Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Взаимное неблагоприятное влияние ХОБЛ и сахарного диабета 14
1.1. Современное учение о ХОБЛ 14
1.2. ХОБЛ и коморбидность 22
1.3. Достижения в изучении сахарного диабета 25
1.4. Поражение легких при сахарном диабете 32
1.5. Неблагоприятное влияние сахарного диабета на ХОБЛ 37
1.6. Неблагоприятное влияние ХОБЛ на сахарный диабет 39
1.7. Проблемы лечения ХОБЛ при сахарном диабете 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1 Дизайн исследования 42
2.2. Клиническая характеристика больных ХОБЛ и сахарным диабетом 43
2.3. Методы исследования 52
Глава 3. Клинические особенности течения ХОБЛ и сахарного диабета 57
3.1. Клинико - анамнестические данные 57
3.2. Лабораторно - инструментальные показатели 65
3.3. Лечение 76
Глава 4. Микро- и Макроангиопатии легких у больных ХОБЛ и сахарным диабетом 82
4.1. Нарушение газов крови и КЩС 82
4.2. Изменения легочной гемодинамики 83
4.3. Рентгеноморфологические изменения у больных ХОБЛ и сахарным диабетом 85
4.4. Морфологические изменения в легких у умерших больных сахарным диабетом 104
4.5. Изменения легочной гемодинамики под воздействием ИАПФ и ПДКВ у больных ХОБЛ и сахарным диабетом 108
Глава 5. Нарушения функции внешнего дыхания и дыхательная недостаточность у больных хобл и сахарным диабетом 115
5.1. Нарушения функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ и сахарным диабетом 115
5.2. Влияние ипратропия бромида и фенотерола на функцию внешнего дыхания у больных ХОБЛ и сахарным диабетом 119
5.3. Влияние гистамина на функцию внешнего дыхания у больных сахарным диабетом 122
5.4. Особенности дыхательной недостаточности при ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом 126
Заключение 135
Выводы 153
Практические рекомендации 155
Список литературы 157
- Неблагоприятное влияние сахарного диабета на ХОБЛ
- Клиническая характеристика больных ХОБЛ и сахарным диабетом
- Лабораторно - инструментальные показатели
- Рентгеноморфологические изменения у больных ХОБЛ и сахарным диабетом
Введение к работе
1. Актуальность. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) -одна из центральных проблем современной медицины. По современным представлениям, ХОБЛ - это системное заболевание. Наряду с поражением легких, по мере прогрессирования болезни, развиваются легочная гипертензия (ЛГ), хроническое легочное сердце (ХЛС) и значительные системные эффекты: кахексия, атрофия скелетных мышц, остеопороз, анемия, увеличение риска сердечно сосудистых заболеваний [167]. У больных ХОБЛ наблюдается значительная коморбидность: коронарная болезнь сердца (КБС), рак легких, рак кишечника и простаты, депрессия, сахарный диабет (СД), болезнь Паркинсона, деменция, артриты, рефлюкс - эзофагит, инфекции верхних дыхательных путей, пневмонии.
Особое место занимает сочетание ХОБЛ и СД, поскольку оба заболевания чаще развиваются во второй половине жизни.
Распространенность. По данным ВОЗ, ХОБЛ встречается у мужчин -9,34:1000, среди женщин - 7,33:1000. Преобладают лица старше 40 лет. В России насчитывается около 1 млн больных ХОБЛ (по данным МЗ РФ) [166, 105]. По данным ряда исследований, распространенность ХОБЛ у мужчин старше 45 лет в странах Европы составляет от 8,4 до 13,1% [4]. Причинами увеличения распространенности ХОБЛ и ущерба от нее в последнее десятилетие считают воздействие факторов риска и старение население.
В мире СД страдают 195 млн человек [94]. Доля СД 2 типа в структуре заболеваемости диабетом у взрослых превышает 90%. В типичном случае СД 2 типа развивается в среднем возрасте. Примерно в 50% случаев СД остается нераспознанным.
