Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
1.1. Определение, эпидемиология, этиология внебольничной пневмонии 9-14
1.2. Клиника, диагностика и течение внебольничной пневмонии 15-27
1.3. К вопросу о современных принципах антибактериальной терапии внебольничной пневмонии 27-37
Глава II. Материалы и методы исследования 3 8
2.1. Анализ распространенности, летальности и смертности больных внебольничной пневмонией в Удмуртской Республике 38
2.2. Клинические и лабораторно-инструментальные методы исследования 38
2.2.1. Клинические методы 38-40
2.2.2. Рентгенологическое исследование и компьютерная томография органов грудной клетки 40-41
2.2.3. Лабораторные методы 41-42
2.2.4. Микробиологическое исследование 42-43
2.2.5. Трахеобронхоскопия 43-45
2.2.6. Исследование функции внешнего дыхания 45-46
2.3. Формирование репрезентативных наблюдаемых групп больных 46-48
2.4. Методы статистической обработки результатов исследований 48-49
Глава III. Анализ распространенности, летальности и смертности больных внебольничной пневмо ией в удмуртской республике 50-62
Глава IV. Клинико-функциональная характеристика больных внебольничной пневмонией 63-84
Глава V. Оценка клинико-функциональнои и фармакоэко-номической эффективности терапии больных внебольничной пневмонии 85
5.1. Оценка клинической эффективности 85-96
5.2. Динамика лабораторных показателей 97-105
5.3. Данные микробиологического исследования больных внебольничной пневмонией в динамике лечения 106-107
5.4. Рентгенография и компьютерная томография органов грудной
клетки в динамике проводимой антибактериальной терапии 107-108
5.5. Функция внешнего дыхания у больных внебольничной пневмонией в динамике лечения 108-110
5.6. Данные фибробронхоскопического исследования больных внебольничной пневмонией в исследуемых группах 110-113
5.7. Определение фармакоэкономической эффективности лечения больных внебольничной пневмонией цефалоспоринами III поколения 114-119
5.8. Оценка эффективности антибактериального лечения пневмонии по данным отдаленных результатов 119-122
Заключение 123-139
Выводы 140-141
Практические рекомендации 142
Литература
- К вопросу о современных принципах антибактериальной терапии внебольничной пневмонии
- Микробиологическое исследование
- Данные микробиологического исследования больных внебольничной пневмонией в динамике лечения
- Данные фибробронхоскопического исследования больных внебольничной пневмонией в исследуемых группах
Введение к работе
Актуальность темы. Проблема внебольничной пневмонии (ВП) в клинике внутренних болезней остается актуальной в связи с высокой распространенностью, тяжестью течения и жизнеугрожающими осложнениями (А.Г. Чучалин, 2003; А.И. Синопальников, 2005; F. Tremolieres, 2006). Согласно официальной статистике в 1999 г. в России среди лиц в возрасте 18 лет и старше было зарегистрировано 440 000 (3,9%о) случаев ВП (А.Г. Чучалин, 2006). Заболеваемость пневмонией в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год, госпитализации подлежит 20-50% больных ВП, из которых около 2% требуют лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (T.J. Marrie, 1990; G. Huchon, 1998; S. Ewig, 2000). Смертность от пневмонии сохраняется практически неизменной на протяжении последних десятилетий (~ 30/100 000), а летальность составляет 4-14% среди госпитализированных больных (M.G Fine, 1996; J.G. Bartlett, 2001). Тем не менее многие вопросы, касающиеся распространенности и региональных особенностей течения внебольничной пневмонии, изучены недостаточно.
Внебольничная пневмония представляет серьезную медико-социальную проблему. В настоящее время во всем мире актуальным является экономическое бремя, которое накладывает ВП на здравоохранение. В связи с этим с целью оптимизации системы лекарственного обеспечения в условиях постоянного дефицита бюджетных средств специалистами в области фармако-экономики большое внимание уделяется дженерикам (воспроизведенные лекарственные средства), использование которых позволяет рационально и экономно расходовать ресурсы здравоохранения (К.В. Гайдуль, 2002).
