Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Особенности течения бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких во время беременности 10
1.2. Влияние бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного 13
1.3. Состояние кардиореспираторной системы при неосложненной беременности 17
1.4. Внутрисердечная гемодинамика у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких 24
Глава 2. Методы исследования и клиническая характеристика обследованных респондентов 29
2.1. Методы исследования 29
2.2. Клиническая характеристика обследованных респондентов 34
Глава 3. Внутрисердечная гемодинамика, легочный кровоток и функция внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких в различные периоды беременности 51
3.1. Функция внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких в различные периоды беременности 51
3.2. Состояние центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких в различные периоды беременности 63
3.3. Состояние легочной гемодинамики у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких в различные периоды беременности 74
3.4. Изменение показателей легочного кровотока у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких в различные периоды беременности с использованием эффекта сверхнагрузки после проведения пробы Вальсальвы 80
Обсуждение полученных результатов 113
Выводы 133
Практические рекомендации 134
Список литературы 136
- Влияние бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного
- Клиническая характеристика обследованных респондентов
- Состояние центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких в различные периоды беременности
- Изменение показателей легочного кровотока у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких в различные периоды беременности с использованием эффекта сверхнагрузки после проведения пробы Вальсальвы
Введение к работе
Актуальной проблемой медицины в настоящее время является неуклонный рост числа больных бронхиальной астмой (БА) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), что обусловлено распространенностью аллергических заболеваний, курением, неблагоприятной экологической обстановкой во многих странах мира [49;136;154;147;166;206;207].
Прогрессирующее течение БА и ХОБЛ приводит к снижению качества жизни, ранней инвалидности и преждевременной смертности в связи с развитием легочно-сердечной недостаточности [72;103;161;287].
Частота БА среди беременных колеблется от 0,4 до 8,8 %, составляя в среднем примерно 4% [37;69;113;156;194;230]. Патология органов дыхания относится к наиболее неблагоприятным сопутствующим заболеваниям при беременности и приводит к большому количеству осложнений как в период беременности, так и в родах [6; 83; 151; 267]. В настоящее время как в нашей стране, так и за рубежом, проводят исследования, направленные на выработку правильной тактики ведения больных БА во время беременности и предотвращение возможных осложнений у матери и плода [67;74;83;252;259;271].
Анатомическая и функциональная взаимосвязь и взаимозависимость систем кровообращения и дыхания обуславливают нарушение функционального состояния одной из них уже на самых ранних стадиях поражения другой. На основании только клинической симптоматологии не могут быть установлены начальные признаки легочно-сердечной недостаточности. В связи с этим большое значение приобретают специальные инструментальные методы диагностики, позволяющие определять функциональные резервы системы кровообращения, осуществлять прогнозирование и своевременную коррекцию выявленных изменений [13;30;34;85].
В настоящее время одним из наиболее информативных неинвазивных методов комплексного динамического исследования сердечно-сосудистой системы у беременных является двухмерная эхокардиография в сочетании с допплерометрией, которая в связи с безопасностью, возможностью многократного повторения нашла широкое применение в акушерской практике [165;222;236;239;264].
Несмотря на большое количество ранее выполненных работ, до настоящего времени остаются нерешенными проблемы ранней диагностики легочносердечных нарушений и их профилактики при ведении больных БА и ХОБЛ во время беременности. Патогенетические механизмы взаимосвязи бронхообструктивных заболеваний и беременности остаются дискуссионными и весьма противоречивыми [55;69;87;93;151;157]. Клинически значимым является то, что характер заболевания может меняться в течение беременности [270].
В доступной литературе мы не встретили работ, посвященных изучению особенностей внутрисердечной гемодинамики и легочного кровотока с определением резервных возможностей легочного кровотока, взаимосвязи с функцией внешнего дыхания и особенностями клинического течения у больных БА и ХОБЛ в различные периоды беременности. Поэтому комплексное изучение данной проблемы позволит научно обосновать представление о состоянии кардиореспираторной системы у больных БА и ХОБЛ в различные сроки гестации, что представляет определенный научный и практический интерес.