В современной клинической практике все чаще можно встретить пациентов, у которых сочетаются СД 2 типа, ишемическая болезнь сердца (ИБС),
7 артериальная гипертензия (АГ) и ХОБЛ [105]. По данным различных авторов, СД сочетается с ХОБЛ от 2 до 16% [139].
Морбидность (болезненность). Этот термин включает: визиты к врачу, оказание неотложной помощи, частоту госпитализаций [167]. По данным Европейской Белой книги, среднее число консультаций больных ХОБЛ в 19 странах Европейского союза значительно превышает число консультаций по поводу бронхиальной астмы (БА), пневмонии, туберкулеза, рака трахеи и легких. В США в 2000 г в связи с ХОБЛ зарегистрировано 8 млн визитов к врачу, 1,5 млн обращений в отделение неотложной помощи и 673 тыс госпитализаций.
На морбидность от ХОБЛ могут влиять коморбидные состояния, в том числе СД. Так, среди госпитализированных больных с ХОБЛ у 14% выявлялся СД [139].
Смертность. Исследование Global Burden of Disease Study показало, что ХОБЛ находится на 6 месте среди ведущих причин смерти в мире, на 5 - в Европе, и на 4 - в США [166, 167]. Увеличение смертности связывается с курением и старением населения. Причинами смерти больных ХОБЛ сегодня называют: сердечно - сосудистые заболевания, рак легких и при тяжелой ХОБЛ - прогрессирование дыхательной недостаточности [166, 167, 104]. Госпитальная смертность у больных с обострением ХОБЛ и гиперкапнией составляет около 10%. Смертность при ХОБЛ достигает 40% в течение 1 года у тех, кто нуждается в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а общая смертность достигает 49% в течение 3 лет после госпитализации в связи с обострением. К факторам риска смерти больных ХОБЛ относят старческий возраст, снижение легочных функций, состояние здоровья до поступления в блок интенсивной терапии (БИТ) и СД [167]. То есть, сегодня СД рассматривается как один из серьезных факторов риска смерти ХОБЛ. В одном исследовании показано, что смертность значительно выше у больных
8 ХОБЛ, госпитализированных с обострением на фоне недостаточного гликемического контроля [123].
Ущерб от ХОБЛ. В США в 2002 г прямые расходы на ХОБЛ составили 18 млрд долл, а непрямые - 14 [166].
В целом, в настоящее время определена важная роль коморбидных заболеваний, в том числе и СД, в течении и исходах ХОБЛ. Однако особенности ХОБЛ при СД изучены недостаточно.
Цель исследования
Определить клинические, функциональные и морфологические особенности ХОБЛ при сахарном диабете, возможности прогноза ее развития, пути достижения бронходилатирующего эффекта и улучшения легочной гемодинамики.
Задачи исследования
Установить клинические особенности ХОБЛ при сочетании ее с сахарным диабетом;
Изучить особенности макро- и микроангиопатии легких при сочетании ХОБЛ и сахарного диабета;
3. Определить характер нарушений функции внешнего дыхания,
выраженности дыхательной недостаточности при сочетании ХОБЛ и
сахарного диабета;
4. Разработать способ прогнозирования течения неспецифических заболеваний
легких у больных сахарным диабетом;
5. Оценить влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и
дыхания с положительным давлением в конце выдоха на легочную
гемодинамику при ХОБЛ и сахарном диабете;
6. Определить влияние фенотерола, атровента и гистамина на функцию
внешнего дыхания у больных ХОБЛ и сахарным диабетом;
7. Разработать оптимальные схемы применения бронходилатирующих
препаратов и средств, улучшающих легочную гемодинамику.
Научная новизна
Впервые у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом установлены более выраженные дыхательная недостаточность и хроническое легочное сердце, частые обострения и гиперреактивность бронхов. Сочетание ХОБЛ с сахарным диабетом сопровождается по сравнению с больными ХОБЛ учащением и более тяжелым течением коронарной болезни сердца, хронической сердечной недостаточности и артериальной гипертензии. При сочетании ХОБЛ и сахарного диабета требуется более интенсивная терапия, чем у больных ХОБЛ.
