Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хроническая обструктивная болезнь легких в ассоциации с сопутствующими болезнями. Особенности клиники, течения, оптимизация комплексного лечения (обзор литературы)
1.1 Хроническая обструктивная болезнь легких как заболевание с системными проявлениями. Мультиморбидность при ХОБЛ 14
1.2 Патогенетические аспекты взаимного влияния хронической обструктивной болезни легких и заболеваний системы кровообращения 21
1.3 Патогенетические аспекты взаимного влияния хронической обструктивной болезни легких и болезней органов пищеварения 65
1.4 Патогенетические аспекты взаимного влияния хронической обструктивной болезни легких и болезней мочеполовой системы 82
1.5 Новые подходы к медикаментозной коррекции нарушений системы кровообращения, органов пищеварения и мочеполовой системы у больных хронической обструктивной болезнью легких 95
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Клиническая характеристика больных 120
2.2 Методы исследования 127
Глава 3. ХОБЛ в ассоциации с заболеваниями других систем организма 138
Глава 4. Болезни системы кровообращения и ХОБЛ
4.1 Хроническая сердечная недостаточность у больных хронической обструктивной болезнью легких 149
4.2 Нарушения сердечного ритма у больных хронической обструктивной болезнью легких 179
4.3 Артериальная гипертензия у больных хронической обструктивной болезнью легких 206
Глава 5. Болезни органов пищеварения и ХОБЛ 245
Глава 6. Болезни мочеполовой системы и ХОБЛ 267
Глава 7. Особенности внутрисердечнои и легочной гемодинамики по данным эхокардиодопплерографии у больных хронической обструктивной болезнью легких при наличии сочетанной патологии 287
Глава 8. Методические подходы к медикаментозной коррекции нарушений системы кровообращения, органов пищеварения и мочеполовой системы у больных хронической обструктивной болезнью легких 301
Заключение 326
Выводы 342
Практические рекомендации 345
Список литературы 347
Список сокращений 470
- Патогенетические аспекты взаимного влияния хронической обструктивной болезни легких и заболеваний системы кровообращения
- ХОБЛ в ассоциации с заболеваниями других систем организма
- Артериальная гипертензия у больных хронической обструктивной болезнью легких
- Методические подходы к медикаментозной коррекции нарушений системы кровообращения, органов пищеварения и мочеполовой системы у больных хронической обструктивной болезнью легких
Введение к работе
Актуальность проблемы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека, занимает одно из лидирующих мест по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и четвертое среди причин смерти [GOLD, 2006]. В настоящее время ХОБЛ рассматривается как заболевание дыхательных путей и легких с системными проявлениями [А.Г. Чучалин, 2008; W.Q. Gan и соавт., 2004; H. Andreassen и соавт., 2003; E.F. Wouters и соавт., 2002].
При ХОБЛ проблема коморбидности (наличие заболеваний патогенетически взаимосвязанных и совпадающих по времени) и мультиморбидности (сопутствующие заболевания, распространенность которых является частью процесса старения) приобретает исключительную актуальность [Л.И. Дворецкий и соавт., 2006; Л.Б. Лазебник и соавт., 2004; D.D. Sin и соавт., 2006]. Так как в связи с наличием системных эффектов ряд сосуществующих заболеваний могут быть следствием естественного течения ХОБЛ [Н.А. Кароли и соавт., 2008; С.Н. Авдеев, 2007; B.R. Celli и соавт., 2004].
Известно, что при наличии множественности заболеваний у пациента возможны существенные изменения клинических проявлений, течения и исходов каждого из ассоциированных заболеваний [О.А. Цветкова и соавт., 2007; Е.И. Шмелев, 2007; J.B. Soriano и соавт., 2006]. Лечение больных с сочетанной патологией всегда представляет определенные трудности и в связи с тем, что попытки активного медикаментозного воздействия на одно заболевание сопряжены с реальной угрозой ятрогенного обострения сопутствующей патологии [С.А. Прибылов и соавт., 2007; Ю.В. Каминский и соавт., 2007; L. Huiart и соавт., 2005; S.R. Salpeter и соавт., 2004].
Закономерности в изменении клиники, течения и исходов ХОБЛ в ассоциации с рядом заболеваний изучены не достаточно. Выявление их имеет значение для совершенствования как диагностики, так и, особенно, для лечения.
Цель исследования. Определение концептуальных подходов в оптимизации комплексного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких на фоне ассоциированных заболеваний системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы с оценкой особенностей клинико-функциональных нарушений.
Задачи исследования:
-
-
Изучить частоту встречаемости ассоциированной патологии системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС;
-
Определить особенности клинико-функциональных нарушений системы кровообращения у больных ХОБЛ при наличии хронической сердечной недостаточности;
-
Уточнить вид, частоту, особенности течения и методы диагностики нарушения ритма у больных с ХОБЛ в зависимости от степени тяжести, в том числе при наличии ИБС;
-
Установить клинико-функциональные особенности артериальной гипертензии у больных с ХОБЛ, в том числе при наличии ишемической болезни сердца, оценить суточный профиль артериального давления и изменения внутрисердечной гемодинамики, провести сравнительный анализ выявленных нарушений;
-
Оценить особенности клинико-функциональных нарушений органов пищеварения у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС;
-
Исследовать частоту, особенности клиники болезней мочеполовой системы у больных с ХОБЛ в зависимости от степени тяжести, в том числе при наличии ИБС;
-
Выявить особенности ремоделирования сердца по данным эхокардиографии у больных ХОБЛ при наличии ассоциированной патологии системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС;
-
Разработать комплексные подходы к оптимизации лечения больных ХОБЛ на фоне ассоциированных заболеваний системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы.
Научная новизна исследования
Впервые на основании комплексного клинико-инструментального исследования была изучена частота встречаемости ассоциированной патологии системы кровообращения (хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии и нарушений ритма), органов пищеварения, мочеполовой системы у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС. Показано, что при сочетании ХОБЛ и ИБС частота выявляемости ассоциированной патологии значительно выше, чем при изолированном течении ХОБЛ и ИБС.