Ключевыми препаратами для лечения госпитализированных пациентов ВП являются цефалоспорины III поколения цефтриаксон и цефотаксим (Ю.К. Новиков, 2001; А.Г. Чучалин, 2006; L.A. Mandell, 2007). Сегодня отечественный фармацевтический рынок перенасыщен цефалоспоринами 111 поколения от разных производителей, отличающихся между собой как по качеству, так и по цене. В то же время в РФ отсутствует централизованная база данных по
качеству и эффективности оригинальных и вопроизведенных лекарственных препаратов (В.Ю. Григорьев, 2006). В связи с этим изучение терапевтической эквивалентности отечественного препарата цефтриаксона (торговое наименование «цефтриабол», ООО «АБОЛмед», Россия) и оригинального препарата цефотаксима (торговое наименование «клафоран», Патеон КЖ Лимитед, Великобритания) имеет важное значение в целенаправленном применении цефалоспоринов III поколения при ВП.
Цель исследования. Оптимизация лечения больных внебольничной пневмонией на основе комплексных клинико-функциональных и фармако-экономических исследований.
Задачи исследования:
Изучение распространенности, клинического течения и исходов лечения внебольничной пневмонии в Удмуртии.
Оценка терапевтической эквивалентности цефалоспоринов III поколения цефтриабола и клафорана при лечении пациентов внебольничной пневмонией.
Оценка клинико-фармакоэкономической эффективности лечения пациентов ВП цефтриаболом.
Научная новизна. В настоящей работе впервые представлены данные по распространенности, летальности и смертности при внебольничной пневмонии в Удмуртской Республике. Дан анализ особенностей клинического течения внебольничной пневмонии у больных в зависимости от степени ее тяжести. Впервые проведена оценка и сравнительный анализ клинико-функ-циональной и фармакоэкономической эффективности дженерика цефтриабола и оригинального антибиотика клафорана при лечении больных ВП. Показано преимущество цефтриабола по сравнению с клафораном по объективному критерию «эффективность - безопасность - стоимость» при лечении пациентов ВП.
Практическая значимость. Настоящее исследование иллюстрирует значимость внебольничной пневмонии в формировании общественного здо-
ровья. Изучение причин летальных исходов при ВП в Удмуртии продемонстрировало важное значение своевременной диагностики, правильного выбора места лечения и использования рациональных схем антибактериальной терапии. Дано клинико-этиологическое обоснование применения цефтриабола в лечении больных ВП. Цефтриабол в нормализации основных клинических параметров и функционального состояния легких при ВП не уступает оригинальному препарату клафорану. Применение цефтриабола дает определенный экономический эффект при высоком уровне качества лечения больных ВП. Основные положения, выносимые на защиту:
Внебольничная пневмония является распространенным заболеванием в Удмуртской Республике, характеризуется высокой смертностью и летальностью.
Тяжелое течение внебольничной пневмонии обусловлено такими факторами риска, как поздняя диагностика, несвоевременная госпитализация, неадекватная антибактериальная терапия, высокий удельный вес хронических сопутствующих заболеваний.
Дженерический антибиотик цефтриабол по своей клинической эффективности сравним с оригинальным препаратом клафораном.
Лечение пациентов внебольничной пневмонией цефтриаболом по сравнению с клафораном обеспечивает экономический эффект.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику оказания медицинской помощи больным ВП в ГУЗ «Первая Республиканская клиническая больница», МУЗ «Игринская ЦРБ», МУЗ «Глазовская ЦРБ», МУЗ «Боткинская ГБ № 2», МУЗ «Можгинская ЦРБ», МУЗ «МСЧ № I» г. Ижевска, МУЗ «ГКБ № 8» г. Ижевска.
Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на городской конференции для терапевтов и хирургов «Отечественные цефалос-порины III поколения в лечении пневмонии» (Ижевск, 2005), республиканской конференции ассоциации терапевтов (Ижевск, 2006), XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006), науч-
но-практической конференции «Актуальные проблемы фтизиатрии и пульмонологии на современном этапе» (Ижевск, 2007), 7 межрайонных семинарах по внебольничпой пневмонии: Боткинская ГБ№ 2 (2006), Игринская ЦРБ (2006), Якшур-Бодьинская ЦРБ (2007), Сарапульская ГБ № 1 (2007), Мож-гинская ЦРБ (2007), Глазовская ЦРБ (2007), Увинская ЦРБ (2008), XVIII Национальном когрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 2 в научных лицензируемых журналах ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 36 рисунками, 4 клиническими примерами. Список литературы содержит 251 источник (95 отечественных и 156 зарубежных).
