Особенности развития, клиники и течения бронхиальной астмы в сочетании с патологией щитовидной железы [Электронный ресурс] Ильина Ольга Юрьевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 11

1.1 Изменения функции дыхания при патологии щитовидной железы 11

1.2 Имунорегуляторная роль гормонов щитовидной железы 17

1.3 Клинические особенности течения БА и ХОБЛ у больных с патологией щитовидной железы и нарушениями тиреоидного статуса 26

1.4 Взаимовлияние и взаимодействие препаратов, использующихся при лечении БА и заболеваний щитовидной железы 34

1.5 Возрастные особенности заболеваний бронхолегочной системы и щитовидной железы 36

Глава 2. Материалы и методы 39

2.1 Характеристика обследованных больных .39

2.2. Показатели тиреоидного статуса у обследованных больных 42

2.3 Методика исследования уровня тиреоидных гормонов и определения антитиреоидных антител 46

2.4 Методика исследования функции внешнего дыхания. 46

2.5 Другие методы исследования 48

2.6 Методы математической обработки полученных данных. 46

Глава 3. Особенности течения бронхиальной астмы у больных с патологией щитовидной железы 50

3.1 Характер патологии щитовидной железы у больных Б А и ХОБЛ 50

3.2 Клинические особенности течения БА у больных с заболеваниями щитовидной железы и нарушениями её функции 51

3.3 Особенности развития БА у больных с различными заболеваниями щитовидной железы 56

3.3.1 Характер течения БА у больных, страдающих АИТ 56

3.3.2 Временные особенности развития АИТ у больных БА 62

3.3.3 Характер течения Б А у больных, страдающих 13 64

3.3.4 Причины обострения Б А на фоне различных функциональных состояний щитовидной железы 66

3.3.5 Клинические примеры. 69

3.4 Результаты исследования клинического анализа крови и цитологического исследования мокроты 71

3.4.1 Показатели исследования клинического анализа крови 71

3.4.2 Цитологическое исследование мокроты 74

3.5 Иммунологический статус обследованных больных 76

3.6 Оценка показателей функции внешнего дыхания у больных с заболеваниями щитовидной железы 81

3.6.1 Исследование ФВД у больных с нарушениями функции щитовидной железы, не имеющих бронхолегочной патологии 81

3.6.2 Оценка показателей функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой с заболеваниями щитовидной железы 82

3.6.3 Оценка показателей функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой на фоне гипо-, гипер- и эутиреоза 83

Глава 4. Обсуждение полученных результатов 89

Выводы ...104

Практические рекомендации 105

Список использованной литературы 106

• Клинические особенности течения БА и ХОБЛ у больных с патологией щитовидной железы и нарушениями тиреоидного статуса
• Показатели тиреоидного статуса у обследованных больных
• Причины обострения Б А на фоне различных функциональных состояний щитовидной железы
• Оценка показателей функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой на фоне гипо-, гипер- и эутиреоза

Введение к работе

Проблема сочетанной патологий достаточно хорошо освещена в литературе, особенно большое внимание отводится взаимовлиянию заболеваний сердечно-сосудистой, бронхолёгочной, эндокринной систем. В то же время вопросы развития и течения бронхиальной астмы (БА) у лиц с патологией щитовидной железы характеризуется недостаточной изученностью.

Исследование особенностей взаимовлияния патологий становится особенно актуальным при системном подходе к лечению больных бронхиальной астмой. Данные об особенностях течения БА у больных с заболеваниями щитовидной железы немногочисленны. Несмотря на относительно небольшое количество таких больных, клинический опыт показывает, что существуют определённые проблемы в курации этой группы пациентов (Elliot С.А., 1929; Thomson N.C., 1996; Settipane GA, 1987; Luong KV., 2000; White N.W., 1990).

Тиреоидные гормоны воздействуют на многие механизмы, участвующие в патогенезе БА. Так, по данным ряда авторов, на фоне тиреотоксикоза отмечено усиление иммунного ответа, проявляющееся увеличением продукции антител, в том числе IgE (Tang M.Y., 1991; Manzolli S., 1999; Sato A., 1999; Marsh J.A., 2001), ряда провоспалительных цитокинов (Senturk Т., 2003; Siddiqi A., 1999); и, наоборот, гипотиреоз сопровождается угнетением иммунитета, преимущественно - неспецифического (Ortega Е, 1996; Forner MA, 1996; Kmiec Z., 2001). В то же время, при гипофункции щитовидной железы наблюдается усиление неспецифической реактивности бронхов (Wieshammer S., 1990; Villa М.Р., Cerimoniale G., 1986), отек бронхиальной стенки (Боднар П.Н., 1986; Эгарт Ф.Н., 1991; Коровина О.В., 1996; Rosenow F., 1998), что может приводить к увеличению выраженности бронхообструктивного синдрома.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что развитие нарушений функции щитовидной железы (как гипотиреоз, так и гипертиреоз) могут сопровождаться изменением в течении БА, однако особенности влияния этих нарушений на бронхолегочную патологию остаются недостаточно изученными.

