Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Влияние курения на формирование хронической обструктивной болезни легких
Глава 2. Объект и методы исследования
Глава 3. Оценка статуса курения
Глава 4. Клиническая характеристика пациентов с ХОБЛ
Глава 5. Результаты пневмотахометрии у пациентов с ХОБЛ
5.1. ФВД у некурящих пациентов с разной степенью тяжести ХОБЛ до и после лечения
5.2. ФВД у курильщиков с ХОБЛ и разной степенью никотиновой зависимости до и после лечения
5.3. ФВД у курильщиков с ХОБЛ и разной степенью тяжести ХОБЛ до и после лечения
Глава 6. Клинико-функциональные особенности и оценка индивидуального риска формирования ХОБЛ у курящих пациентов
6.1. Анализ показателей ФВД у курящих и некурящих пациентов с ХОБЛ
6.2. Результаты прогнозирования вероятности развития ХОБЛ (логит - регрессионный анализ)
6.3. Результаты оценки индивидуальной реакции ФВД на курение и степень тяжести ХОБЛ (кластерный и дискриминантный анализ)
Глава 7. Обсуждение полученных результатов выводы
Рекомендации
Список литературы
- Влияние курения на формирование хронической обструктивной болезни легких
- ФВД у некурящих пациентов с разной степенью тяжести ХОБЛ до и после лечения
- Результаты прогнозирования вероятности развития ХОБЛ (логит - регрессионный анализ)
- Результаты оценки индивидуальной реакции ФВД на курение и степень тяжести ХОБЛ (кластерный и дискриминантный анализ)
Введение к работе
Актуальность. Хроническая обструктивная болезнь легких является серьезной проблемой нашего времени из-за широкой распространенности, прогрессирующего течения, сокращения продолжительности жизни (Чучалин А.Г., 2001; Ноников В.Е., 2001; Шмелев Е.И., 2002; Anderson H.R. с соавт.,1994; Ball Р., 1995; Hoffken G., 2000; Viegi G. с соавт., 2002; Watelet J.B. с соавт., 2002). На сегодняшний день огромна и неоспорима не только медицинская, но и социальная значимость ХОБЛ, составляющих значительный удельный вес в структуре общей заболеваемости, инвалидности и смертности населения во всем мире (Крюков Н.Н., 2001; Косарев В.В. с соавт., 2002).
Летальность от ХОБЛ занимает 4-е место среди всех причин смертности в общей популяции. Согласно прогноза Всемирной Организации Здравоохранения, по наносимому экономическому ущербу ХОБЛ с 12 места в 2010 году переместится на 5 место, опередив все другие заболевания респираторной системы (Шмелев Е.И., 2003). В связи с широким распространением ХОБЛ прямые и непрямые медицинские расходы на болезнь из-за преждевременной смерти составляют серьезную экономическую нагрузку на бюджет для общества и органов здравоохранения (Федеральная программа, 2004).
Хронической обструктивної! болезнью легких интересуются врачи различных специальностей, но чаще всего с данной категорией больных встречаются врачи общей практики. В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких рассматривается как экологически опосредованная болезнь органов дыхания (Чучалин А.Г., 2001). Этим, в первую очередь, подчеркивается определяющая роль поллютантов окружающей среды, особенно в густо населенных городах, где образуются малоподвижные массы воздуха. Воздействие табачного дыма оказывает раздражающее или повреждающее воздействие на слизистую оболочку бронхов (Федосеев Г.Б., 1998; Кокосов А.Н., 2000).
Проблема табакокурения - это айсберг, верхушкой которого является стандартное общественное восприятие курения как привычки, достаточно безобидной или связанной с возможным и весьма неопределенным риском для здоровья (Косарев В.В., 2004). Гораздо менее изучены клинико-функциональные особенности формирования и течения ХОБЛ у лиц с разной степенью никотиновой зависимости.
В условиях реформирования здравоохранения профилактическая деятельность врачей общей практики является основным направлением в национальном проекте «Здоровье». Факторы риска развития той или иной патологии выявляются в условиях первичного звена, поэтому оптимизация диагностики табакокурения, как одного из основных факторов риска развития ХОБЛ необходима для оценки клинико-функциональных особенностей формирования хронической обструктивной болезни легких на ранних этапах развития заболевания.
Данное исследование призвано повысить эффективность диагностики и лечения ХОБЛ у курильщиков с разной степенью никотиновой зависимости, оптимизировать тактику ведения и наблюдения больных ХОБЛ с разной степенью никотиновой зависимости.
