Введение к работе
Актуальность темы
Усилия многих исследователей с античных времен посвящены изучению пневмонии. Около двадцати четырех столетий назад Гиппократ в книге «О внутренних страданиях» описывал причины возникновения, диагностику и лечение этого заболевания. Широко известные современные достижения медицины в этом направлении, тем не менее, не сняли множество нерешенных вопросов, касающихся определения и классификации, этиологии и патогенеза, диагностики и лечения пневмоний [Кириллов М.М., 1998; Чучалин А.Г., 1999; Клячкин Л.М., Щегольков А.М., 2000; Раков А.Л., 2000; Котляров Н.П., 2001; Дворецкий Л.И., 2001; Сильвестров В.П., 2001; Синопальников А.И., 2001; Чучалин А.Г., 2006; Синопальников А.И., 2007; Amiral J., 1993; Ewig S., 1997; Bartlett J., 1999], влияющих на качество медицинской помощи (КМП).
В последние три десятилетия отмечается неуклонный рост числа больных с пневмонией [Черняев А.Л. и др., 1996; Чучалин А.Г., 1996; Шевченко Ю.Л. и др., 1996; Яковлев СВ., 1997; Barifi et al., 1995]. В настоящее время отмечается едва ли не повсеместный рост заболеваемости внебольничной пневмонией (ВП). Так, в частности, в Вооруженных Силах РФ этот показатель в 2003-2005 гг. достиг наибольших за последние годы значений - 38,5-43,9%о, а в 2006 г. составил 35,3%о [Синопальников А.И., Козлов Р.С., 2008].
Наиболее важными нерешенными проблемами на современном этапе ведения больных с ВП можно назвать сложность диагностики и обусловленные этим диагностические и лечебно-тактические ошибки, трудности в выборе места лечения, нерациональную антибактериальную терапию (АБТ), резистентность ключевых возбудителей к антибактериальным препаратам, применяемым для лечения больных с ВП, а также неоправданно широкое применение неантибактериальных лекарственных средств (ЛС) [Клячкин Л.М., 2000; Лещенко И.В. и др., 2006; Медников Б.Л., 1991;
Синопальников А. И., 1998, 2008; Huchon Eg., 1998; Woodhead М., 1997; Bartlett J., 1999; Reese R., 2000].
Современная пульмонология располагает эффективными методами диагностики и лечения, но недостаточными для обеспечения надежности борьбы с этим недугом.
Выполнение диагностических и лечебных манипуляций, значимость которых обоснована с позиции доказательной медицины (индикаторы качества), существенно повышает выживаемость пациентов с ВП, уменьшает вероятность возникновения осложнений и снижает экономические затраты, связанные с их лечением. Оценку качества лечения больных с ВП целесообразно проводить не только по традиционным статистическим показателям (койко-день, летальность), но также с использованием индикаторов качества, наиболее точно отражающих процесс лечения. Подход с позиции применения этих критериев, имеющих доказательную базу, позволит существенно повысить качество диагностики и лечения ВП и снизить связанные с этим затраты [Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др., 2006; Blumenthal D., 1996; Pronovost P., Nolan Т., ZegerS. et at., 2004; Weingarten S., 2002].
По признанию большинства экспертов, наиболее объективными критериями оценки качества лечения многих заболеваний, в том числе ВП, служат индикаторы процесса лечения [Barlow G. et al., 2003; Jencks S., Guerdon Т., Burwen D. et.al, 2000; Metersky M., 2002; Weingarten S., 2002].
Наиболее приемлемыми индикаторами качества (ИК) ведения больных с внебольничной пневмонией, по результатам анализа зарубежных и отечественных исследований последних лет, являются следующие: рациональный выбор места лечения пациента; рентгенологическое исследование органов грудной клетки при наличии клинических признаков ВП в течение 24 ч с момента госпитализации; бактериологическое исследование мокроты до назначения антимикробного препарата (АМП); бактериологическое исследование крови до назначения АМП; введение первой дозы системного АМП не позднее 8 ч с момента госпитализации; соответствие стартового режима АБТ национальным рекомендациям; использование ступенчатой
терапии (для пациентов, нуждавшихся в парентеральном назначении АМП); наличие рекомендаций по вакцинации пневмококковой вакциной и гриппозной вакциной (в осенне-зимний сезон) пациентам из группы риска.
Однако недостаточно только определить наиболее приемлемые индикаторы качества. По данным проведенных ранее исследований видно, что как клинические рекомендации не способны изменить клиническую практику без показателей их выполнения, так и индикаторы качества, несмотря на достоверность, не могут способствовать улучшению КМП без подготовленной технологии их использования. Доступность и использование высококачественных протоколов применения достоверных ИК может стать значимым вкладом в эволюцию клинического управления качеством [Heamshaw Н., 2003].
Однако прежде чем адаптировать и внедрять необходимые
индустриальные инструменты управления в отечественных
лечебно-профилактических учреждениях (ЖГУ), необходимо
сформировать ясную концепцию создаваемой модели
[Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И., 2004; Щепин О.П. и др.,
2002]. В этом отношении перспективной можно считать
модель непрерывного повышения качества, основным
принципом которой является стремление к постоянному
усовершенствованию продукции или услуг, позволяющее без
привлечения дополнительных средств повысить
производительность и качество [Индейкин Е.Н., 2004; Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И., 2004; Управление качеством медицинской помощи на основе стандартизации и доказательной медицины, 2004].