В свою очередь, характер течения бронхиальной астмы отражается на функциональной активности щитовидной железы. По мере прогрессирования БА у части больных со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания развиваются клинические признаки гипотиреоза (Настюкова Е.Г., 1986). У детей при тяжелом течении БА отмечалось угнетение функциональной активности щитовидной железы (Кудрявцева А.В. и соавт., 1994).

Среди больных с заболеваниями щитовидной железы преобладают женщины, у которых влияние гормонального статуса на состояние бронхолегочной системы играет особо важную роль. Известно, что одним из наиболее неблагоприятных периодов для организма женщины является пери-и постменопауза: именно в это время происходит развитие или ухудшение течения целого ряда заболеваний, в частности - ИБС, гипертонической болезни (Regitz-Zagrosek V., 2003; Rackley СЕ., 2004; Sjoberg L., 2004), бронхиальной астмы (Палеев Н.Р., 1999; Prudhomme А., 1999), заболеваний щитовидной железы (Sender Palacios M.J., 2004). В то же время, в литературных источниках имеется недостаточно сведений, посвященных влиянию гормональной перестройки на течение бронхолегочных заболеваний у женщин, страдающих БА в сочетании с патологией щитовидной железы.

Важное значение в развитии как бронхиальной астмы, так и заболеваний щитовидной железы имеют возраст и состояние реактивности организма. Мультиморбидный фон, особенно характерный для больных пожилого возраста, создает значительные трудности в терапии этих заболеваний (С.Я.Батагов, 2003).

Поэтому актуальным является изучение клинических особенностей течения Б А у больных с патологией щитовидной железы и лечения этой группы пациентов.

Цель работы

Оценить значимость взаимовлияния БА и заболеваний щитовидной железы на клиническое течение этих патологических состояний и выявить особенности лечения этой категории больных.

Задачи исследования

1. Изучить клинические особенности формирования и развития БА в зависимости от характера заболеваний щитовидной железы и её функционального статуса.

2. Установить особенности формирования бронхообструктивного синдрома у больных Б А с различными нарушениями функции щитовидной железы.

3. Исследовать иммунологические характеристики больных БА с различными заболеваниями щитовидной железы

4. Определить эффективность лечения больных БА при одновременной коррекции нарушений тиреоидной функции у данной категории больных

Научная новизна

Впервые выявлены особенности сочетания бронхолегочных заболеваний и различных заболеваний щитовидной железы.

Впервые в результате проведенного анализа анамнестических данных описаны основные факторы, способствующие развитию патологии щитовидной железы у больных бронхиальной астмой (характерный психологический фон, наследственная предрасположенность).

Впервые на основании проведенного анализа особенностей течения Б А у больных с сопутствующим АИТ выявлены факторы, характерные для благоприятного и прогрессирующего течения БА. Показана неблагоприятная роль возрастных изменений, мультиморбидного фона, гормональной перестройки (у женщин) в характере течения БА и АИТ у больных с сочетанием этих заболеваний и утяжелении данных патологий.

Впервые у больных среднетяжелой и тяжелой БА показана роль гипотиреоза в формировании бронхоспазма и значение этих нарушений в развитии бронхиальной обструкции и клинической картине заболевания.

Впервые на основании сравнительного анализа течения БА у больных с патологией щитовидной железы установлена взаимосвязь между клинической картиной астмы и нарушениями тиреоидной функции.

Впервые выявлены особенности изменения ряда показателей иммунологического статуса у больных БА с заболеваниями щитовидной железы и нарушениями её функции и взаимосвязь этих изменений с клинической картиной заболевания.

Практическая значимость

Результаты проведенных исследований позволили определить особенности влияния нарушений тиреоидной функции на течение Б А, которые необходимо учитывать при клинической оценке больного и подходах как к лечению бронхолегочной патологии, так и коррекции нарушений функции щитовидной железы.

У больных с различными клинико-патогентическими вариантами БА рекомендован дифференцированный подход к проведению лечения нарушений тиреоидной функции.

Выявленные факторы, характерные для неблагоприятного течения БА у больных с сопутствующим АИТ (позднее начало БА и АИТ, мультиморбидный фон), позволили выделить группу больных, нуждающихся в индивидуализированной коррекции этих заболеваний.

В результате клинических наблюдений описаны причины ухудшения течения БА, связанные с заболеваниями щитовидной железы и их лечением.

Положения, выносимые на защиту

1. Для больных БА, ХНБ, ХОБЛ характерна различная структура сопутствующих заболеваний щитовидной железы: БА чаще сочетается с АИТ; у больных ХНБ и ХОБЛ развитие АИТ, ДТЗ и УТЗ отмечено с одинаковой частотой. У больных БА наиболее типично развитие АИТ уже на фоне существующей бронхолегочной патологии. Более тяжелое течение БА чаще ассоциируется с гипотиреозом.

