Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Бронхиальная астма: эпидемиология, факторы риска и механизмы развития, контроль над симптомами заболевания 12
1.2. Качество жизни: показатель состояния здоровья пациента и критерий эффективности терап ии 22
1.3. Бронхиальная астма и аллергический ринит - патофизиологические и иммунологические механизмы взаимодействия 30
Глава 2. Клиническая характеристика больных, материал, методы исследования и статистической обработки
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 39
2.2. Методы исследования 42
Глава 3. Клинико-функциональные особенности больных бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом и с изолированной бронхиальной астмой 51
Глава 4. Анализ факторов, определяющих уровень контроля симптомов бронхиальной астмы в сочетании с аллергическим ринитом 70
глава 5. Особенности качества жизни пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом 86
Глава 6. Оценка особенностей цитокинового профиля у больных бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом 116
Глава 7. Обсуждение полученных результатов 125
Выводы 152
Практические рекомендации 154
Список литературы 155
- Качество жизни: показатель состояния здоровья пациента и критерий эффективности терап ии
- Бронхиальная астма и аллергический ринит - патофизиологические и иммунологические механизмы взаимодействия
- Клинико-функциональные особенности больных бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом и с изолированной бронхиальной астмой
- Анализ факторов, определяющих уровень контроля симптомов бронхиальной астмы в сочетании с аллергическим ринитом
Введение к работе
По данным эпидемиологических исследований, проведенных в различных странах мира, распространенность бронхиальной астмы (БА) составляет от 1% до 18%, а распространенность аллергического ринита (АР) колеблется от 10% до 25%. При этом за последние годы заболеваемость бронхиальной астмой и аллергическим ринитом выросла в десятки раз и пик ее приходится на молодой возраст (Терентьева Ж.Н., 2007; GINA, 2006).
Результаты современных исследований свидетельствуют о наличии патогенетической связи между заболеваниями верхних и нижних отделов респираторного тракта. По данным ряда исследователей, сочетание БА с АР является довольно частым: у 78% взрослых пациентов с Б А отмечаются назальные симптомы, 38% пациентов с АР болеют БА (Cengizlier M.R., 2006). До настоящего времени остаются мало изученными факторы, приводящие к росту данной сочетанной патологии. Для более полного понимания механизмов воздействия различных факторов необходимы дальнейшие исследования по изучению их комплексного влияния на возникновение и течение заболевания, а также изучение биомаркеров воспалительного ответа на них (Чучалин А.Г., 2008).
В последние годы уделяется внимание изучению качества жизни больных. Среди всех хронических заболеваний БА является основной причиной снижения работоспособности, уменьшения самооценки пациентов. Частые обострения, сохраняющийся высокий уровень инвалидизации при этой патологии и сопутствующие заболевания, безусловно, отражаются на качестве жизни больных, что требует более углубленного его изучения и анализа (Чучалин А.Г., 2003; Ганюкова Н.Г., 2007; Жестков А.В., 2007).
Известно, что АР в сочетании с бронхиальной астмой существенно нарушает качество жизни больных. Хроническое персистирующее воспаление слизистой оболочки и гипоксия приводят к прогрессированию симптомов заболевания, социальной дезадаптации пациентов (ARIA, 2001). Однако в литературе имеются лишь отдельные публикации по исследованию
7 качества жизни у больных бронхиальной астмой в сочетании с различными формами аллергического ринита, не определена зависимость качества жизни от сроков развития, длительности течения, степени тяжести заболеваний; не отражено влияние проводимой терапии на качество жизни больных. Изучение этой проблемы позволит врачу дифференцированно подходить к ведению больных с изолированной бронхиальной астмой, а также в сочетании с различными формами аллергического ринита, определить эффективность проводимой терапии, поскольку улучшение качества жизни больных, как важнейшего показателя эффективности здравоохранения, -основная цель всех лечебных мероприятий.