Впервые на основании комплексного клинико-инструментального исследования было изучено состояние кардиореспираторной системы у больных ХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте с больными при изолированно протекающих ХОБЛ и ИБС. Показана степень выраженности клинической картины (по ШОКС), нарушений липидного обмена, раннее вовлечение в патологический процесс левого желудочка, преобладание диастолической дисфункции как правых, так и левых отделов сердца у больных при сочетании ХОБЛ и ХСН. Отмечена тенденция к утяжелению диастолической дисфункции при сочетании ХОБЛ и ИБС. Выявлено умеренное повышение давления в легочной артерии, наиболее выраженное у больных с кардиореспираторной патологией.
Изучены частота и характер нарушений сердечного ритма в зависимости от выраженности бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС. Показано аритмогенное действие таких факторов, как гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз, гипокалиемия, диастолическая дисфункция левого желудочка, хроническое легочное сердце, лекарственная терапия. Установлено, что у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС увеличивается частота и градация нарушений ритма.
Изучены особенности формирования и течения системной артериальной гипертензии у больных ХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте с больными при изолированно протекающими ХОБЛ и ИБС, их взаимосвязь с легочной гемодинамикой. Показано, что факторами риска развития артериальной гипертонии у больных ХОБЛ являются курение, абдоминальное ожирение, низкий вес при рождении, степень выраженности вентиляционных нарушений. Артериальная гипертония, развившаяся у пациентов на фоне ХОБЛ, имеет особенности по сравнению с эссенциальной гипертонией, что позволяет относить ее к гипертонии у особой категории больных. Показано, что у пациентов с ХОБЛ отмечается тенденция к недостаточному снижению ночного АД, свидетельствующая о том, что само обструктивное заболевание легких может нарушать нормальный циркадный ритм АД. При сочетании ХОБЛ и ИБС отмечено повышение вариабельности АД на фоне высокой ЧСС.
Изучены клинико-функциональные особенности поражения органов пищеварения у больных ХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте с больными при изолированно протекающих ХОБЛ и ИБС. Показана связь частоты поражения гастродуоденальной зоны с выраженностью течения ХОБЛ, увеличением длительности заболевания и степени тяжести дыхательной и сердечной недостаточности, интенсивностью лекарственного воздействия. Установлено, что сочетание ХОБЛ и заболеваний системы кровообращения обусловливает нарастание структурных изменений в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны (воспалительно-дистрофических, микроциркуляторных) и усиление системных нарушений (иммунных, психологических, нейроэндокринных) во взаимосвязи с генетическими и инфекционными факторами. Определена роль Helicobacter pylori в развитии атрофических изменений, в том числе у больных ХОБЛ и ИБС. Определены патогенетические механизмы взаимного влияния патологии органов дыхания и органов пищеварения.
Изучены клинико-функциональные особенности поражения мочеполовой системы у больных ХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте с больными при изолированно протекающих ХОБЛ и ИБС. Установлены взаимосвязи, указывающие на взаимоотягощающее влияние патологии органов дыхания, систем кровообращения и мочеполовой.
Проведено комплексное изучение показателей центральной и легочной гемодинамики, ремоделирования правых и левых отделов сердца в зависимости от наличия ассоциированных заболеваний системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы у больных ХОБЛ, при сочетании ХОБЛ и ИБС и у больных ИБС. Определено, что развитие гипертрофии, дилатации и дисфункции как правого, так и левого желудочков были максимально выражены у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС, в то время как у больных с болезнями органов пищеварения изменения сердечной гемодинамики минимальные.
Впервые изучено влияние ингибиторов АПФ на клинику, объективный статус, функцию внешнего дыхания, показатели центральной и легочной гемодинамики у больных ХОБЛ и ИБС в сравнительном аспекте с больными при изолированно протекающих ХОБЛ и ИБС. Показано положительное действие ингибиторов АПФ на системные проявления ХОБЛ при наличии ассоциированной патологии системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы у больных ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС, что позволяет замедлить прогрессирование заболевания при оценке по индексу BODE.
Практическая значимость работы
Показана необходимость учета при лечении больных ХОБЛ наличия у них от двух и более сопутствующих заболеваний, при этом у каждого третьего пациента с ХОБЛ диагностируется четыре и более сопутствующих заболеваний. Основное место среди них занимают болезни системы кровообращения, реже заболевания органов пищеварения, мочеполовой и эндокринной систем. При сочетании ХОБЛ и ИБС более чем у половины больных определено четыре и более сопутствующих заболеваний.
В работе показано, что у больных ХОБЛ, особенно при наличии ИБС, ассоциированная патология формирует синдром взаимного отягощения, приводящий к ухудшению прогноза болезни, увеличению риска летального исхода при оценке по индексу коморбидности (CCI), что требует новых подходов к терапии ХОБЛ.
Для оценки состояния больного ХОБЛ с учетом наличия ассоциированной патологии системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы необходимо комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее эхокардиографию в М- и В- режимах, допплерэхокардиографию, суточное мониторирование АД и ЭКГ, спирографию, исследование газового состава крови, фиброгастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, определение СКФ (по формуле MDRD).
У больных ХОБЛ, в том числе при сочетании с ИБС, с целью уменьшение одышки, увеличение толерантности к физической нагрузке, замедления прогрессирования ХОБЛ при оценке по индексу BODE, снижения функционального класса ХСН по Шкале оценки клинического состояния (ШОКС), уменьшения частоты обострений, коррекции системной гипертензии, уменьшения частоты наджелудочковых и желудочковых аритмий целесообразно назначение ингибиторов АПФ.
Положения, выносимые на защиту:
1. У больных ХОБЛ определяется от двух и более сопутствующих заболеваний. Болезни системы кровообращения стоят на первом месте по частоте встречаемости при ХОБЛ, реже диагностируются заболевания органов пищеварения, мочеполовой и эндокринной систем. При сочетании ХОБЛ и ИБС более чем у половины больных определяется четыре и более сопутствующих заболеваний. Наличие ассоциированной патологии увеличивает риск летального исхода при оценке по индексу коморбидности (CCI).