Цель исследования: установить клинико-функциональные особенности формирования и течения ХОБЛ у курильщиков с разной степенью никотиновой зависимости для оптимизации тактики амбулаторного лечения.
Задачи исследования.
1. Установить клинико-функциональные особенности течения ХОБЛ у курильщиков с разной степенью никотиновой зависимости.
2.Выявить особенности формирования никотиновой зависимости у курильщиков.
3.Оценить возможности коррекции никотиновой зависимости на амбулаторном этапе и разработать схему лечения никотиновой зависимости, применяемую в амбулаторных условиях.
4.Внедрить, адаптированный по степени никотиновой зависимости, алгоритм фармакотерапии ХОБЛ на амбулаторном этапе.
Научная новизна.
установлены и обоснованы клинико-функциональные особенности формирования ХОБЛ у курящих пациентов с разной степенью никотиновой зависимости. Изучены аспекты воздействия степени никотиновой зависимости на течение ХОБЛ у курильщиков;
Впервые проводится исследование влияния курения на тяжесть течения хронической обструктивной болезни легких у курильщиков с разной степенью никотиновой зависимости на амбулаторном этапе;
выявлено преимущество предложенной схемы комплексного и этапного лечения хронической обструктивной болезни легких М-холинолитиками совместно с программой лечения никотиновой зависимости на амбулаторном этапе.
Практическая значимость работы.
Разработанная схема лечения никотиновой зависимости в соответствие с выявленными клинико-функциональными особенностями формирования ХОБЛ у курильщиков с разной степенью никотиновой зависимости, оптимизированная для амбулаторных условий, повышает эффективность лечебных мероприятий ХОБЛ.
Предлагаемая фармакологическая коррекция никотиновой зависимости приводит к снижению никотиновой зависимости и улучшению показателей бронхиальной проходимости.
Фармакотерапия хронической обструктивної! болезни легких селективным холинолитиком и коррекция НЗ никотинсодержащим препаратом изменяет соотношение степени НЗ и степени тяжести ХОБЛ.
Применение предлагаемых принципов лечения хронической обструктивної! болезни легких у курильщиков с различной степенью никотиновой зависимости ведет к существенному снижению прогрессировать заболевания и уменьшению частоты осложнений со стороны бронхо - легочной системы.
Внедрение результатов. Результаты исследования внедрены в лекционный курс кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» в постдипломное образование врачей различных специальностей, проходящих обучение по курсу клинической фармакологии. Принципы выявления особенностей формирования ХОБЛ у курящих пациентов с разной степенью никотиновой зависимости и оказания им медицинской помощи в условиях многопрофильной поликлиники используются на практике в работе городских поликлиник №1, 6, 15 г. Самары.
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Апробация работы. Первичная апробация работы проведена на совместном заседании кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии Самарского государственного медицинского университета и ММУ городской клинической поликлиники №15.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции врачей общей практики ММУ ГКП №15 г. Самары, посвященной проблемам здоровья женщины (2004), на IX Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (2004), на рабочей Европейской конференции пульмонологов и врачей общей практики (Вена, 2004), на конференции, посвященной профилактике распространения табакокурения в городском центре профилактики (Самара, 2005), Всероссийской конференции, посвященной современным проблемам охраны труда и здоровья женщин (2005), на научно - практической конференции, посвященной 10-летию Самарского городского «астма-центра» (Самара, 2006).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из: введения, обзора литературы, собственных наблюдений (6 глав), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 17 рисунками. Библиография включает 238 источников, из них 153 отечественных и 85 зарубежных автора.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
І.Клинико - функциональными особенностями формирования ХОБЛ у курящих пациентов является развитие патологии в более раннем возрасте.
2. Вероятность формирования ХОБЛ на фоне никотиновой зависимости увеличивается прямо пропорционально снижению скоростных показателей и увеличению вязкостного дыхательного сопротивления.
3.Пороговым уровнем формирования степени никотиновой зависимости является стаж непрерывного курения 9-14 лет. Степень никотиновой зависимости имеет высокую обратную корреляционную взаимосвязь с объемно скоростными показателями спирографии и среднюю взаимосвязь с показателями вязкостного дыхательного сопротивления.
4.Фармакотерапия ХОБЛ селективным холинолитиком и коррекция никотиновой зависимости никотинсодержащим препаратом изменяет соотношение степени никотиновой зависимости и степени тяжести ХОБЛ. Фармакологическая коррекция никотиновой зависимости приводит как к снижению выраженности никотиновой зависимости, так и к улучшению скоростных показателей бронхиальной проходимости.