Несмотря на очевидные успехи, достигнутые в последнее время в терапии БА, уровень контроля заболевания во всем мире остается недостаточным (Зенохов С.А., 2007). В нашей стране исследования по уровню контроля БА, начатые в самые последние годы, подтвердили преобладание низкого уровня контроля симптомов заболевания. Анализ взаимосвязи между показателями уровня контроля заболевания, функциональными показателями и степенью выраженности воспаления приобретает большое значение не только для определения характера течения заболевания, но и для улучшения диагностики заболеваний органов дыхания у взрослых.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшение диагностики и оптимизация лечения пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом на основе определения клинико-функциональных и иммунологических особенностей, показателей качества жизни и уровня контроля симптомов заболевания.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Определить клинико-функциональные особенности пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с разными формами аллергического ринита и с изолированной бронхиальной астмой в крупном промышленном центре Среднего Поволжья.
Выявить факторы, оказавшие наибольшее влияние на уровень контроля заболевания у больных с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом.
Изучить показатели качества жизни пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом.
Уточнить спектр сенсибилизации у взрослых больных с изолированной бронхиальной астмой и при сочетании астмы и аллергического ринита.
Установить особенности цитокинового профиля сыворотки крови у обследованных пациентов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
На основании результатов клинических, функциональных и лабораторных методов исследования выявлены особенности течения заболевания у пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом. Дана оценка качества жизни больных бронхиальной астмой в сочетании с различными формами аллергического ринита с использованием русскоязычной версии специального вопросника «SGRQ -вопросник Госпиталя Святого Георгия».
Показана зависимость качества жизни больных бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом от пола и возраста пациента, своевременности диагностики, степени тяжести и уровня контроля симптомов заболевания, а также от характера сочетающегося с астмой АР. С позиций научно-доказательной медицины проведен анализ уровня контроля астмы в сочетании с аллергическим ринитом с использованием вопросника «Тест по контролю над астмой» (ACT).
Выявлены особенности спектра аллергической сенсибилизации у взрослых пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом. Показана диагностическая роль уровня отдельных цитокинов сыворотки крови у пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом и их прогностическое значение для оценки степени контроля симптомов заболевания.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
На основании изучения клинических и иммунологических показателей предложены критерии прогнозирования течения, достижения контроля над симптомами заболевания и пути повышения качества жизни у пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом. Обоснована необходимость применения врачами первичного звена здравоохранения (терапевтами, врачами общей практики) АСТ-теста для оценки степени выраженности клинических проявлений заболевания и эффективности назначенной фармакотерапии; определения биомаркеров аллергического воспаления (уровней ИЛ-ір, ИЛ-8 и ИФНу в сыворотке крови) для анализа контроля течения заболевания, а также использования русскоязычной версии специального вопросника «SGRQ - вопросник Госпиталя Святого Георгия» -для оценки качества жизни пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Для пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом характерна более высокая частота отягощенной наследственности по аллергическому риниту, встречаемости других аллергических заболеваний (аллергический конъюнктивит и атопический дерматит), лекарственной и пищевой аллергии, пыльцевой сенсибилизации и сопутствующей патологии верхних дыхательных путей, преобладание приступов удушья в дебюте заболевания по сравнению с пациентами с изолированной астмой. Аллергический ринит в 42,9% случаев предшествует развитию бронхиальной астмы, являясь фактором риска ее развития, и требует своевременной диагностики и лечения.
У большинства пациентов с БА в сочетании с АР (65,7%) имеет место неконтролируемое течение бронхиальной астмы. Отмечена значительная частота случаев (81,0%) субъективной недооценки пациентами своего состояния по сравнению с показателями АСТ-теста. Факторами, определяющими уровень контроля симптомов БА, являются своевременность диагностики Б А и АР, адекватность лечения, степень тяжести астмы и сочетающегося с ней ринита, наличие сопутствующей патологии, возраст и образовательный статус пациента.