2. Хроническая сердечная недостаточность обнаруживается у двух третей больных ХОБЛ. При оценке выраженности клинической картины и данных объективного и инструментального обследования у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС выявляется более высокий функциональный класс ХСН, преобладающее дезадаптивное ремоделирование, увеличение больных с низкой фракцией выброса, рестриктивным типом диастолической дисфункции, умеренным повышением давления в системе легочной артерии.
3. У больных ХОБЛ в сочетании с артериальной гипертензией наблюдаются особенности суточного профиля АД в виде уменьшения степени ночного снижения, увеличения вариабельности АД. При сочетании ХОБЛ и ИБС отмечены более выраженные изменения внутрисердечной и легочной гемодинамики, чем при изолированном течении ХОБЛ и ИБС.
4. У больных ХОБЛ преобладают наджелудочковые нарушения ритма, при наличии ХОБЛ и ИБС – сочетанные: наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма. При ассоциации патологии дыхательной системы и органов кровообращения увеличивается количество больных с нарушениями ритма высоких градаций, что представляет угрозу внезапной смерти. Наиболее информативным и безопасным для выявления нарушений ритма у данной категории больных является метод суточного мониторирования ЭКГ.
5. Болезни органов пищеварения чаще диагностируются при сочетании ХОБЛ и ИБС, при этом выявляется атрофическая форма хронического гастрита и желудочная локализация язвенного дефекта. Значительная выраженность эндоскопических изменений при скудной клинической картине зависит от степени дыхательной и сердечной недостаточности, фазы заболевания, агрессивности лекарственной терапии. У больных ХОБЛ преобладают неатрофическая форма хронического гастрита (с, соответственно, наибольшей инфицированностью Helicobacter pylori) и дуоденальная локализация язвенного дефекта.
6. У больных при сочетании ХОБЛ и ИБС патология мочеполовой системы определяется чаще, чем при изолированном течении ХОБЛ и ИБС. Взаимоотягощающее влияние этих заболеваний друг на друга основывается на общности некоторых патогенетических звеньев (курение, системное воспаление, оксидативный стресс) и проявляется в утяжелении стадии хронической болезни почек и увеличении числа больных с хронической почечной недостаточностью.
7. По результатам эхокардиодопплерографического исследования можно констатировать, что у больных при сочетании ХОБЛ и ИБС процессы ремоделирования как левого желудочка, так и правого желудочка были максимально выражены, чем при изолированном течении заболеваний.
8. Включение в комплексную терапию больных ХОБЛ, в том числе при наличии сочетанной патологии системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы, ингибиторов АПФ оказывает положительное действие на системные проявления и позволяет замедлить прогрессирование ХОБЛ при оценке по индексу BODE.
Внедрение
Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы терапевтического отделения ГУЗ “Краевого госпиталя для ветеранов войн”, МУЗ “Городской больницы №5”, г. Барнаула, используются при преподавании студентам и врачам при последипломном усовершенствовании в Алтайском государственном медицинском университете.
Апробация результатов исследования
Материалы диссертации были представлены на 15-м (2005), 16-м (2006), 17-м (2007) Национальных конгрессах по болезням органов дыхания; на заседаниях Респираторного общества Алтайского края (2008 г.); Краевой конференции пульмонологов (2008); Первом съезде терапевтов Сибири (г. Новосибирск, 2006 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 68 работ, из них 7 в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных высшей аттестационной комиссией.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, семи глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 589 отечественных и 555 зарубежных источников. Текст диссертации включал 88 таблиц и 8 рисунков.
Патогенетические аспекты взаимного влияния хронической обструктивной болезни легких и заболеваний системы кровообращения
Сердечно-сосудистые заболевания обнаруживают не менее чем у 50% больных ХОБЛ [608, 1053]. Чаще всего ХОБЛ сочетается с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью. Это сочетание можно объяснить генетической предрасположенностью и общими факторами риска: неблагоприятная экологическая обстановка, высокий процент курящих как среди мужского, так и женского населения (как активное, так и пассивное) [240, 664, 754, 908, 1089], профессиональные вредности, алкоголизм, пожилой возраст, мужской пол [119, 909, 939]. Несмотря на множество исследований табакокурения, механизмы его воздействия до конца не изучены [609, 651]. Вероятно, существуют общие пути воздействия сигаретного дыма: системное воспаление, оксидативный стресс, эндотелиальная дисфункция как при ХОБЛ, так и при заболеваниях сердечно-сосудистой системы [551, 925, 983]. Атмосферное загрязнение воздуха поллютантами, являясь фактором риска развития ХОБЛ, существенно влияет на развитие кардиальных событий [715, 1038]. Так, во время периодов повышенной загрязненности воздуха поллютантами возрастает уровень смертности, связанной с сердечными событиями [671, 1024].
Эпидемиологические исследования продемонстрировали, что если само заболевание дыхательной системы не является причиной смерти у больных ХОБЛ, то летальность обусловлена преимущественно заболеваниями сердечно-сосудистой системы [785, 821, 830, 1015]. Исследования A.L. Hansell и соавт. [785] и P. Jousilahti и соавт. [830] продемонстрировали, что риск смерти от сердечно-сосудистой патологии у больных ХОБЛ повышен в 2-3 раза и составляет около 50% от общего количества смертельных случаев [742, 821, 1015]. Согласно исследованиям, проведенным N. Ambrosino [608] практически у каждого второго больного ХОБЛ встречается ИБС, различной степени выраженности, так как хронический бронхит является фактором риска развития коронарной болезни. Частота госпитализаций по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ выше, чем при обострении самой ХОБЛ [1049].