Влияние курения на формирование хронической обструктивной болезни легких
Хроническая обструктивная болезнь легких относится к часто встречающимся заболеваниям человека. В настоящее время во всем мире отмечается тенденция к увеличению заболеваемости ХОБЛ: только за период с 1990 года по 1997год этот показатель увеличился на 25% у мужчин и на 69% у женщин (Чучалин А.Г., 1999; Айсанов З.Р. с соавт., 2001; Anderson H.R. с соавт., 1994; Ball Р., 1995; Hoffken G., 2000; Watelet J.B. с соавт., 2002).
Основные неблагоприятные демографические процессы, имеющие место в России в конце XX столетия, связаны прежде всего с существенным снижением ожидаемой продолжительности предстоящей жизни, со значительным увеличением смертности, особенно населения трудоспособного возраста, а также большими различиями последней у мужчин и женщин (Postma D.S. 1998; Pride N.B. 1998; Duces ЕЛ999; Hoffken G., 2000). ХОБЛ, как причина смертности, занимает 4-е место в мире в возрастной группе старше 45 лет и является единственной болезнью, при которой смертность продолжает увеличиваться (Алейников В.Ф. с соавт., 1982; Александрова Н.И., 1997). Экономические потери от этой болезни составляют 2\3 трудопотерь при ХНЗЛ. ХОБЛ приводит к сравнительно ранней инвалидизации больного, причем у большинства их определяется вторая группа инвалидности примерно через 10 лет после установления диагноза. Инвалиды с ХОБЛ составляют больше половины числа инвалидов с ХНЗЛ; они живут до летального исхода примерно 8 лет. ХОБЛ сокращает естественную продолжительность жизни в среднем на 8 лет и она является основной причиной смерти у 60% умерших больных с этим диагнозом (Лешукович Ю.В., 1996; Путов Н.В. с соавт., 1998; Косарев В.В., 2002; Бабанов С.А. с соавт., 2002; Штейнер М.Л. с соавт.,2003; Шмелев Е.И., 2003).
По официальной медицинской статистике в нашей стране около 1 миллиона больных ХОБЛ, однако, по результатам подсчетов с использованием эпидемиологических маркеров цифра достигает 11 миллионов человек (Федосеев Г.Б., 1998; Елисеев О.М., 1999; Айсанов З.Р. с соавт., 2001; Волкова Л.И. с соавт., 2003).
В связи с широким распространением ХОБЛ, прямые медицинские и непрямые расходы, связанные с заболеваемостью и преждевременной смертностью, могут представлять серьезную экономическую и социальную проблему для общества, населения и органов здравоохранения (Васильева Л.В., 1992). Эксперты Европейского респираторного общества, считают, что адекватное лечение, требующее значительных финансовых затрат, может значительно улучшить качество и продолжительность жизни больных, страдающих этим хроническим прогрессирующим заболеванием (Siafakas N.M. с соавт., 1995; Glennie J.I., 1999). Немногочисленные сообщения о прямых медицинских расходах при ХОБЛ свидетельствуют о том, что более 80% материальных средств приходится на стационарную помощь больным и менее 20% - на амбулаторную. Установлено, что 73% расходов при ХОБЛ приходится на 10% больных с тяжелым течением заболевания (Чучалин А.Г., 1998; Шмелев Е.И., 2001).
Любые расчеты по прямым медицинским расходам на дому недостаточно отражают реальную ее стоимость для общества, т.к. они не учитывают экономический вклад в медицинскую помощь членов семьи больного. Прямые медицинские расходы менее значимы, чем влияние ХОБЛ на трудовую и бытовую активность.
К большому сожалению, больные ХОБЛ обращаются за медицинской помощью уже на поздних стадиях заболевания, когда у них диагностируется дыхательная недостаточность и легочное сердце (Новик А.А. с соавт., 2000; Сенкевич НЛО. с соавт.,2000; Конопкина Л.И. с соавт., 2002; Матвеева И.Е. с соавт., 2002; Dompeling Е.А. с соавт., 1992; Juniper E.F. с соавт., 1994; Dekramer М., 1997; Quirk F.N. с соавт., 1997; Jones P.W., 1998; Postma D.A. с соавт., 1998). По данным Европейского респираторного общества только 25% случаев выявляется на ранних стадиях. Данные по распространенности и заболеваемости недооценивают весь объем ущерба, наносимого ХОБЛ, потому что болезнь обычно диагностируется не в ранних стадиях, а лишь при развернутой клинической картине заболевания, вынуждающей больного обращаться за медицинской помощью. Данные о смертности также недооценивают ХОБЛ, как причину смерти, поскольку при наличии у больного нескольких болезней, ХОБЛ нередко оценивается как сопутствующая патология, либо вообще игнорируется (Шмелев Е.И., 2003; Овчаренко СИ. с соавт.,2003; Brand Р. С соавт., 1992; Burge P.S., 1994; Calverley S. С соавт., 1998; Donaldson К. с соавт., 2002).