К вопросу о современных принципах антибактериальной терапии внебольничной пневмонии
Внебольничная пневмония (ВП) является важнейшей проблемой здравоохранения, что связано с высокой заболеваемостью и летальностью, а также высокими прямыми и непрямыми расходами на терапию данного заболевания [83, 84, 88, 240]. Парадокс пневмонии состоит в том, что, с одной стороны, достигнуты впечатляющие результаты в понимании патогенеза инфекционного процесса, повышении эффективности химиотерапии, а, с другой стороны, наблюдается увеличение числа больных с тяжелым течением болезни и возрастает смертность [84, 88, 240].
Согласно современным Российским клиническим рекомендациям под ВП следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, то есть вне стационара, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/ отделениях длительного медицинского наблюдения 14 суток, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы [86].
Внебольничная пневмония относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний [37, 63]. Заболеваемость пневмонией в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год, оказываясь наибольшей ( 30,0%о) у детей до 5 лет, а также у лиц пожилого и старческого возраста [7, 36, 51]. Так, согласно данным зарубежных исследований заболеваемость ВП находится в пределах от 1 до 11,6%о у лиц молодого и среднего возраста, достигая 25-44%о в старшей возрастной группе ( 65 лет) и 68 114%о у пожилых больных, находящихся в домах инвалидов и домах ухода [135, 164, 192, 215, 231]. В США наибольшие показатели заболеваемости ВП регистрируются у детей младше 4 лет (12-18%о), что сравнимо с распространенностью заболевания среди лиц старших возрастных групп ( 60 лет) в странах Европы [207, 247]. Более 3 млн. случаев пневмоний в год диагностируется в странах Европейского Союза [129]. В Западной Европе госпитализации подлежит 20-50% больных пневмонией, из которых около 2% требуют лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [11, 239]. В США ежегодно диагностируется более 4 млн. больных ВП, из которых 600 тысяч нуждаются в госпитализации [189, 209, 210].
Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ) в 1999 г. в России среди лиц в возрасте 18 лет и старше было зарегистрировано немногим более 440 000 (3,9%о) случаев ВП, в 2006 г. - 3,4%о , в 2007 г. этот показатель составил 3,5%о [86]. Сходными с федеральными данными оказываются показатели заболеваемости и в отдельных регионах нашей страны: в Татарстане (2004 г.) - 2,8%о, Свердловской области (2004 г.) -3,5%о, в Санкт-Петербурге (2003 г.) - 2,96%о [86]. Анализ распространенности по регионам России представляет достаточно пеструю картину. Так, выявляются регионы с высоким уровнем распространенности пневмонии, где показатели превышают 4,5%о. К таким регионам относятся Ингушетия, Алтайский край, Омская, Пермская, Новгородская, Рязанская области [88]. Наряду с этими регионами выделяют и те, в которых показатели распространенности пневмонии за последние годы не превышают уровня Российской Федерации. К таким регионам относятся Саратовская область, Москва, Новосибирская область, республика Дагестан, Татарстан [88]. Однако, очевидно, что эти показатели не отражают истинной заболеваемости, которая согласно расчетам достигает 14-15%о [54, 88]. Ежегодно в России пневмонией заболевают свыше 1,5 млн. человек, причем правильный диагноз ставится только у трети больных, а у остальных (около 1 млн. человек) заболевание своевременно не распознается и соответствующее лечение не проводится [35]. Это приводит к резкому увеличению числа больных с затяжным течением болезни, значительному росту у них гнойных легочных осложнений и, как следствие, к повышению уровня затрат для лечения данных пациентов [46, 88].
Несмотря на очевидные достижения фармацевтической индустрии, сделавшей доступным широкий арсенал высокоэффективных и безопасных антибиотиков, и активную популяризацию рациональных схем антимикробной химиотерапии инфекций нижних дыхательных путей, смертность от пневмонии сохраняется практически неизменной на протяжении последних десятилетий ( 30/100 000), а летальность составляет 4-14% среди госпитализированных больных [110, 145]. Пневмонии занимают первое место среди причин смертности от инфекционных заболеваний [10]. Об исключительной актуальности этой проблемы свидетельствуют и те факты, что в США в перечне основных причин смерти ВП занимает 6-е место и является «лидером» по числу летальных исходов в ряду инфекционных заболеваний, а в странах Европейского Союза — 4-е место, уступая в последнее время только ишеми-ческой болезни сердца, цереброваскулярным заболеваниям и раку легкого [52, 54]. С 1979 по 1994 гг. смертность от пневмонии в США возросла на 59% и достигла 45 000 случаев в год [103]. Смертность от пневмонии в Европе колеблется от 55,4 (Великобритания) до 7,1 (Венгрия) на 100 000 населения, при этом среди пожилых больных показатель смертности в 10—15 раз выше [10, 130]. По данным М.М. Ильковича (2005 г.) в структуре причин смерти от болезней органов дыхания доля умерших от пневмонии в 1998 г. в Санкт-Петербурге составила 40%) случаев, а в 2003 г. - 57,8%.
