Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы контроля бронхиальной астмы в системе первичной медико-санитарной помощи
1.1. Обоснование понятие контроля над бронхиальной астмой с позиций доказательной медицины
1.2. Оценка уровня достижения контроля над бронхиальной астмой в реальной клинической практике
1.3. Сравнительный анализ подходов к оценке уровня достижения контроля над бронхиальной астмой
1.4. Патофизиологические основы контроля БА 20
1.5. Роль образовательных программ в достижении контроля БА 25
1.6. Роль медикаментозного комплаенса в терапии хронических об- 32 структивных заболеваний легких
Глава 2. Материалы и методы исследования 3 5
2.1. Общая характеристика больных бронхиальной астмой 35
2.2. Методы обследования больных и их обоснование
2.2.1. Клинические методы обследования 47
2.2.2. Исследование функции внешнего дыхания 49
2.2.3. Психологические методы обследования 50
2.2.4. Математические методы 52
Глава 3. Исследование медикаментозного комплаенса и клинического течения заболевания у больных бронхиальной астмой
3.1. Комплаенс и особенности клинического течения бронхиальной 53 астмы
3.2. Комплаенс и показатели психологического статуса больных 64 бронхиальной астмой
3.3. Комплаенс и социально-демографические характеристики боль- 68 ных бронхиальной астмой
3.4. Обсуждение полученных результатов 73
3.5. Выводы третьей главы 80
Глава 4. Клиническая эффективность образовательных программ у больных бронхиальной астмой
4.1. Анализ клинического течения заболевания, комплаенса, психологического статуса больных БА после прохождения программ обучения
4.2. Обсуждение полученных результатов 90
4.3. Выводы четвертой главы 95
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список литературы
- Оценка уровня достижения контроля над бронхиальной астмой в реальной клинической практике
- Методы обследования больных и их обоснование
- Комплаенс и социально-демографические характеристики боль- 68 ных бронхиальной астмой
- Обсуждение полученных результатов
Введение к работе
Актуальность темы. Бронхиальная астма (БА) является национальной проблемой для многих государств, и ее медико-социальная значимость в ближайшие годы будет возрастать (Чучалин А.Г. и соавт., 2003; Емельянов А.В. и соавт., 2007; Айсанов З.Р. и соавт., 2009). За последнее время произошли существенные изменения в лечении БА: появились понятия базисная и симптоматическая терапия, целью лечения стало не только облегчение симптомов, но и эффективный контроль над заболеванием (Архипов В.В., 2007; Белевский А.С., 2007; Черняк Б.А., Воржева И.И., 2008; Masoli M. et al., 2004; Gan W. Q. et al., 2005).
Однако несмотря на интенсивное развитие инновационных медицинских технологий при БА сохраняются недостаточная эффективность медикаментозной терапии, высокая стоимость лечения, неудовлетворительное качество жизни (КЖ) пациентов (Мищенко О.В. и соавт., 2005; Чучалин А.Г. и соавт., 2006; Бримкулов Н.Н. и соавт., 2007; Демко И.В. и соавт., 2007; Цой А.Н. и соавт., 2007; Авксентьева М.В., Курбачева О.М., 2009). Наличие вышеуказанных неблагоприятных тенденций связано как с дефицитом кадров врачей-пульмонологов в системе оказания первичной медико-санитарной помощи населению Российской Федерации, так и с проблемами лекарственного обеспечения, низким уровнем знаний o своем заболевании, неумением пользоваться полученной информацией на практике (Бельтюков Е.К., 2003; Базарбекова Ш.К. и соавт., 2007; Захарова Ю.В. и соавт., 2010; Авдеев С.Н., Григорьева Е.В., 2011; Шакирова Д.Х. и соавт., 2012).
Отсутствие у пациента осознанного подхода к лечебно-профилактическим мероприятиям, включая образовательные программы, является наиболее значимым неблагоприятным фактором, влияющим на прогноз БА (Белевский А.С., 2007; Гамазина М.В. и соавт., 2008; Черняк Б.А., Воржева И.И., 2008; Добрынина И.С. и соавт, 2011; Будневский А.В. и соавт., 2012; Barnes P.J., 2007). Как следствие этого в большинстве основных отечественных и международных руководств по диагностике и лечению БА первым пунктом ведения больных является их обучение с целью развития партнерства в борьбе с болезнью (Чучалин А.Г., 2007; Braman S., 2006).