Показано негативное влияние Б А в сочетании с АР на качество жизни пациентов. Установлена обратная зависимость между показателями качества жизни и параметрами ФВД, результатом АСТ-теста у пациентов с БА в сочетании с АР. Выявленная взаимосвязь позволяет при применении вопросника «SGRQ - вопросник Госпиталя Святого Георгия» оценить не только качество жизни пациентов, но и эффективность проводимого лечения, а также уровень контроля симптомов астмы.
4. У пациентов с БА в сочетании с АР отмечен дисбаланс провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, проявляющийся повышением продукции ИЛ-1(3, ИЛ-8 и ИФНу, что свидетельствует о хроническом аллергическом воспалении дыхательных путей и обосновывает необходимость назначения противовоспалительной базисной фармакотерапии. Повышение уровня ИФНу и снижение концентрации ИЛ-8 в сыворотке крови пациентов с неконтролируемой БА позволяет рассматривать указанные параметры в качестве биомаркеров контроля течения заболевания.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ
Разработанные диагностические и прогностические критерии бронхиальной астмы в сочетании с аллергическим ринитом внедрены в практику работы врачей отделения пульмонологии и аллергологии и Самарского областного центра профпатологии клиник ГОУ ВПО СамГМУ.
Научные данные и практические рекомендации по диссертационной работе включены в методические материалы практических занятий и лекций для студентов, клинических ординаторов и аспирантов на кафедре общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО СамГМУ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, иллюстрирована 48 таблицами и 26 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Клиническая характеристика больных, материал, методы исследования и статистической обработки», собственных наблюдений, представленных в четырех главах, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 233 наименования, представленных работами 126 отечественных и 107 зарубежных авторов.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
По теме проведённых исследований опубликовано 11 работ. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на XIII конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2008), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты клинической физиологии в медицине» (Самара, 2008), на 19-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2009), 10-м Национальном конгрессе РААКИ, посвященном 100-летию со дня рождения академика РАМН, профессора А.Д.Адо (Казань, 2009), на XIV конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2009), на региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2009), на областных днях аллерголога-иммунолога (Тольятти, 2007; Самара, 2010), на Национальной конференции РААКИ «Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы» (Москва, 2010).
Качество жизни: показатель состояния здоровья пациента и критерий эффективности терап ии
Качество жизни (англ. - quality of life) - категория, с помощью которой характеризуют существенные обстоятельства жизни населения, определяющие степень достоинства и свободы личности каждого человека. Философия качества жизни (КЖ) вышла в конце XX века на первый план в государственной политике и социальной работе в наиболее развитых странах мира, например, в Канаде, Великобритании и Швеции, поскольку через качество жизни возможно осуществлять интегральную оценку эффективности управления (Голанский М.М., 1992).
Методология исследования КЖ открыла принципиально новый этап в жизни общества, предложив простой, информативный и надежный способ определения ключевых параметров, составляющих основу благополучия человека, а также эффективность многочисленных реформ и программ, направленных на повышение уровня благополучия и улучшения КЖ населения (Новик А.А., 2002).
Государственная работа по определению и реализации заданного качества жизни ведется через законодательное введение стандартов (индексов), которые обычно включают три блока комплексных индикаторов. Первый блок индикаторов КЖ характеризует здоровье населения и демографическое благополучие, которые оцениваются по уровням рождаемости, продолжительности жизни, естественного воспроизводства. Второй блок отражает удовлетворенность населения индивидуальными условиями жизни (достаток, жилища, питание, работа и др.), а также социальную удовлетворенность положением дел в государстве (справедливость власти, доступность образования и здравоохранения, безопасность существования, экологическое благополучие). Третий блок индикаторов оценивает духовное состояние общества.
В медицине термин «качество жизни» впервые появился в 1920 году, однако вскоре был забыт и вновь стал использоваться в 60-х годах XX века после того, как ВОЗ расширила определение здоровья как состояния физического, психологического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней (Суховская О.А., 2003; Залогина Н.Г., 2008; World Health Organization, 1976). И в настоящее время КЖ является одним из ключевых понятий в медицине (Spilker В., 1996; Bowling А., 1996; Morris А., 1998). Ни одно из медицинских исследований или врачебных инициатив не происходит без исследования КЖ (Мещерякова Н.Н., 2005).