Следует отметить, что взаимное отягощение и прогрессирование ИБС и ХОБЛ основывается на общности некоторых звеньев патогенеза: изменение реологических свойств крови по типу синдрома гипервязкости, приводящей к нарушению легочной и миокардиальной микроциркуляции, состояние вентиляционной, гемодинамической, тканевой гипоксии, формирование вторичной легочной артериальной гипертензии с увеличением нагрузки на правые отделы сердца и левое предсердие, с последующим ограничением коронарной фракции сердечного выброса, что усиливает ишемию миокарда обоих желудочков и ведет к прогрессированию как коронарной, так и легочной (респираторной) недостаточности [420].
Некоторые авторы считают общим для обоих заболеваний увеличение легочного шунта: за счет анатомического шунта и неравномерности вентиляции у больных ХОБЛ с присоединением функционирования альвеолярного шунта при левожелудочковой недостаточности и диффузионных нарушениях у больных ИБС [216].
В многочисленных исследованиях доказано, что хронические бронхо-легочные заболевания не «тормозят» развитие и прогрессирование атеро 23 склероза, как было принято считать ранее, а напротив, это сочетание закономерно, поскольку оба синдрома формируют одни и же клетки рыхлой соединительной ткани: эндотелиальные и гладкомышечные, фибробласты, моноциты и макрофаги, нейтрофилы, тромбоциты и, в меньшей степени, Т- и В-лимфоциты [472, 767, 801, 929]. В настоящее время накапливается все больше данных о том, что системное воспаление у больных ХОБЛ, вносит свой вклад в патогенез атеросклероза, в том числе с поражением коронарных артерий, являющегося морфологическим субстратом ИБС [196, 618, 629, 1053]. При воспалении и атеросклерозе адгезию (фиксацию) моноцитов и нейтрофилов на поверхности эндотелия активируют одни и те же белки клеточных взаимодействий: интегрины на мембране нейтрофилов и моноцитов, Е-селектин на мембране эндотелия и Р-селектин — тромбоцитов [645, 1019]. При обоих синдромах происходит активная инфильтрация (хемотаксис) тканей циркулирующими в крови моноцитами и нейтрофилами (функциональные фагоциты) [1060]. В обеих ситуациях активированные нейтрофилы в реакции "оксидативного стресса" [214, 1107] усиливают образование супероксид-радикалов и активируют перекисное окисление белков и липидов; одновременно с белками перекисному окислению подвергаются и полиеновые жирные кислоты в составе полиэфиров холестерина липопро-теинов низкой плотности. Как при воспалении, так и при атеросклерозе, гибель функциональных фагоцитов путем некроза приводит к активации синтеза клетками хемиаттрактантов и секреции интерлейкинов [80, 802]. В ответ на секрецию клетками рыхлой соединительной ткани интерлейкина-6, гепатоциты усиливают синтез и секрецию в кровь позитивных белков острой фазы (С-реактивный белок, сывороточный амилоид А, гаптоглобин, альфа-1 ингибитор протеиназ, липопротеин (а) и фибриноген) [29, 861, 998]. Наиболее изученным фактором риска является СРБ. По данным J. Danesh и соавт. [709], повышение уровня СРБ связано с умеренным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. СРБ, являясь активным участником развития атеросклероза, усиливает продукцию других цитокинов, активирует систему комплемента, стимулирует захват ЛПНП макрофагами, усиливает адгезию лейкоцитов сосудистым эндотелием [718]. При этом в интиме артерий пролиферируют гладкомышечные клетки, формируются липидные пятна (полосы) и увеличивается содержание эфиров холестерина как в клетках, так и во внеклеточном матриксе [628, 884]. Все вместе эти воспалительные изменения ведут к нестабильности атеромы, вазоконстрикции и тромбообразованию [649, 1124]. Клинически как синдром воспаления, так и процесс атерогенеза, могут продолжаться длительное время, при этом периоды обострения чередуются с периодами ремиссии. При синдроме воспаления нейтрофилы, как функциональные фагоциты, поглощают и обезвреживают внедрившиеся в организм микроорганизмы, а моноциты - макрофаги (также функциональные фагоциты) поглощают в крови и тканях эндогенные макромолекулы белка после их физиологической денатурации (пе-рекисное окисление, гликирование, формирование иммунных комплексов) [117].
С целью выявления частоты сочетания атеросклероза и хронических обструктивных заболеваний легких Н.К. Черейской и соавт. [534] были проанализированы данные аутопсий 55 умерших вследствие ведущего (основного) заболевания от бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита в возрасте старше 60 лет. У всех умерших были выраженные признаки атеросклероза аорты и коронарных артерий, независимо от возраста, пола и клинического диагноза (различия были лишь в стадии морфогенеза атеросклероза). У 38 умерших обнаружены изменения в миокарде: у 2 выявлен не диагностированный при жизни инфаркт миокарда, у 9 — рубцовые изменения миокарда левого желудочка (эти изменения клинически при жизни не диагностировались); 27 — диагностирован кардиосклероз. Данные проведенного морфологического сопоставления подтверждаются исследованием Е.Н. Чичериной и соавт. [540], выявившим нарушения липидного обмена при всех степенях тяжести у больных хроническим обструктивным бронхитом. Согласно современным представлениям атеросклероз - это системное заболевание, обязательным компонентом которого является эндотелиальная дисфункция [11, 55, 139]. Известно, что эндотелий принимает непосредственное участие в поддержании сосудистого тонуса, атромбогенности сосудистой стенки, регуляции адгезии и агрегации тромбоцитов, проявляет про- и антикоагулянтную, фибринолитическую и ферментативную активность (экспрессия на поверхности эндотелиальных клеток ангиотензинпревращающего фермента - АПФ), участвует в процессах воспаления и атерогенеза [131, 252, 371, 1101]. Основным местом синтеза ангиотензинпревращающего фермента, ответственного за образование ангиотензина II из ангиотензина І в организме человека являются эндотелиоциты, преимущественно сосудов легких [325, 745]. Ангиотензин II (All) оказывает мощное вазоконстрикторное влияние посредством стимуляции рецепторов гладких мышечных клеток сосудов, влияя на миграцию гладких мышечных клеток в очаг атеросклеротического поражения, их гиперплазию и гипертрофию. Он также повышает продукцию эндотелина-1, образование местного супероксидного аниона, который инак-тивирует оксид азота, вызывает активацию молекул адгезии и медиаторов воспаления, стимулирует выработку ингибитора активатора плазминогена [10, 79]. Повышение активности АПФ, расположенного на поверхности эндотелиальных клеток, помимо образования АН, катализирует распад брадики-нина с развитием его относительного дефицита. Отсутствие адекватной стимуляции брадикининовых В2-рецепторов клеток эндотелия приводит к снижению синтеза NO и повышению тонуса гладких мышечных клеток сосудов [431].