Ведение больных БА в Воронежской области осуществляется в основном врачами общей практики (семейными врачами), поэтому особую значимость имеет внедрение образовательных программ для больных БА в систему первичной медико-санитарной помощи, выявление основных факторов, влияющих на уровень контроля над БА в общей врачебной практике (семейной медицине) для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий, комплаенса и качества жизни пациентов.
Цель диссертационной работы – повышение эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных БА за счет дифференцированного применения образовательных программ в общей врачебной практике (семейной медицине).
Задачи исследования
-
Оценить уровень достижения контроля БА при оказании пациентам первичной медико-санитарной помощи врачами общей практики (семейными врачами).
-
Изучить особенности клинического течения заболевания и особенности психологического статуса больных БА в общей врачебной практике (семейной медицине) в зависимости от комплаенса пациентов.
-
Изучить влияние индивидуальных образовательных программ на уровень контроля над заболеванием у больных, страдающих БА, в общей врачебной практике (семейной медицине) в зависимости от комплаенса и психологических особенностей пациентов.
-
Модифицировать лечебно-диагностический алгоритм и образовательную программу для больных БА в зависимости от уровня комплаенса пациентов.
Научная новизна исследования
-
Изучены клинико-психологические особенности больных БА средней тяжести, влияющие на уровень контроля над заболеванием и эффективность лечебно-профилактических мероприятий.
-
Выявлены основные факторы, влияющие на уровень контроля над заболеванием и комплаенс больных БА, наблюдающихся у врачей общей врачебной практики (семейных врачей).
-
Использован комплексный подход при разработке алгоритма тактики врача общей практики (семейного врача), включающий анализ психологических особенностей пациента и уровень комплаенса, использование которого при проведении образовательных программ позволяет повысить уровень контроля над заболеванием и качество жизни пациентов.
Практическая значимость
Доказана необходимость психологического тестирования пациентов и определения уровня комплаенса при проведении индивидуальных образовательных программ, что позволило повысить уровень контроля над заболеванием больных БА средней тяжести. Предложена модификация алгоритма тактики врача общей практики (семейного врача) у больных БА средней тяжести, включающий психологическое тестирование и определение уровня комплаенса, позволяющая повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий и КЖ пациентов в системе первичной медико-санитарной помощи.
Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.
На защиту выносятся следующие положения:
-
Больные БА с низкой комплаентностью характеризуются достоверно более тяжелым течением заболевания с более выраженными клиническими симптомами и частыми обострениями, приводящими в большинстве случаев к госпитализациям в пульмонологические стационары, склонностью к отсутствию контроля заболевания, более длительным анамнезом БА, выраженными тревожно-депрессивными нарушениями.
-
Обучение больных БА по индивидуальной образовательной программе приводит к достоверному повышению уровня медикаментозного комплаенса, уменьшению выраженности дневных и ночных симптомов БА, нормализации спирометрических показателей, что способствует достижению полного контроля заболевания у 31,8% больных и частичного контроля – у 68,2% паицентов.
-
Необходимо использовать индивидуальные образовательные программы для больных БА как с низким, так и со средним уровнем комплаенса с целью оптимизации лечебно-профилактического процесса у данной категории пациентов.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в отделении врачей общей практики (семейных врачей) БУЗ ВО «Городская поликлиника № 7», в учебной и клинической практике на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ИДПО ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России.
Внедрение результатов позволяет получить медицинский и социально-экономический эффект за счет повышения комплаентности пациентов и эффективности терапии БА в общей врачебной практике (семейной медицине).
Личный вклад автора
Автором лично проведены: сбор анамнеза, анализ данных, полученных при клинико-инструментальном, психологическом и социальном исследовании, разработка и заполнение формализованных карт, динамическое наблюдение и обучение в рамках образовательной программы больных БА, анализ и интерпретация результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций, выполнены статистическая обработка и анализ результатов исследования.