Согласно медико-демографическим данным по Российской Федерации показатели смертности при пневмонии в трудоспособном возрасте в 2007 г. колебались от 15,5 (Южный федеральный округ) до 35,3 (Дальневосточный федеральный округ) на 100 тысяч населения, достигая масимального уровня в Смоленской области (58,6), Псковской области (51,2), Чувашской Республике (42,7), Кемеровской области (42,0), Приморском крае (44,0) и Хабаров ском крае (44,9). У лиц старших возрастных групп высокие показатели смертности в 2007 г. имели место в Ленинградской области (76,9), Республике Коми (74,6), Чувашской Республике (76,8), Республике Алтай (82,9), Амурской области (90,2), Приморском крае (94,0), Томской области (104,1), Красноярском крае (120,5). По данным И.А. Черемисиной (2000 г.) в Санкт-Петербурге при аутопсии умерших дома пневмония оказалась причиной смерти более чем в 40% случаев (вскрытие было проведено в 25% случаев всех умерших). В целом по Российской Федерации смертность при пневмонии в 2007 г. составила 26,4 на 100 тысяч населения, при этом наиболее высокий уровень отмечался у лиц в возрасте от 50 до 59 лет и старше 75 лет, преобладало мужское население.
Летальность при внебольничиой пневмонии оказывается наименьшей (1-3%) у пациентов молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний [86]. Напротив, у лиц старших возрастных групп при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, а также в случаях тяжелого течения пневмонии этот показатель достигает 15-30% и выше [103, 142, 174, 187, 211, 243]. В США летальность больных при ВП в стационарах составляет 10-15%, а в отделениях интенсивной терапии достигает 40-50% [64]. По данным Л.И. Дворецкого (1997 г.) летальность от пневмонии среди больных старше 60 лет в 10 раз выше, чем в других возрастных группах.
Микробиологическое исследование
Удмуртская Республика занимает территорию 42,1 тыс. км", расположена на востоке Русской равнины, в Западном Приуралье, в междуречье Камы и ее правого притока Вятки. На западе и севере Удмуртия граничит с Кировской областью, на востоке — с Пермской областью, на юго-востоке - с Республикой Башкортостан, на юго-западе — с Республикой Татарстан. Территория Удмуртии простирается с севера на юг на 320 км, с запада на восток на 200 км.
Положение республики в средних северных широтах и отсутствие поблизости морей и океанов обусловили умеренно-континентальный климат с продолжительной холодной и многоснежной зимой, теплым летом и хорошо выраженными переходными сезонами весной и осенью. Самый холодный месяц - январь, среднемесячная температура воздуха - 14-15 градусов по Цельсию ниже нуля. Самый теплый месяц — июль, средняя температура месяца- 17,5-19,0 градусов выше нуля.
По растительному покрову республика относится к таежной зоне. Примерно 44% территории покрыты лесом, наиболее распространены такие деревья, как ель, сосна, береза, осина, в южных районах встречаются липа, дуб.
В Удмуртии проживает 1 млн. 532,7 тысяч человек (по данным Удмуртстата на 1 января 2008 года), из них русские составляют 59%, удмурты — 31%, татары — 7%, другие национальности - 4%. Около 70% жителей республики сосредоточено в городах и поселках городского типа. Коренное население республики — удмурты. Это один из древних восточно-финских народов северо-западного лесного Приуралья. По языку удмурты относятся к финно-угорской языковой группе. Общая численность удмуртов около 750 тысяч, 67% из них живут в Удмуртской Республике. Удмуртия относится к крупным промышленным регионам Российской Федерации. В республике развиты такие отрасли народного хозяйства, как нефтедобывающая промышленность, черная металлургия, машиностроение, лесная и деревообрабатывающая промышленность.
Болезни органов дыхания занимают лидирующее место в структуре общей заболеваемости населения Удмуртской Республики во всех возрастных группах, на их долю приходится 25,1%.