Впервые установлено, что у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом в сравнении с пациентами ХОБЛ развиваются более выраженные гипоксемия, увеличение среднего давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления. У больных сахарным диабетом выявлено увеличение среднего давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления в сравнении со здоровыми лицами.
Впервые с помощью мультислайсовой компьютерной томографии выявлены изменения, характеризующие микроангиопатию при ХОБЛ и сахарном диабете: расширенные сосуды паренхимы, очаговоподобные тени сосудистого генеза диаметром 2-5 мм, четкообразная форма сосудов. Эти признаки могут рассматриваться как следствие специфической микроангиопатии и фиброзных изменений, характерных для ХОБЛ. Четкообразная форма микрососудов является специфическим
10 рентгеноморфологическим признаком у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом и самого сахарного диабета.
Впервые нами проведено сопоставление морфологических признаков диабетической микроангиопатии у умерших больных сахарным диабетом с рентгеноморфологическими изменениями у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом.
Впервые выявлено у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом положительное влияние на легочную гемодинамику курсового и однократного приема ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (эналаприла в дозе 5-10 мг).
Впервые установлено у больных сахарным диабетом положительное влияние курсового приема ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (периндоприла в дозе 4 мг) и дыхания с положительным давлением в конце выдоха на легочную гемодинамику.
Впервые определены особенности нарушения функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом, а именно: меньшая выраженность гиперинфляция легких, малая обратимость бронхиальной обструкции под влиянием ипратропия и фенотерола. Ипратропия бромид чаще оказывает бронходилатационный эффект у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом в сравнении с фенотеролом. Различия нарушений функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом, по сравнению с больными ХОБЛ больше выражены при III стадии ХОБЛ.
Впервые у больных сахарным диабетом, выявлены нарушения бронхиальной проходимости, а гиперреактивность бронхов на гистамин установлена только при сахарном диабете 2 типа.
11 Практическая значимость
При ведении больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом следует обратить внимание на более выраженные по сравнению с больными ХОБЛ клинические проявления дыхательной недостаточности (одышку, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, гипоксемию, полицитемию), особенно при III стадии ХОБЛ у пациентов с ожирением.
Агрессивное течение ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом требует ранней диагностики дыхательной недостаточности и хронического легочного сердца, определения среднего давления в легочной артерии, выявления коморбидных заболеваний (коронарной болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии). Для диагностики поражения микрососудов у больных ХОБЛ и сахарным диабетом, прогнозирования течения неспецифических заболеваний легких, исходя из конкретных результатов исследования, целесообразно проведение мультислайсовой компьютерной томографии с выявлением расширенных сосудов паренхимы, очаговоподобных теней сосудистого генеза диаметром 2 -5 мм, четкообразной формы сосудов.
Установлена целесообразность применения ингаляционных
глюкокортикостероидов при III стадии течения ХОБЛ, не дожидаясь повторных обострений, характерных для сочетания ХОБЛ и сахарного диабета, ипратропия бромида у этой группы больных для коррекции гиперреактивности бронхов при сахарном диабете 2 типа. А для коррекции нарушений гемодинамики следует использовать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и дыхание с положительным давлением в конце выдоха.
12 Основные положения, выносимые на защиту
1. Необходимость учитывать, что ХОБЛ на фоне сахарного диабета
характеризуется более тяжелым течением, а именно: более выраженными
дыхательной недостаточностью и хроническим легочным сердцем,
гиперреактивностью бронхов, частыми обострениями, коморбидными
заболеваниями (коронарной болезнью сердца, хронической сердечной
недостаточностью, артериальной гипертензией), которые встречаются чаще и
протекают тяжелее, чем у больных ХОБЛ без сахарного диабета; сочетание
ХОБЛ и сахарного диабета требует более интенсивной терапии.
Развитие у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом макро- и микроангиопатии. Их признаками являются гипоксемия, увеличение среднего давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления.