Апробация работы
Материалы диссертации докладывались и обсуждались на расширенном межкафедральном совещании кафедр общей врачебной практики (семейной медицины) ИДПО и кафедры поликлинической терапии и общей врачебной практики лечебного факультета ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России (2011-2012), Воронежского областного общества врачей общей врачебной практики (семейной медицины) (2011-2012), научно-практической конференции «Комплексный подход к диагностике, лечению и профилактике в медицине (Воронеж, 2012), XXII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2012), научно-практической конференции «Наука – социально-значимые проекты» (Воронеж, 2012), XXIII Межрегиональной научно-практической конференции «Здоровьесбережение: теория и практика» (Липецк, 2013).
Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 6 печатных работах, в том числе 1 публикация в издании, рекомендованном ВАК РФ.
Структура и объем диссертационной работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы; изложена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 рисунками и 33 таблицами. Список литературы включает 191 источник, из них 142 отечественных и 49 зарубежных.
Оценка уровня достижения контроля над бронхиальной астмой в реальной клинической практике
Согласно данным отчета Global Burden of Asthma Report, собой обобщившего основную информацию о распространенности и тяжести БА во всем мире, обеспечение адекватного контроля над течением заболевания существенно уменьшает страдания от этой болезни и улучшает качество жизни пациентов (Смирнов Н.А., Смоленов Н.В., 2001; Смирнова СВ., Колпакова А.Ф., 2002; Masoli М. et al„ 2004; Gan W.Q. et al, 2005).
Несмотря на то, что в клинических исследованиях уровень контроля бронхиальной астмы составляет 25-70%, в реальной клинической практике этот показатель намного ниже. В Европе, где весьма высоко развита система здравоохранения, полный контроль БА составляет всего около 5%. При этом большое значение имеют используемые для оценки контроля критерии, поскольку использование различных приемов затрудняет сопоставимость исследуемых групп и их восприятие (Захарова Ю.В. и соавт., 2010; Juniper E.F., 2005).
По данным А.В. Аверьянова и соавт. (2007), при использовании в качестве критерия потребность в сальбутамоле, «золотой стандарт» контроля над симптомами БА был достигнут у 3,3% пациентов, применявших только симптоматическую терапию, и у 6,6% больных, получавших базисную терапию.
Согласно данным, полученным в ходе контролируемых рандомизированных клинических исследований, значительный прогресс в области клинической фармакологии и широкое внедрение в практику документов, регламентирующих способы лечения и профилактики бронхиальной астмы, в популяции зарегистрировано более 80% больных, у которых на фоне получаемой терапии имеется потребность в приеме (32-агонистов короткого действия, и фиксируются клинические проявления заболевания (Огородова Л. М и со 13 авт., 2001; Плутенко Е. В., Рябухин Ю. В., 2005; Демко И.В., 2007; Овсянников Н. В. и соавт., 2007; Любченко П.Н. и соавт., 2008; Пунин A. A., Bailey W. et al., 2008). Тем не менее, результаты проведенных исследований демонстрируют, что более чем у 70% пациентов возможно достижение полного контроля над заболеванием (Papi A. et al, 2007; Bumey P. et al, 2008).
Очевидно, что рандомизированные клинические исследования не способны охватить всех пациентов, страдающих БА. Например, курящих БА нередко исключают из исследований, поэтому в настоящее время для этой категории пациентов не имеется достаточно доказательных данных, необходимых для разработки рекомендаций по лечению и профилактике заболевания, помимо этого курение является фактором риска тяжелого течения заболевания, особенно у молодых пациентов (Иванов А.Ф., Черняк Б.А., 2012).
Следует отметить, что у больных БА, участвующих в клинических исследованиях, отмечается более высокая приверженность к терапии и достигается более высоких контроль бронхиальной астмы, чем в реальной жизни (Овчаренко С. И. и соавт., 2009; Woodcock A. A. et al, 2007).