В структуре социально значимых болезней органов дыхания пневмония занимает одно из ведущих мест. Распространенность пневмонии среди взрослого населения Удмуртской Республики за последние 12 лет имеет определенную цикличность (рис. З.1.). Значительный рост числа заболевших пневмонией был отмечен в 2000 г. Однако уже в 2003 г. уровень заболеваемости пневмонией возвратился к показателю 1997 г. и в настоящее время сохраняется практически на одном уровне. Спад заболеваемости пневмонией в республике наблюдался в 2006 г. (3,9%о). Показатели распространенности пневмонии у взрослых по Российской Федерации стабильно ниже (рис. З.1.).
Годовые колебания первичной заболеваемости пневмонией в значительной степени зависят от наличия в том или ином году эпидемий гриппа и острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Так, в сезон 2000-2001 гг. в Удмуртии наблюдалась эпидемия гриппа и ОРВИ, что способствовало росту распространенности пневмонии в этот период. Показатель заболеваемости по гриппу в 2000 г. вырос по сравнению с 1999 г. в 5,3 раза, а ОРВИ — на 8%.
Несмотря на то, что заболеваемость пневмонией в Удмуртии и России сохраняется в последние годы практически на одном уровне, отмечается ее существенный рост в ряде районов и городов республики. Высокая распространенность пневмонии среди взрослого населения Удмуртии в 2007 г. отмечалась в Селтинском (9,7%о), Киясовском (7,4%о), Шарканском (5,7%о) районах республики и г. Глазове (5,5%о), причем в 2006 г. общая заболеваемость пневмонией в Селтинском районе также превышала средний показатель по Удмуртии и составляла 10,8%о. Наряду с этими районами республики выделялись и те, в которых распространенность пневмонии среди взрослого населения в 2007 г. не превышала 3,0%о: Дебесский (1,9%о), Боткинский (2,0%о), Сюмсинский (2,1%о), Ярский (2,3%о), Вавожский (2,5%о), Каракулин-ский (2,5%о), Завьяловский (2,6%о) районы и г. Сарапул (3,0%о). Такая разная картина может быть объяснена в определенной степени уровнем диагностики заболевания в республике. В районах с очень высокими показателями заболеваемости (Селтинский, Киясовский) возможна гипердиагностика пневмонии. В то же время сложно говорить о высоком уровне диагностики заболевания в Завьяловском, Дебесском, Сюмсинском, Ярском, Каракулинском районах и г. Сарапуле, так как смертность и летальность от пневмонии в этих районах самая высокая за последние годы.
Наиболее эффективной характеристикой эпидемиологической значимости заболевания являются показатели смертности. В структуре смертности населения Удмуртской Республики от болезней органов дыхания пневмония занимает одно из ведущих мест (рис. 3.2.).
Как видно из рисунка, уровень смертности от пневмонии в Удмуртии за последние 11 лет увеличился в 1,8 раза, достигая наибольших показателей в 2003 и 2005 гг. Несмотря на наметившуюся тенденцию за последние годы к снижению смертности от пневмонии в республике, этот показатель с 2001 г. стабильно выше данных по РФ. Высокий уровень смертности от пневмонии (свыше 45 на 100 тысяч населения) в 2007 г. наблюдался в Граховском, Завьяловском, Сюмсинском, Сарапульском, Каракулинском районах республики и г. Сарапуле.
Данные микробиологического исследования больных внебольничной пневмонией в динамике лечения
Во всех сравниваемых группах у пациентов преобладал выраженный кашель. В процессе проводимого лечения у больных нетяжелой и тяжелой пневмонией без деструкции наблюдалось достоверное снижение интенсивности кашля уже на 3-й сутки антибактериальной терапии (р 0,01). К моменту завершения лечения интенсивность кашля в группе наблюдения при нетяжелой пневмонии уменьшилась в 5,4 раза (в группе сравнения — в 6,3 раза), при тяжелой пневмонии - в 4,7 раз (в группе сравнения — в 6,8 раза). После проведенной антибактериальной терапии лишь у одного больного (3,3%) нетяжелой пневмонией группы наблюдения, у 2 больных (9,1%) тяжелой пневмонией группы наблюдения и 2 пациентов (10,0%) группы сравнения сохранялся умеренный кашель. При тяжелой пневмонии, осложненной деструкцией, достоверное снижение интенсивности кашля в сравниваемых группах больных отмечалось лишь на 7-е сутки антибактериальной терапии (р 0,01). На 10-14-е сутки выраженность кашля в группе наблюдения уменьшилась в 7,3 раза, а в группе сравнения - в 5,6 раз. Через три недели после проведенной антибактериальной терапии кашель сохранялся только у одного больного (12,5%) деструктивной пневмонией группы сравнения.
