Введение к работе
Актуальность проблемы. Антибактериальная химиотерапия является основой эффективного лечения пневмоний и обострений хронического бронхита. Многочисленные исследования (Ардаматский Н.А., 1982; Вишнякова, 1984; Зубков М.Н., 1984; Яковлев СВ., 1997; Bergogne-Berezin Е., 1996; Dark D., 1991; Labro М.Т., 1993 и др.) последних лет показывают, что основными этиологическими агентами пневмоний и обострений хронического бронхита являются пневмококки, стрептококки, гемофильные палочки. Реже бронхолегочные инфекции вызывается стафилококками, клебсиеллой, другими энтеробактериями. Начиная с 70-х годов заметное место в этиологии легочных инфекций стали занимать внутриклеточные агенты - микоплазма, легионелла, хламидии. По оценке отечественных и зарубежных исследователей (Чучалин А.Г., 1996; Нотисов BE., 1995; Ducroix J.P., 1994; Ridgway G.L., 1991) частота пневмоний, вызываемых этими агентами, может достигать 30 - 40 % от общего количества пневмоний.
Возрастание резистентности микроорганизмов к антибиотикам, частая
сенсибилизация больных к наиболее часто применяемым бета-лактамным
антибиотикам, актуальность подавления, так называемых, атигшчісьгх возбудителей,
определило интерес к более широкому использованию антибиотиков - макролидов.
Современные макролиды: спирамицин, йозамицин, диритромицин, рокситромицин,
азитромицин, кларитромицин выгодно отличаются от родоначальника этой группы -
эритромицина лучшими показателями фармакокинетики, биодоступности и
переносимости (Страчунский Л.С., 1995, Синопалышков А.И., 1996, Ноников В.Е., 1995, Яковлев СВ., 1995,).
По опубликованным в Европе и США данным (Bergogne-Berezin Е.,1997), макролиды используются для лечения 10 % больных пневмониями и обострениями хронического бронхита. Частота их применения в России неизвестна и вряд ли должна соответствовать данным зарубежных исследователей, так как тенденции антибиотикорезистентности в нашей стране отличаются от показателей, опубликованных за рубежом. В период социальных трансформаций, в Российской Федерации, к сожалению, отсутствуют объективные эпидемиологические данные о распространенности микоплазменной, легионеллезной и хламидийной инфекции.
Поэтому изучение эффективности и переносимости лечения макролидами пневмоний и обострений хронического бронхита несомненно является актуальным.
Второе рождение, переживаемое макролидами в последнее десятилетие, побудило
к многочисленным исследованиям в различных странах. Был открыт
постантибиотический эффект, что явилось обоснованием сокращенных курсов химиотерапии, недостаточно изученных в нашей стране. Открытие "спирамищшового" парадокса явилось обоснованием (Smith C.R., 1988; Яковлев СВ., 1996;) для более широкой эмпирической терапии макролидами, чем это использовалось ранее. Требования фармакоэкономики обеспечить эффективную терапию при меньших затратах явилось краеугольным камнем создания современных схем ступенчатой терапии (Ноников В.Е., 1995). Таким образом, представляет несомненно научный и практический интерес определение места макролидов в лечении бронхолегочных инфекций и оценка возможностей их использования в недостаточно изученных схемах лечения, которые, судя по анализу данных литературы, являются весьма эффективными.
Целью исследования являлось изучение эффективности и переносимости макролидов при лечении больных пневмонией и с обострением хронического бронхита.
Задачи исследования.
В соответствии с поставленной целью намечены следующие задачи:
1. Изучить этиологическую структуру внебольничных пневмоний и частоту
выделения различных микроорганизмов при обострениях хронического бронхита.
2. Определить чувствительность микрофлоры, выделенной из мокроты к
макролидам в сравнении с традиционно используемыми антибиотиками и рассмотреть
реальные тенденции антибиотикорезистентности в Москве.
3. Изучить эффективность и переносимось спирамицина, йозамицина,
диритромицина, рокситромицина и азитромицина при лечении бронхо-легочных
инфекций.