Проблема ХОБЛ является актуальной для Российской Федерации, в том числе для Среднего Поволжья России, характеризующегося развитой промышленностью и, как следствие, неблагоприятной экологической обстановкой (Карнаух Н.Г. с соавт., 1994; Антонов Н.С. с соавт., 1998; Чучалин А.Г., 1998, 2001; Кокосов А.Н., 2000; Зайцева С.А., 2000; Авдеев С.Н. с соавт., 2002; Косарев В.В. с соавт., 2002; Билев А.Е., 2003).
Одной из причин столь низкого статистического показателя распространенности ХОБЛ в нашей стране стал существовавший ранее подход к определению болезни. В Федеральной программе «Хронические обструктивные болезни легких» (1999) понятие ХОБЛ рассматривалось, как собирательное понятие, объединяющее группу хронических болезней дыхательной системы, сопровождающейся бронхиальной обструкцией (Чучалин А.Г., 1999; Шмелев Е.И., 2002; Овчаренко СИ. с соавт., 2003).
Настоящее понимание ХОБЛ, как хроническое экологически опосредованное воспалительное заболевание респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющейся частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующейся прогрессированием и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности, подразумевает раннее немедленное лечение, которое может быть достигнуто тормозящим воздействием на активизировавшиеся в период обострения звенья патогенеза бронходилятационной и противовоспалительной терапией (Кочетков С.А. с соавт., 1995; Антонов Н.С. с соавт., 1998; Авдеев С.Н. с соавт., 2000; Федосеев Г.Б., 2000; Чучалин А.Г., 2001; Осипов Ю.А. с соавт., 2002; Бабак .С.Л., 2003; Зацепин А.С., 2003; Шмелев Е.И., 2003; Levin D. с соавт., 1996; Westbo J. et al., 1996; Roffel A.F. с соавт., 1997; Gibson J.J. с соавт., 1998; Saetta M., 1998; Strom К. с соавт., 1999; Barlett J.J., 2000). Следовательно, в основе ХОБЛ лежит хронический воспалительный процесс.
На данный момент считается бесспорным, что хроническое воспаление — универсальная реакция на воздействие всех известных факторов риска и главная причина всех функциональных и морфологических проявлений ХОБЛ (Neuberger М. С соавт., 1992; Buist A.S., 1996; Puchelle Е., 1997). Однако, до сих пор остается не ясной сущность воспалительного процесса. Во многих исследованиях доказано, что это не аллергическое воспаление (Провоторов В.М. с соавт., 1994; Овчинников А.Ф., 1998; Гусейнов Х.Ю., 2000; Казанбиев Д.Н. с соавт., 2002; Husebye E.S. с соавт., 1990; Devalia J.Z. с соавт., 1994; Anto J.M. с соавт., 2000). Но и в разряд обычных хронических воспалительных процессов оно не «вписывается» из-за неуклонного постоянного прогрессировать.
ФВД у некурящих пациентов с разной степенью тяжести ХОБЛ до и после лечения
На пневмотахограмме нагляднее, чем на спирограмме, оцениваются временные параметры дыхательного цикла, пиковые (максимальные) скорости вдоха и выдоха. Ещё более информативна пневмотахограмма форсированного выдоха, когда повышается внутригрудное давления и лучше выявляются обструктивные нарушения.
Таким образом, проводится проба FVC, и результаты представляются графически в координатах "поток-объём", что, в практике функциональных исследований внешнего дыхания (ФВД) является базовым методом изучения механических свойств аппарата вентиляции (Кузнецова В.К., Аганезова Е.С., 1996).