Большинство систем, позволяющих оценить контроль БА, достаточно сложны, а в реальных условиях работы врача первичного звена в нашей стране и вовсе невозможны ввиду своей объемности, сложности проведения анализа, большого уровня затрат труда и времени на их проведение. В связи с этим, решение задачи оценки уровня контроля бронхиальной астмы в реальной клинической практике позволит повысить эффективность лечения заболевания. 1.3. Сравнительный анализ подходов к оценке уровня достижения контроля над бронхиальной астмой
Начиная с самых ранних версий ведущих руководств по лечению, диагностике и профилактике бронхиальной астмы, контроль заболевания определялся как совокупность различных клинических критериев (Авдеев С.Н., 2005; Демко И.В., 2007; Зильбер А. П., 2007). Исследователям была очевидна многомерность понятия «контролируемое течение» бронхиальной астмы (Огородова Л. М., Кобякова О. С, 2005; Keil Т. et al, 2006; Fleming L. et al., 2007) и клиническая значимость каждого из показателей, входящего в это определение (Непомнящих Г. И., 2005; Козина О. В. и соавт., 2007; Чучалин А. Г., 2007). Однако, различия долей пациентов, соответствующих отдельным критериям, были весьма существенны, как это было продемонстрировано в исследовании GOAL (Bateman Е. D. et al., 2007). По истечении 12 недель терапии две трети пациентов, получающих комбинированный препарат, не испытывали ночных симптомов, однако только у 35% из них отсутствовали дневные проявления БА (Bateman E.D. et al., 2007).
В результате исследования, проведенного Н.К. Reddel et al. (2006) была выявлена значительная разница в скорости улучшения отдельных клинических показателей при бронхиальной астме. Наиболее чувствительными к лечению оказались показатель ОФВ і (объем форсированного выдоха за первую секунду) и ночные симптомы, в то время, как отсутствие потребности в нхо-литиках потребовало значительно большего времени лечения (Ненашева Н.М., 2009; Bateman E.D. et al., 2004). Также было установлено, что для снижения бронхиальной гиперреактивности необходима максимальная продолжительность лечения (Ненашева Н. М., 2008; Bateman Е. D. et al., 2007).
Сказанное выше неизбежно приводит к выводу о том, что не следует оценивать состояние пациентов только по какому-то определенному показателю, потому что это приведет к переоценке уровня достижения контроля над БА и поэтому не позволит добиться максимально возможных результатов лечения и клинических преимуществ, ассоциированных с контролируемым течением заболевания (Белевский А. С, 2005; Ненашева Н. М., 2009; Непомнящих Г. И., 2005). Если бы в определении контроля был заложен всего один клинический показатель, то лечение бронхиальной астмы представляло бы в этом случае волнообразно изменяющийся процесс, отражающий неконтролируемое течение заболевания. И в таком случае это было бы не «достижение и поддержание контроля», а непрерывные попытки купировать симптомы заболевания с последующим ожиданием их ухудшения при изменении схемы и объема лечения (Белов А. А., Лакшина Н. А., 2006; Бородачев С. М., 2006).
В последние годы были разработаны различные варианты систем оценки степени контроля бронхиальной астмы. К ним относятся клинические (GINA и GOAL); критерии Е. Bateman; вопросники ACQ (валидизированный опросник Asthma Control Questionnaire, используемый в клинических исследованиях); RCP (Royal College of Physicians) - не валидизированный опросник Королевского колледжа врачей; ACT (Asthma Control Test) - Тест контроля астмы; Rulesoft Two; 30-секундный тест контроля астмы (не валидизи-рован) и многие другие (Лунин А. А. и соавт., 2004; Пунин А.А. и соавт., 2006; Огородова Л. М., Федорова О. С, 2005; Цой А. Н. и соавт., 2007).
В конечном итоге, анализ данных литературы подтверждает, что применение различных систем оценки контроля БА усложняет их сравнение и восприятие. Это приводит к поиску универсального и сообразного с особенностями практического здравоохранения инструмента контроля заболевания.
В 2006 году был опубликован доклад GINA, включающий обновленную научную информацию, где были описаны подходы к ведению пациентов с бронхиальной астмой основанные не на тяжести заболевания, а на принципах его контроля (Чучалин А. Г., 2007). В соответствии с рабочим алгоритмом, разработанном экспертами GINA, выделяют критерии контролируемой, частично контролируемой и неконтролируемой бронхиальной астмы.
Методы обследования больных и их обоснование
Термин «комплаенс» (от англ. «compliance» - уступчивость, податливость) предложен для обозначения правильности соблюдения больным рекомендаций врача, т.е. характеризует отношение больного к медицинским назначениям: правильному приему лекарств, точности выполнения нелекарственных процедур, соблюдению диеты, отказу от вредных привычек, формированию здорового образа жизни (Хохлов А.Л., Глембицкая О.В., 2005).
