27,8% (р 0,001). У всех 19 пациентов с ангиогенным сепсисом на фоне парентеральной наркомании было поражение трехстворчатого клапана с формированием его недостаточности.
В 14,3% случаев у пациентов с ангиогенным сепсисом и в 4,9% случаев в группе сравнения развился септический нефрит. Более редкими осложнениями являлись гематогенный остеомиелит, септический артрит, вторичный септический менингит, перикардит, тромбоз кавернозного синуса. У одного пациента, страдающего парентеральной наркоманией, на момент поступления отмечена клиника токсического делирия. Синдромом полиорганной недостаточности с различными её проявлениями течение заболевания осложнилось в 73,0% случаев при ангиогенном сепсисе, в 65,9% случаев при других формах сепсиса (табл. 15).
В структуре синдрома полиорганной недостаточности в обеих группах преобладали дыхательная недостаточность и нарушения свертывающей и противосвертывающей систем крови. У больных с септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, печеночная недостаточность наблюдалась чаще на 27,3% случаев (р 0,01), чем при септической пневмонии другого генеза.
Основной сопутствующей патологией септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, являлись вирусный гепатит В - в 42,9%, хронический .бронхит - в 30,2%, часто встречались венерические заболевания — в 12,7% случаев (табл. 16). ВИЧ-инфекция наблюдалась у 1 пациента. У 15 пациентов (23,8%) отмечено от 2 до 4 сопутствующих заболеваний. В группе пациентов с септической пневмонией другого генеза часто встречались хронический бронхит - 47,1%, атеросклероз аорты и её ветвей - 12,2%, различные аномалии развития (врожденная анофтальмия, spina bifida, полное и неполное удвоение почки, врожденный порок сердца) - 12,2%, аллергические заболевания - 9,8%. В основной группе чаще, чем в группе сравнения отмечены вирусный гепатит В, в среднем на 38,0% (р 0,001), и венерические заболевания, в среднем на 8,3% (р 0,05).
Общие принципы лечения
Из 63 больных с септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, 30 пациентов (47,6%) получали комплексное лечение по стандартной программе (1 подгруппа), а у 33 пациентов (52,4%) в комплексную схему лечения с целью оптимизации этиотропной и патогенетической терапии были включены плазмаферез и криоплазменно-антиферментная терапия (2 подгруппа).
4.1 Общие принципы лечения
Всем пациентам назначалось комплексное лечение сепсиса с использованием стандартной стратегии [63, 85, 159, 225].
4.1.1 Антимикробная терапия
Антимикробная терапия назначалась с первых часов от момента госпитализации. Выбор антимикробного препарата или комбинации препаратов для терапии септической пневмонии проводился эмпирически или с учетом выявления этиологии сепсиса. Режимы антибактериальной терапии были различными в обеих группах.
4.1.2 Коррекция нарушений гемодинамики
Коррекция нарушений гемодинамики осуществлялась с первых часов пребывания в стационаре с целью купирования гипотензии, гиповолемии и органной дисфункции, а также для восстановления эффективной тканевой перфузии и клеточного метаболизма, особенно у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком. Она включала болюсную инфузию жидкости, титруемую в зависимости от клинических данных, таких как частота сердечных сокращений, суточный или почасовой диурез, артериальное давление, кожная перфузия, психический статус. В качестве инфузионных сред использовались изоонкотические коллоидные (низкомолекулярные декстраны, альбумин) и изотонические кристаллоидные растворы).
Объем инфузии составлял от 800 мл до 4,5 л, определялся гемодинамическими показателями, степенью гиповолемии и регидратации, метаболическими параметрами. Соотношение коллоидов-кристаллоидов составляло от 1/4 до 1/1,5. Использовалась оральная регидратация.
Если адекватное введение жидкости было не в состоянии восстановить артериальное давление и органную перфузию, подключалась вазопрессорная и/или инотропная терапия. Вазопрессорная терапия назначалась неотложно при угрожающей жизни гипотензии. Всем пациентам проводился мониторинг гемодинамических и ЭКГ параметров, почасовое измерение диуреза, исследование центрального венозного давления. В качестве вазопрессоров и инотропных агентов использовались допамин (от 2 до 20 мкг/кг/мин) или норадреналин (0,2 до 1,0 мкг/кг/мин), вводимые с помощью инфузоматов.
Длительность терапии определялась клиническими параметрами (адекватность гемодинамики - отсутствие тахикардии, восстановление уровня АД, суточного диуреза, восстановление кожной перфузии, психического статуса, повышение гематокрита). Продолжительность гемодинамической терапии составляла от 16 до 28 суток (в среднем 21,3 ± 2,5 дня).