Для оценки нарушений вентиляции применялось логическое правило: FEVi-норма, PVC-норма, FEVi/FVC-норма, PEF-норма - нет изменений нарушения вентиляции; FEVi-снижен, FVC-норма или снижен, FEVi/FVC-снижен, PEF-норма или снижен - обструктивный тип нарушения дыхания; FEVi-снижен, FVC-норма, FEVi/FVC-снижен, PEF-снижен - подозрение на изолированную обструкцию верхних дыхательных путей; FEVi -норма или снижен, FVC-снижен, FEVi/FVC-норма или повышен, PEF-норма -рестриктивный тип нарушения дыхания; FEVi - снижен, FVC-снижен, FEVi/FVC-норма, PEF-снижен - смешанный тип нарушения дыхания. Однако, даже анализ петли "поток-объём" позволяет судить об имеющихся изменениях бронхиальной проходимости только в том случае, когда уже есть клинические признаки лёгочной патологии из-за значительной межиндивиду ал ыюй изменчивости (вариабельности) показателей, получаемых из анализа отношений "поток-объём" маневра FVC (Кузнецова В.К. с соавт., 1996). Метод форсированных осцилляции, применённый в наших исследованиях, ликвидирует этот существенный недостаток присущий широко распространённым спирографическим исследованиям, позволяя измерить вязкостное дыхательное сопротивление (Rfo), то есть аэродинамическое и тканевое сопротивление лёгких с наименьшими усилиями для пациента (Симм Ф., 1989).
Основное преимущество "Custo Vit" перед другими диагностическими системами - это измерение Rfo с применением нового метода исследования: метода форсированных осцилляции (МФО). Даже обструкция мелких дыхательных путей может быть легко и точно измерена с помощью частотно - модулированных осцилляции. "Custo Vit" определяет Rfo в kPa/L/sec, представляет в виде кривой на экране монитора, с последующим распечатыванием в необходимом количестве. В сравнении со спирометрией измерение Rfo имеет следующие преимущества: не нарушается физиологический режим дыхания пациента, степень обструкции измеряется количественно и проверяется на обратимость измерений, бронхопровокационные тесты проводятся более просто и эффективно.
В спокойном состоянии человек дышит с частотой 12-18 раз в минуту. Частота дыхания составляет таким образом 0,2-0,3 Hz, если смотреть на дыхательные движения (вдох-выдох) как на процесс осцилляции. Чтобы не подвергаться воздействию аппарата во время измерения Rfo, пациенту производится модифицирование дыхания струёй воздуха с большей, чем при спокойном дыхании частотной осцилляцией. Лучшие частоты лежат в интервале между 8 и 16 Hz , превышая нормальную частоту дыхания в 40-50 раз, при этом пациент ощущает лишь лёгкую вибрацию в полости рта или грудной клетке. Поток воздуха создаётся небольшим дополнительным насосом и по трубке подаётся в пневмотахограф, в который дышит пациент. К другому концу устройства подсоединяется другая трубка, которая выполняет роль дефлектора сопротивления и частично возвращает воздух к пациенту, чтобы уменьшить потерю потока осциллирующего воздуха. В зависимости от Rfo, выдыхаемый воздух создаёт в полости рта осцилляторное давление, которое регистрируется системой измерения в пневмотахографе. По закону Ома "R=U : I" , где R-сопротивление (в нашем случае вязкостное дыхательное сопротивление - Rfo), 1-давление воздушного потока в дыхательных путях, U-объём воздушного потока. Сопротивление, высчитываемое по записанному давлению и воздушному потоку принято называть акустическим (impedance), так как его измерение основано на осциллирующем (турбулентном) воздушном потоке. По предложенной F.Simm (1989) формуле impedance пересчитывается аппаратом автоматически в Rfo.
Вязкостное дыхательное сопротивление (Rfo) зависит от диаметра бронхов. Бронхиальное дерево не является жёсткой конструкцией-просвет бронхов может увеличиваться и уменьшаться. Любые изменения бронхиального диаметра дают изменения Rfo. Rfo зависит также от соответствующего лёгочного объёма. Здоровый человек достигает минимального Rfo при максимальном вдохе, максимальные значения Rfo регистрируются в конце полного выдоха (Rfo резко увеличивается незадолго до достижения остаточного объёма).
Поэтому больные хроническими обструктивными болезнями лёгких (ХОБЛ) способны использовать только небольшую часть дыхательного объёма с небольшим Rfo. У таких больных дыхание как бы смещается в сторону вдоха (при долгом выдохе!), что делается с целью сократить усилия вентиляции, которые бы потребовались для преодоления резко возрастающего Rfo в конце выдоха. Форма кривой Rfo-объём зависит также и от возраста пациента: в возрасте до 25 лет используется до 90% ЖЕЛ без значительного увеличения Rfo, а в возрасте 70 и более лет - только 65%. Islam M.S., Ulmer W.T. в своих исследованиях показали (1977; 1978), что в старших возрастных группах углубление дыхания происходит только за счёт вдоха. При исчерпании этого резерва, увеличение вентиляционной потребности, компенсируется только увеличением частоты дыхания (Шик Л.Л., Канаев Н.Н., 1980).