ХОБЛ в ассоциации с заболеваниями других систем организма
Характерной особенностью ХОБЛ является то, что она наблюдается, с клиническими проявлениями преимущественно у пациентов в возрасте старше 40 лет, когда повышается возможность развития сочетанных заболеваний. Нарастание множественности заболеваний с возрастом отражает, прежде всего, инволюционные процессы (мультиморбидность), а детерминированная возможность их сочетания (коморбидность) остается трудной для изучения. В последние годы повышается значение коморбидности как прогностического маркера при-ХОБЛ, определяющего общую-смертность, пациентов [191, 194, 256]. В ряде работ показано, что если само заболевание дыхательной системы не является причиной смерти у больных ХОБЛ, то летальность обусловлена преимущественно заболеваниями сердечно-сосудистой системы [8, 555, 1055].
При анализе больных с ХОБЛ диагностируется нередкое наличие ассоциированной патологии системы кровообращения, органов пищеварения, и мочеполовой системы. Выявлено преобладание больных с сопутствующей патологией системы кровообращения (табл. 8). У больных ХОБЛ, особенно при наличии осложнений в виде дыхательной недостаточности и легочного сердца неизбежны изменения в системе кровообращения с формированием хронической недостаточности кровообращения, которая так же является осложнением течения гипертонической болезни и одной из форм ишемической болезни сердца [49, 1016]. Таким образом, значительная частота выявляемо-сти больных с ХСН (94,3% у больных II группы) представляется закономерной. Необходимо отметить, что у четверти больных II группы течение ХСН было наиболее тяжелым (ПБ стадия), I и IIА стадии ХСН диагностированы у 2/3 больных III группы, несколько реже — у 56,1% пациентов I группы. По большинству клинических проявлений больные II группы имели более тяжелую картину ХСН, что выразилось в существенной разнице в баллах по ШОКС (4,1±0,08 - у пациентов I группы; 7,3±0,08 - у пациентов II группы и 5,4±0,08 - у пациентов III группы; рМ1; ц_ш 0,05).
Постинфарктный кардиосклероз обнаруживался более чем у трети больных при сочетании ХОБЛ и ИБС (у 36,0%), что статистически значимо чаще, чем у больных III группы (29,3%), при отсутствии ХОБЛ.
Накапливается все больше данных о том, что нарушения ритма сердца часто сопутствуют ХОБЛ, приводят к ухудшению состояния и во многих случаях могут определять прогноз жизни пациентов [543, 663, 765, 856]. В проведенном исследовании у больных ХОБЛ регистрировались практически все виды нарушений сердечного ритма и проводимости, а нередко выявлялись сочетания нескольких видов аритмий.
У наблюдаемых больных при наличии сочетанной патологии органов дыхания и системы кровообращения нарушения ритма обнаруживались у 2/3 больных, у пациентов I и III групп они диагностировались статистически значимо реже (у 43,0% и у 58,8% больных, pMIj П-ін 0,05). При этом наджелу- дочковые нарушения ритма статистически значимо чаще регистрировались у больных I группы. Выявлялись по ЭКГ покоя в 37,2% случаев, по результа 141 там велоэргометрии — в 18,8%, по суточного мониторирования ЭКГ - в 50,0%. У больных II группы частота сочетанных (наджелудочковых и желудочковых) нарушений ритма была выше и составляла по ЭКГ покоя в 41,2% случаев, по результатам велоэргометрии - в 24,4%, по холтеровского мониторирования ЭКГ - в 45,5% (р 0,05). Желудочковые нарушения ритма чаще обнаруживались у пациентов III группы: по ЭКГ покоя - у 47,6%, по результатам велоэргометрии — у 29,3%, по холтеровского мониторирования ЭКГ - у 48,6% больных. Таким образом, анализ материала свидетельствует о преобладании наджелудочковых аритмий у больных ХОБЛ, сочетанных нарушений ритма у больных с сочетанием ХОБЛ и ИБС. Желудочковые нарушения ритма, в большей степени отражающие изменения внутрисердечной геометрии и гемодинамики левого желудочка чаще обнаруживались в группе больных ИБС.
Нарушения липидного обмена проявлялись гиперхолестеринемией, ги-пертриглицеридемией, высокой концентрацией ХС ЛПНП, пониженным содержанием ХС ЛПВП, что соответствует ПЬ типу дислипидемий по классификации A.Fredrikson [131]. Выявленный атерогенный тип гиперлипидемии свидетельствует о том, что ХОБЛ, вероятно, оказывает отрицательное влияние на развитие атеросклероза.
Несмотря на то, что вопросы патогенеза артериальной гипертензии при ХОБЛ и их взаимоотношений до конца не изучены, их сочетанное течение выявлено более чем у половины больных (табл. 8) и имеет свои особенности, обусловленные тесной функциональной связью между системой кровообращения и органами дыхания, взаимным влиянием этих патологических состояний на системную и легочную гемодинамику.
Артериальная гипертензия диагностировалась чаще при наличии сопутствующей патологии ХОБЛ и ИБС, составляя у больных II группы 66,5%, что статистически значимо чаще, нежели и пациентов с ХОБЛ (54,0%) и ИБС (60,4%). У 66 (16,7%) больных с АГ I группы была диагностирована I степень АГ, у 164 (41,5%) - II, у 133 (33,7%) - III степень тяжести согласно классификации по уровню АД, у 32 (8,1%) - изолированная. систолическая артериальная гипертензия(ИСАГ). Среди пациентов II группы статистически; значимо чаще, по сравнению с пациентами Г и ПГ групп диагностирована I степень (29,9%) и ИСАГ (16,1%); в ПГ группе преобладали пациенты- со II степенью АГ (38,6%).
