Введение к работе
Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) является одной из наиболее распространенных болезней в мире, в частности и в России. Заболеваемость БА с каждым годом непрерывно растет, из-за чего государство несет весомое социальное и экономическое бремя. По оценкам ВОЗ, ежегодно от БА умирает около 250 000 чел., многие из которых могли бы быть спасены при адекватном лечении и уровне образованности (Bate man E.D. et al., 2004; GINA, 2006-2011). Тем не менее, благодаря инициативе ВОЗ в разработке глобальной стратегии по борьбе с БА (GINA, 1995-2011), а также внедрению собственных национальных рекомендаций, в РФ улучшилось качество диагностики этой болезни. Вместе с тем, эпидемиологические исследования, проведенные в России и ряде других стран, где выполнялось клиническое обследование, показывают широко распространенную гиподиагностику БА врачами общей практики (Кондюрина Е.Г. и др., 1988; Чучалин А.Г. и др., 1999). Так, в Самарской области, по данным отдельных скрининговых исследований (методологически построенных на рекомендациях Европейского респираторного общества), показатель распространенности текущей БА был равен 5,2- 5,6% (Косарев В.В., 2002; Купаев В.И. и др., 2004), хотя по официальным данным министерства ЗО Самарской области, среднее значение показателя составило 1,182% (Мищенко О.В., 2005). При этом в структуре тяжести диагностированной БА при эпидемиологическом исследовании преобладает БА легкого течения, а тяжелые формы заболевания встречаются только в 6-7% (Чучалин А.Г. и др., 1999; Емельянов А.В. и др., 2002).
В последние годы в России успешная реализация национального проекта и внедрение центров здоровья демонстрируют полноту охвата диспансеризацией населения. По предварительным итогам, одну из самых многочисленных диспансерных групп составляют пациенты с бронхиальной астмой, причем неконтролируемое течение заболевания наблюдается у 90% больных, легкие формы заболевания встречаются примерно в половине случаев. Динамическое наблюдение этой когорты является проблемным из-за трудового режима и относительно хорошего самочувствия больных. Несмотря на очевидные успехи, достигнутые в последнее время в терапии бронхиальной астмы, уровень контроля заболевания остается достаточно низким. Соответственно, осложняется течение заболевания, формируя более тяжелые формы патологии и увеличивая социально-экономический ущерб. В настоящее время мало исследованы факторы, определяющие контроль и кооперацию между пациентом и врачом, а также подходы к оптимизации данных факторов у пациентов с бронхиальной астмой на ранних этапах ее развития и при легких формах заболевания.
Цель исследования - разработка и внедрение приемлемой для медицинских учреждений первичного звена здравоохранения системы мер, позволяющих на основе малозатратных технологий оптимизировать уровень контроля и комплаенса при легких формах бронхиальной астмы.
Задачи исследования состоят в следующем.
-
Изучить эпидемиологию легкой бронхиальной астмы и провести анализ когорты больных, состоящих на учете в первичном звене здравоохранения: оценить качество жизни, уровень комплаенса и контроля над течением бронхиальной астмы у пациентов с легкой формой заболевания в зависимости от лечебной стратегии.
-
Оценить эффективность и безопасность применения низкодозового комбинированного ингалятора на основе будесонида в оптимизации контроля над течением легкой формы бронхиальной астмы.
-
Исследовать взаимосвязь между уровнем воспаления (уровни общего Ig E, цитокинов IL-4, IFN, эозинофилии) и применяемой пациентом лечебной стратегии.
-
Разработать для первичного звена здравоохранения и внедрить: модель дистанционного сопровождения больных бронхиальной астмой - электронный медико-социальный паспорт больного бронхиальной астмой, представляющий собой базу данных, в которой систематизированы социальные и медицинские параметры пациента; обучающую программу - сайт. Оценить эффективность данной модели.
Научная новизна работы заключается в следующем.
Впервые проведен детальный анализ БА легкого течения в популяции типового района промышленного центра России, было исследовано влияние медико-социальных факторов на комплаенс и уровень контроля пациентов с легкими формами БА. Была выделена промежуточная когорта больных с легким течением бронхиальной астмы, заслуживающих особого внимания в силу особенностей комплаентности и контроля.