2. Гормоны щитовидной железы играют модулирующую роль в развитии обструкции в бронхиальном дереве. Развитие тиреотоксикоза у больных БА сопровождается активацией аллергического воспаления, нарастанием значения психоэмоциональных факторов в обострении Б А. Дефицит гормонов щитовидной железы при гипотиреозе способствует изменению иммунных реакций с возрастанием роли IgM, нейтрофильного воспаления; увеличению роли бронхоспастического компонента, повышению реактивности бронхов и, как следствие, более тяжелому течению заболевания.

3. Для больных с поздним развитием Б А и АИТ, имеющих мультиморбидный фон, характерно прогрессирующее течение БА. Для женщин важное значение в развитии как Б А, так и АИТ имеет гормональная перестройка, происходящая период пери- и постменопаузы

База проведения научных исследований

Кафедра и клиника госпитальной терапии СПбГМУ имени И.П.Павлова, кафедра лабораторной диагностики и метрологии СПбГМУ.

Апробация и реализация работы.

Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники госпитальной терапии имени академика М.В. Черноруцкого.

Материалы диссертации доложены на Булатовских чтениях (Санкт-Петербург, 2000г., 2001г.); на Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (2000, 2002 гг.), на конгрессе Европейского респираторного общества (2004 г.).

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 в зарубежной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Основной текст диссертации изложен на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, главы собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами и 2 диаграммами. Список литературы содержит 208 источников: 58 отечественных и 150 зарубежных авторов.

Клинические особенности течения БА и ХОБЛ у больных с патологией щитовидной железы и нарушениями тиреоидного статуса