Для успешной реализации инициатив по улучшению КМП, связанных с разработкой индикаторов качества, необходима подготовленная технология клинического аудита, соответствующая концепции непрерывного повышения качества. Такая технология может быть реализована в виде планов ведения больных и технологических карт, которые используются при ведении больного с установленным диагнозом. Они не имеют отношения к диагностическому поиску и принятию клинического решения. При наличии у больного нескольких конкурирующих заболеваний лечащий
врач формирует комплексный план ведения на основе
нескольких планов или технологических карт. Эти документы
могут выступать и как памятки для опытного врача, и как
руководство к действию для начинающего специалиста.
Эффективное внедрение планов ведения и технологических
карт возможно только при соответствующей
административной поддержке [Антипин Л.Н., 2005; Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И., 2004].
Наряду с этим актуальность настоящего диссертационного исследования определяется как противоречием между продолжительностью разработки проблемы качества медицинской помощи больным с внебольничной пневмонией в России и за рубежом, небольшим количеством отечественных работ по решению этих вопросов на принципах доказательной медицины, недостаточной эффективностью применения современных медицинских достижений, так и наличием значительного числа нерешенных вопросов, обусловливающих недостаточное качество медицинской помощи этой категории больных.
Исследование было проведено в соответствии с планом научной работы ГИУВ МО РФ.
Цель работы: оценить сложившуюся практику ведения больных с внебольничной пневмонией в лечебных учреждениях МО РФ и разработать методы повышения ее эффективности.
Задачи исследования:
Изучить реальную практику ведения взрослых госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией в различных лечебных учреждениях МО РФ (гарнизонные, окружной и центральные госпитали) и дать оценку ее адекватности с точки зрения «следования» индикаторам качества.
Оценить обоснованность госпитализации больных с внебольничной пневмонией в лечебных учреждениях МО РФ.
Оценить обоснованность помещения больных с тяжелой внебольничной пневмонией в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Оценить возможность внедрения индикаторов качества в существующую практику управления лечебно-диагностическим процессом в учреждениях МО РФ.
Разработать мероприятия по оптимизации медицинской помощи больным с внебольничной пневмонией.
Научная новизна
Используя индикаторы качества, впервые исследована реальная практика ведения больных с внебольничной пневмонией в лечебных учреждениях МО РФ.
На основе принципов доказательной медицины разработана технологическая поддержка ведения больных с внебольничной пневмонией как в амбулаторных условиях, так и в стационаре.
Практическая значимость
Показано, что реальная практика ведения взрослых госпитализированных пациентов с ВП в различных лечебных учреждениях МО РФ (гарнизонные, окружной и центральные госпитали) не в полной мере соответствует положениям национальных рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых.
Обосновано, что оценка реальной практики с позиции следования индикаторам качества, а также разработка на основе этой оценки мероприятий позволят повысить качество медицинской помощи больным с внебольничной пневмонией.
Разработаны средства технологической поддержки ведения больных с внебольничной пневмонией в лечебно-профилактических учреждениях (поликлиники, стационары), которые позволят снизить летальность, частоту повторных госпитализаций, сократить затраты на лечение, повысить удовлетворенность пациентов медицинской помощью и повысить качество их жизни.
Предложена модифицированная схема непрерывного повышения качества лечения больных с внебольничной пневмонией в лечебно-профилактических учреждениях.
Реализация результатов исследования
Предложенные методики могут использоваться в работе врачей-терапевтов и пульмонологов для повышения качества оказываемой медицинской помощи больным с внебольничной пневмонией.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
- Реальная практика ведения больных с внебольничной
пневмонией в лечебных учреждениях МО РФ значительно
отличается от современных рекомендаций, основанных на
положениях доказательной медицины.
Целесообразно в практику управления лечебно-диагностическим процессом в стационарах МО РФ внедрить оценку адекватности ведения больных с внебольничной пневмонией с позиции индикаторов качества.
- Реальная практика ведения больных с внебольничной
пневмонией нуждается в технологической поддержке (планы,
протоколы ведения больных, технологические карты и т.п.) с
позиции индикаторов качества.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации и данные, полученные в результате исследования, были доложены и обсуждены на: XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007); XVIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008); Всеармейской конференции, посвященной проблеме внебольничной пневмонии в ВС РФ (Москва, 2006); научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС (Красногорск, 2007); научно-практической конференции ГИУВ МО РФ «Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике заболеваний терапевтического профиля и осложнений у раненых» (Москва, 2008).
Диссертационная работа апробирована на
межкафедральном заседании с участием кафедр пульмонологии, терапии, ТУВ, ВПТ ГИУВ МО РФ, ГВКГ им.
H.H. Бурденко, кафедры ВПТ ММА им. И.М. Сеченова (Москва, октябрь, 2008 г.) протокол №3.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 2 из них - в рекомендованных ВАК медицинских журналах.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста и включает: введение, 4 главы (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), выводы, практические рекомендации, список литературы из 195 источников(96 отечественных и 99 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 53 таблицами и 31 рисунком.