При анализе результатов суточного1 мониторирования артериального давления у больных ХОБЛ и AF, особенно-при наличии сопутствующей ИБС регистрировались более высокая среднесуточная ЧСС с повышением вариабельности АД патологические типы суточной кривой АД ("поп dipper" и "night picker") ассоциируемые с большей вероятностью поражения органов-мишеней и, следовательно, с неблагоприятным прогнозом течения заболевания, которые составляли у больных Г и II групп около 70%. Около половины пациентов без, ХОБЛ (III группа) имели тип "dipper" с нормальным снижением АД в ночное время.
Сопутствующие заболевания органов дыхания обнаруживались приблизительно у каждого второго из; больных II группы (44,7%). Среди болезней органов дыхания (помимо ХОБЛ) наибольшее значение имели острые респираторные1 заболевания и пневмонии, с которыми больные поступали на стационарное лечение, у части пациентов указанные заболевания возникали в период нахожденияна стационарном лечении.
Оценочными критериями в диагностике внутрибольничных респираторных инфекций были: начало заболевания (после 3-х дней от поступления пациента), клинические признаки (по жалобам, самочувствию и физикаль-ным данным), температура тела, лабораторные показатели крови и.мокроты, рентгенограмма легких в 2-х проекциях (на 3-4-й день заболевания).
Среди пациентов II группы статистически значимо чаще, диагностирована внутрибольничная пневмония - у 25 (3,3%) больных, по сравнению с пациентами I (у 1,6% больных) и III (у 1,2% больных) групп. Внутрибольничная пневмония диагностировалась, как правило, на второй неделе нахождения на стационарном лечении. Из 44 больных с ВП у 31 пациента внутри 143 больничная пневмония возникла в период нахождения больных в реанимационном блоке, отмечена преимущественно у пациентов пожилого и старческого возраста, на фоне тяжелого состояния, вне зависимости от пола и от основного заболевания, по поводу которого больные находились на стационарном лечении.
Внутрибольничные острые респираторные заболевания, возникшие спустя 3 и более суток после госпитализации, определены у 96 (13,1%) больных I группы, у 147 (19,2%) больных II группы и у 52 (8,9%) больных III группы (р 1.ц; іі-ш 0,05).
Артериальная гипертензия у больных хронической обструктивной болезнью легких
С целью изучения клинико-функциональные особенностей артериальной гипертензии у больных с ХОБЛ, в том числе при наличии ИБС, проведена оценка суточного профиля АД и изменений внутрисердечной гемодинамики у 1256 больных. У 395 из них больных была ХОБЛ (I группа), у 509 больных 207 сочетание ХОБЛ с ИБС, стенокардией напряжения (СН) I - III функционального класса (ФК) (II группа), у 352 больных - ИБС, СН I - III ФК (III группа). У всех больных была артериальная гипертензия.
При оценке распределения больных по полу большинство составляли мужчины: в I группе - 79,8%, во II - 82,9%, в III - 81,0% (табл. 33).
При анализе распределения больных по возрастным периодам различий по группам выявить не удалось. Отмечалось преобладание пациентов пожилого возраста: в I группе - 227 (57,5%), во II - 298 (58,5%), в III - 209 (59,4%).
При анализе факторов риска возникновения ХОБЛ выявлен более высокий индекс курящего человека у пациентов I группы (22,8±0,78) по сравнению с II группой (20,6±0,79) (р 0,05).
При сравнении внешних и внутренних факторов риска возникновения ХОБЛ выявлено преобладание таких факторов риска как пассивное курение, генетическая предрасположенность и низкий вес при рождении у пациентов I группы, профессиональные вредности и домашние поллютантьг — во II группе (табл. 34).
ИБС со стенокардией напряжения, преимущественно II ФК диагностирована во II группе - у 294 (57,8%) больных, в III группе - 184 (52,3%) больных.
У 66 (16,7%) больных I группы была диагностирована I степень АГ (табл. 41), у 164 (41,5%) - II, у 133 (33,7%) - III степень тяжести согласно классификации по уровню АД, у 32 (8,1%) — изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ). Среди пациентов II группы статистически значимо чаще, по сравнению с пациентами I и III групп диагностирована I степень (29,9%) и ИСАГ (16,1%), в III группе преобладали пациенты со II степенью АГ (38,6%).
Все пациенты имели продолжительный анамнез АГ, так средняя длительность течения АГ в I группе — 15,6±0,21, во II группе — 21,3±0,23 лет, в III — 18,Г±0,20 лет (р 0,05). Данность, легочного4 заболевания превышала давность возникновения АГ у 162(41,0%) пациентов I группы и» 174 (34,2%) пациентов II группы. Антигипертензивную терапию на амбулаторном этапе регулярно получали 111 (28,1%) пациентов I группы, 165 (32,4%) - II группы.и 138 (39;2%) -III.
При анализе таких факторов риска возникновения АГ как избыточное употребление соли, гиподинамия и избыточное употребление жирной пищи выявлено их преобладание в III группе больных. Наследственная предрасположенность к АГ, хотя- бы по одной из родительских линий выявлена у 44,3% больных I группы, у 61,3% больных II группы и у 56,3% больных III группы. Абдоминальное ожирение зарегистрировано у 94 (23,8%) пациентов I группы, у 92 (18,1%) - II группы (р 0,05) и у 93 (26,4%) - III группы (р 0,05). В иссле 213 дование было включено от 17,7% до 26,1% больных с нормальной массой тела. Ожирение I степени диагностировано чаще у больных III группы — 29,0%, II степени — у больных II группы - 31,8%, ожирение III степени составляло от 6,1% до 8,1% в каждой группе, без статистически значимых различий по группам.
