Введение к работе
Актуальность темы
Бронхиальная астма (БА) является наиболее распространенным хроническим заболеванием в некоторых возрастных группах (To T. et al., 2010). Многие авторы отмечают увеличение распространенности БА в большинстве стран (Cershon A. et al., 2010; Akinbami L. et al., 2009; Bateman E. et al., 2008). Так, в Австралии с 1966 года по 2007 год распространенность БА возросла с 6% до 19% (James A.L. et al., 2010), в Канаде с 1996 по 2005 гг. наблюдалось ежегодное увеличение на 0,5% (. et al., 2013) , а в России с 1997 по 2001 год этот показатель увеличился на 30% (Федосеев Г.Б., Трофимов В.И., 2006).
С возрастом к клинической картине БА присоединяются симптомы других заболеваний, в частности, увеличивается частота возникновения патологии щитовидной железы (ЩЖ), в частности, аутоиммунного тиреоидита (АИТ). Так, если распространённость АИТ в популяции колеблется, в среднем, от 1 до 10% (Hollowell J. et al., 2002), то у женщин старше 50 лет распространённость АИТ может достигать 12% (Roberts C. et al., 2004), а по данным других авторов (Volpe R., 1990) – 16% . Увеличение распространенности как БА, так и аутоиммунных заболеваний ЩЖ, повышает вероятность их сочетания у одного пациента. Коморбидность сопровождается изменением клинической картины обоих патологий, трудностями подбора терапии и не всегда понятными механизмами взаимного влияния.
Имеющиеся в литературе данные по взаимовлиянию патологии ЩЖ и БА достаточно противоречивы. Так, некоторые исследователи (Hollingsworth H.M., et al. 1991) отмечали, что присоединение тиреотоксикоза к БА не влияет на клиническую картину астмы, реактивность дыхательных путей и функцию легких. В других работах (Villa M. et al. 1986; White N. et al. 1990) было продемонстрировано увеличение частоты астматических атак, выраженности неспецифической реактивности бронхов и повышение потребности в медикаментозной терапии при присоединении тиреотоксикоза к астме. Отечественными исследователями (Ильина О.Ю., Трофимов В.И., 2006) показано, что сочетание БА и тиреотоксикоза сопровождается нарастанием психо-вегетативных жалоб чувства нехватки воздуха, а сочетание БА и гипотиреоза характеризуется увеличением частоты вирусно-бактериальных инфекций. При присоединении к БА гипотиреоза большинство авторов отмечают увеличение частоты обострений, нестабильный характер течения астмы (Семенова Н.В., 1998; Шубина О.В., 2010).
Не только патология ЩЖ влияет на течение и клиническую картину БА, но и астма, в свою очередь, меняет активность ранее интактной ЩЖ. Рядом исследователей отмечено, что в дебюте БА и в стадии обострения заболевания наблюдается повышение активности гормонов ЩЖ, а при длительном, тяжёлом течении заболевания отмечается истощение ее функциональной активности (Скверчинская Е.А., 1995; Ландышев Ю.С. и соавт.,1998; 2000). Несомненное, хотя до конца и неясное, взаимное влияние двух патологий возможно обусловлено общностью иммунологических механизмов.
Известно, что для пациентов с БА характерно генетически обусловленное преобладание Th2- звена иммунитета (Ober C. et al., 2011; Фрейдлин И.С., Тотолян А.А., 2001), о чем свидетельствуют повышение концентраций IL-4 (Lama M. et al., 2011) и IgE (Ingram J. et al., 2012). Высокая активность Th2-лимфоцитарного ответа наблюдается также и при некоторых аутоиммунных заболеваниях ЩЖ, например, при болезни Грейвса (Ueda M. et al., 2002; Phenikos C. et al., 2004; Kosijan T. et al., 2004). Кроме того, при аутоиммунных заболеваниях ЩЖ сами тироциты способны продуцировать цитокины (Kayser L. et al., 1995; Molnar I., et al., 1997). Учитывая антагонистические взаимоотношения одних цитокинов и пермиссивные других, важным в понимании механизмов взаимного влияния БА и патологии ЩЖ является анализ иммунологических особенностей (цитокиновый профиль, уровень иммуноглобулинов, определение CD), характерных как для изолированной БА и патологии ЩЖ, так и для комбинации этих заболеваний. Поскольку при анализе данных литературы обнаружены единичные работы, посвященные этой тематике (Семенова Н.В., 1998; Шубина О.В., 2010), настоящее исследование сохраняет свою актуальность.