Возможность применения у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным, диабетом мультислайсовой компьютерной томографии для диагностики микроангиопатии легких. Она позволяет выявить у них расширенные сосуды паренхимы, очаговоподобные тени сосудистого генеза диаметром 2-5 мм, четкообразную форму сосудов, что можно рассматривать как следствие специфической диабетической микроангиопатии и фиброзных изменений, характерных для ХОБЛ. Четкообразная форма микрососудов является специфическим рентгеноморфологическим признаком у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом и сахарным диабетом без патологии легких.
Мультислайсовая компьютерная томография с использованием параметров компьютерной томографии высокого разрешения позволяет прогнозировать течение неспецифических заболеваний легких у больных сахарным диабетом.
4. Подтверждение развития диабетической микроангиопатии легких у
больных ХОБЛ и сахарным диабетом возможно при морфологическом
исследовании паренхимы легких.
5. Целесообразность для коррекции нарушений легочной гемодинамики у
больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом применять ингибитор
ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл в дозе 5-10 мг/сут), а для
улучшения легочной гемодинамики - ингибитор ангиотензинпревращающего
фермента (периндоприл в дозе 4 мг/сут) и дыхание с положительным
давлением в конце выдоха.
6. Возможность устранения гиперреактивности бронхов и уменьшения
бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ в сочетании с сахарным диабетом
с помощью ипратропия бромида.
Неблагоприятное влияние сахарного диабета на ХОБЛ
В современных клинических рекомендациях СД рассматривают как серьезный фактор риска тяжелого течения и летального исхода ХОБЛ [104, 105, 166, 167]. В последние годы накопились данные о связи ХОБЛ и СД 2 типа [167, 104,4,239].
Распространенность СД у больных ХОБЛ составляет, по данным различных авторов, от 2% до 16% случаев [139]. Чаще всего авторы указывают на 12 -16% [248, 117, 177]. Если учитываются другие метаболические нарушения (нарушение толерантности к глюкозе, нарушение гликемии натощак, то есть преддиабет),. то распространенность нарушений углеводного обмена составляет 34,7% среди больных ХОБЛ. Авторы указывают, что существование СД не зависит от применения ГКС [229].
Диагностика. Наличие СД может затруднять диагностику ХОБЛ и мониторирование ее течения. Требуются дополнительные затраты на диагностику [68].
Клиника. СД усугубляет тяжесть состояния больных ХОБЛ, так как увеличивается их немощность [241]. Тяжесть течения и частота осложненных форм ХОБЛ и других НЗЛ у больных СД коррелировала с тяжестью и глубиной его декомпенсации, распространенностью ангиопатий. По мере стихания остроты легочного процесса СД оставался декомпенсированным во многих случаях [68].
Изменения функции легких у больных СД и хроническим бронхитом характеризовались рестриктивными нарушениями [68]. Легочная гемодинамика у больных ХОБЛ и СД изучалась с помощью транскутанной допплер - эхографии югулярной вены. Легочная гипертензия была более тяжелой у больных ХОБЛ в сочетании с СД 2 типа в сравнении с больными ХОБЛ [193].
Ведение больных. СД может затруднять лечение больных ХОБЛ, прежде всего при лечении обострений. Наличие СД требует госпитализации больных ХОБЛ. Такие больные нуждаются в госпитализации, нередко в БИТ, в применении более мощных и дорогостоящих антибиотиков. Потенциальными возбудителями обострения могут быть резистентные микроорганизмы и энтеробактерии [167, 169, 257]. В связи с риском неблагоприятного исхода рекомендуются защищенные бета - лактамы, респираторные фторхинолоны (гемифлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь. У тяжелых больных рекомендуется парентеральное введение ко - амоксиклава (ампициллина / сульбактама), цефалоспоринов второго и третьего поколения, фторхинолонов (ципрофлоксацина, левофлоксацина) в высоких дозах. Такое лечение требует значительных расходов [167].
Исходы ХОБЛ у больных сахарным диабетом. Главными факторами риска смерти больных ХОБЛ, госпитализированных в связи с обострением, являются возраст, низкая легочная функция, состояние здоровья до поступления в БИТ и СД. То есть СД - серьезный фактор риска летального исхода при обострении ХОБЛ [167, 169].