Однако, согласно оценке ВОЗ, примерно половина больных с хроническими заболеваниями не выполняют рекомендации врача, что приводит к тяжелым медицинским последствиям (Adherence to longerm therapies: evidence for action. Geneva. World Health Organization; 2003). Уровень контроля над БА - революционное понятие в пульмонологии, которое емко и содержательно отражает не только суть и цель современных возможностей лечения этого заболевания, но правильное соблюдение больным режима лекарственной терапии.
Исследование уровня медикаментозного комплаєнса в общей группе больных БА показало, что низкий уровень комплаєнса имели 30 пациентов (50,0%), средний - 24 (40,0%), высокий - 6 (10,0%). Средняя величина вышеуказанного показателя составила 10,4±6,2 балла.
Как следствие низкой приверженности пациентов к выполнению врачебных рекомендаций, к соблюдению режима лекарственной терапии у 48 больных БА (80,0%) выявлено отсутствие контроля заболевания, только 12 пациентов (20,0%) контролировали свое заболевание, из них 7 (11,7%) - пациенты с частично контролируемой БА, 5 (8,3%) - пациенты с полным контролем БА. Средняя величина данного показателя составила 15,7±4,6 баллов.
Следует подчеркнуть, что среди больных БА с низким и средним уровнем комплаєнса доминировали лица с неконтролируемым течение заболевания - 28 и 20 пациентов (46,7 и 33,3%) соответственно, частично контролируемое течение заболевания имели 2 и 3 пациента (3,3 и 5,0%) соответственно. Среди лиц со средним уровнем комплаенса выявлен только 1 пациент (1,7%) с полным контролем БА, среди пациентов с низкой комплаентностью данная категория отсутствовала.
У лиц с высоким уровнем комплаенса выявлено частично контролируемое течение заболевания - у 2 пациентов (3,3%) и полный контроль над БА -у 4 пациентов (6,7%).
Уровень контроля БА по результатам ACT у больных БА с низким и средним уровнем комплаенса был достоверно ниже, по сравнению с больными Б А с высоким уровнем комплаенса и составил 12,9±3,4; 16,6±3,7 и 24,5±0,8 баллов соответственно (F=61,23; р=0,0000).
Сравнительный анализ клинико-инструментальных характеристик больных БА с низким, средним и высоким уровнем комплаенса продемонстрировал статистически достоверные различия исследуемых показателей (р 0,05).
Больные БА с низким и средним уровнем комплаенса имели достоверно более тяжелое течение заболевания по сравнению с больными с высокой комплаентностью.
Число обострений и число госпитализаций в течение последнего года у больных данной категории было больше в 2,0; 1,7 и в 1,7; 1,2 раза соответственно по сравнению с больными БА с высоким уровнем комплаенса.
Для пациентов с низкой и средней комплаентностью характерно более длительное течение заболевания: от 4-х до 10-ти и более лет.
Выявлена большая выраженность основных клинических проявлений заболевания у больных БА с низким и средним уровнем комплаенса. Так, чувство заложенности и/или стеснения в грудной клетке, одышка, кашель беспокоили их в 1,4; 1,2 и 1,3; 1,2 и 1,2; 1,2 раза больше соответственно, эпизоды удушья, вязкая мокрота, нарушения сна и общего самочувствия также в большей степени были характерны для больных БА с низкой и средней комплаентностью. У больных БА с низкой и средней комплаентностью имели место более выраженные нарушения бронхиальной проходимости с низкими значения показателей ФВД.
Достоверные отличия полученных данных обусловлены недостаточным взаимодействием между пациентом и врачом, нарушением режима назначенной терапии, неточным выполнением врачебных рекомендаций, отсутствием информации для пациентов в доступной форме для использования на практике, низким уровнем знания пациентов о своем заболевании, отсутствием навыков самоконтроля и самоведения в различных жизненных ситуациях, незнанием факторов риска, провоцирующих обострение БА, неумением правильно использовать различные типы ингаляционных устройств в качестве базисной терапии, неотложной помощи и/или предупреждения обострений.