Цель исследования
Целью настоящего исследования являлось уточнение возможных механизмов влияния патологии ЩЖ на течение БА для разработки оптимальной лечебной тактики ведения пациентов с сочетанной патологией.
Задачи исследования
-
Изучить влияние патологии ЩЖ на показатели функции внешнего дыхания у пациентов без бронхолегочной патологии.
-
Уточнить влияние гипофункции щитовидной железы на течение БА.
-
Уточнить влияние гиперфункции щитовидной железы на течение БА.
-
Изучить иммунологические особенности у пациентов с БА в сочетании с патологией ЩЖ.
-
Разработать тактику ведения больных БА в сочетании с аутоиммунными заболеваниями ЩЖ.
Положения, выносимые на защиту
-
Присоединение, как гипотиреоза, так и тиреотоксикоза к БА утяжеляет её течение (увеличивает частоту обострений и укорачивает длительность ремиссии) за счёт различных механизмов: повышения активности Th2-зависимых иммунных реакций при тиреотоксикозе; и за счет нарастания бронхообструтивного синдрома и повышения активности Th1зависимых иммунных реакций при гипотиреозе.
-
Учитывая усиление активности Th2-зависимых реакций при сочетании БА и тиреотоксикоза, а также повышение активности Th1-зависимых иммунных реакций и нарастание бронхообструктивного синдрома при сочетании БА и гипотиреоза, снижение базисной противовоспалительной терапии пациентам с БА и аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы целесообразно проводить после стабилизации функции щитовидной железы.
Научная новизна работы
-
Впервые показано различие патогенетических механизмов ухудшения клинического течения БА при её сочетании с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы с тиреотоксикозом и гипотиреозом.
-
Впервые выявлено, что сочетание БА с аутоиммунными заболеваниями ЩЖ с синдромом гипотиреоза приводит к нарастанию бронхообструктивного синдрома и сопровождается повышением активности Th1-зависимого звена иммунитета.
-
Доказано отрицательное влияние тиреотоксикоза на течение БА и впервые продемонстрировано, что сочетание БА с аутоиммунными заболеваниями ЩЖ с синдромом тиреотоксикоза приводит к стимуляции Th2- зависимого иммунного ответа.
Практическая значимость работы
Гипер- и гипофункция ЩЖ отрицательно влияют на течение БА за счет различных клинико-иммунологических механизмов: увеличение частоты обострений и укорочение длительности ремиссии БА при тиреотоксикозе обусловлено повышением активности Th2-завимимых иммунных реакций; а при гипотиреозе нарастание частоты обострений, укорочение длительности ремиссии БА сочетаются с усилением обструктивного синдрома вследствие отека стенки бронха (на фоне недостаточности функции ЩЖ) и повышением активности Th1-зависимых иммунных реакций.
Критериями необходимости обследования для исключения сопутствующей патологии ЩЖ у пациентов с БА являются: увеличение частоты обострений и укорочение длительности ремиссии астмы у женщин старше 50 лет, с отягощенной наследственностью по заболеваниям ЩЖ.
С учётом негативного влияния нарушений функции ЩЖ на течение БА и неполной стабилизации иммунологического воспаления на фоне коррекции функции ЩЖ, снижение базисной противовоспалительной терапии целесообразно проводить пациентам с БА и аутоиммунными заболеваниями ЩЖ только на фоне полной клинико-лабораторной ремиссии гипотиреоза и тиреотоксикоза.
Внедрение в практику
Полученные результаты внедрены в работу пульмонологического отделения городского диагностического центра №1 (Санкт-Петербург, ул. Сикейроса 10), а также в работу врачей пульмонологов Санкт-Петербурга. Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ГБОУ ВПО СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова при преподавании раздела «Пульмонология» врачам первичного звена. Материалы работы доложены на Европейском Конгрессе по Болезням Органов Дыхания (ERS 2007, Копенгаген, Дания), на Булатовских чтениях (Санкт-Петербург, Россия, 2011), на Национальном Конгрессе по Болезням Органов Дыхания (Москва, Россия, 2012), на Международном Конгрессе Респираторной Группы Врачей Общей Практики (IPCRG, Упсала, Швеция, 2013). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из которых 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Личный вклад автора
Автором выполнены: обследование и клиническое ведение больных, включенных в диссертационную работу, разработана специализированная формализованная история болезни, проведены статистическая обработка и анализ полученных данных.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, собственных результатов, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа проиллюстрирована 7 рисунками и 42 таблицами. Список литературы содержит 124 источников, в том числе и 109 иностранных.