Согласно GOLD - 2007, больные ХОБЛ с серьезными сопутствующими заболеваниями, включая СД, составляют группу умеренного обострения ХОБЛ с факторами риска плохого исхода. Даже после выписки пациентов, диабет оставался фактором риска смертности [169].
В одном из исследований смертность была выше у пациентов с плохим гликемическим контролем, которые были госпитализированы с обострением ХОБЛ [123]. Однако не ясно, может ли контроль глюкозы улучшить исходы ХОБЛ с сопутствующим СД.
Риск послеоперационных осложнений у больных ХОБЛ и СД выше в сравнении с больными ХОБЛ без диабета. Диабет, использование стероидов фактор риска гастроинтестинальных осложнений у пациентов с объемной резекцией легких по поводу эмфиземы [138].
ХОБЛ - фактор риска развития сахарного диабета. У 29,7% пациентов симптомы ХОБЛ предшествовали диагнозу СД на 5,4 года, и у 8,4% диагноз СД устанавливали при госпитализации [229]. В исследовании Nurses Health Study показано, что у больных ХОБЛ риск развития сахарного диабета повышен в 1,8 раза (95% ДИ: 1,1 - 2,8) [4]. Сегодня эксперты выделяют курение как фактор риска развития СД [225, 199,261,227].
Исследования на животных показали, что гипоксия может вызывать резистентность к инсулину [176]. Снижение легочных функций сегодня рассматривается как фактор риска развития СД [186, 152, 153, 225].
Взаимное влияние ХОБЛ и СД может быть объяснено повышением воспалительных медиаторов (ТНФ - а, ИЛ - 6, С - реактивного протеина) при ХОБЛ, которые являются причиной инсулинорезистентности и СД 2 типа [161, 222, 172, 142, 250]. Однако отдельные авторы не подтверждают ассоциации ХОБЛ и СД, рассматривая гипоксию как фактор риска атеротромбоза независимо от курения и других кардиоваскулярных факторов [162].
Клиническая характеристика больных ХОБЛ и сахарным диабетом
Всего обследовано 265 больных ХОБЛ и СД, 20 умерших больных СД. Контрольная группа была представлена 75 здоровыми лицами и умершими, не имевшими болезней легких и СД.
Для изучения особенностей течения ХОБЛ в сочетании с СД все больные были разделены следующим образом: 1) основная группа - больные ХОБЛ в сочетании с СД; 2) группа сравнения I - больные ХОБЛ; 3) группа сравнения II - больные СД (табл.1).
Исследование проводилось при поступлении больных в клинику (фаза обострения) после стабилизации состояния. Больные СД обследовались при поступлении в отделение или амбулаторно. Часть больных повторно обследовались через 10 - 14 дней, перед выпиской при проведении наблюдения за курсовым лечением.
Распределение больных по полу. Среди наших больных ХОБЛ и СД было 158 мужчин и 107 женщин (табл. 2). Основная и группа сравнения I по полу не различались. В основной и группе сравнения I преобладали мужчины, что характерно для больных ХОБЛ. В группе сравнения II преобладали женщины. Среди умерших пациентов СД в группе морфологического исследования было 10 мужчин и 10 женщин.
Распределение больных по возрасту. Возраст больных основной группы варьировал от 40 до 78 лет. Превалировали пациенты в возрасте от 50 до 69 лет (табл. 3). В группе сравнения I возраст больных был от 41 до 78 лет. Основная группа и группа сравнения I не отличались по возрастному составу (р 0,05).
В группе сравнения II преобладали пациенты в возрасте 30-59 лет. При этом лиц в возрастных группах 40 - 49 лет и 60 - 69 лет в основной группе было меньше, чем в группе сравнения II, а в возрасте 50 - 59 лет больше. В возрасте 50 лет и старше в основной группе было 94,1%, а в группе сравнения П-34,3%(р 0,001).