-
Исследовать сравнительную эффективность различных макролидов при лечении пневмоний и обострений хронического бронхита.
-
Определить возможность применения спирамицина в режиме ступенчатой терапии для лечения пневмоний тяжелого течения.
6. Оценить возможность 3-х дневной терапии азитромицином неосложненных оактериальных пневмоний в сравнении с традиционной 10 дневной терапией бета-лактамными антибиотиками.
Научная новизна.
установлено, что бактериальными этиологическими агентами пневмоний и обострений хронического бронхита чаще всего являются пневмококки, стрептококки, гемофилъные палочки. Частота микоплазменной, хламидийной инфекции варьирует в зависимости от эпидемиологической ситуации.
выявлено, что выделенная из мокроты грамположительная флора высоко чувствительна к макролидам.
установлена высокая резистентность выделенных из мокроты микроорганизмов к тетрациклинам.
доказана высокая эффективность макролидов при лечении пневмоний и обострений хронического бронхита.
показано отсутствие различий в эффективности спирамицина и рокситромицина при лечении обострений хронического бронхита.
доказана возможность использования постантибиотического эффекта при определении сроков антибактериальной терапии.
Практическая значимость исследования:
представлена частота выделения из мокроты различных микроорганизмов при пневмониях и обострениях хронического бронхита с оценкой антибиотикорезистентности, что расширяет эпидемиологический кругозор врача и облегчает эмпирический выбор антибиотика.
установлена высокая чувствительность пневмококков и стрептококков к макролидам, которая сравнима лишь с чувс гвительностью к дорогостоящим цефалоспрринам и значительно превышает показатели широко применяемых антибиотиков.
доказана высокая эффективность макролидов, применяемых в стандатных режимах дозирования при лечении пневмоний и обострений хронического бронхита.
отмечена меньшая частота побочных эффектов при применении макролидов по сравнению с бета-лактамными антибиотиками.
установлено, что частота дисбактериозов кишечника при применении азитромицина ниже, чем при использованиии йозамицина.
в сравнительном исследовании показана одинаковая эффективность спирамицина и рокситромицина при лечении обострений хронического бронхита.
доказана возможность лечения неосложненных бактериальных пневмоний 3-х дневным курсом азитромицина, обеспечивающим хорошую эффективность при меньшей частоте побочных эффектов.
показана высокая эффективность спирамицина, применяемого в режиме ступенчатой терапии при лечении пневмоний и обострений хронического бронхита.
установлена экономическая целесообразность применения макролидов в схемах ступенчатой терапии и 3-х дневного лечения.
Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры участкового терапевта УНЦ МЦ УД Президента РФ, кафедры терапии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М. И. Ломоносова, отделений пульмонологии, кардиологии, гастроэнтерологии и лаборатории микробиологии Центральной Клинической больницы МЦ УД Президента РФ (Москва, июль 1997г.). Материалы диссертации доложены на Национальных конгрессах по заболеваниям органов дыхания ( 1995-1997 г.), конгрессах "Человек и лекарство"( 1996-1997 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Положения, выносимые на защиту.
-
Пневмонии и обострения хронического броігхита часто вызываются пневмококками, стрептококками, гемофильными палочками чувствительными к макролидам. Эти микроорганизмы обычно резистентны к тетрациклину.
-
Макролиды высоко эффективны при лечении пневмоний и обострений хронического бронхита.
-
Современные макролиды могут применяться в обычных дозах, причем для азитромицина и диритромицина допустимо использование один раз в сутки.
-
При лечении обострений хронического бронхита не выявлено различий в эффективности между спирамицином и рокситромицином.
-
Спирамицин может использоваться в режиме ступенчатой терапии, что допускает его применение при лечении больных с тяжелыми формами пневмоний.
6. Азитромицин, назначаемый по 500 мг 1 раз в сутки в течение 3-х дней эффективен при лечении неосложненных бактериальных пневмоний.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материалов и методов исследования, собственных наблюдений и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 52 отечественных и 157 зарубежных источников литературы, и приложения.