Цель исследования Целью исследования явилось изучение особенностей центральной, внутрисердечной гемодинамики, легочного кровотока, функции внешнего дыхания и клинических симптомов у больных БА и ХОБЛ в различные сроки гестации, выявление ранних нарушений кардиогемодинамики и легочного кровотока.
Задачи исследования
1. Оценить динамику клинического течения БА и ХОБЛ во время беременности, осложнения беременности и состояние новорожденных.
2. Изучить особенности центральной, внутрисердечной гемодинамики и легочного кровотока у больных БА и ХОБЛ в различные периоды беременности методом ультразвуковой допплеркардиографии.
3. Выявить изменения легочного кровотока, правых и левых отделов сердца у беременных с ХОБЛ и БА с различной степенью тяжести заболевания
4. Определить диагностическую значимость эффекта сверхнагрузки после проведения пробы Вальсальвы во время беременности у больных БА и ХОБЛ для выявления ранних эхокардиографических изменений легочного кровотока.
5. Исследовать у больных БА и ХОБЛ особенности взаимосвязи между нарушениями внутрисердечнои гемодинамики, легочного кровотока и функцией внешнего дыхания в различные периоды беременности, установить диагностические критерии для определения их влияния на течение заболевания и беременности.
Научная новизна Впервые в сравнительном аспекте комплексно исследованы центральная, внутрисердечная гемодинамика и легочный кровоток у больных БА различной степени тяжести и легкой степени ХОБЛ в различные периоды беременности.
Установлены особенности легочного кровотока, состояния правых и левых отделов сердца у больных БА и ХОБЛ с увеличением срока гестации.
Впервые для выявления начальных изменений легочного кровотока у больных БА и ХОБЛ во время беременности использован эффект пиковой объемной нагрузки после проведения маневра Вальсальвы. Получены новые данные эхокардиографической диагностики начальных нарушений легочного кровотока в различные периоды беременности у больных БА и ХОБЛ. Определены особенности взаимосвязи между нарушениями внутрисердечнои гемодинамики, легочного кровотока и функцией внешнего дыхания у больных БА и ХОБЛ в различные периоды беременности.
Практическая ценность результатов исследования Получены данные о выраженности изменений внутрисердечнои гемодинамики и легочного кровотока у больных БА и ХОБЛ в различные периоды беременности. Определены функциональные резервы легочного кровотока у больных БА и ХОБЛ с увеличением срока беременности. Установлены диагностические критерии доклинических нарушений функции правых отделов сердца и легочного кровотока у больных БА и ХОБЛ во время беременности. Полученные данные могут быть использованы при выборе индивидуальной патогенетически обоснованной программы лечения БА и ХОБЛ во время беременности и определения тактики ведения родов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Беременность в большинстве случаев ухудшает течение БА; ХОБЛ и БА приводят к осложнениям течения беременности и нарушениям внутриутробного состояния плода. Частота осложнений увеличивается со степенью тяжести БА.
2. У больных БА и ХОБЛ с увеличением срока беременности происходит снижение прироста объемных параметров сердца за счет истощения компенсаторно-приспособительных механизмов вследствие повышенной нагрузки на правый желудочек.
3. Использование эффекта пиковой объемной нагрузки на правые отделы сердца в комплексе с ЭхоДКГ позволяют выявлять функциональные резервы и скрытые изменения легочной гемодинамики у больных БА и ХОБЛ во время беременности.
4. Комплексное определение клинико-функциональных параметров внутрисердечной гемодинамики, легочного кровотока и функции внешнего дыхания во время беременности у больных БА и ХОБЛ позволяет выявить ранние нарушения и проводить их своевременную коррекцию.