Исследование КЖ в медицине - уникальный подход, позволивший принципиально изменить традиционный взгляд на проблему болезни и больного. Оценка КЖ составляет одно из приоритетных направлений в современной медицине, являясь неотъемлемой частью комплексного анализа новых методов лечения, диагностики и профилактики (Калиева А.Д., и соавт., 1998; Jones P.W., 1995; Sevenhuysen G.P., et al., 1997; Juniper E.F., 2001).
Стало очевидным, что субъективное мнение болеющего человека столь же ценно, как и показатели лабораторных и инструментальных методов исследования. Оценка КЖ дополняет традиционно принятые медицинские критерии эффективности фармакотерапии и дает возможность количественно отразить результаты лечения с позиции самого пациента (Леликова Е.Н., 2007).
Последние годы характеризуются неуклонным ростом интереса к изучению качества жизни больных, страдающих различными заболеваниями. Несмотря на то, что термин «качество жизни» широко используется в научном мире, универсального, общепринятого определения, отражающего всю многогранность этого понятия, нет (Емельянов А.В., Тренделева Т.Е., 2004). Так, ВОЗ формулирует качество жизни как индивидуальное соотношение своего положения в жизни общества в контексте культуры, систем ценностей этого общества с целями данного индивидуума, его планами, возможностями и степенью общего неустройства (The WHOQOL Group. What quality of life?, 1996).
Согласно другим определениям качество жизни - субъективный показатель удовлетворения человеческих потребностей (Quality of life. In: Medical Enciclopedia, 1995), степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках своего общества (Сенкевич Н.Ю., 1998); показатель, интегрирующий большое число физических и психологических характеристик, отражающих способность больного адаптироваться к проявлению болезни (Бримкулов Н.Н., 1999; Григорьева Н.О., 2006).
КЖ можно определить и как удовлетворенность от психосоциальной и других форм деятельности в условиях ограничений, связанных с заболеванием, или как соответствие желаний возможностям, которые лимитированы заболеванием (Шмелев Е.И. и соавт., 1998, Jones P.W., 1997). Под качеством жизни также понимают совокупность параметров, отражающих изменение течения жизни больного, оценку физического состояния, функциональных способностей, степени социальной адаптации и психологического благополучия на этапах развития заболевания, проводимого лечения и в восстановительный период, основанную на субъективном восприятии самого больного (Collard J.M., et al., 1992).
Качество жизни, непосредственно связанное со здоровьем, - это интегральный показатель, характеризующийся тремя компонентами: 1. Функциональное состояние, включающее в себя такие характеристики, как работоспособность, толерантность к физической нагрузке, выполнение повседневной работы, независимость, общение, интеллектуальная деятельность, уверенность в принятии решений, эмоциональные проявления. 2. Симптомы, связанные с основным или сопутствующим заболеванием либо его лечением (боль, одышка, побочные эффекты лекарственных средств и др.).
Бронхиальная астма и аллергический ринит - патофизиологические и иммунологические механизмы взаимодействия
В течение последних 10-15 лет аллергические заболевания (A3) стали занимать одно из первых мест в структуре заболеваемости во многих странах мира (Балдуева М.Ф., 2007; Bousquet J., 1996; Downie S.R., 2004; Weiland S.K., 2004). По данным медицинской статистики, в настоящее время A3 страдает от 10 до 30% населения, проживающего в экономически развитых странах. В экологически неблагоприятных регионах этот показатель достигает 50% и более (Ильина Н.И., 1996; Зайцева С.А., Жестков А.В., 1999; Лусс Л.В., 2003).