Метод форсированных осцилляции измеряет осцилляторное сопротивление (поведение) всего респираторного тракта, так как все заболевания, которые приводят к изменению сопротивления, изменяют Rfo. Выраженнее всего это происходит при повышении эндобронхиального сопротивления и при изменении растяжимости лёгких. Изменение растяжимости ткани лёгких и грудной клетки описывается фазовым углом (Rhi), который показывает запаздывание воздушного потока по отношению к максимальному давлению в ротовой полости пациента. У здорового человека Rhi равен нулю или имеет положительное значение. Отрицательный Rhi указывает на изменение механики дыхания, даже при нормальном Rfo. Фазовый угол Rhi становится более отрицательным при нарастании обструкции F.Simm (1989). Rhi более -8 градусов указывает на патологические изменения механики дыхания, даже если Rfo находится в пределах нормы. Кроме Rhi надій определялось: максимальное Rfo на конце вдоха при спокойном дыхании - Rin, максимальное Rfo на конце выдоха при спокойном дыхании- Rex. Rin и Rex при разнице между ними более 20% позволяют думать о нестабильном состоянии бронхиального просвета.
Результаты прогнозирования вероятности развития ХОБЛ (логит - регрессионный анализ)
В сравнении больных с ХОБЛ курящих и некурящих необходимо отметить, что клиническая симптоматика и частота выявления тех или иных симптомов приблизительно одинакова. Однако у курящих лиц имелась тенденция к более частым проявлениям одышки при физической нагрузке и в покое, сухого кашля и ослабленного дыхания. В сравнении с группой больных ХОБЛ, курящих и некурящих, в группе контроля основные симптомы со стороны бронхо - легочного системы (кашель продуктивный или не продуктивный, хрипы) отмечались в единичных случаях.
У больных с заболеванием средней степени тяжести при исследовании органов дыхания определялись рассеянные сухие хрипы различного тембра (36,4%). Иногда (4,5%) аускультативные данные в легких не определялись. Пациенту предлагали сделать форсированный выдох, при этом определялись свистящие хрипы.
В более поздних стадиях ХОБЛ выявлялись клинические проявления эмфиземы легких (51,5%): увеличение передне - заднего размера грудной клетки, расширенные межреберные промежутки, коробочный звук при перкуссии.
При развитии дыхательной недостаточности и легочной пшертензии у 27,1% пациентов наблюдался акроцианоз, выбухание шейных вен.
Среди основных значимых физикальных методов исследования пациента в диагностике ХОБЛ можно назвать свистящий выдох и удлинение времени выдоха, что свидетельствует о наличии бронхиальной обструкции (таблица 9). Оценивая клиническую картину, согласно рекомендациям А.Г. Чучалина с соавт.(1998) и Федеральной программы по ХОБЛ (Айсанов З.Р. с соавт., 2001; Овчаренко СИ. с соавт., 2003) выделяли две клинические формы ХОБЛ: эмфизематозную и бронхитическую.
Первая форма, эмфизематозная установлена у 68 человек (45,1%). Диагностическими признаками явились: преобладание одышки (особенно в покое), выраженная обструкция бронхов, розово - серый цианоз, похудание, длительная компенсация легочного сердца. Преобладание кашля с выделением обильного количества мокроты, выраженная бронхиальная обструкция, диффузный, синий цианоз, быстрое развитие диффузного пневмосклероза, стойкая легочная пшертензия и, в завершение, развитие легочного сердца и его декомпенсация более характерно для второй, бронхитической формы ХОБЛ, которая выявлена у 22 пациентов (14,6%). Вместе с тем, следует отметить, что в амбулаторно - поликлинической практике часто встречаются больные со смешанной формой заболевания (36 человек, 23,8%). Выделение двух форм хронической обструктивної! болезни легких имеет прогностическое значение. При эмфизематозной форме декомпенсация легочного сердца происходит значительно позже, чем при бронхитической форме.