Данные о влиянии патологии щитовидной железы и тиреоидного статуса" на течение Б А очень противоречивы: большинство авторов свидетельствует о том, что тиреотоксикоз ухудшает контроль за астмой, ряд других свидетельствует 6 более тяжелом течении БА у пациентов с гипофункцией щитовидной железы. Сочетание астмы и тиреотоксикоза не является частым и наблюдается примерно у одного больного астмой из 300 (Settipane G.A., 1987). Большинство авторов считает, что тиреоидные гормоны ухудшают течение астмы и других аллергических заболеваний. Так, развитие гипертиреоза может сопровождаться ухудшением контроля над астмой, проявляющимся в нарастании, частоты и тяжести приступов, с последующим улучшением состояния после начала антитиреоидной терапии (Elliot С.А., 1929; Thomson N.C., 1996; Settipane GA, 1987; Luong KV., 2000; White N.W., 1990), в том числе и радиоактивным йодом (Ursu H.I., 1993). Напротив, на фоне субклинического гипотиреоза ряд авторов наблюдает улучшение контроля над астмой (Bush R.K., 1977). Исследование Jerez F.R. (1998) показало, что у пациентов с необъяснимым ухудшением течения Б А частота гипертиреоза была выше, чем в популяции. Наблюдение Rowe M.S. (1984) продемонстрировало, что у больных БА с гипотиреозом даже медленный и осторожный переход к эутиреозу приводил к ухудшению течения астмы. На основании своего исследования авторы не рекомендовали больным БА проводить заместительную терапию гипофункции щитовидной железы. В то же время, исследование Nakazawa Т. показало, что коррекция гиперфункции щитовидной железы приводит к улучшению БА не у всех больных и тиреотоксикоз не оказывает одинакового влияния на течение заболевания у пациентов с различными патофизиологическими вариантами БА. . По данным Мериновой Г.Д. и соавт. (1996) у больных с бронхолегочной патологией (БА, хронический обструктивный бронхит, частые пневмонии), сочетавшейся с аутоиммунным тиреоидитом с гипофункцией щитовидной железы, после назначения терапии тиреоидными гормонами (в основном - тироксином) уменьшилось число обострений бронхолегочных заболеваний и облегчалось их клиническое течение. У детей, больных Б А, с нормальной функцией щитовидной железы при добавлении L-тироксина к терапии отмечена положительная клиническая динамика и уменьшилась потребность в бронходилататорах, что сопровождалось улучшением показателей ФВД, а также повышением уровня цАМФ крови и мокроты (Abdel Khalek К. et al., 1991). Исследование Hollingsworth Н.М. (1991) показало, что у больных среднетяжелой астмой медикаментозный тиреотоксикоз не сопровождался клиническим обострением заболевания и не приводил к ухудшению контроля над ним. Кроме того, авторы считают маловероятным, что скрытый тиреотоксикоз может быть причиной необъяснимой одышки: ТЗ-индуцированный тиреотоксикоз не приводил к усилению жалоб на одышку, её появлению при физических нагрузках или к уменьшению двигательной способности. Описано развитие астмы при селективном дефиците АКТТ, сочетавшимся с латентным первичным гипотиреозом (Shapiro М., 1982). Развитие заболевания щитовидной железы зачастую сопровождается появлением различных аллергических состояний (Zauli D. 2002, Koh С.К., 2000; Heymann W.R., 1999), таких как хроническая рецидивирующая крапивница. Причем частота аутоиммунного тиреоидита у больных крапивницей варьирует по данным различных исследований от 12 до 29% (Zauli D., 2002). У больных с повышенным титром антител к пероксидазе и тиреоглобулину при назначении левотироксина была отмечена положительная динамика развития симптомов крапивницы (Zauli D. 2002, Koh С.К., 2000; Heymann W.R., 1999). Данные литературы свидетельствуют о том, что как острые, так и хронические стрессовые состояния сопровождаются изменением функционального состояния щитовидной железы, в том числе и структурно не измененной (Терещенко И.В., 2000; Трошина Е.А., 2003; Chopra I.J., 1997). У больных с тяжелыми воспалительными заболеваниями без первичной патологии щитовидной железы наблюдается снижение общего уровня трийодтиронина сыворотки по отношению к нормальному или повышенному уровню тироксина, повышенному реверсированному ТЗ (гТЗ) при обычно нормальном уровне ТТГ (Будневский А.В., 2004). В зависимости от тяжести и продолжительности основного заболевания проявления данного синдрома варьируют от изолированного снижения уровня Тз в легких случаях до снижения уровня Т4 и, наконец, ТТГ в более тяжелых случаях (Wartofsky L., 1982). У больных с дыхательной недостаточностью вследствие различных заболеваний респираторной системы снижение ТЗ являлось предиктором неблагоприятного исхода заболевания и показателем более тяжелого течения дыхательной недостаточности (Scoscia Е et al., 2004). При заболеваниях, сопровождающихся синдромом эутиреоидного гипотиреоза (инфекция, воспаление, тяжелая травма, состояние после хирургической операции или длительной интенсивной терапии), в крови часто повышен уровень ИЛ-6, при этом наблюдается его обратная корреляция с уровнем Т3 (Boelen А., 1993). ИЛ-6 может подавлять функцию щитовидной железы и, по-видимому, принимает участие в развитии синдрома эутиреоидного гипотиреоза. Например, у детей без заболеваний щитовидной железы на фоне острой респираторной инфекцией выявлена отрицательная корреляция между уровнем IL-6 и ТЗ и отношением T3/T4(Hashimoto Н. et al, 1996). IL-6 может играть важную роль в уменьшении концентрации ТЗ в сыворотке и отношения ТЗ/Т4 у пациентов с заболеваниями, характеризующимися сильным воспалением и активацией иммунной системы. Данный эффект может быть обусловлен изменением активности фермента 15 -йодотиронин дейодиназы (5 DI), производящей отщепление йода от молекулы тироксина. Активность этого фермента уменьшают IL-6, TNF-a, IL-lbeta (Jakobs ТС et al, 2002). Также IL-6 подавляет секрецию тиреотропного гормона (Papanicolaou D.A., 1998). Введение экзогенного ИЛ-6 снижает секрецию тиреотропного гормона (ТТГ) у животных (Lyson К., 1991). Недавно было показано, что в течение 4 ч после введения ИЛ-6 человеку также отмечается снижение уровня ТТГ и трийодтиронина (Т3) в крови. Однако влияние ИЛ-6 на уровень Тз более продолжительно; после однократной инъекции ИЛ-6 концентрация Тз остается сниженной не менее 24 ч (Tsigos С. et al., 1997). Таким образом, после введения ИЛ-6 результаты исследования функции щитовидной железы изменяются примерно так же, как при синдроме эутиреоидного гипотиреоза — состоянии физиологического гипотиреоза, возникающего при различных заболеваниях на фоне непораженной щитовидной железы; этот синдром, по-видимому, служит попыткой организма сберечь энергию.

Показатели тиреоидного статуса у обследованных больных

В группу 1 вошли 53 больных БА с сопутствующей патологией щитовидной железы. В зависимости от характера заболевания щитовидной железы больные были разделена на 2 подгруппы: подгруппу 1а составили пациенты, у которых имело место сочетание БА с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ), а 16 - сочетание Б А с токсическим зобом. Характерно, что в обеих подгруппах большинство составили женщины (89% и 94,1% соответственно).