Аллергический ринит (АР) занимает одно из ведущих мест в структуре аллергических состояний и имеет тенденцию к росту в экономически развитых странах за последние 10 лет в 1,5-2 раза, что позволяет назвать ее эпидемической (Курбачева О.М. и соавт., 2005, Sobki S.H., 2004; Wong W., 2004). По данным эпидемиологических исследований, распространенность АР в мире составляет 10-25%, в России - 18-38% (Ильина Н.И., 2001; Терентьева Ж.Н., 2007; Braback, 2005; Del-Rio-Navarro В.Е., 2007).
Заболевание с примерно одинаковой частотой поражает мужчин и женщин преимущественно в возрасте от 14 до 40 лет, проживающих в городах. По результатам эпидемиологических исследований среди больных аллергическим ринитом доля сельских жителей составляет всего лишь 25%, в то время как 75% пациентов проживают в городе. Данные о распространенности различных форм АР остаются противоречивыми. Так в Иркутске среди детей, подростков и взрослых преобладающей была круглогодичная форма заболевания, составляющая 89,4-92,8% в структуре АР и обусловленная главным образом аллергией к внутрижилищным аллергенам (Черняк Б.А., 2002).
В Новосибирске наоборот, рост АР за последние 6 лет обусловлен увеличением сезонного АР и пыльцевой сенсибилизацией при сокращении круглогодичных форм (Кондюрина Е.Г., 2003). Существующие данные о влиянии на развитие симптомов A3 контакта с животными остаются неоднозначными. В исследовании ISAAC среди подростков в Финляндии при наличии поллиноза у родителей проживание на ферме снижало риск развития у детей сезонного АР (Remes S.T., 2004). В Германии наличие контакта с домашними животными не оказывало влияния на распространенность астмы и поллиноза, но контакт с кошками до школьного возраста был связан с уменьшением астмы (Oberle D., 2003).
В общей популяции сенсибилизация к домашней пыли, клещам и к эпидермальным аллергенам является факторами риска для астмы и ринита, тогда как для аллергического риноконъюнктивита больший риск составляет аллергия к пыльце. При сенсибилизации к низкомолекулярным аллергенам ринит встречался реже, чем при сенсибилизации к высокомолекулярным, когда он предшествовал развитию БА (Settipane R.J., 1994). Пыльцевые частицы в основном имеют размер 5мкм и в большом количестве осаждаются на слизистой оболочке конъюнктив и верхних дыхательных путей. Аллергены клеща домашней пыли и животных меньше ( 1мкм) и легко проникают в нижние отделы респираторного тракта. Дыхание через рот при назальной обструкции увеличивает вероятность воспаления в нижних дыхательных путях и появления клинических симптомов БА (Балдуева М.Ф., 2007).
Распространенность АР, основанная на показателях обращаемости пациентов, по данным официальной статистики в десятки раз ниже действительных значений и не отражает в полной мере серьезности данной проблемы. Существуют сведения, что за медицинской помощью по поводу симптомов АР обращается от 20 до 60% пациентов. Большое значение при АР имеет позднее обращение к аллергологу-иммунологу, что может быть связано с неправильным диагнозом, поставленным другими специалистами, маскировкой симптомов ринита под ОРЗ, отсутствием аллергологической службы в регионе (Булкина О.З., Маркова Т.П., 2007). В России по результатам исследования среди 1000 больных АР только 12% пациентов диагноз выставлялся в первый год заболевания (Ильина Н.И., 2001).
Медико-социальное значение аллергического ринита обусловлено его широкой распространенностью и негативным влиянием на качество жизни пациентов, поскольку он существенно ограничивает физические, психические и социальные возможности пациентов (Емельянов А.В. и соавт., 2005; Горячкина Л.А., 2009). Кроме того, АР является основным фактором риска развития БА (Геппе Н.А., 2002; Иорданова И.И., 2008; Антонова Т.Н., 2009; Walsh G.M. et al., 2001; Cengizlier M.R., 2006). Известно, что наиболее частым заболеванием, предшествующим или сопровождающим БА, является АР (Омеров М.М. и др., 1996; Чичкова Н.В. и др., 1996).