По характеру воспалительного процесса у большинства обследованных (103 человека) отмечались признаки «катарального» хронического бронхита, когда кашель сопровождался отделением слизистой или слизисто - гнойной мокроты, общие симптомы интоксикации выражены мало, что свидетельствует о невысокой активности заболевания.
Из осложнений и сопутствующих заболеваний чаще всего фигурировали: эмфизема легких (67 человек), у 3 больных на фоне основного заболевания диагностирована острая пневмония, у 92 - легочно - сердечная недостаточность различной степени.
Особую популяцию составили пациенты, сочетающие в себе ХОБЛ и бронхиальную астму (10,6% обследуемых пациентов). Это были больные старше 36 лет, с длительным анамнезом одной из болезней, но чаще всего к бронхиальной астме присоединялась ХОБЛ, чем наоборот. Присоединением ХОБЛ к бронхиальной астме считалась ситуация, когда в стабильном состоянии БА (контролируемые симптомы, малая вариабельность пиковой скорости выдоха) сохранялся сниженный ОФВь даже если был высокий прирост в пробе с Рі — агонистом. При длительном наблюдении за больными отмечалось прогрессирование дыхательной недостаточности, носившее неуклонный характер, снижалась эффективность глюкокортикостероидов (33,7% обследованных), ранее бывших высокоэффективными. Для данной группы пациентов было характерно снижение переносимости физической нагрузки (10 из 16 человек). Можно сказать, что происходила суммация признаков обоих заболеваний.
При сравнении клинических особенностей течения хронической обструктивной болезни легких у курящих и некурящих пациентов и группы контроля выявлены интересные факты. Необходимо отметить, что у курящих пациентов частота таких симптомов, как одышка в покое и при нагрузке, утренний кашель с мокротой, ослабленное дыхание и сухие свистящие хрипы при форсированном выдохе отмечаются значительно чаще, чем у некурящих пациентов (таблица 8). Можно утверждать, что именно в группе курящих пациентов с ХОБЛ процент тяжелой и крайне тяжелой степеней тяжести заболевания выше, чем в группе некурящих пациентов (23,2% и 21,5% соответственно).
В группе контроля клинические симптомы со стороны бронхо -легочной системы (кашель продуктивный или не продуктивный, хрипы) отмечались в единичных случаях.
Из вышесказанного следует, что употребление табака ведет не только к более раннему формированию ХОБЛ у курильщиков, но и к более быстрой прогрессии заболевания с увеличением тяжести данной бронхо - легочной патологии. Лечение у курящих пациентов должно начинаться значительно раньше появления клинической картины заболевания, быть адекватным не только изменениям показателей функции внешнего дыхания, но и должны учитываться степени никотиновой зависимости.
Результаты оценки индивидуальной реакции ФВД на курение и степень тяжести ХОБЛ (кластерный и дискриминантный анализ)
При сравнении Rhi в группах с разной степенью никотиновой зависимости определяются статистически значимые различия, фазовый угол с усилением степени никотиновой зависимости становится все более отрицательным: от -3,21+8,42 (при легкой степени тяжести ХОБЛ) до -22,8± 15,99 (при крайне тяжелой степени тяжести) (р 0,05 - 0,001).
После проведенного лечения отмечается уменьшение показателей Rfo от 0,33+0,08 до 0,24±0,08 (при легкой степени тяжести ХОБЛ) и от 0,66±0,07 до 0,48+0,08 (при крайне тяжелой степени тяжести ХОБЛ). Все показатели имеют статистически достоверные различия с показателями до лечения, что говорит о положительном эффекте от лечения.
В связи с ранее установленным фактом о том, что степень никотиновой зависимости в большей мере изменяет скоростные показатели, которые увеличиваются при лечении, можно утверждать, что максимальный эффект от лечения наблюдался в группах: с легкой степенью ХОБЛ и очень слабой степенью никотиновой зависимости; с легкой степенью ХОБЛ и слабой степенью никотиновой зависимости. Таким образом, с увеличением степени тяжести заболевания происходит снижение эластичности легочной ткани и нарастание бронхиальной обструкции с прямо пропорциональной зависимостью. Увеличение степени никотиновой зависимости прямо пропорционально увеличению степени тяжести ХОБЛ (г = 0,71, р 0,05).
Изучив изменения показателей ФВД у курящих пациентов в зависимости от степени никотиновой зависимости, от степени тяжести ХОБЛ, до и после лечения установлено, что с увеличением степени тяжести заболевания происходит снижение эластичности легочной ткани и нарастание бронхиальной обструкции с появлением клинической симптоматики на более поздних стадиях, тогда как с увеличением степени никотиновой зависимости происходит снижение скорости бронхиальной проходимости на более ранних, доклинических стадиях. С увеличением степени тяжести ХОБЛ, происходит снижение объемных и скоростных показателей одинаково, тогда как при увеличении степени никотиновой зависимости происходит снижение больше скоростных показателей.