В-подгруппу больных БА и АИТ (1а) вошли 36 человек в возрасте от 24 до 72 лет (средний возраст 51,81±2,04). Дебют БА наблюдался в среднем в 37,27±2,02 лет, а длительность заболевания к моменту начала наблюдения составляла 10,25+1,35 лет. Преимущественно аллергическая Б А наблюдалась у. 18 (50%) больных, инфекционно-зависимая - у 12 (33,3%), аспириновая — у 1(2,8%), гормонозависимая - у 5 (13,9%). В данной подгруппе было отмечено следующее распределение больных по степени тяжести БА: легкая - 8 (22,2%), среднетяжелая - 23 (63,9%), тяжелая - 5 (13,9%). Развитие тиреоидита наблюдалось в среднем в 41,5±2,5 лет. У 32 (88,9%) пациентов тиреоидит клинически проявлялся развитием гипотиреоза, по поводу которого у 28 больных проводилась медикаментозная коррекция препаратами тиреоидных гормонов. В 7 случаях у этих пациентов мы наблюдали ятрогенный тиреотоксикоз на фоне данной терапии. Сочетание БА с хроническим необструктивным бронхитом было отмечено у 10 больных (27,8%), с ХОБЛ - у 6 (16,7%), с бронхоэктатической болезнью - у 2 (5,6%). В подгруппу больных БА и токсическим зобом вошли 17 человек в возрасте от 24 до 66 лет (средний возраст 51,12+2,2). В этой подгруппе также преобладали женщины 10 (90,9%). Средний возраст, в котором наблюдалось развитие Б А, составил 35,2+2,4, а длительность заболевания 15,82±2,9года. Развитие ТЗ наблюдалось в среднем в 38,9+3,0 лет. У большинства больных (14 человек) в результате была достигнута компенсация нарушений функции щитовидной железы. В 5 случаях мы наблюдали тиреотоксикоз. 6(35,3%) больным было произведено оперативное лечение болезни Грейвса (субтотальная струмэктомия - 3, резекция щитовидной железы), причем у 3 пациенток дальнейшее течение БА происходило на фоне гипофункции щитовидной железы. Развитие гипотиреоза (на фоне тиреостатической терапии или недостаточной коррекции гипотиреоза после стумэктомии) было отмечено в 6 случаях. У некоторых пациентов отмечалось ухудшение течения БА, совпавшее с развитием тиреоидита (1 случай) или же его терапией (учащение приступов удушья на фоне лечения тироксином - 3 случая), при смене препарата (трийодтиронина на тироксин) - (1 случай). Интересно, что данный эффект наблюдался у больных преимущественно аллергической БА в период обострения или нестойкой ремиссии. Кроме того, у ряда больных (3 человека) ухудшение течения БА. наблюдалось после проведения струмэктомии (1 пациентка); после завершения курса глюкокортикоидной терапии, проводившейся по поводу тиреоидита (1 пациентка) и его осложнений (претибиальная микседема - 1 больная). 54 внимание преобладание лиц, занимающихся интеллектуальным трудом, особенно среди больных, страдающих болезнью Грейвса. Аналогичный анализ анамнестических факторов, сопутствующих БА был проведен внутри основной группы (Табл.9). При анализе анамнеза выяснилось, что 28% больных Б А и АИТ и 23,5% пациентов с Б А и ТЗ отмечали наличие заболеваний щитовидной железы у родственников. Наличие профессиональных вредностей, 55 потенциально способных стимулировать, развитие тиреоидной патологии, не было отмечено ни у одного больного. Курили 19 пациентов (35,8%); В обеих подгруппах преобладали лица; занимающиеся интеллектуальным трудом (БАі и АИТ - 66,7%, р=0,052; БА и ТЗ- 8Г,8%, р 0,05). Большинство пациентов с. патологией щитовидной железы отличала высокая степень і социальной активности,, при этом больные придавали: большое значение сфере деятельности.. Среди больных ДТЗ преобладали; лица с достаточно; высоким; уровнем; интеллектуального развития (7 имели высшее образование); а 7 (63,7%) пациентов выполняли работу, связанную с высоким уровнем профессиональной ответственности (директор агентства-недвижимости, заведующая складом и т.д.). У 38% больных манифестации заболевания-- щитовидной железы, предшествовали различные психотравмирующие ситуации (как острые; такw хронические). Для больных БА и АИТ среди психотравмирующих ситуаций предшествовавших развитию гипотиреоза, наибольшее значение имели стрессы, связанные с утратой жизненно важных стимулов, такие, как смерть или исчезновение близкого человека; потеря любимой работы, а также восприятие астмы как болезни в; значительной степени1 ограничивающей возможность социальной реализации. Отмечено, что у больных с депрессией статистически достоверно выше уровень, , тиреоидсвязывающих иммуноглобулинов и увеличено количество микросомальных антител (Barclay Е., 2004). Вероятно, депрессивные состояния могут вызывать изменения; со стороны: иммунной системы с последующими поражениями щитовидной железы. Среди больных АИТ, у которых не отмечались нарушения тиреоидной функции, роль стрессовых факторов не была столь значимой. . У пациентов с ДТЗ среди психотравмирующих факторов наиболее часто фигурировали:; большая степень профессиональной: ответственности и отсутствие чувства защищённости, причем, декомпенсация ДТЗ в большой части случаев (41,2%) была обусловлена стрессовыми ситуациями. Наличие профессиональных вредностей, потенциально способных стимулировать развитие заболевания щитовидной железы, в данной подгруппе не было отмечено. Таким образом, среди факторов, способствовавших развитию заболевания щитовидной железы у больных бронхиальной астмой, наибольшее значение имели психотравмирующие ситуации и наследственная предрасположенность.