Материалы и методы
Для реализации поставленной цели и задач было проведено открытое проспективное сравнительное исследование в параллельных группах (Рисунок 1). Все пациенты с БА (n=43), включенные в данную работу, были разделены на 3 группы: пациенты с изолированной БА (n=17), пациенты с сочетанием БА и аутоиммунными заболеваниями ЩЖ с синдромом гипотиреоза (n=12) (группа БАГ), пациенты с сочетанием БА и аутоиммунными заболеваниями ЩЖ с синдромом тиреотоксикоза (n=14) (группа БАТ). Группу сравнения составили больные с аутоиммунными заболеваниями ЩЖ без сопутствующей бронхолёгочной патологии (n=29) с синдромом гипотиреоза (n=14) (группа Г) и с синдромом тиреотоксикоза (n=15) (группа Т). Всем пациентам, включенным в данную работу, помимо рутинного лабораторно-инструментального обследования проводились спирометрия с бронхолитическим тестом, иммунологическое обследование (определение сывороточных концентраций IL-1, INF-, IL-4, IL-6, Ig E, Ig G, определение субпопуляций лимфоцитов) и определение концентраций тиреоторопного гормона (ТТГ) и гормонов ЩЖ, Т4 и Т3. Исследования проводились дважды, в фазу обострения и в фазу ремиссии заболеваний. Характеристика исследованных групп представлена в Таблице 1.
Таблица 1.
Характеристика обследованных групп
У всех пациентов с БА, включенных в данную работу, была зарегистрирована бронхиальная астма средней степени тяжести смешанного клинико-патогенетического варианта в соответствии с международными рекомендациями GINA и классификацией Булатова, Адо в модификации Г.Б.Федосеева. У всех пациентов с аутоиммунными заболеваниями ЩЖ с синдромом гипотиреоза был диагностирован АИТ, гипотиреоз; у всех пациентов с аутоиммунными заболеваниями ЩЖ с синдромом тиреотоксикоза была диагностирована болезнь Грейвса, тиреотоксикоз. Дизайн исследования представлен на Рисунке 1.
Рис.1. Дизайн исследования
Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось в отделении функциональной диагностики клиники госпитальной терапии им. М.В. Черноруцкого СПбГМУ им. И.П.Павлова. Показатели ФВД определяли методом спирографии с регистрацией петли «поток-объем». У всех обследованных пациентов с БА спирография проводилась до и после стандартной пробы с b2-адреномиметиком (фенотеролом) в динамике, а у пациентов с сочетанной патологией до и после коррекции тиреоидного статуса. Исследуемые параметры оценивались как в абсолютных значениях, так и в процентах к должным величинам по Kлементу Р.Ф. и соавт.(1986).
Исследование иммунологического статуса включало в себя определение уровня цитокинов (IL-1, IL-4, IL-6, INF-) методом твердофазного иммуноферментного анализа с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента с помощью набора реагентов «ProCon IL-1», «ProCon IL-4», «ProCon IL-6» и «ИФА-INF-gamma» соответственно; определение концентраций иммуноглобулинов (общий IgE, IgG) методом двухсайтового иммуноферментного анализа с использованием «набора реагентов для иммуноферментного определения общего иммуноглобулина Е/ иммуноглобулина G в сыворотке и плазме крови» Данные исследования проводились в научно-исследовательской лаборатории клинической биохимии ВЦЭРМ МЧС России.
Определение сывороточной концентрации тиреоидных гормонов, свободного тироксина (FT4), свободного тирийодтиронина (FT3) проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием диагностических наборов “Diagnostic Automation” USA; тиреотропного гормона (ТТГ) – методом иммунолюминисценции с применением тест-систем “Immunotech”, Чехия. Исследования выполнялись в лаборатории гормональных исследований СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.
Определение субпопуляций лимфоцитов (CD3+CD19-, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD3-CD19+) осуществлялось методом проточной цитофлуориметрии в иммунологической лаборатории СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Анализ результатов проводился с помощью проточного цитофлюориметра Partec PAS.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с применением программы MS Excel пакета MS Office XP с использованием методов параметрической и непараметрической статистики.
![Особенности развития, клиники и течения бронхиальной астмы в сочетании с патологией щитовидной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4240/186386.png "Особенности развития, клиники и течения бронхиальной астмы в сочетании с патологией щитовидной железы [Электронный ресурс] Ильина Ольга Юрьевна")