Клинико-функциональные особенности больных бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом и с изолированной бронхиальной астмой
На протяжении последних 50 лет появляется все больше доказательств существования взаимосвязи между верхними и нижними дыхательными путями. Существует мнение, что БА и АР являются двумя проявлениями одного синдрома в различных частях воздухоносных путей (Виленчик Л.Л., 2007). По данным ARIA расходы на лечение пациента при сочетании астмы и аллергического ринита на 46% больше, чем на пациента с одним заболеванием. С целью выявления факторов, приводящих к появлению сочетания астмы и АР, нами проведено клинико-анамнестическое исследование пациентов с БА в сочетании с персистирующим и интермиттирующим аллергическим ринитом, а также - пациентов с изолированной БА.
В клиническое исследование было включено 105 пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом. Из них 56,2% (59 человек) составили пациенты с персистирующим, 43,8% (46 человек) - с интермиттирующим АР.
При анализе по половому составу отмечено, что в исследуемых группах преобладали лица женского пола: в группе пациентов с БА в сочетании с интермиттирующим АР женщины составляли 78%, с персистирующим АР - 64%, среди пациентов с изолированной астмой - 73%.
По степени тяжести АР выявлена следующая картина: в группе пациентов с астмой в сочетании с персистирующим АР частота встречаемости средне-тяжелого АР составила 59,3%, что статистически достоверно (р 0,01) превысило данный показатель в группе пациентов с интермиттирующим АР (32,6%). Частота АР легкой степени тяжести у пациентов с интермиттирующей формой составила 67,4%, статистически значимо (р 0,01) превысив долю пациентов с АР легкой степени тяжести (40,7%) среди пациентов с персистирующим АР.
Выявлены некоторые особенности характера течения АР в группах наблюдаемых больных. Так в группе больных астмой в сочетании с ПАР сезонное течение было выявлено у 20 пациентов (33,9%), круглогодичное - у 39 (66,1%); в группе пациентов с астмой в сочетании с ИАР у 12 человек (26,1%) отмечено сезонное, а у 34 (73,9%) - круглогодичное течение АР.
Частота встречаемости АР различного характера течения и степени тяжести представлена в таблице 4. В общей группе пациентов выявлены следующие характер и частота встречаемости клинических проявлений аллергического ринита: заложенность носа (96,2%), чихание (88,6%), ринорея (74,3%), стекание слизи по задней стенке глотки (50,5%).
Аллергический ринит вызывал нарушение сна у 14 пациентов (30,4%) в группе с ИАР и у 34 пациентов (57,6%) в группе с ПАР, профессиональная деятельность была нарушена у 9 пациентов (19,6%) с ИАР и у 23 (39,0%) пациентов с ПАР, различия статистически достоверны (р 0,05).
Различные проявления нарушения сна, вызываемые аллергическим ринитом, у наблюдаемых больных представлены в таблице 5. Как следует из таблицы, нарушения сна в виде частых пробуждений, ранних пробуждений и чувства недосыпания достоверно чаще встречались в группе пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с ПАР.
Учитывая важность проблемы медикаментозного ринита, нами изучена частота его встречаемости и длительность течения у наблюдаемых пациентов. Медикаментозный ринит со стажем 7,25±1,71 год был выявлен у каждого третьего пациента с астмой в сочетании с аллергическим ринитом. Частота встречаемости медикаментозного ринита в группе больных с бронхиальной астмой в сочетании с ПАР составила 40,7%, что статистически достоверно (р 0,01) превысило данный показатель в группе с астмой в сочетании с ИАР (17,4%). Среди наблюдаемых нами пациентов с БА в сочетании с АР преобладала астма средней степени тяжести. Частота встречаемости легкой и тяжелой астмы в группах с персистирующим и с интермиттирующим АР была практически одинаковой (таблица 6). Среднетяжелый аллергический ринит сочетался с бронхиальной астмой средней степени тяжести в 68%, с легкой астмой - в 22%, с тяжелой - в 10% случаев. Частота встречаемости легкого АР в сочетании с астмой различной степени тяжести составила 67,3%, 29,1% и 3,6%), соответственно. Полученные данные не имеют статистически достоверных различий. Тяжесть течения БА достоверно не коррелировала с тяжестью течения АР (г=0,13, гранг=0,19, р 0,05).