Причины обострения Б А на фоне различных функциональных состояний щитовидной железы

Среди пациентов с неаллергической БА вне зависимости от тиреоидного статуса основное значение в обострении БА имел инфекционный фактор. Роль указанных факторов в обострении БА не имела достоверных отличий при гипо-, гипер- и эутиреозе. Также необходимо отметить, что у многих больных как аллергической, так и неаллергической БА тиреотоксикоз или терапия тиреоидными гормонами сопровождались нарастанием психовегетативных жалоб, таких как ощущение «комка в горле», чувство нехватки воздуха, появление приступов удушья при контакте с резкими запахами, в стрессовых ситуациях (например, при конфликтах), что могло расцениваться как ухудшение течения БА.

Клинические наблюдения за больными, у которых ухудшение течения БА протекало на фоне гипотиреоза, показали, что в клинической картине заболевания доминировали жалобы на постоянную одышку. Положительная динамика на фоне проводимой противовоспалительной терапии у больных, которым не проводилась коррекция гипотиреоза, была замедленной.

В отдельных случаях пациенты отмечали ухудшение течения БА, совпавшее с развитием тиреоидита (1 случай), на фоне терапии заболевания щитовидной железы: учащение приступов удушья на фоне лечения тироксином (3 случая), мерказолилом (1 случай), а также при переходе с трийодтиронина на тироксин (1 случай); после струмэктомии (1 случай); после завершения курса системной глюкокортикоидной терапии, проводившейся по поводу тиреоидита (1 случай) и его осложнений (претибиальная микседема - 1 случай).

Наблюдение за больными БА, у которых была достигнута стабилизация течения заболевания, показало, что развитие тиреотоксикоза (6 случаев) или гипотиреоза (5 случаев) не оказывало значимого влияния на течение бронхолегочного заболевания. Обращало на себя внимание то, что большинство больных этой группы являлись лицами молодого и среднего возраста.

Больная Р., 74 лет, пенсионерка, не имевшая профессиональных вредностей (работала учителем), с отягощенной наследственностью; по аллергическим, сердечнососудистым, онкологическим заболеваниям.

С детства: (с. 1!4 лет) отмечала явления аллергического ринита; После переезда в Ленинград в 1951 г. (23 года) в течение 2-х лет перенесла 2 пневмонии. Первый приступ; удушья, возникший на-фоне применения бисептола, — в 1980 году (52 года). В дальнейшем возникновение приступов; отмечала при: контакте: с бытовой пылью, пыльцой, на фоне ОРВИ. При обращении в НИИП диагностирована БА. После курса разгрузочно-диетической терапии, иглотерапии; дыхательных упражнений по методу Бутейко; чувствовала себя хорошо, медикаментозной; терапии не получала. После: наступления климакса - некоторое ухудшение течения БА, развитие артериальной гипертензии, ИБС. В 1990 г. диагностирован рак молочной железы, по поводу чего была прооперирована; проходила химиотерапию. С 1995-97 гг. отмечала учащение приступов удушья, более длительное и тяжелое течение обострений заболевания, пользовалась, беротеком. С 1999 года получает ИРКС (ингакорт 1000-1500мкг/сут).ОВФ1-93,0%, прирост-5,0%.

С 1997 года пациентку начало беспокоить появление сухости кожи, апатии; сонливости. В 1999 году выявлен АИТ, гипотиреоз. Назначен тиреоидинЛОО мкг/сут.

С 2000-2001 гг., несмотря на терапию ИГКС, сохраняется тенденция к утяжелению течения БА. Обострения возникают все чаще (до 3-4 раз в год, неоднократно . госпитализировалась в СПбГМУ, где проводились инфузионная терапия.ГКС, ингаляции; бронхолитиков через небулайзер), постоянно беспокоит дыхательный дискомфорт, для купирования приступов удушья часто вызывает неотложную помощь.