Показатели психологического статуса у больных БА низким и средним уровнем комплаенса также были статистически выше по сравнению с больными Б А с высокой комплаентностью.
Высокие значения уровня Тр как показателя, отражающего приспособительную реакцию личности на действие стрессовых факторов и Тл как свойства личности, определяющего индивидуальные особенности реагирования на фрустрацию, свидетельствуют о высокой чувствительности больных БА к стрессу.
Объясняются полученные данные, в первую очередь тем, что БА, как и любое хроническое заболевание с неблагоприятным прогнозом неизбежно вызывает у больного состояние психоэмоционального стресса, которое может перерасти в депрессивную или тревожно-депрессивную реакцию.
По данным исследований у 41,0% пациентов с БА встречаются тревожные расстройства и у 22,0-28,0% - депрессивные (Adams R.J. et al., 2004; Solis O.L. et al., 2006).
Стрессовые расстройства, чаще всего связаны с психогенным воздействием самого заболевания, приводящего к страданиям и ограничениям жизненной активности (Adams R.J. et al., 2004). Кроме того, моделирование стрессовой ситуации у пациентов с БА может приводить к появлению ощущения одышки без объективных признаков усиления бронхиальной обструкции (Sandberg S. et al., 2004). Повышение симпатической активности, характерное для стрессовой реакции организма, также может снижать чувствительность (3-рецепторов и, соответственно, эффект (3-агонистов (Sherwood А. et al., 2004).
Комплаенс и социально-демографические характеристики боль- 68 ных бронхиальной астмой
Обучение больных БА по индивидуальной образовательной программе предполагает личный контакт врача и пациента, в откровенной беседе пациент постепенно раскрывается, исчезает чувство неловкости, стеснения, имеющиеся и/или возникающие в ходе беседы вопросы, свободно обсуждаются, находятся решения существующих у пациента проблем. Таким образом, индивидуальные занятия могут рассматриваться как элемент психологической и психотерапевтической поддержки, способной значительно повлиять на психоэмоциональные черты больного, позволяя ему по-иному взглянуть на себя, свои ощущения, свое заболевание. Также индивидуальные занятия способствуют формированию у пациентов чувства ответственности и дисциплинированности.
Обучение больных БА в форме групповых занятий предполагает частичный контакт врача с каждым пациента, т.к. тематическая информация дается всем пациентам одновременно, имеющиеся и/или возникающие вопросы из-за чувства неловкости и стеснения могут остаться неразрешенными, концентрация внимания снижается, интерес к обучению падает, и как результат, эффективность такой формы обучения снижается.
Сравнительный анализ клинико-инструментальных характеристик больных БА, прошедших программу обучения в форме индивидуальных занятий и больных БА, прошедших программу обучения в форме групповых занятий продемонстрировал статистически достоверные различия исследуемых показателей (р 0,05).
Так, в группе больных БА после обучения по индивидуальной программе через 1 месяц достоверно вырос уровень медикаментозного комплаенса с 5,6±1,5 до 11,6±4,6 баллов, причем 12 пациентов (54,5%) составили категорию лиц со средним уровнем комплаенса (исходно данная категория отсутствовала), на 54,5% уменьшилось количество пациентов с низким уровнем комплаенса. В группе больных БА после группового обучения изменения уровня медикаментозного комплаенса достоверных различий не имели.
Достоверно улучшился контроль над заболеванием по результатам ACT у больных БА после индивидуального обучения с 14,6±2,4 до 22,3±2,0 баллов, полного контроля БА удалось достичь 7 пациентам (31,8%), частично контролируемым течение заболевания стало у 15 пациентов (68,2%), неконтролируемого течения заболевания выявлено не было (до обучения все больные Б А первой группы не контролировали свое заболевание).
Во второй группе статистически значимой динамики контроля над заболеванием не выявлено. Однако, 2 пациента (8,7%) достигли контроля над БА (исходно данная категория отсутствовала), частично контролируемым течение заболевания стало у 9 пациентов (39,1%), на 21,8% уменьшилось количество пациентов с неконтролируемым течением заболевания.
Следует подчеркнуть, что по результатам проведенного через 1 месяц тестирования можно сделать вывод о повышении уровня знаний больных о своем заболевании как после индивидуального, так и группового обучения.