На фоне проводимой антибактериальной терапии наблюдалось достоверное (р 0,05) уменьшение количества и характера выделяемой мокроты уже на 3-й сутки лечения у пациентов нетяжелой ВП обеих сравниваемых групп, на 10-14-е сутки мокрота отсутствовала у всех больных нетяжелой ВП (рис. 5.7).
Достоверное снижение количества и характера мокроты на 7-е сутки лечения наблюдалось у больных тяжелой пневмонией, в том числе и деструктивной, во всех сравниваемых группах (рис. 5.8, 5.9). К исходу антибактериальной терапии только у одного пациента тяжелой пневмонией как группы наблюдения, так и группы сравнения сохранялась слизистая мокрота в скудном количестве.
У больных тяжелой пневмонии, осложненной деструкцией, через две недели антибактериальной терапии количество мокроты в группе наблюдения уменьшилось в 3,2 раза, а в группе сравнения - в 5,1 раза. После проведенного лечения отмечалось наличие слизистой мокроты в умеренном количестве только у одного больного (12,5%) деструктивной пневмонией группы сравнения.
Одышка беспокоила преимущественно пациентов тяжелой пневмонией, хотя чувство нехватки воздуха, дыхательного дискомфорта ощущали и больные нетяжелой пневмонией.
На фоне проводимой антибактериальной терапии у всех пациентов как группы наблюдения, так и группы сравнения независимо от степени тяжести пневмонии на 3-й сутки лечения имело место достоверное уменьшение одышки. 1,4-і "s 1.1±0,3 ШШ 14ЦЯ ±0.4
В процессе проводимой антибактериальной терапии у пациентов тяжелой ВП наблюдалось достоверное снижение частоты дыхания в группе наблюдения с 27,6±1,6 дыхательных движений в минуту до 16,8±0,4, в группе сравнения - с 27,2±1,5 до 17,1 ±0,5 (р 0,001). У больных нетяжелой пневмонией достоверной разницы по этому показателю до и после лечения не выявлено.
Болевой синдром в грудной клетке на месте воспалительного процесса имел место в 66,7% случаев у больных нетяжелой ВП группы наблюдения (в группе сравнения - в 56,7% случаев) и у 28 пациентов (93,3%) тяжелой пневмонией группы наблюдения (в группе сравнения - в 78,6% случаев).
Динамика интенсивности болевого синдрома при нетяжелой ВП в сравниваемых группах больных. Наблюдалось достоверное снижение интенсивности болевого синдрома (р 0,05) у пациентов сравниваемых групп на 3-й сутки проводимого лечения, а исчезновение боли в грудной клетке отмечалось на 7-е сутки антибактериальной терапии (рис. 5.12, 5.13).
На фоне проводимой терапии во всех сравниваемых группах больных наблюдалось достоверное снижении частоты сердечных сокращений (р 0,001): у пациентов нетяжелой пневмонией группы наблюдения отмечалось снижение этого показателя с 97,2±2,4 до 73,4±1,6 ударов в минуту, при тяжелой пневмонии - с 105,6±4,8 до 75,3±2,7 ударов в минуту. Аналогичные данные были получены и в группе сравнения.
Средние сроки нормализации основных клинических показателей отражены в таблице 5.1. Как видно из таблицы, по основным клиническим параметрам достоверных различий в группе наблюдения и сравнения не было выявлено. Кроме того, средние сроки нормализации таких клинических показателей, как температурная реакция, кашель, выделение мокроты, исчезновение побочных дыхательных шумов были достоверно выше (р 0,001) у пациентов тяжелой деструктивной пневмонией по сравнению с больными как нетяжелой ВП, так и тяжелой ВП без деструкции. Таблица 5.1.
Примечание: pi - достоверность различий между показателями в сравниваемых группах больных нетяжелой пневмонией; рз - достоверность различий между показателями в сравниваемых группах больных тяжелой пневмонией; Рз - достоверность различий между показателями в сравниваемых группах больных деструктивной пневмонией; п - число наблюдений. 5.2. Динамика лабораторных показателей
При лабораторном контроле лечебного процесса на 3-й сутки проводимой терапии наблюдалось статистически значимое снижение и нормализация уровня лейкоцитов периферической крови при нетяжелой пневмонии в сравниваемых группах больных (рис. 5.14).