Социальное положение. Среди больных ХОБЛ рабочие и служащие составляли примерно половину обследованных, оставшуюся часть составляли неработающие (учащиеся и пенсионеры). Основная группа и группа сравнения I по социальному положению не различались (табл. 5). Также распределялись больные и в группе сравнения II.
Сопутствующая патология в анализируемых группах представлена в таблице 6. Наиболее часто встречались болезни сердечно - сосудистой системы. Болезни системы кровообращения были у 61 (119,6%) больных основной группы, и у 27 (54,0%) больных из группы сравнения I (р 0,05). Артериальная гипертензия наблюдалась у 45 (88,2%) пациентов основной группы и у 22 (44,0%) больных группы сравнения I (р 0,05). Коронарная болезнь сердца чаще наблюдалась в основной группе - у 16 (31,4%) больных, и у 5 (10,0%) в группе сравнения I (р 0,05).
В группе сравнения II болезни системы кровообращения наблюдались у 76 (46,4%) больных, что было реже, чем в основной группе - у 61 (119,6%)), р 0,05. В группе сравнения II артериальная гипертензия выявлялась реже - у 68 (41,5%), чем в основной группе - у 45 (88,2%) больных, р 0,05. Коронарная болезнь сердца выявлялась в основной группе - у 16 (31,4%) больных, в группе сравнения II - у 8 (4,9%), р 0,05. Болезни органов дыхания, пищеварения, костно - мышечной и мочеполовой систем одинаково часто встречалась во всех группах.
В целом, сопутствующая патология чаще встречалась у больных основной группы, в сравнении с группами сравнения I и II.
Следовательно, у больных основной группы чаще отмечались сопутствующие болезни системы кровообращения. Артериальная гипертензия преобладала у больных ХОБЛ в сочетании с СД. Коронарная болезнь сердца чаще выявлялась в основной группе в сравнении с группой сравнения I.
Лабораторно - инструментальные показатели
Основная и группа сравнения I по показателям общего анализа крови, уровням общего белка крови, фибриногена не отличались (табл.18). Уровень глюкозы крови был повышен в группе ХОБЛ с сопутствующим СД. Уровень натрия крови был выше в основной группе. Уровень глюкозы крови натощак у больных СД группы сравнения II был 12,5±0,99 ммоль/л, фруктозамин 391±23,23 мкмоль/л, общий холестерин 5,6±0,33 ммоль/л, триглицериды 1,4±0,18 ммоль/л, индекс массы тела -26,7±0,93. Эти данные свидетельствуют о декомпенсации СД при поступлении больных в стационар. Микроальбуминурия и протеинурия чаще выявлялись у больных с сопутствующим СД, хотя достоверных различий по этим показателям не получено (табл. 19). Анализ мокроты выявил ее гнойный характер почти у половины больных основной и группы сравнения I. ЭКГ. В основной группе у 17 (33,3%) больных чаще выявлялась гипертрофия правого желудочка, в группе сравнения I - у 6 (12,0%) больных (табл. 20). Метаболические изменения были более выражены в основной группе. В группе сравнения II выявлены гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) у 21 (12,8%), метаболические изменения миокарда у 45 (27,7%), экстрасистолия у 12 (7,3%) больных СД. Следовательно, у больных , с сопутствующим СД чаще выявлялись гипертрофия правого желудочка и метаболические изменения в миокарде.
Эти особенности течения ХОБЛ у больных СД имели статистически значимые различия. Примечание. ГПП - гипертрофия правого предсердия, ГПЖ - гипертрофия правого желудочка, ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка. Рентгенологические данные представлены в таблице 21. Основная и группа сравнения I не отличались по этим характеристикам. В группе сравнения II очаговый туберкулез в фазе кальцинации отмечен у 8 (4,9%) больных. Фибробронхоскопия больных основной и группы сравнения I выявила диффузный эндобронхит у 45 (88,2%) и 41 (82,0%) больных соответственно (табл. 22). У одного больного основной группы выявлена папиллома бронха, в группе сравнения I - лигатурное воспаление и дивертикул бронха. Следовательно, стандартные рентгенологическое исследование и фибробронхоскопия различий между основной и группой сравнения I не выявили. Стадии ХОБЛ. Основная группа: легкая стадии течения ХОБЛ была у 8 (15,7%), умеренная стадия течения - 12 (23,5%), тяжелая стадия течения - 25 (49,0%)) и очень тяжелая стадия течения - 6 (11,8%) (табл. 23). Сходное распределение было и в группе сравнения I. Следовательно, основная и группа сравнения I были рандомизированы по стадии течения ХОБЛ.