Впервые были в сравнении ретроспективно проанализированы наиболее распространенные режимы приема базисной медикаментозной терапии при легкой бронхиальной астме: терапия фиксированными дозами ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и терапия ими при ухудшении самочувствия. Была обоснована эффективность лечения легкой БА с помощью комбинированного ингалятора на основе будесонида 100 мкг/сальбутамола 200 мкг в условиях применения различных режимов базисной терапии.
Впервые оценена эффективность дистанционного сопровождения (обучения) больных.
Впервые показано, что системный подход позволяет достигнуть эффекта в ведении пациентов с легкими формами бронхиальной астмы.
Практическая значимость диссертационной работы состоит в том, что в ней обоснована необходимость активного выявления и наблюдения пациентов с БА на ранних этапах ее развития. Выделена оптимальная группа больных с легким течением заболевания, лечение которых наиболее целесообразно с помощью комбинированного низкодозового ингалятора на основе будесонида 100 мкг/сальбутамола 200 мкг.
Нами разработана наглядная модель электронного регистра (базы данных) пациентов с бронхиальной астмой, ориентированная на использование в условиях первичного звена здравоохранения и научными работниками, продемонстрировавшая наглядность и удобство в применении. Разработан и внедрен информационный ресурс для дистанционного сопровождения больных легкой бронхиальной астмой - обучающая программа (сайт). Показана целесообразность использования этого инструмента на амбулаторном этапе для усиления контроля над течением легкой БА и для повышения уровня комплаенса.
Выработан дифференциальный подход к лечебной тактике пациентов с легким течением БА, составлен алгоритм ведения таких больных на этапе поликлинического звена.
Положения, выносимые на защиту:
-
Больные бронхиальной астмой на ранних этапах ее развития составляют группу, неоднородную по контролю, индексу кооперации, уровню воспаления.
-
Для определенной группы больных с легким течением бронхиальной астмы допустима демонстрирующая эффективность лечения терапия единым ингалятором, в котором содержатся ИГКС и 2-агонист короткого действия.
-
Эффективной составляющей системного подхода к оптимизации контроля над БА легкого течения является дистанционное обучение больных бронхиальной астмой, способствующее повышению уровней кооперации пациента с врачом и соответствующего контроля.
-
Принцип системного подхода в ведении пациентов с БА на ранних этапах ее развития, построенный на детальном анализе данной когорты больных, взаимосвязей уровня контроля над течением заболевания, кооперации пациента с врачом и режимов терапии, способствует оптимизации контроля за состоянием здоровья пациентов.
Внедрение результатов исследования. Полученные результаты используются в лечебной работе ГБУЗ СОКБ им. М.И. Калинина, ММУ МСЧ № 14, ММБУ ГП № 6, ММУ ГКП № 15, включены в материалы лекционных курсов и используются в педагогическом процессе для студентов, клиническихи ординаторов, интернов и слушателей на кафедре семейной медицины. Материалы проведенных исследований были использованы при написании методических рекомендаций для ЛПУ по менеджменту бронхиальной астмы на современном этапе развития здравоохранения.
Модель дистанционного сопровождения больных с бронхиальной астмой поддержана в г. Самаре губернским грантом в области науки и техники в 2009 г. Система дистанционного сопровождения внедрена и широко применяется в действующей системе организации медицинской помощи в Самарской области. Электронный социально-психологический и медицинский паспорт больного с БА внедрен в ЛПУ г. Самары. На данный электронный социально-психологический и медицинский паспорт больного с БА получено свидетельство об отраслевой регистрации электронного ресурса № 00151 от 30.07.2009 г.
Апробация исследования. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на 1-м и 4-м заседаниях Клуба молодых ученых (Суздаль, 2010; Москва, 2011), ХХ и XXII национальных конгрессах по болезням органов дыхания в Москве (2010, 2012), конгрессах Европейского респираторного общества (2006, 2007, 2008, 2010, 2011, 2012), также на областных и городских научно-практических конференциях врачей (2007 - 2012), на заседаниях Самарского общества пульмонологов и на областных днях пульмонолога.
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления и организации исследования, в анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, диссертантом лично проведены аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в его непосредственном участии на всех этапах исследования - от постановки задач, их экспериментально-теоретической реализации, обсуждения результатов в научных публикациях и докладах до внедрения в практику.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формулам специальности 14.01.25 - «Пульмонология», а полученные результаты - области исследования по данной специальности.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Текст диссертации содержит 155 страниц машинописного текста, включая в себя 33 таблицы и 24 рисунка. Библиографический список охватывает 80 отечественных и 195 зарубежных источников.