4.1.3 Воздействие на механизмы гемостаза
Поскольку сепсис характеризуется каскадной активацией системы свертывания крови, назначение антикоагулянтов и дезагрегантов является важной частью патогенетического лечения. Всем пациентам под контролем коагулограммы, количества тромбоцитов назначался нефракционированный гепарин (10-20 тыс МЕ/сут, подкожно) или низкомолекулярные гепарины (фраксипарин - 0,3-0,6 мл/сут, подкожно) в течение 10-14 дней. Дезагреганты (пентоксифиллин - 100-200 мг/сут, внутривенно или 300 мг/сут, перорально) получали 59 пациентов (93,7%) в течение 14-20 дней. 4.1.4 Респираторная поддержка
Ведущим проявлением синдрома полиорганной недостаточности при септической пневмонии является паренхиматозная дыхательная недостаточность, которая требует дифференцированного терапевтического подхода в зависимости от степени ее выраженности. С данной целью использовалась оксигенотерапия [у 35 пациентов(55,6%) - у 15 пациентов (50,0%) 1 подгруппы и у 20 пациентов (60,6%) 2 подгруппы] - ингаляция увлажненного кислорода через носовые канюли со скоростью подачи 1-6 л/мин (FiC 2 24-40%) или через простые кислородные ротоносовые маски со скоростью подачи 5-10 л/мин (Fi02 35-50%). Одному пациенту из 2 подгруппы для коррекции дыхательной недостаточности была проведена неинвазивная вентиляция легких через лицевую маску в режиме ВІР АР. Проведение искусственной механической вентиляции легких потребовалось у 8 пациентов (12,7%): у 3 пациентов (10,0%) 1 подгруппы и у 5 пациентов (15,2%о) 2 подгруппы. Показаниями для искусственной вентиляции служили -остановка дыхания, выраженное нарушение сознания, наличие септического шока, признаки утомления дыхательных мышц, ЧД 35/мин, снижение рН артериальной крови менее 7,3, снижение РаОг 45 мм рт. ст., несмотря на проводимую оксигенотерапию. У всех пациентов показания для проведения искусственной вентиляции легких были комплексными. Вентиляция осуществлялась на мультирежимных аппаратах после назо- или оротрахеальной интубации в режиме с поддержкой по давлению (PSV -pressure support ventilation), Fi02 0,4-0,6, соотношение вдох/выдох — 1/1. Продолжительность респираторной поддержки определялась на основании динамики показателей газового состава артериальной крови, пульсоксиметрии, клинических (субъективный уровень одышки, наличие цианоза, ЧД, ЧСС, участие вспомогательных дыхательных мышц) и рентгенологических данных (уменьшение объема инфильтративных изменений в легких). Длительность составила от 1 до 6 суток, в среднем 2,4 ± 0,1 суток. 4.1.5 Дополнительные методы лечения 4.1.5.1 Хирургические методы лечения
Хирургическая санация и дренирование первичного очага инфекции (источника сепсиса) потребовались у 11 (17,5%) пациентов: у 5 пациентов (16,7%) 1 подгруппы и у 6 пациентов (18,2%) 2 подгруппы. Объем оперативного вмешательства определялся клинической ситуацией и предполагал адекватное вскрытие очага инфекции с его дренированием и проведением некректомии в динамике у 3 (4,8%) пациентов [у 2 пациентов (6,7%) 1 подгруппы и у 1 пациента (3,0%) 2 подгруппы], наложением вторичных отсроченных швов на рану у 10 (15,9%) пациентов [у 3 (10,0%) и у 7 (21,2%) пациентов, соответственно], интрараневым антимикробным воздействием (антисептики, антибактериальные препараты) у 11 (17,5%) пациентов [у 5 (16,7%) и у 6 (18,2%) пациентов, соответственно], у 5 (7,9%) пациентов [у 2 (6,7%) и у 3 (9,1%) пациентов, соответственно] использовались местные физиотерапевтические процедуры (УФО, магнитотерапия).
При наличии плеврального выпота у 31 (49,2%) пациента [у 12 (40,0%) пациентов 1 подгруппы и у 19 (57,6%) пациентов 2 подгруппы] потребовалось проведение от одной до 4 лечебно-диагностических плевральных пункций. У 15 (23,8%) пациентов [у 6 (20,0%) пациентов 1 подгруппы и у 9 (27,3%) пациентов 2 подгруппы] они сопровождались интраплевральным введением антибиотиков (цефазолин, гентамицин).