Апробация работы Основные положения работы были представлены в виде докладов, стендовых сообщений и обсуждены на заседаниях Амурского областного научного общества терапевтов; научно-практической конференции, посвященной 50- летию Амурской областной клинической больницы, (г. Благовещенск, 2000); VIII Российско-Японском медицинском симпозиуме (г. Благовещенск, 2000); II, III и VI региональных научно-практических конференциях "Молодежь XXI века: шаг в будущее" (г. Благовещенске, 2001, 2002 и 2005); XI, XII, XIII, XV и XVII Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (г. Москва, 2001, 2002, 2005; г. Санкт-Петербург, 2003; г. Казань 2007); IX и XII Российских национальных Конгрессах "Человек и лекарства", (г. Москва, 2002, 2005); юбилейной научной конференции, посвященной 50-летию Амурской государственной медицинской академии (г. Благовещенск, 2002); IV Конгрессе с международным участием "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении" (г. Алания, 2002); IV и V Российских форумах "Мать и дитя" (г. Москва, 2002, 2003); XVII Всемирном Конгрессе по астме (г. Санкт-Петербург, 2003); II Russia and China International Pharmaceutical Forum "Studies on Drugs Used in Traditional Therapy" (Blagoveshchensk, 2005); II съезде врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (г. Благовещенск, 2007).
По теме диссертации опубликовано 23 печатных работ.
Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в практику работы пульмонологического отделения, родильного дома, перинатального центра и реабилитационного астма-центра Амурской областной клинической больницы, а также используются при проведении практических занятий и лекций со студентами, клиническими ординаторами и интернами, врачами, обучающимися на факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Амурской государственной медицинской академии.
Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы
Влияние бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного
Противоречивы также мнения исследователей о влиянии БА и ХОБЛ на течение беременности, родов и состояние новорожденного. Большинство исследователей отмечают неблагоприятное влияние этих заболеваний на течение беременности, состояние плода и новорожденного [6; 65; 87; 115; 151; 267; 258]. Так отмечено увеличение частоты самопроизвольных абортов, преждевременных родов, оперативного родоразрешения, высокие показатели перинатальной и материнской смерти [87; 223; 195; 263; 276].
По данным СВ. Rudra et al. (2006), у беременных с БА развивается гестоз у 48 %, угрожающее прерывание беременности у 28 %, преждевременные роды у 7,4 %, чаще наблюдается внутриутробная патология плода, могут родиться с низким весом и недоношенные дети, что подтверждается данными других исследователей [163; 192; 197; 219; 273]. Ряд авторов [16; 87; 180; 209; 230] отмечают еще большую частоту осложнений беременности у женщин с тяжелым течением астмы. Так в исследованиях Л.Г. Молчановой и соавт. (1996) выявлены угроза прерывания беременности - у 84,4 %, преждевременные роды - у 19,2 %, хроническая гипоксия плода - у 29,5 %, рождение детей в асфиксии - у 40 % пациенток [87].
Несмотря на то, что существует определенная обеспокоенность по поводу использования фармакологических средств во время беременности, показано, что плохой контроль БА у этих пациенток ассоциируется с рядом негативных эффектов на плод, что в результате приводит к внутриутробной гипоксии, повышению перинатальной смертности, увеличению риска преждевременных родов, а таюке низкой массе плода при рождении [6; 59; 74; 97; 164; 184; 292], является фактором риска материнской смертности [195; 246; 267]. В свою очередь, общий перинатальный прогноз для детей, рожденных матерями, у которых астма во время беременности контролировалась хорошо, сопоставим с прогнозом для детей, рожденных матерями, не болеющими астмой [118; 135; 169; 272]
Большая частота осложнений беременности и родов у женщин с БА и ХОБЛ отмечена и в других исследованиях [87; 55]. Так угроза прерывания беременности наблюдается у 25 % больных БА и 20 % больных ХОБЛ, гестоз - у 48 % и 25 % соответственно, анемия - у 3,1 % и 5 %, преждевременные роды — у 12,2 % и 8,3 %, дородовое излитие околоплодных вод - у 25 % и 26, 7 %, слабость родовой деятельности - у 6,2 % и 10 %, кровопотеря в родах и послеродовом периоде - у 15,6 5 и 30 % [55].
Нефропатии наблюдаются чаще у женщин с тяжелым течением БА, в то время как отеки и патологическая прибавка массы тела с равной частотой имеет место у беременных с легким и среднетяжелым течением БА [214; 269]. Увеличивается риск развития преэклампсии [238; 267]. Столь высокий процент гесто-зов и угрозы прерывания беременности при БА связан, по-видимому, с вторичной глюкокортикоидной недостаточностью, более выраженной при тяжелом течении БА. При этом нарушается обмен кальция, снижается количество циклического аденозинмонофосфата, что отражается на течении беременности, способствует возникновению симптомокомплекса угрозы прерывания беременности и развития гестоза [99]. Причиной высокой частоты развития гестоза у беременных с БА может быть иммунопатологическое состояние (атопический синдром), которое способствует развитию осложнений за счет нарушений в системе цито-киновой регуляции, проявляющейся увеличением концентрации интерлейкина-4 и фактора некроза опухоли-а [82].