При тяжелом течении пневмонии достоверное снижение уровня лейкоцитов в сравниваемых группах также имело место на 3-й сутки антибактериальной терапии, но нормализация этого показателя наблюдалась лишь на 7-10-е сутки лечения (рис. 5.15). При тяжелой деструктивной пневмонии достоверное снижение уровня лейкоцитов на фоне проводимого лечения отмечалось только на 7-10-е сутки в сравниваемых группах больных, а нормализация этого показателя происходила к 14-16 суткам от начала антибактериальной терапии (рис. 5.16). ,14,9±1,5
Динамика уровня лейкоцитов у пациентов тяжелой деструктивной пневмонией на фоне лечения. Лейкоцитарная формула крови больных сравниваемых групп в зависимости от степени тяжести заболевания в динамике лечения представлена в таблицах 5.2. и 5.3. Из таблиц очевидно, что во всех сравниваемых группах в процессе проводимой терапии отмечалось статистически значимое снижение уровня сегментоядерных нейтрофилов и скорости оседания эритроцитов, а также повышение уровня лимфоцитов периферической крови. При этом как в группе наблюдения, так и в группе сравнения отмечалось достоверное повышение уровня гемоглобина (р 0,05) после антибактериальной терапии у больных деструктивной пневмонией. При тяжелых пневмониях у пациентов наблюдались токсогенная зернистость нейтрофилов, палочкоядерный сдвиг влево. После проведенной антибактериальной терапии отмечалось уменьшение (р 0,001) количества палочкоядерных нейтрофилов в группе наблюдения у больных тяжелой пневмонией с 8,3±0,9 до 1,2±0,3%, а в группе сравнения — с 9,1 ±0,6 до 1,3±0,4%. Кроме того, у пациентов тяжелой ВП после проведенного лечения наблюдалось появление эозинофилии в крови: в группе наблюдения этот показатель составил 6,6±1,2% (р 0,05), в группе сравнения — 5,3±1,3% (р 0,05). Изменение количества тромбоцитов периферической крови в сравниваемых группах до и после антибактериальной терапии не носило статистически значимый характер.
Интоксикационный синдром наблюдался у всех пациентов. После лечения отмечалось статистически значимое снижение лейкоцитарного индекса интоксикации у больных как группы наблюдения, так и группы сравнения.
В динамике проводимого лечения наблюдалось достоверное увеличение уровня альбуминов, снижение уровня а2-глобулинов, у-глобулинов и фибриногена во всех сравниваемых группах больных (табл. 5.4, 5.5). При тяжелой деструктивной пневмонии как в группе наблюдения, так и в группе сравнения имело место статистически значимое увеличение уровня общего белка.
Данные фибробронхоскопического исследования больных внебольничной пневмонией в исследуемых группах
При поступлении в стационар у больных тяжелой ВП частота сердечных сокращений была достоверно выше по сравнению с пациентами нетяжелой ВП: 109,6±4,8 и 97,2±2,4 соответственно. Сатурация кислородом гемоглобина у пациентов тяжелой ВП была существенно ниже (р 0,01) и составила 89,3±1,3%, а при нетяжелой ВП- 95,5±1,2%.
У всех пациентов ВП до назначения антибактериальной терапии в полном анализе крови наблюдались лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфоцитопе-ния, повышение скорости оседания эритроцитов и индекса интоксикации. Уровень гемоглобина при поступлении в стационар у больных деструктивной пневмонией был достоверно ниже по сравнению с больными нетяжелой и тяжелой ВП без деструкции. Скорость оседания эритроцитов и индекс интоксикации были выше у больных деструктивной пневмонией по сравнению с пациентами нетяжелой ВП. Кроме того, при тяжелой ВП у больных наблюдались токсогенная зернистость нейтрофилов и палочко-ядерный сдвиг влево.
При поступлении в стационар больные тяжелой деструктивной пневмонией имели достоверно более низкий уровень общего белка и альбуминов по сравнению с пациентами не только нетяжелой, но и тяжелой пневмонией без деструкции. Кроме того, уровень фибриногена и у-глобули-нов был достоверно выше у больных тяжелой деструктивной ВП, что подчеркивало выраженность воспалительной реакции при осложненной пневмонии.