Имеются трудности в лечении артериальной гипертензии, ИБС в связи с непереносимостью многих препаратов и: наличием противопоказаний к ним (для коррекции АД пользуется клофелином); наблюдается: прогрессирование сердечной недостаточности. В.2004 году перенесла инфаркт миокарда. Коррекция гипофункции щитовидной железы также затруднена: на фоне гипотиреоза беспокоят постоянная одышка; сонливость, частые простудные заболевания. Увеличение дозы тиреоидина, а также переход с тиреоидина на тироксин сопровождались ухудшением течения-ИБС, ГБ, учащением приступов экспираторного удушья, в. связи с чем коррекция нарушений: функции щитовидной железы сохраняется на уровне субклинического гипотиреоза. 2003 год: ОФВ 1-69,2%, прирост-26,5%. С 2004 года получает симбикорт (160/4,5: мкг/доза 2 вдоха по 2 раза в день), на фоне чего отмечает некоторую стабилизацию БА, однако течение заболевания; остается достаточно тяжелым. 2. Больная Ж., 40 лет, бухгалтер (имеет контакт с бумажной пылью), с отягощенной наследственностью по аллергическим заболеваниям, патологии щитовидной железы. В 16 лет диагностирован АИТ. Постоянно получает заместительную терапию, в настоящее время - тироксином. В детстве - частые простудные заболевания, острые бронхиты. С 25 лет отмечала кашель по утрам с отхождением небольшого количества слизистой мокроты. С 28 лет весной стали беспокоить нетяжёлые приступы затрудненного дыхания, сопровождавшегося хрипами, сухим кашлем, купирующиеся самостоятельно. В дальнейшем появление подобных приступов наблюдалось также при контакте с пылью, на фоне ОРВИ. Периодически пользовалась сальбутамолом. В 2002 году находилась на обследовании в СПбГМУ, где была диагностирована аллергическая БА (ОФВ1-101,4%, прирост-1,9%). Рекомендован прием тайледа, сальбутамола. В течение последующих лет чувствует себя хорошо, развитие приступов удушья отмечает крайне редко, в основном .— на фоне простудных заболеваний. 2004 год: ОФВ 1-98,6%, прирост-8,2%. В 2004 - развитие гипотиреоза (больная самостоятельно уменьшила дозу тироксина). По рекомендации врача прием препарата возобновлен, однако через 2 месяца, наблюдалось развитие ятрогенного тиреотоксикоза. При этом течение БА оставалось стабильным. В настоящее время - эутиреоз. Таким образом, приведенные примеры демонстрируют роль возраста больного, времени развития бронхиальной астмы и тиреоидита, сопутствующих заболеваний в характере течения бронхолегочной патологии. С целью выявления связи между нарушениями тиреоидной функции у больных Б А и клеточным составом? крови проведено сравнение показателей" клинического анализа крови у больных БА с заболеваниями щитовидной железы сопровождающимися гипо-, эу- и гипертиреозом и больных группы сравнения (Табл.24).

Оценка показателей функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой на фоне гипо-, гипер- и эутиреоза

Основываясь на результатах проведенного исследования можно предположить, что у больных БА с патологией щитовидной.железы ОДНИМИ: из факторов, влияющих на; степень обструктивных изменений, были возраст и длительность течения БА, а выраженность бронхоспазма зависела от тиреоидного статуса-, особенно у больных среднетяжелой и тяжелой Б А.

Таким образом, приведенные данные позволяют предположить, что влияние патологии щитовидной железы на течение БА в значительной степени зависит от клинико-патогенетического варианта БА, фазы, степени тяжести заболевания, возраста больного, а также от наличия сопутствующих заболеваний. У ряда больных (преимущественно аллергической БА в период обострения или нестойкой ремиссии) тиреотоксикоз; или терапия препаратами гормонов щитовидной железы сопровождались учащением приступов удушья, а гипотиреоз у части пациентов со среднетяжелой? и тяжелой астмой - усилением экспираторной одышки, а также - увеличением: длительности И тяжести обострения БА, чаще обусловленного вирусно-бактериальной инфекцией. Воздействие: инфекции, преимущественно нейтрофильный характер воспаления, нарастание роли бронхоспастического компонента в формировании? бронхиальной обструкции при гипотиреозе у больных с ОФВ 1 70% могут объяснять более тяжёлое: течение БА у лиц с гипофункцией щитовидной железы. Для больных старшей возрастной группы с поздним началом БА, в отличие от пациентов, у которых развитие БА наблюдалось в раннем и молодом возрасте, более характерно; прогрессирующее течение: заболевания, меньшая эффективность проводимой5 терапии, при этом мультиморбидый фон ограничивает применение ряда препаратов, предназначенных как для лечения; бронхолегочных заболеваний, так и заболеваний щитовидной железы.

Было обследовано 66:, больных хроническими бронхолегочными заболеваниями: с сопутствующей патологией щитовидной железы, среди которых было 53 пациента с БА, 13 больных ХОБЛ. Группу сравнения:: составили: 28 больных БА без заболеваний щитовидной железы, 47 больных с нарушениями функции щитовидной железы без сопутствующей бронхолегочной патологии: Обращало на себя внимание то, что среди обследованных больных хроническими бронхолегочными заболеваниями с сопутствующей патологией щитовидной железы основную часть составили пациенты; страдающие бронхиальной астмой (83,9%; р 0,001).

При этом у пациентов с БА достоверно чаще отмечалось сочетание с АИТ (67,9%, р 0,05), а у больных ХОБЛ- - с заболеваниями, сопровождающимися гиперфункцией щитовидной железы (ДТЗ и УТЗ) -69,2%) (р 0,05): При этом частота развития, узлового токсического зоба была,, достоверно- выше у больных ХОБЛ (р 0,01); ДТЗ встречался, с одинаковой частотой у больных БА и пациентов с ХОБЛ.