Достоверное уменьшение выраженности клинических симптомов БА: чувства заложенности и/или стеснения в грудной клетке, одышки, кашля, нарушения сна и общего самочувствия в 1,7; 1,5; 1,5; 1,4 и 1,3 раза соответственно наблюдалось у больных БА после индивидуального обучения через 1 месяц.
Анализ параметров спирометрии у больных БА после обучения по индивидуальной программе через 1 месяц выявил достоверную положительную динамику всех ее показателей с нормализацией у 20 пациентов (90,1%).
Во второй группе статистически значимой динамики выраженности клинических симптомов БА и показателей ФВД не выявлено.
Следует отметить, что отсутствие достоверной динамики прироста ОФВ і после проведения бронхолитической пробы у больных БА после индивидуального обучения говорит о стабильном течение заболевания у данной категории пациентов. Статистически значимое увеличение данного показателя у больных БА после группового обучения с 240,8±9,5 до 314,5±9,6 мл, наоборот, отражает нестабильное состояние пациентов, т.е. бронхиальную гиперреактивность .
Наряду с улучшением клинико-инструментальных характеристик у больных БА после обучения по индивидуальной программе через 1 месяц достоверно уменьшился уровень Тр с 46,9±2,6 до 35,1±5,5 баллов. Высокие значения Тр не были зафиксированы ни у одного пациента (исходно данная категория доминировала), 7 пациентов (31,8%) составили лица с низкой Тр (исходно данная категория отсутствовала). Достоверной динамики уровня Тл и УД у больных БА данной категории получено не было. Во второй группе показатели психологического статуса статистически значимо не изменились. С учетом полученных данных можно предложить следующую модификацию алгоритма тактики врача общей практики (семейного врача) (ВОП (СВ), представленную на рис. 32.
Обсуждение полученных результатов
Кроме того, обучение больных БА можно рассматривать как новую нетрадиционную форму психологической и психотерапевтической помощи, являющейся во всем многообразии ее форм неотъемлемой частью лечения и реабилитации данной категории пациентов (Лещенко И.В. и соавт., 1999; Ребров А.П. и соавт., 2003).
Во всем мире все большее внимание уделяется тому, в какой мере пациент становится партнером врача в преодолении болезни, для чего разрабатываются и внедряются обучающие программы с последующей оценкой их эффективности (Зарянова Е.А.,1997; Белевский А.С., 2000; Будневский А.В., 2005; Olajos-Clow J. et al., 2005; Bunting B.A. et al., 2006; Schacher С et al., 2006; С Schacher et al., 2006; Summers K.H. et al., 2005).
Ряд зарубежных исследований эффективности различных программ обучения продемонстрировал значительные положительные изменения в плане снижения заболеваемости, болезненности и использования ресурсов здравоохранения после их практического внедрения (Cegala D.J. et al., 2000; O Hara С. et al., 2006; Lemaigre V. и соавт., 2005; Marabini A. et al., 2005;).
Однако, сложность пути от рекомендации, назначений врача до соответствующего действия пациента определяется многими факторами. Играют роль, с одной стороны, профессионализм, умение подать информацию в доступной для пациента форме, умение сформировать правильную мотивацию у пациента, личные качества врача, с другой стороны, готовность обучаемого активно воспринимать информацию, дисциплинированность и ответственность пациента, личные качества обучаемого.
Немало важен вопрос, в какой форме проводится обучение больных БА. Ведь образовательные программы являются ключевым фактором в достиже 92 ний комплаенса и как следствие залогом успеха лечения БА (Беленко Л.В., 2001; Антонов Н. С, 2006).
Обучение больных БА по индивидуальной образовательной программе предполагает личный контакт врача и пациента, в откровенной беседе пациент постепенно раскрывается, исчезает чувство неловкости, стеснения, имеющиеся и/или возникающие в ходе беседы вопросы, свободно обсуждаются, находятся решения существующих у пациента проблем. Таким образом, индивидуальные занятия могут рассматриваться как элемент психологической и психотерапевтической поддержки, способной значительно повлиять на психоэмоциональные черты больного, позволяя ему по-иному взглянуть на себя, свои ощущения, свое заболевание. Также индивидуальные занятия способствуют формированию у пациентов чувства ответственности и дисциплинированности.