У пациентов тяжелой внебольничной пневмонией уровень С-реактив-ного протеина был существенно выше по сравнению с больными нетяжелой ВП и составил соответственно 238,2±31,3 и 70,3±16,5 мг/л.
При тяжелом течении пневмонии у больных наблюдалось повышение уровня АЛТ до 51,9±7,2 ед/л и ACT до 53,3±6,4 ед/л, что могло свидетельствовать о токсическом поражении печени.
При рентгенологическом исследовании у больных нетяжелой пневмонией преобладала правосторонняя локализация патологического процесса (58,3%), отмечалось поражение двух и более сегментов. Доминировала нижнедолевая локализация в 63,3% случаев, чаще справа (33,3%), реже в патологический процесс вовлекались средняя доля правого легкого (5,0%) и верхняя доля левого легкого (11,7%). У пациентов тяжелой ВП в 43,1% случаев наблюдалась двусторонняя локализация патологического процесса. При одностороннем поражении преобладали инфильтрация в нижней доле правого легкого (15,5%) и полисегментарные пневмонические фокусы в правом легком (13,8%).
Независимо от степени тяжести пневмонии у пациентов по рентгенографии и компьютерной томографии органов грудной клетки наблюдался различный характер инфильтрации легочной ткани: преобладала неоднородная инфильтрация с нечеткими расплывчатыми контурами (по КТ -инфильтраты неоднородной плотности с «воздушными бронхограммами»); значительно реже встречались инфильтрация в виде мелкоочаговых теней, сливающихся между собой (по КТ — наличие центрилобулярных очагов с нечеткими контурами), инфильтрация однородной структуры и по типу перисциссурита. При тяжелой деструктивной пневмонии на фоне неоднородной инфильтрации определялись очаги (полости) деструкции легочной ткани неправильной формы диаметром от 0,5 до 1,5 см без уровней жидкости.
При микробиологическом исследовании мокроты пневмококк занимал лидирующее место как у пациентов нетяжелой (30,8%), так и тяжелой пневмонией (17,9%), неосложненной деструкцией. В большинстве случаев возбудитель внебольничной пневмонии не был установлен: у пациентов нетяжелой ВП в 65,4% случаев, а у больных тяжелой ВП — в 53,6% случаев, что вполне согласуется с литературными данными и связано с отсутствием продуктивного кашля, предшествующей антибактериальной терапией [54, 64, 65]. По мере утяжеления течения заболевания у больных ВП изменялся «микробный пейзаж»: выявлялись возбудители семейства Enterobacteriaceae (клебсиелла, энтеробактер), S. aureus и Str. pyogenes. Эти микробы чаще встречались у больных тяжелой внебольничной пневмонией, осложненной деструкцией.
С целью изучения клинико-функциональной и фармакоэкономической эффективности отечественного цефалоспорина III поколения цефтриабола и оригинального препарата клафорана нами были сформированы группы больных, сопоставимые по возрасту, полу, тяжести и длительности заболевания. Группу наблюдения составили 60 больных, получавших цефтриабол в дозе 1-2 г внутривенно капельно 1-2 раза в сутки. В группу сравнения было включено 58 больных, лечившихся клафораном в дозе 1—2 г внутривенно или внутримышечно 2-4 раза в сутки. Комбинированная терапия проводилась с современными макролидами (азитромицин, кларитромицин), фторхиноло-нами (ципрофлоксацин, левофлоксацин), метронидазолом, причем данные препараты использовались в одинаковом режиме для сравниваемых антибиотиков. С целью систематизации отбора больных были разработаны критерии включения и исключения пациентов. Из 60 больных группы наблюдения 30 (50,0%) имели нетяжелое течение пневмонии, 30 (50,0%) — тяжелое течение. У 30 пациентов (51,7%) группы сравнения пневмония имела нетяжелое течение, а у 28 (48,3%) - тяжелое течение.
Длительность антибактериальной терапии в группе наблюдения при нетяжелой пневмонии составила 7,2±0,3 дня (в группе сравнения — 7,4±0,4), при тяжелой пневмонии без деструкции в группе наблюдения этот показатель составил 9,7±0,8 дней (в группе сравнения — 10,2±0,9). При пневмониях, осложненных деструкцией, в обеих сравниваемых группах длительность антибактериальной терапии составила 21 день.