У беременных БА и ХОБЛ часто развивается хроническая фетоплацен-тарная недостаточность (ХФПН) [7; 45; 79], что оказывает неблагоприятное влияние на состояние плода и новорожденного, вследствие развития хронической гипоксии, задержки внутриутробного развития, формирования внутриут робного инфицирования, развития дыхательных расстройств, нарушения периода ранней адаптации, поражения ЦНС [64; 66; 114; 157; 275]. В основе патогенеза фетоплацентарной недостаточности и перинатальной патологии у больных БА во время беременности лежат нарушения функции внешнего дыхания, наличие хронического инфекционно-воспалительного очага в органах дыхания, нарушения клеточного метаболизма, гемостатического и иммунного гомеостаза [17].
Обострение БА во время беременности потенциально опасно для плода [123; 183]. Отмечена внутриутробная гипотрофия плода у беременных с тяжелым течением и частыми обострениями БА и ХОБЛ [37; 65; 189; 197; 290]. Тяжелое течение астмы в первом триместре значительно увеличивает риск врожденных уродств [170]. При ухудшении показателей спирограммы повышается вероятность развития гестационной гипертонии, преждевременных родов и задержки внутриутробного развития плода [274; 271].
Ряд исследователей отмечают высокую частоту развития внутриутробной гипоксии, асфиксии, синдрома дыхательных расстройств у новорожденных, рожденных от матерей больных БА и ХОБЛ, в сравнении с группой здоровых женщин [87; 289]. У больных Б А и ХОБЛ хроническая внутриутробная гипоксия плода развивается соответственно в 29, 5 % и 28,8 % случаев; в 84,4 % случаев обострения заболевания способствуют развитию угрозы прерывания беременности и завершаются у 19,2 % женщин преждевременными родами, а 40 % детей рождаются в состоянии асфиксии [87].
Отдельные авторы указывают на достоверное увеличение частоты преждевременных родов и невынашивания беременности в группе женщин-астматиков [99; 180; 204]. Механизм развития преждевременных родов частично объясняет теория, согласно которой пациентки, имеющие гиперреактивность мышц бронхов, как правило, имеют сопутствующую гиперреактивность мышц матки. Увеличение гипереактивности бронхов было также отмечено у женщины с идиопатическими преждевременными родами в сравнении с рожавшими в срок [162].
Клиническая характеристика обследованных респондентов
Обследование беременных проводилось на базе Амурской областной клинической больницы в специализированном пульмонологическом отделении, родильном доме и Амурском реабилитационном Астма-центре с использованием общеклинических, лабораторных, функциональных методов в сочетании с анамнестическими данными о развитии заболевания и результатами физикального обследования. Особенности клинического течения бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких у беременных, динамика клинических, лабораторных, функциональных данных изучались с помощью специально разработанной на кафедре госпитальной терапии исследовательской карты. Диагноз БА и ХОБЛ во всех случаях ставили на основании клинических и анамнестических данных, лабораторных анализов, показателей функции внешнего дыхания, эходопплеркардиографии. Согласно рекомендациям международной классификации болезней ВОЗ (МКБ-10), Европейского респираторного общества (1999), Международного соглашения «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (пересмотр 2002, 2007), Федеральной программе по хронической обструктивной болезни легких (2006), международной концессии «Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких» (пересмотр 2008) диагностировали степень тяжести заболевания. Исследования проведены с учетом нормативных документов и одобрены Этическим комитетом ГОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития РФ. От всех здоровых и больных лиц получено информированное согласие.
Под наблюдением находилось 136 беременных женщин с бронхообструк-тивной патологией, из которых 104 с БА и 32 с ХОБЛ, 30 беременных без патологии дыхательной и сердечно-сосудистой систем составили группу контроля. Среди беременных выделены следующие группы: 1 группа — 36 (34,6%) с легким персистирующим течением БА. 2 группа — 41 (39,4%) со среднетяжелым персистирующим течением БА. 3 группа - 27 (26%) с тяжелым персистирующим течением БА. 4 группа — 32 с легким течением ХОБЛ.