Увеличение степени никотиновой зависимости прямо пропорционально увеличению степени тяжести ХОБЛ (г = 0,71, р 0,05). Применяя при лечении никотиновой зависимости с учетом ее степени тяжести не только никотинсодержащие препараты, но и бронхолитики, на более ранних стадиях, можно быть уверенным в эффективности проводимой терапии по предотвращению прогресспрования заболевания, снижению клинических симптомов заболевания и увеличению показателей ФВД (Чучалин А.Г. с соавт., 2001).
Выявлено, что курящие пациенты адекватно реагируют на предложенное лечение м-холинолитиком - Ипратропия Бромидом и никотинсодержащим препаратом, активно сотрудничают с врачом и, тем самым, усиливают мотивацию отказа от курения. Полученные результаты от проведенного лечения положительные, однако, максимального эффекта можно добиться при более длительной терапии и постоянном контроле клинической симптоматики и функциональных параметров дыхательной системы пациента.
Предложенный алгоритм лечения достаточно прост и может применяться в диагностике степеней никотиновой зависимости и тяжести ХОБЛ у курильщиков, а так же лечении в условиях поликлиники, так как не требует больших затрат на первичный скрининг и последующий мониторинг состояния здоровья пациента.
Сравнивая результаты исследования показателей ФВД у курящих и некурящих пациентов, мы выявили ряд особенностей. У курящих пациентов в большей степени изменены скоростные показатели, чем объемные, что привело к формированию в большей степени обструктивної! формы вентиляционной недостаточности. Разница между показателями до и после лечения имеет высокие статистически достоверные различия.
У некурящих пациентов в равной степени изменены как объемные, так и скоростные показатели. Здесь можно говорить о формировании в большей степени смешанной формы вентиляционной недостаточности, так как после проведенного лечения объемные показатели изменились меньше. При сравнении показателей ФВД у курящих и некурящих пациентов после лечения выявлено, что максимальный эффект достигнут у курильщиков в группе с легкой степенью тяжести ХОБЛ, а у некурящих максимальный эффект в группах с легкой и средней степенью тяжести ХОБЛ.
При исследовании бронхо - легочной системы методом форсированных осцилляции отмечен тот факт, что у курильщиков показатели Rfo выше, чем у некурящих. Особенно это прослеживается в группах с тяжелой и крайне тяжелой степенью ХОБЛ, причем под воздействием табачного дыма изменения Rfo происходят уже в группе с легкой степенью никотиновой зависимости. Воздействие никотиновой зависимости на тяжесть заболевания уже было отмечено, поэтому формирование ХОБЛ у курящих пациентов происходит значительно раньше, чем у некурящих пациентов.
Показатели максимального Rfo на конце вдоха при спокойном дыхании — Rin и максимального Rfo на конце выдоха - Rex при сравнении между собой различны. Отмечается увеличение сопротивления на выдохе, причем в группах с высокими степенями никотиновой зависимости разница между ними статистически высоко достоверна. Rfo у некурящих пациентов на конце вдоха и выдоха не имеет различий. После проведенного лечения показатели Rfo у курильщиков изменились, однако в сравнении с показателями у некурящих пациентов они приблизились к нормальным значениям только в группе с легкой степенью тяжести ХОБЛ, тогда как у некурящих пациентов произошли изменения показателей в группах с легкой и средней степенью тяжести ХОБЛ.
Данное исследование подтверждает вышесказанное о том, что никотиновая зависимость является основным фактором риска развития ХОБЛ, ускоряет формирование хронической обструктивной болезни легких у курильщиков, утяжеляет процесс прогрессирования заболевания, усиливает обструкцию бронхов и снижает скорость бронхиальной проходимости. Лечение курящих пациентов должно начинаться значительно раньше появления клинической картины заболевания, быть адекватным относительно показателей ФВД, а так же должна учитываться степень никотиновой зависимости.
![Клинико-микробиологические особенности формирования хронической обструктивной болезни легких у животноводов [Электронный ресурс]](/i/i/4300/205839.png "Клинико-микробиологические особенности формирования хронической обструктивной болезни легких у животноводов [Электронный ресурс] Кожаева Вера Борисовна")