При анализе сопутствующей патологии выявлено преобладание больных с язвенной болезнью желудка в I группе по сравнению со П. В группе больных с сочетаннои патологией чаще выявлялась патология мочеполовой системы (хронический цистит, хронический пиелонефрит, ХПН), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, атеросклероз артерий нижних конечностей. При изучении таких заболеваний как сахарный диабет, пневмония, язвенная болезнь, хронический гастрит различий по группам выявить не удалось.
Дислипидемия проявлялась гиперхолестеринемией, гипертриглицериде-мией, высокой концентрацией ХС J ІНШІ, пониженным содержанием ХС ЛПВП, которые у больных всех групп существенно превышали целевые уровни, указанные в Российских рекомендациях по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена (2004) [131] (табл. 42).
Указанные изменения липидного обмена соответствуют ПЬ типу дисли-пидемий по классификации A.Fredrikson. Выявленный атерогенный тип гипер-липидемии свидетельствует о том, что ХОБЛ, вероятно, оказывает отрицательное влияние на развитие атеросклероза.
Повышение уровня СРБ ( 1 мг/дл) обнаружено у 203 (51,4%) больных I группы, у 295 (57,9%) - II группы и у 165 (46,9%) пациентов III группы (р 0,05). У большинства больных отмечено сочетание 2-х и более факторов риска.
Поражение органов-мишеней в виде гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) по электрокардиографическим критериям было диагностировано у 172 (43,5%) больных I группы, у 276 (54,2%) - II группы и 215 (61,1%) - III группы. Вовлечение почек в патологический процесс расценивалось как признак поражения органов-мишеней (при креатинине 1,5 мг/дл) и как проявление ассоциированных клинических состояний. Скорость клубочковой фильтрации у больных I группы соответствовала легкой степени снижения функции почек (68,2 мл/мин), у пациентов II и III группы выявлено умеренное снижение СКФ (51,6 мл/мин и 55,8 мл/мин, соответственно).
Изучение суточного профиля АД, который более тесно, по сравнению с АД, измеренному традиционным методом, коррелирует с поражением органов-мишеней, позволило определить вариабельность и степень ночного снижения АД.
СМАД проведено у 82 пациентов I группы, у 67 - II группы, и у 61 больного — III группы. Данные группы были сопоставимы по полу, возрасту и степени АГ. Критериями исключения являлись наличие у больного СН выше 2 ФК, ХСН II А стадии и выше, постинфарктного кардиосклероза, тяжелых нарушения ритма, хронической почечной недостаточности, сахарного диабета. Анализ усредненных показателей САД и ДАД продемонстрировал их повышение у пациентов всех групп как за сутки в целом, так и раздельно в период бодрствования и сна (табл. 43).
Уровень повышения соответствовал мягкой и умеренной АГ. Среднесис-толическое АД было на 5,32% и 4,99% выше у пациентов III группы (сутки и день соответственно), чем у пациентов II группы. Среднедиастолическое АД было выше у пациентов I группы. Следует отметить высокие показатели САД и ДАД в ночные часы у пациентов с ХОБЛ, более выраженные у пациентов I группы. При сравнительном анализе индекса времени гипертензии было установлено его существенное повышение у наблюдаемых больных во все периоды мониторирования. Показатель нагрузки давлением за сутки и в дневные часы был выше у пациентов III группы. При этом в ночные часы отмечено повышение данного параметра у пациентов I группы.
В проведенном исследовании не было выявлено статистически значимой корреляционной связи между уровнем АД и выраженностью бронхиальной обструкции, а также между показателем нагрузки давлением и данными спирометрии, что свидетельствует о едином патогенезе АД. Вместе с тем, более высокие параметры гипертонической нагрузки, преимущественно в ночные часы у лиц с сочетанием АГ и ХОБЛ показали, что легочная патология вносит определенный вклад в формирование и закрепление гипертензионного синдрома.
Необходимо отметить значительное повышение вариабельности АД у больных с ХОБЛ, более выраженное при наличии сочетанной патологии, что ассоциируется с увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, у больных I и II групп отмечены более высокие уровни значений ЧСС как за сутки в целом, так и в периоды дневной активности и ночного сна. В качестве возможных причин повышения ЧСС при бронхообструктивной патологии имеет значение нарушение газового состава крови, формирование легочной гипертензии и хронического легочного сердца, особенности функционирования симпатико-адреналовой системы, а также применения бета2-агонистов и теофиллинов.
Методические подходы к медикаментозной коррекции нарушений системы кровообращения, органов пищеварения и мочеполовой системы у больных хронической обструктивной болезнью легких
Важным условием успешного лечения, направленного на сдерживание прогрессирования ХОБЛ и развития инвалидизирующих осложнений, является его индивидуализация с учетом степени риска, выраженности системных проявлений, в том числе при наличии ассоциированных и сопутствующих заболеваний и состояний [191, 193, 194, 255, 561]. Это обусловлено тем, что клинические проявления болезни чаще возникают в возрасте старше 40 лет, когда значительно повышается вероятность возникновения- сопутствующих заболеваний, затрудняющая подбор эффективной и безопасной терапии [121, 446, 648, 1056]. Лечение больных с сочетанной патологией всегда представляет определенные трудности и в связи с тем, что попытки активного-медикаментозного воздействия на одно заболевание сопряжены с реальной угрозой ятрогенного обострения сопутствующей патологии [180, 834, 847, 1022,1141].
С целью изучения особенностей комплексной медикаментозной терапии больных ХОБЛ при наличии сопутствующей патологии обследовано 2080 пациентов. У 732 из них была ХОБЛ (I группа), у 765 больных - сочетание ХОБЛ с ИБС, стенокардией напряжения (СН) I — III функционального класса (ФК) (II группа), у 583 больных - ИБС, СН I - III ФК (III группа).