У 6 (9,5% ) пациентов [у 4 (13,3%) пациентов 1 подгруппы и у 2 (6,1%) пациентов 2 подгруппы] по поводу пневмотораксов произведено дренирование плевральной полости с последующим проведением пассивной или активной аспирации от 1 до 16 суток.
В связи с развитием эмпиемы плевры потребовалось дренирование плевральной полости у 5 (7,9%) больных [у 3 (10,0%) больных 1 подгруппы и у 2 (6,1%) больных 2 подгруппы].
Особенности программы лечения больных 2 подгруппы
Схема лечения пациентов 2 подгруппы предполагала оптимизацию этиотропной терапии на основании имеющихся данных об этиологии ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, и проведения комплекса мероприятии, направленных на деблокирование микроциркуляторных нарушений в пораженных участках легких с помощью плазмафереза и криоплазменно-антиферментной терапии.
4.3.1 Антимикробная терапия
Выбор антимикробной терапии осуществлялся по принципу деэскалации: назначались как можно раньше (с первых часов пребывания в стационаре) препараты широкого спектра действия с бактерицидным эффектом, обладающие активностью в отношении большинства потенциальных возбудителей, предпочтение отдавалось комбинированной антибактериальной терапии (2-3 препарата). Все антимикробные препараты назначались внутривенно. Препаратами выбора служили цефалоспорины 3 генерации (цефотаксим 4,0-6,0 г/сут, цефтриаксон 2,0-4,0 г/сут), или аминопенициллины в комбинации с ингибиторами Р-лактамаз (амоксициллин/клавуланат калия 4,8 г/сут), или пенициллиназостабильные пенициллины (оксациллин 8,0-12,0 г/сут). Для проведения комбинированной терапии использовались аминогликозиды (гентамицин 240 мг/сут, амикацин 1,0-1,5 г/сут), фторхинолоны 2 поколения (ципрофлоксацин 0,4 г/сут, офлоксацин 0,2-0,4 г/сут), линкосамиды (линкомицин 1,8 г/сут, клиндамицин 1,2-2,4 г/сут), метронидазол (1,0-1,5 г/сут). Длительность первого стартового курса эмпирической антимикробной терапии определялась клиническими показаниями, лабораторной и рентгенологической динамикой, результатами бактериологического исследования. Она составила от 1 до 18 дней, в среднем 6,2± 0,7 дня.
Проведение нескольких курсов антимикробной терапии (от 2 до 5) потребовалось 31 пациенту (93,9%). В среднем количество курсов составило 2,7 ± 0,2. Смена режима антибактериальной терапии производилась с учетом вышеописанных принципов.
Длительность антимикробной терапии составила от 4 до 51 дней (в среднем 24,6 ±1,8 дня).
4.3.2 Программа деблокирования микроциркуляторных нарушений
Программа ликвидации микроциркуляторных нарушений включала антитромбиновое и антикоагулянтное воздействия с использованием экстракорпоральной детоксикации и криоплазменно-антиферментной терапии.
Технология деблокирования микроциркуляторных нарушений состояла из 3 этапов (рис. 5):
1 этап (подготовительный):
адекватная коррекция нарушений гемодинамики с использованием коллоидов (декстранов, препаратов плазмы - свежезамороженной и/или криосупернатантной плазмы, белковых препаратов) и кристаллоидов (глюкозо-солевых растворов с обязательной коррекцией-электролитных нарушений);
адекватная респираторная поддержка;
коррекция гемостазиологических нарушений (антиферментные препараты - апротинин 100-500 тыс. КИЕ; антикоагулянты -нефракционированный гепарин 10-20 тыс. МЕ/сут, фракционированные гепарины - фраксипарин, клексан, п/к; дезагреганты — пентоксифиллин - 100-200 мг/сут, в/в капельно);
нутритивная поддержка.
2 этап (основной):
параллельно или последовательно с комплексом мероприятий подготовительного этапа проводится экстракорпоральная детоксикация (дискретный или непрерывный плазмаферез), от 3 до 10 сеансов, ежедневно или через день, элиминируются малые (6-8 мл/кг) или средние (8-10 мл/кг) дозы плазмы;
восполнение коллоидными реологическими препаратами (декстраны), препаратами плазмы (4-8 мл/кг) с гепарином (5 тыс ЕД на 100 мл плазмы), кристаллоидами.
3 этап (заключительный):
поддерживающая терапия гепаринами, при необходимости гемодинамическая, нутритивная поддержка, введение препаратов плазмы, назначение дезагрегантов.