Учитывая то, что и астма, и АИТ являются иммунологически-опосредованными заболеваниями, можно предположить существование общих патогенетических механизмов, способствующих их формированию.

Анализ анамнестических данных не выявил различий между больными основной группы и группы сравнения по частоте факторов, сопутствующих БА. Однако среди пациентов с патологией щитовидной железы обращало на.. себя внимание преобладание лиц, занимающихся интеллектуальным трудом (71,7%), р 0,05), особенно среди больных, страдающих болезнью; Грейвса (81,8%,р 0;05).

Результаты наблюдений показали, что социально-психологический портрет больного БА с сопутствующими заболеваниями щитовидной железы отличается от такового у больного; бронхиальной астмой без тиреоидной патологии. Большинство пациентов с тиреоидной патологией? отличала высокая степень социальной активности. У 38% больных манифестации . заболевания щитовидной железы предшествовали различные психотравмирующие ситуации (как острые, так и хронические). Психотравмирующие ситуации, как известно, играют важную роль в развитии и течении целого ряда заболеваний, в число которых входят как астма, так и заболевания щитовидной железы. Так, показано, что на фоне депрессии и тревоги; увеличивается продукция ряда провоспалительных цитокинов, включая IL-6 (Maes М. et al., 1995, 1998; Dentino A.N. etal.,1999), который участвует в формировании «синдрома низкого ТЗ» (Boelen А., 1993; Hashimoto Н: et al, 1996). В свою очередь, щитовидная железа играет важную роль в регуляции и преодолении психофизических экстремальных ситуаций (Пезешкиан; Н., 1996). Єреди больных ДТЗ. преобладали лица с достаточно высоким уровнем интеллектуального развития, . выполняющие, работу, связанную- со значительным уровнем профессиональной ответственности (Например,, директор агентства недвижимости, заведующая складом, ведущий инженер). Больных с болезнью Грейвса характеризует готовность постоянно перевыполнять свои задания (Любан-Плоцца Б., 1996). У пациентов с ДТЗ среди психотравмирующих факторов наиболее часто фигурировали: большая степень профессиональной ответственности: и отсутствие чувства защищённости, причем декомпенсация- ДТЗ. в ряде случаев (41,2%) была обусловлена стрессовыми ситуациями. Для больных БА и АИТ среди психотравмирующих ситуаций, предшествовавших развитию гипотиреоза, наибольшее значение имели стрессы, связанные: с утратой жизненно важных стимулов, такие как смерть или исчезновение близкого человека, потеря любимой работы, а также восприятие астмы как болезни в значительной степени ограничивающей возможность социальной реализации. По данным Barclay L. (2004), у больных с депрессией был статистически достоверно . выше уровень тиреоидсвязывающих иммуноглобулинов и увеличено количество микросомальных антител. Вероятно, депрессивные состояния могут вызывать изменения со стороны иммунной системы с. последующими поражениями щитовидной железы. Среди больных АИТ, у которых не отмечались нарушения тиреоидной функции, роль стрессовых факторов не была столь.значимой.

Похожие диссертации на Особенности развития, клиники и течения бронхиальной астмы в сочетании с патологией щитовидной железы [Электронный ресурс]

Иммунологические особенности сочетания бронхиальной астмы с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железыКамаева, Ирина Александровна

Клинические особенности, реакции гуморального и клеточного иммунитета при силикозе и их роль в развитии специфических инфекционных осложненийБородулина, Елена Александровна

Пневмония с атипичной (микоплазменной и хламидийной) инфекцией. Особенности клиники, течения, исходыПолякова Ирина Геннадьевна

Внебольничные пневмонии у госпитализированных больных в Якутии : особенности этиологии, клиники, течения и связь с генетическими факторамиЕгорова Надежда Егоровна

Тяжелые внебольничные пневмонии в Якутии, особенности клиники, течения, исходов и связь с генетическими факторамиЕгорова Надежда Егоровна

Хроническая обструктивная болезнь легких в ассоциации с сопутствующими болезнями системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы. Особенности клиники, течения, оптимизация комплексногКлестер Елена Борисовна

Особенности этиологии, клиники и связь генетических факторов с течением амбулаторных внебольничных пневмонийПоникаровская Людмила Александровна

Взаимосвязь качества жизни с клинико-функциональными особенностями течения бронхиальной астмы у больных с холодовой гиперреактивностью дыхательных путейПерельман Наталья Львовна

Роль мукоцилиарной недостаточности в контроле течения бронхиальной астмыОдиреев, Андрей Николаевич

Влияние лечения паразитозов и дисбактериоза кишечника на течение бронхиальной астмы и других аллергических заболеванийЯковлева, Вера Константиновна