Среди обследованных пациентов с БА в сочетании с АР подавляющее большинство (86,7%) проживало в городе Самара, 13,3% - в других городах и районах Самарской области. Город Самара в последнее десятилетие неоднократно включался в список наиболее экологически неблагополучных городов Российской Федерации, что связано с высокой степенью концентрации предприятий различных отраслей промышленности и высокой плотностью населения.
Загрязнение районов города Самара различно, что связано, в первую очередь, с неравномерным распределением в пределах городской черты промышленных предприятий. Так, Промышленный, Кировский и Советский районы считаются районами повышенной экологической нагрузки, являясь, по существу, единой промышленной площадкой, имеющей на своей территории крупные предприятия, магистрали городского значения и мощные источники теплоснабжения. Существенную роль в создании сложной экологической обстановки играет также рельеф местности: расположение в низине, где часты застойные явления, способствующие накоплению вредных примесей в приземном слое атмосферы (Зайцева С.А., 1999).
Проведенный нами анализ территориального проживания наблюдаемых пациентов с БА в сочетании с АР выявил некоторые особенности. Распределение пациентов по районам проживания в городе Самара представлено на рисунке 1.
Анализ факторов, определяющих уровень контроля симптомов бронхиальной астмы в сочетании с аллергическим ринитом
Эпидемические исследования последних лет свидетельствуют о том, что гиподиагностика бронхиальной астмы является повсеместной, что приводит к позднему, несвоевременному назначению лечения. Несмотря на наличие эффективных препаратов, данные международных исследований свидетельствуют о низком уровне контроля над заболеванием во многих странах. Больные с неконтролируемым течением БА составляют основную группу риска по неблагоприятному исходу (Григорьева Н.О., 2006).
Неконтролируемая астма ложится тяжким бременем на экономику здравоохранения. Так, расходы на медицинские услуги при контролируемом течении БА связаны только с амбулаторной помощью и составляют 1,7% от всех затрат. А при неконтролируемом течении значительно выше и составляют 37,9% от прямых затрат, преимущественно за счет госпитальной помощи (30,6%), на услуги скорой медицинской помощи приходится 5,3% и на амбулаторную помощь 2,0% (Демко И.В., 2007).
Оценивая выше изложенное, можно сделать вывод, что последствия, вызываемые неконтролируемой астмой, позволяют определить данную проблему как медицинскую, социальную и финансовую для системы здравоохранения и общества в целом. В связи с этим актуальным является изучение факторов, определяющих уровень контроля бронхиальной астмы, особенно при ее сочетании с аллергическим ринитом.
Нами проведена оценка уровня контроля астмы у наблюдаемых пациентов с применением вопросника «Тест по контролю над астмой» -Asthma Control Test (АСТ1М). Данный вопросник предназначен для использования как медицинским персоналом для определения уровня контроля над астмой у пациентов, так и самими пациентами для самооценки.
Критерию полного контроля БА соответствовал результат 25 баллов, хорошего контроля - от 20 до 24 баллов и недостаточного контроля - менее 20 баллов. Результаты исследования представлены в таблице 18.
На первый вопрос (Как часто астма мешала Вам выполнять обычный объем работы?) 15,2% опрошенных ответили «все время» или «очень часто», 52,4% - «иногда» или «редко». Испытывали затрудненное дыхание от 3 до 6 раз в неделю и чаще 40% больных, просыпались ночью или раньше, чем обычно, из-за симптомов БА 1 раз в неделю и более 47,6%, использовали быстродействующий ингалятор 2-3 раза в неделю и чаще 47,6% пациентов. Однако, несмотря на большое количество жалоб, подавляющее большинство опрошенных - 81,0% оценивали свое состояние как удовлетворительное и считали, что бронхиальная астма у них контролируется.