Бронхолитики, относящиеся к основным препаратам для лечения ХОБЛ, применялись у всех больных I и II групп по потребности или на регулярной основе (табл. 83). Так, бетаг - агонисты использовались в лечении у 364 (49,7%) больных I группы и у 217 (28,4%) больных II группы (р 0,05). Необходимо отметить, что короткодействующие бета2 — агонисты обладают проаритмогенным эффектом, последний связан с активностью синусового узла. Так сальбутамол увеличивает время проведения импульса через атрио-вентрикулярный узел, снижает рефрактерное время возбудимости узла, а также миокарда. К другим эффектам относится снижение концентрации калия в среднем на 0,36 mmol/L и хлора на 0,18-0,54 mmol/L. Потенциально эта группа препаратов обладает следующими нежелательными эффектами: увеличивает синусовую тахикардию, ишемию миокарда, сердечную недостаточность, сердечные аритмии и может явиться причиной внезапной смерти. Следует подчеркнуть, что побочные эффекты бета2 — агонистов проявлялись особенно у тех больных, у которых ХОБЛ протекала на фоне сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания [885, 1022, 1088]. С учетом вышеперечисленного пациентам группы при сочетании ХОБЛ и ИБС короткодействующие бета2 — агонисты назначались статистически значимо реже, чем пациентам без ИБС (18,2% больным II группы и 35,7% больных -1 группы).
Как известно, аритмогенное действие длительнодействующих бета2 -агонистов проявляется при удлинении интервала QT выше 0,45 мс. В тех случаях, когда продолжительность QT превышала 0,45 мс и/или при удлинении интервала QT по истечении месяца регулярного приема длительнодействующих бета2 - агонистов препарат был отменен (у 6,1% больных I группы и у 9,2% больных II группы).
Антихолинергические препараты - у 181 (24,7%) больных I группы и у 277 (36,3%) больных II группы (р 0,05); (табл. 83). Необходимо отметить, что у пациентов II группы длительнодействующие холинолитики использовались статистически значимо чаще (у 12,6% больных II группы, и у 9,3% больных I группы), так как плановое лечение длительнодействующими брон-холитиками было более эффективно, чем применение короткодействующих.
Наиболее часто применяемый метилксантин - теофиллин медленного высвобождения чаще назначался пациентам I группы (14,1%, р 0,05). Потенциальная токсичность ограничивала его применение, однако, у части больных, регулярно принимающих длительно-действующие бронхолитики при необходимости в дополнительном контроле симптомов, добавление к текущей терапии теофиллина медленного высвобождения давало дополнительный терапевтический эффект. При этом учитывался аритмогенный эффект теофиллина и его дериватов. Определенное значение в развитии аритмогенн-ных эффектов теофиллина помимо табакокурения, приема макролидов и ан-тигистаминных средств имеют возраст и сопутствующая ИБС [648]. С учетом опасности возникновения жизнеугрожающих аритмий, способных развиться даже на фоне терапевтической концентрации теофиллина частота его назначения у больных II группы (6,7%) была статистически значимо ниже, чем у пациентов I группы.
Комбинация бронхолитиков с различными механизмами и длительностью действия применялась у 414 (54,1%) больных I группы и у 534 (69,8%) больных II группы (р 0,05), что позволяло увеличить степень бронходилата-ции с меньшими побочными эффектами. Наиболее часто использовалась фиксированная комбинация коротко-действующих бета2- агонистов и анти-холинергетиков - у 201 (29,1%) больных I группы и у 273 (35,7%) больных II группы (р 0,05).
Ингаляционные ГКС (иГКС) применялись у больных при ОФВі 50% от должного и при повторяющихся обострениях у 171 (23,3%) больных I группы и у 237 (30,9%) больных II группы (р 0,05); (табл. 83). Необходимо отметить, что иГКС в сочетании с бета2-агонистами длительного действия были более эффективны, чем каждый отдельный компонент.
При обострении ХОБЛ наиболее эффективными оказались короткодействующие ингаляционные бета2-агонисты вместе с антихолинергическими препаратами при увеличении дозы и/или частоты терапии. В дополнение к бронхолитикам при ОФВ! 50% от должного назначался внутривенно и/или перорально преднизолон в дозе от 30 до 40 мг в день в течение 7—10 дней у 82 (11,2%) больных I группы, у 125 (16,3%) больных II группы.
Таким образом, из существующих бронхорасширяющих средств при ХОБЛ наиболее часто назначали бета2-агонисты и их комбинации с иГКС. При наличии ИБС, с учетом достаточной частоты нарушений ритма (у 43,0% больных I группы и у 69,4% больных II группы) препаратами выбора явились ан-тихолинергические препараты, при этом кардиотоксические свойства менее всего были выражены у тиотропия бромида.
При наличии признаков респираторной или другой бактериальной инфекции проводилось.лечение антибиотиками у 476 (65,0%) больных I группы, у 641 (83,8%) больных II группы и у 223 (38,3%) больных III группы (рі.П; и-ш 0,05); (табл. 84). Из них наибольшей эффективностью характеризовались ан-тисинегнойные бета-лактамы и фторхинолоны с антисинегнойной активностью.
Оксигенотерапия применялась у больных при IV стадии ХОБЛ - у 5,1% больных I группы и у 8,0% больных II группы (р 0,05).
Искусственная вентиляция легких проводилась у 2,9% больных I группы, у 5,1% больных II группы и у 1,5% больных III группы.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) принимали более половины больных наблюдаемых групп, что связано со значительным количеством больных, страдающих ХСН в анализируемых группах. Согласно Национальным рекомендациям по-диагностике и лечению ХСН (2006) [328], иАПФ показаны всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации.
Наличие ишемической болезни почек, гиперкалиемии, исходной гипотонии (систолическое АД 100 мм рт.ст.), индивидуальной непереносимости, развитие побочных эффектов ограничили применение иАПФ у 6,0% больных I группы, у 8,8% больных II группы и у 5,2% больных III группы (рі_ц; н-ш 0,05); (табл. 85).
Похожие диссертации на Хроническая обструктивная болезнь легких в ассоциации с сопутствующими болезнями системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы. Особенности клиники, течения, оптимизация комплексног
-
![Особенности развития, клиники и течения бронхиальной астмы в сочетании с патологией щитовидной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4240/186386.png "Особенности развития, клиники и течения бронхиальной астмы в сочетании с патологией щитовидной железы [Электронный ресурс] Ильина Ольга Юрьевна")