Контрольная группа - 30 женщин, у которых клинико-анамнестически не было выявлено патологии со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
С учетом срока беременности (триместра) беременные равномерно распределены по группам.
Возраст беременных на момент обследования колебался от 16 до 44 лет, средний возраст у беременных с БА составил 25,6±0,5 лет, у беременных с ХОБЛ 25,7±1,1 лет. Средний возраст контрольной группы соответствовал возрасту основных групп. Распределение обследованных женщин по возрасту отражено в таблице 1. При распределении беременных по возрасту учитывалась классификация возрастной периодизации человека, принятая на симпозиуме по возрастной физиологии и морфологии (Москва, 1965).
Анализ возрастных характеристик показал, что большинство больных Б А и ХОБЛ находились в зрелом детородном и трудоспособном возрасте, что соответствовало и группе контроля.
Среди беременных больных Б А учащихся было 8 (7,7%), служащих 58 (55,8%), 6 (5,8%) женщин занимались физическим трудом, 32 (30,8%) - не работали. В группе женщин с ХОБЛ соответственно 3 (9,4%), 15 (46,9%), 5 (15,6%) и 9(28,1%).
У 19 больных БА установлена стойкая утрата трудоспособности, из них 12 (11,5%) беременных имели 2-ю и 7 (6,7%) 3-ю группу инвалидности.
Стаж курения свыше одного года выявлен у 20 (19,2%) больных БА и 25 (78,1%) больных ХОБЛ, причем продолжали курить во время беременности 9 (8,7%) и 17 (53,1%) женщин соответственно.
Индекс курящего человека в группе больных ХОБЛ составил 256,8±21,2, анамнез курения 15,73±2,65 пачек/лет. В группе больных БА индекс курящего человека - 141,6±17,9, анамнез курения - 6,28±1,48 пачек/лет, причем 60% курящих женщин в группе БА составили пациентки с тяжелым течением заболевания.
Отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям имела место у 48 (46,2%) больных БА и 11 (34,4%) ХОБЛ.
При поступлении в стационар 75% беременных из первой группы имели контролируемое и 25%) частично контролируемое течение БА, в группе со сред-нетяжелым течением БА у 48,8% обследуемых имело место контролируемое, у 14,6% - неконтролируемое и у 36,6% - частично контролируемое течение болезни. В группе с тяжелым течением заболевания контролируемая БА наблюдалась в одном случае (3,7%), частично контролируемая в 55,6%, неконтролируемая в 40,7% случаев.
Данные таблицы свидетельствуют о том, что у большинства беременных наблюдалась смешанная форма Б А (67,3%), особенно во 2-й и 3-й группах -73,2% и 81,5% соответственно.
Распределение больных БА в зависимости от тяжести течения по форме, фазе, длительности заболевания и больных ХОБЛ по фазе и длительности заболевания (в абсолютных величинах и процентах) представлено в таблице 2.
Состояние центральной и внутрисердечной гемодинамики у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких в различные периоды беременности
Учитывая тесную анатомическую и функциональную связь дыхательной и сердечно-сосудистой систем, большой интерес представляет изучение их состояния у беременных с хроническими обструктивными заболеваниями легких в различные сроки гестации.
Как известно, происходящие в организме женщины в процессе беременности значительные изменения характеризуются увеличением нагрузки на сердечно-сосудистую систему в связи с ростом висцерального объема сосудистого русла матки, появлением бассейна маточно-плацентарно-плодового кровообращения, увеличением ОЦК и изменением вязкостных характеристик крови. Ограничивается подвижность диафрагмы в связи с прогрессирующим увеличени-ем матки, повышается внутрибрюшное давление, изменяется положение сердца внутри грудной клетки.