Обучение больных БА в форме групповых занятий предполагает частичный контакт врача с каждым пациента, т.к. тематическая информация дается всем пациентам одновременно, имеющиеся и/или возникающие вопросы из-за чувства неловкости и стеснения могут остаться неразрешенными, концентрация внимания снижается, интерес к обучению падает, и как результат, эффективность такой формы обучения снижается.
Сравнительный анализ клинико-инструментальных характеристик больных БА, прошедших программу обучения в форме индивидуальных занятий и больных БА, прошедших программу обучения в форме групповых занятий продемонстрировал статистически достоверные различия исследуемых показателей (р 0,05).
Так, в группе больных БА после обучения по индивидуальной программе через 1 месяц достоверно вырос уровень медикаментозного комплаенса с 5,6±1,5 до 11,6±4,6 баллов, причем 12 пациентов (54,5%) составили категорию лиц со средним уровнем комплаенса (исходно данная категория отсутствовала), на 54,5% уменьшилось количество пациентов с низким уровнем комплаенса. В группе больных БА после группового обучения изменения уровня медикаментозного комплаенса достоверных различий не имели.
Достоверно улучшился контроль над заболеванием по результатам ACT у больных БА после индивидуального обучения с 14,6±2,4 до 22,3±2,0 баллов, полного контроля БА удалось достичь 7 пациентам (31,8%), частично контролируемым течение заболевания стало у 15 пациентов (68,2%), неконтролируемого течения заболевания выявлено не было (до обучения все больные Б А первой группы не контролировали свое заболевание).
Во второй группе статистически значимой динамики контроля над заболеванием не выявлено. Однако, 2 пациента (8,7%) достигли контроля над БА (исходно данная категория отсутствовала), частично контролируемым течение заболевания стало у 9 пациентов (39,1%), на 21,8% уменьшилось количество пациентов с неконтролируемым течением заболевания.
Следует подчеркнуть, что по результатам проведенного через 1 месяц тестирования можно сделать вывод о повышении уровня знаний больных о своем заболевании как после индивидуального, так и группового обучения.
Достоверное уменьшение выраженности клинических симптомов БА: чувства заложенности и/или стеснения в грудной клетке, одышки, кашля, нарушения сна и общего самочувствия в 1,7; 1,5; 1,5; 1,4 и 1,3 раза соответственно наблюдалось у больных БА после индивидуального обучения через 1 месяц.
Анализ параметров спирометрии у больных БА после обучения по индивидуальной программе через 1 месяц выявил достоверную положительную динамику всех ее показателей с нормализацией у 20 пациентов (90,1%).
Во второй группе статистически значимой динамики выраженности клинических симптомов БА и показателей ФВД не выявлено.
Следует отметить, что отсутствие достоверной динамики прироста ОФВ і после проведения бронхолитической пробы у больных БА после индивидуального обучения говорит о стабильном течение заболевания у данной категории пациентов. Статистически значимое увеличение данного показателя у больных БА после группового обучения с 240,8±9,5 до 314,5±9,6 мл, наоборот, отражает нестабильное состояние пациентов, т.е. бронхиальную гиперреактивность .
Наряду с улучшением клинико-инструментальных характеристик у больных БА после обучения по индивидуальной программе через 1 месяц достоверно уменьшился уровень Тр с 46,9±2,6 до 35,1±5,5 баллов. Высокие значения Тр не были зафиксированы ни у одного пациента (исходно данная категория доминировала), 7 пациентов (31,8%) составили лица с низкой Тр (исходно данная категория отсутствовала). Достоверной динамики уровня Тл и УД у больных БА данной категории получено не было. Во второй группе показатели психологического статуса статистически значимо не изменились. С учетом полученных данных можно предложить следующую модификацию алгоритма тактики врача общей практики (семейного врача) (ВОП (СВ), представленную на рис. 32.
![Роль сопутствующих заболеваний при тяжелой неконтролируемой бронхиальной астме [Электронный ресурс]](/i/i/4263/211830.png "Роль сопутствующих заболеваний при тяжелой неконтролируемой бронхиальной астме [Электронный ресурс] Рудык Ульяна Валерьевна")