Особенности дыхательной недостаточности у больных ХОБЛ с сопутствующим сахарным диабетом По данным клинического исследования ДН I выявлена у 12 (23,5%) больных основной группы, и у 10 (20,0%) больных группы сравнения I, р 0,05 ( табл. 24). ДН II степени выявлена у 25 (49,1%) больных основной группы и 22 (44,0 %) больных группы сравнения I (р 0,05). ДН III степени отмечена у (23,5%)) больных основной группы и у 10 (20,0% ) из группы сравнения I (Р 0,05). То есть, по данным клинического обследования ДН развивалась с одинаковой частотой в обеих группах. Особенности ДН в зависимости от Ра02. ДН в зависимости от Ра02 определялась по классификации С. А. Авдеева [2]. Ра02 60 - 79 мм расценивали как I степень тяжести, 40 - 59 мм - как II степень тяжести, 40 мм - как III степень тяжести. ДН выявлена у 48 (94,1%) больных основной группы, что было на 26,1% чаще, чем в группе сравнения 1-у 34(68,0%»), р 0,05 (табл. 25). ДН I степени выявлена у 31 (60,7% ) больных основной группы и 29 (58,0%) пациентов из группы сравнения I (р 0,05). ДН II степени выявлена у 15 (29,4%) больных основной группы, что было на 21,4% чаще, чем в группе сравнения I - у 4 (8,0%) больных (р 0,05). ДН III определялась у (3,9%) больных основной группы и у 1 (2,0%) пациента из группы сравнения I (р 0,05).
Рентгеноморфологические изменения у больных ХОБЛ и сахарным диабетом
Компьютернотомографические изменения легких у больных ХОБЛ и СД представлены в табл. 36. Эти изменения можно разделить на две группы: 1) признаки, характерные для ХОБЛ и перенесенного воспалительного процесса, в том числе и туберкулезного; 2) признаки микроангиопатии. К признакам ХОБЛ и неспецифическим поствоспалительным изменениям можно отнести: утолщенные и деформированные бронхи, эмфизему, бронхоэктазы, утолщение плевры и плевральные спайки, интрапульмональные кальцинаты, туберкулому. Признаки микроангиопатии: расширенные сосуды паренхимы, в том числе очаговоподобные тени сосудистого происхождения, размерами 2-5 мм; четкообразное расширение сосудов.
Эмфизема и бронхоэктазы встречались в основной и группе сравнения I и отсутствовали у больных группы сравнения II. Утолщение плевры, плевральные спайки, кальцинаты, туберкулома выявлялись во всех трех группах.
Утолщенные и деформированные бронхи выявлялись у 15 (75,0%) больных основной группы и 19 (90,5%) больных группы сравнения І (р 0,05). В группе сравнения II утолщение и деформация бронхов встречались у 3 (15,0%) пациентов, что было реже в сравнении с основной группой и группой сравнении I (р 0,05). Следовательно, данный признак был характерен для пациентов ХОБЛ в сочетании с СД и без СД. Расширенные сосуды паренхимы и очаговоподобные тени сосудистого генеза диаметром 2-5 мм одинаково часто встречались во всех сравниваемых группах. Однако у больных ХОБЛ эти признаки сочетались с утолщением и деформацией бронхов, бронхоэктазами, эмфиземой и являлись следствием ХОБЛ и перенесенного воспалительного процесса. У больных группы сравнения II утолщенные и деформированные бронхи, эмфизема и бронхоэктазы не встречались.