Дискретный плазмаферез проводился у 22 пациентов (66,7%). Процедура осуществлялась в асептических условиях в специально оборудованном помещении. Эксфузия крови осуществлялась из периферических или центральных вен, после их катетеризации. Одномоментно эксфузировалось от 600 до 1200 мл крови (обычно 800 мл). После эксфузии при проведении дискретного плазмафереза кровь помещалась в стеклянные флаконы с консервантом, в качестве которого использовался глюгицир (соотношение консервант/кровь — 1/4). После центрифугирования в течение 20 минут со скоростью 2500 об./мин плазма удалялась из флаконов с помощью электроотсоса (объем элиминируемой плазмы составлял 400-800 мл.), в эритроцитарную массу и лейкоцитарный слой добавлялся изотонический раствор хлорида натрия, а затем смесь реинфузировалась внутривенно пациенту. Восполнение плазмопотери осуществлялось препаратами свежезамороженной плазмы (4-5 мл/кг) в объеме 75-100% от эксфузии, гемореологическими декстранами (реополиглюкин 400,0 мл, полиглюкин 400,0 мл), коллоидами (0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы в объеме от 400 до 800 мл). Методика плазмафереза определялась тяжестью состояния больного, состоянием гемодинамики, электролитными и метаболическими нарушениями. При персистирующей гипотонии, тяжелой полиорганной недостаточности элиминировались меньшие объемы крови (из расчета 6-8 мл/кг) или проводился непрерывный плазмаферез.
Непрерывный плазмаферез проведен 11 пациентам (33,3%). Преимущества непрерывного плазмафереза заключались в управляемости (возможность контроля скорости эксфузии и реинфузии, приостановка на любом этапе плазмафереза с последующим возобновлением сеанса), возможности эксфузии малых объемов - 300 мл за один цикл (200 мл эритроцитарной массы, 100 мл плазмы). При этом не требовалась длительная инфузионная предподготовка (гемодинамическая терапия).
Непрерывный плазмаферез проводился аппаратом Autopheresis-C фирмы Baxter после пункции кубитальной вены или из подключичного катетера (при отсутствии гиповолемии и достижении положительного центрального венозного давления). Плазмоэксфузия составляла 400-600 мл за сеанс. Сеанс по времени занимал 30-40 минут, в дальнейшем восполнялись плазмопотери. Плазмопотери компенсировались препаратами свежезамороженной и/или криосупернатантной плазмы (из расчета 4-8 мл/кг) и составили 80-100% от объема плазмоэксфузии, коллоидными реологическими препаратами (реополиглюкин 400,0 мл, полиглюкин 400,0 мл), изотоническими растворами кристаллоидов (0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы 400-800 мл).
При проведении дискретного плазмафереза у пациентов с септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса отмечались следующие нежелательные явления:
1. Ранние пирогенные реакции (во время проведения плазмафереза) -3 пациента (13,6%);
2. Отсроченные пирогенные реакции (спустя 3-6 часов после поведения плазмафереза) - 1 пациент (4,5%);
3. Ранние коллаптоидные реакции (во время проведения плазмафереза) - 1 пациент (4,5%);
4. Головокружение- 10 пациентов (45,5%);
5. Тошнота-5 пациентов (22,7%).
Пйрогенные реакции возникали во время или после введения аутоэритровзвеси, свежезамороженной донорской плазмы, плазмозамещающих растворов. Ни у одного пациента не отмечено тяжелых реакций, потребовавших, прервать процедуру плазмафереза или завершить досрочно? курс лечения. Для купирования данных реакций использовались антипиретики,(анальгин 50% - 4,0 парентерально, аспирин 1,0 г перорально, парацетамол 0,5г перорально), антигистаминные препараты (димедрол 1% -2,0 мл парентерально, супрастин 20 мг, 1 мл парентерально).
Оценка антибактериальной терапии
В рамках настоящего исследования осуществлена оценка эффективности антибактериальной химиотерапии у пациентов с септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, при использовании плазмафереза в комплексе с криоплазменно-антиферментной терапией.
Длительность проведения антимикробной терапии определялась клиническими показаниями, лабораторной и рентгенологической динамикой. Проведение нескольких курсов антимикробной терапии (от 2 до 6) потребовалось большинству пациентов обеих подгрупп: 29 пациентам (96,7%) 1 подгруппы и 31 пациенту (93,9%) 2 подгруппы.
Проведен анализ количества курсов антибактериальной терапии, потребовавшихся для лечения пациентов с септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией (табл. 55).