По данным вопросника у большинства наблюдаемых пациентов (69 человек - 65,7%) отмечено неконтролируемое течение бронхиальной астмы, у 30 человек (28,6%) отмечался хороший контроль. Лишь у 6 человек (5,7%) полностью контролировались симптомы бронхиальной астмы, что соответствует данным литературы (GINA, 2006).
Для изучения факторов, определяющих уровень контроля бронхиальной астмы при ее сочетании с аллергическим ринитом, все пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили пациентов с неконтролируемой бронхиальной астмой (результат теста -менее 20 баллов), вторую - 36 пациентов с контролируемой бронхиальной астмой (результат теста - от 20 до 25 баллов).
Среди обследованных больных первой группы было 48 женщин (69,6%О) и 21 мужчина (30,4%), во второй группе - 26 женщин (72,2%) и 10 мужчин (27,8%). Достоверных различий по половому признаку между группами выявлено не было.
В группах имелись различия по возрастному признаку: чем старше возраст больных в группе, тем больше было случаев неконтролируемой астмы. Средний возраст пациентов с неконтролируемой астмой составил 33,36±1,74 года, что достоверно (р 0,001) превысило средний возраст в группе пациентов с контролируемой астмой, который составил 25,42±1,57 года. При этом в первой группе было 44 пациента (63,8%) в возрасте до 40 лет и 25 человек (36,2%) старше 40 лет; во второй группе: 94,4% и 5,6%, соответственно, различия между группами были достоверными (р 0,001).
В группе пациентов с неконтролируемой астмой было 64 работающих (92,8%) и 5 безработных (7,2%) пациентов. Все 36 пациентов с контролируемой астмой были работающими.
Среди пациентов первой группы было 52 больных (75,4%) с высшим образованием и 17 (24,6%) - со средним; во второй группе: 97,2% и 2,8%, соответственно. Уровень образования у пациентов в группе с неконтролируемым течением БА был достоверно ниже (р 0,001).
Было изучено влияние наличия сопутствующей патологии на уровень контроля симптомов астмы. В первой группе пациентов было 23 больных (33,3%) с сопутствующей патологией и 46 больных (66,7%) - без сопутствующих заболеваний; во второй группе: 13,9% и 86,1%, соответственно.
Клинико-демографическая характеристика пациентов с контролируемым и неконтролируемым течением бронхиальной астмы представлена в таблице 19.
Проводилась оценка уровня контроля заболевания в исследуемых группах в зависимости от длительности течения астмы. В первой группе стаж Б А составил 6,84±0,84 года, во второй группе - 7,44±1,15 года. Неконтролируемая астма была выявлена у 34 пациентов (49,3%) со стажем БА до 5 лет, у 19 (27,5%) - со стажем от 5 до 10 лет, у 16 пациентов (23,2%) -со стажем более 10 лет. Контролируемая астма была выявлена у 18 пациентов (50%) со стажем БА до 5 лет, у 6 (16,7%) - со стажем от 5 до 10 лет, у 12 пациентов (33,3%) - со стажем более 10 лет, (р 0,05). Статистически достоверных различий выявлено не было.
Кроме того, нами было изучено влияние формы, характера, степени тяжести и длительности сочетающегося с бронхиальной астмой аллергического ринита на уровень контроля заболевания. В первой группе ИАР встречался у 28 пациентов (40,6%), ПАР - у 41 (59,4%); во второй группе обе формы ринита встречались одинаково часто (50%), р 0,05. Сезонный АР встречался у 22 пациентов (31,9%) с неконтролируемой и у 10 пациентов (27,8%) с контролируемой астмой, круглогодичный АР - у 47 (68,1%) и 26 пациентов (72,2%), соответственно. Стаж АР в первой группе пациентов составил 6,81±0,95 года, во второй группе пациентов - 5,17±0,84