Особенности внутрисердечной гемодинамики, легочного кровотока, функции внешнего дыхания изучены у 104 больных Б А, у 32 больных ХОБЛ и у 30 здоровых женщин при сроках гестации в первом триместре — 8-12 недель, во втором - 20-24 недели, в третьем 32-36 недель. В первом триместре проведены исследования 46 женщинам, среди которых 10 женщин с БА легкой степени тяжести - первая группа, 10 женщин с Б А средней степени тяжести - вторая группа, 7 с тяжелым течением БА - третья группа, 9 женщин с ХОБЛ - четвертая группа и 10 здоровых женщин - группа контроля. Во втором триместре проведены исследования 50 женщинам, которых распределили по группам 11, 11, 9, 9 и 10 беременных соответственно, в третьем триместре проведены исследования женщинам, которых распределили по группам 15, 20, 11, 14 и 10 беременных соответственно.
Основные показатели сердечной деятельности и системной гемодинамики у беременных в различные сроки гестации представлены в таблицах 17,18 и 19.
Как видно из таблицы 17, в первом триместре размеры и показатели сократительной активности миокарда ЛЖ у больных различной степени тяжести, больных ХОБЛ и у здоровых женщин достоверно не различались, за исключением КСР и КСО. У больных 3, 4 и 5 групп отмечается тенденция к повышению КСР в сравнении с группой здоровых женщин и беременных 1 группы, достигая достоверной разницы у больных с тяжелой степенью БА (р 0,05). Размер левого желудочка в систолу в контрольной и первой группах варьировал от 2,5 до 2,9 см, во второй группе - от 2,4 до 3,5 см, в третьей - от 2,7 до 3,5 см, в четвертой -от 2,5 до 3,5 см. Увеличивается со степенью тяжести Б А и у больных 4 группы КСО, повышаясь в 3 группе на 30% (р 0,05), достигает достоверных различий с 1 группой и группой контроля. Разброс показателей КСО в группе контроля и в 1 группе варьировал от 23 до 32 мл, во 2 группе - от 20 до 47 мл, в 3 группе - от 27 до 50 мл, в 4 группе - от 23 до 50 мл.
Прослеживается тенденция к снижению УО в 3 и 4 группе соответственно на 9% и 5%. Минутный объем сердца, представляющий динамическую величину, которая в значительной степени определяется уровнем кровоснабжения органов и тканей, снижается у больных 2 и 3 групп. Снижается СИ у больных тяжелой БА на 8%, статистически достоверно не отличаясь, при сравнении от группы здоровых женщин. Фракция выброса ЛЖ (ФВ) в группах больных не отличается от группы контроля. При этом все показатели системной гемодинамики в первом триместре находятся в пределах нормальных значений.
Соотношение скоростей раннего и позднего диастолического наполнения ЛЖ у больных первой группы статистически не отличалось от значений контрольной группы - 1,83±0,05 к 1,94±0,07. У больных 2, 3 и 4 групп Е/Алж достоверно отличалось от значения в группе здоровых, составив 1,66±0,0б (р 0,01), 1,55±0,07 (р 0,01) и 1,48±0,07 (р 0,01). С утяжелением течения БА и у больных ХОБЛ наблюдались более низкие значения Е/Алж, достоверно различаясь в 1 и 3 группах - 1,83±0,05 и 1,55±0,07 (р 0,01), в 1 и 4 группах - 1,83±0,05 и 1,48±0,07 (р 0,01).
При проведении корреляционного анализа между показателями ФВД и изучаемыми параметрами в группе больных средней степени тяжести БА установлена связь между ОФВ, и МО (г=0,73, р 0,05), МОС75 и КДО (г=0,68, р 0,05) и У О (г=0,66, р 0,05). В группе с тяжелой Б А между ОФВ, и Е/Алж (г=-0,86, р 0,05). У больных ХОБЛ между ОФВ, и СИ (г=0,72, р 0,05). Во втором триместре (таблица 18) КСР у больных 3 группы достоверно отличается от группы контроля (р 0,05). КСО увеличивается со степенью тяжести БА и у больных ХОБЛ, достигая достоверной разницы у больных 3 группы, увеличившись на 36%, в сравнении с группой контроля (р 0,05). При межгрупповом анализе объем левого желудочка в систолу в группе здоровых варьировал от 24 до 39 мл, в 1 группе от 26 до 40 мл, во 2 группе - от 25 до 43 мл, в 3 группе - от 39 до 44 мл, в 4 группе - от 25 до 55 мл.