В лечении пациентов 2 подгруппы количество курсов антибиотикотерапии в среднем составило 2,7 ± 0,2, а в 1 подгруппе - 3,5 ± 0,2 (р 0,01). Во 2 подгруппе отмечалось увеличение количества пациентов, в лечении которых использовалось 2 курса антибактериальной терапии, в среднем таких больных было на 29,4% больше по сравнению с 1 подгруппой (р 0,01). Статистически значимо во 2 подгруппе было меньше пациентов, в лечении которых использовались 5 и более курсов антимикробных препаратов, в среднем на 17,0% меньше, чем в 1 подгруппе (р 0,05).
В подгруппе пациентов, в схему лечения которых входили плазмаферез и криоплазменно-антиферментное воздействие, отмечено уменьшение суммарной продолжительности антимикробной терапии (табл. 56). Во 2 подгруппе она составила в среднем 24,6 ±1,8 дня, а в 1 подгруппе - 29,9 ±1,8 дня (р 0,05).
Следовательно, оптимизация этиотропного воздействия на основе плазмафереза и криоплазменно-антиферментной терапии у пациентов с септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, позволяет уменьшить количество курсов антимикробной терапии, а также их длительность.
Рациональный выбор антибактериального препарата для стартовой терапии сепсиса влияет на исход заболевания [68, 195]. Целью данного раздела исследования было изучение влияния адекватной стартовой эмпирической антибактериальной терапии на показатели летальности и исходы у пациентов с септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией. Заключение об адекватности выбора антибактериальной терапии производилось на основании данных о чувствительности выделенных возбудителей in vitro к назначенным в предшествующие 24-72 ч антибиотикам, а также на основании ретроспективного анализа историй болезни. Критериями неадекватной стартовой эмпирической антимикробной терапии считались позднее начало, нерациональный выбор антимикробного препарата и нерациональное применение выбранного препарата (например, внутримышечное введение антибиотика).
Адекватную стартовую эмпирическую антимикробную терапию получали 28 человек (44,4%), неадекватную - 35 человек (55,6 %). Причиной неадекватной антибиотикотерапии у 28 пациентов стал нерациональный выбор препарата, у 4 пациентов - позднее начало лечения, у 3 пациентов -нерациональный путь введения, у 12 пациентов отмечена комбинация нескольких факторов.
Исследование проведено по следующим критериям:
1. Длительность госпитализации более 34 дней (рассчитана на основе среднего значения продолжительности стационарного лечения пациентов с септической пневмонией на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией, которая составила 32,8 ±1,5 суток)
2. Наличие проявлений синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) к 3-4 суткам от начала лечения, в том числе:
- температура тела более 38,0С или менее 36,0С
- частота сердечных сокращений более 90 ударов/минуту
- частота дыхания более 20 в минуту (при проведении ИВЛ РСОг менее 32 мм рт. ст.)
- количество лейкоцитов более 12х109клеток/л или менее 4х109клеток/л
- количество незрелых форм лейкоцитов более 10%
3. Снижение оценки по шкале APACHE II к 3-4 суткам госпитализации
4. Положительная рентгенологическая динамика к 7 суткам госпитализации
5. Полное клинико-рентгенологическое выздоровление
6. Летальный исход
Был проведен сравнительный статистический анализ данных критериев в подгруппе пациентов, получавших адекватную стартовую антибактериальную терапию (1 подгруппа, п=28 человек), и в. подгруппе пациентов, не получавших ее (2 подгруппа, п=35человек) (табл. 57).
В подгруппе пациентов; не получавших адекватную стартовую антимикробную терапию, чаще отмечалось увеличение длительности госпитализации свыше 34 дней (в среднем на 29,3% чаще, чем в 1 подгруппе, р 0,02), наличие проявлений синдрома-системного воспалительного ответа на 3-4 сутки от начала лечения (соответственно на 29,2%, р 0,01), в том числе гипертермия выше 38,0С или гипотермия ниже 36,0С (соответственно на 47,2%, р 0,001), повышение количества незрелых форм лейкоцитов в периферической крови более 10% (соответственно на 33,6%, р 0,001). Статистически значимых различий по другим проявлениям ССВО не выявлено. Во 2 подгруппе реже, чем в 1 подгруппе наблюдались снижение оценки по шкале APACHE II к 3-4 суткам госпитализации (в среднем на 29,2%, р 0,01), наличие положительной рентгенологической динамики (соответственно на 22,1%, р 0,02), достижение полного клинико-рентгенологического разрешения септической пневмонии (соответственно на 23,5%, р 0,05). Различий между подгруппами по частоте летальных исходов не выявлено.
Для оценки эффективности стартовой антибактериальной терапии рассчитаны показатели относительного риска, снижения относительного риска и отношение шансов (табл. 58-59).