Следовательно, у больных СД расширение сосудов паренхимы и сосудистые очаговоподобные тени малого диаметра могут рассматриваться как проявление диабетической ангиопатии.
Четкообразная форма сосудов выявлялась у 19 (95,0%) больных основной группы и у 8 (38,1%) больных группы сравнения І (р 0,05). В группе сравнения II этот признак определялся у 18 (90,0%) больных, что было на 51,9% чаще, чем в группе сравнения I.
Следовательно, четкообразная форма сосудов была характерна для больных ХОБЛ в сочетании с СД и больных СД. СД приводит к появлению четкообразной формы сосудов паренхимы легких вследствие диабетической микроангиопатии. У больных ХОБЛ этот признак обусловлен развитием фиброза. Четкообразная форма сосудов чаще встречается у больных ХОБЛ в сочетании с СД в сравнении с больными ХОБЛ. Это говорит о неблагоприятном влиянии СД на состояние микроциркуляции при ХОБЛ. Для иллюстрации изменений сосудов в легких у больных ХОБЛ в сочетании с СД приводим ряд клинических наблюдений. Больные ХОБЛ в сочетании с СД.
Больной 61 г., инвалид II группы, поступил в пульмонологическое отделение 9. 02. 2007 г. в состоянии средней тяжести. Диагноз : "ХОБЛ, III стадия, смешанный тип, обострение средней степени тяжести, ДН II, ХЛС ХСН2А, II ФК. Сахарный диабет 2 типа, тяжелая степень тяжести, декомпенсация, диабетическая нефропатия стадии ХПН. КБС, стабильная стенокардия напряжения II ФК, постинфарктный кардиосклероз (ИМ 1998 г.), стентирование 2005 г. ГБ III стадии, риск 4".
Длительность ХОБЛ - 12 лет. Длительность СД - 15 лет. Цианоз полости рта и губ; чдд 20 в минуту, легочный звук, дыхание жесткое, сухие хрипы, чес 76 в мин, акцент 2 тона на легочной артерии, АД 120/80 мм рт. ст., печень не увеличена, пастозность на лице и голенях. ИМТ 30 кг/м2 .
Лабораторно - инструментальное обследование. Общий анализ крови от 10. 02. 2007 г: НЬ - 147 г/л, Л.- 9,9x109/л, СОЭ- 10 мм/ч, мочевина крови - 10,5 ммоль/л, К+ - 5,1 ммоль/л, Na+ - 147 ммоль/л. Общий анализ мочи - без патологии. Газы крови: Sat02 93%, Ра02 64 мм рт. ст., РаС02 42 мм рт. ст.; рН крови 7,38. В мокроте микобактерии туберкулеза не обнаружены.
Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля без очаговых и инфильтративных теней, легочный рисунок усилен, деформирован по мелкоячеистому типу, корни расширены, уплотнены, синусы и диафрагма -без особенностей, срединная тень не изменена. МСКТ органов грудной полости: расширенные сосуды в паренхиме Sg левого легкого (рис. 4). ЭКГ - ритм синусовый, гипертрофия правых желудочка и предсердия.
Спирография: ОФВ1 - 0,87 л (33,1%), ОФВ1/ФЖЕЛ - 56,6%, СОС 25-75 -0,52 л/с (16,5%), проба с беротеком отрицательная.
ЭхоКГ: фракция выброса левого желудочка по Тейхольцу - 65,8%; снижение диастолической функции левого желудочка допплер - методом; признаки легочной гипертензии, атеросклероз аорты.
Лечение. Беродуал через небулайзер и ингалятор, бронходилататоры длительного действия, АБ в/в, ГКС per os и ингаляционные, гипотензивные и мочегонные препараты, нитраты, гепарин, инсулинотерапия.
![Особенности перекисного окисления липидов у больных хронической обструктивной болезнью легких при лечении эмоксипином [Электронный ресурс]](/i/i/4283/185345.png "Особенности перекисного окисления липидов у больных хронической обструктивной болезнью легких при лечении эмоксипином [Электронный ресурс] Струнина Юлия Зевеновна")