Изменение показателей легочного кровотока у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких в различные периоды беременности с использованием эффекта сверхнагрузки после проведения пробы Вальсальвы
В таблицах 23, 24 и 25 представлена динамика по триместрам показателей, отражающих состояние диастолического наполнения правого желудочка. Значение скорости раннего наполнения ПЖ в первом триместре у больных 2 группы было достоверно ниже, чем в группе здоровых (р 0,01) и 1 группе (р 0,05). В 3 и 4 группах Епж достоверно снижалось относительно группы здоровых (р 0,05) и беременных с легким течением БА (р 0,05). Таким образом, у беременных со среднетяжелым и тяжелым течением БА и беременных с ХОБЛ снижалась скорость раннего наполнения ПЖ в первом триместре.
Максимальная скорость потока крови в фазу позднего наполнения ПЖ в 3 и 4 группах была выше, чем в группе контроля, но при межгрупповом анализе достоверного изменения Апж не было отмечено.
Соотношение скоростей раннего и позднего диастолического наполнения ПЖ статистически значимо (р 0,05) снижалось во второй, третьей и четвертой группах в сравнении с группой здоровых, среди больных достоверно (р 0,05) различалось между первой и четвертой группами.
Во втором триместре сохраняется тенденция к снижению максимальной скорости кровотока в раннюю диастолу ПЖ с утяжелением БА и в группе беременных с ХОБЛ, достигая статистически достоверных значений (р 0,05) у больных 3 и 4 групп. Скорость позднего наполнения ПЖ во всех четырех группах была выше, достоверно различаясь между группой здоровых и группами беременных со среднетяжелым течением БА (р 0,05), тяжелым течением БА (р 0,01) и больных ХОБЛ (р 0,01). Апж у беременных с ХОБЛ статистически достоверно выше, чем в группе с легким течением БА (р 0,01).
Во втором триместре отмечено более значимое снижение соотношения скоростей раннего и позднего наполнения ПЖ, достоверно ниже у больных 2, 3 и 4 групп по сравнению с группой здоровых, составив 1,59±0,16 (р 0,05), 1,39±0,11(р 0,01) и 1,33±0,07(р 0,001) к 2,20±0,17. Среди групп больных достоверная разница выявлена между группой с легким течением БА и группой с тяжелым течением БА (р 0,01) и у беременных ХОБЛ (р 0,01) Снижение соотношения скоростей раннего и позднего диастолического наполнения ПЖ соответствовало утяжелению течения БА, наиболее низкое Е/Апж зарегистрировано в группе больных ХОБЛ. Установлены корреляционные связи в первой группе между Е/АПж и ФЖЕЛ (г=0,64, р 0,05), во второй группе между Е/Апж и ФЖЕЛ (1-=0,73, р 0,05), ОФВі (г=0,9, р 0,01), в третьей группе между Е/Апж и ОФВі (1=0,7, р 0,05).
Межгрупповой анализ Е/Апж показал, что нарушение диастолической функции ПЖ отмечается уже у больных второй группы и ухудшается со степенью тяжести БА и у больных ХОБЛ. Внутригрупповой анализ между первым и вторым триместром показал увеличение скорости раннего наполнения ПЖ в динамике беременности во всех группах, при этом не достигая статистически значимого различия. Скорость позднего наполнения ПЖ компенсаторно увеличилась во 2 и 3 группах, достоверно не отличаясь от значений в первом триместре. Соотношение скоростей раннего и позднего наполнения ПЖ практически не отличалось во всех группах между первым и вторым триместром. В конце третьего триместра значения Епж оставались ниже в группах больных, статистически различаясь между группой контроля и второй (р 0,01), третьей (р 0,01), четвертой (р 0,01) группами. Скорость позднего наполнения ПЖ компенсаторно увеличивалась со степенью тяжести БА и у больных ХОБЛ, достоверно отличаясь во второй группе (р 0,05) от здоровых.
![Особенности течения и лечения бронхиальной астмы в период беременности [Электронный ресурс]](/i/i/4309/186188.png "Особенности течения и лечения бронхиальной астмы в период беременности [Электронный ресурс] Андреева Ольга Станиславовна")
