Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Глава 2. Материал и методы исследования 36
2.1. Клиническая характеристика обследованных лиц 36
2.2. Методы исследования 48
2.2.1. Рентгенологический метод исследования легких 48
2.2.2. Изучение функции внешнего дыхания методом компьютерной пневмотахографии 48
2.2.3. Метод компьютерной интегральной реографии тела 50
2.2.4. Метод эхокардиографического исследования 52
2.2.5. Метод фибробронхоскопии и исследование бронхоальвеолярного лаважа 53
2.2.6. Изучение микрофлоры бронхиального содержимого 54
2.2.7. Методы статистической обработки полученных результатов исследования 56 Глава 3. Функция внешнего дыхания при профессиональном бронхите и хронической обструктивной болезни легких 57
Глава 4. Состояние кардиореспираторнои системы при хроническом пылевом бронхите, хроническом бронхите токсико-химической этиологии, хронической обструктивной болезни легких по данным компьютерной интегральной реографии тела 69
Глава 5. Ультразвуковая оценка состояния гемодинамики при профессиональном бронхите и хронической обструктивной болезни легких 76
Глава 6. Бронхологические особенности хронического пылевого бронхита, хронического бронхита токсико-химической этиологии и ХОБЛ 87
Глава 7. Фармакотерапия профессиональных бронхитов и хронической обструктивной болезни легких 97
Глава 8. Клинико-экономическая эффективность фармакотерапии различных форм профессионального бронхита и ХОБЛ средне- тяжелого течения 103
Заключение 109
Выводы 137
Практические рекомендации 138
Библиографический указатель 140
- Изучение функции внешнего дыхания методом компьютерной пневмотахографии
- Метод фибробронхоскопии и исследование бронхоальвеолярного лаважа
- Состояние кардиореспираторнои системы при хроническом пылевом бронхите, хроническом бронхите токсико-химической этиологии, хронической обструктивной болезни легких по данным компьютерной интегральной реографии тела
- Ультразвуковая оценка состояния гемодинамики при профессиональном бронхите и хронической обструктивной болезни легких
Введение к работе
Актуальность. В рамках Национального проекта «Здоровье» Президентом и Правительством Российской Федерации поставлена стратегическая задача — сохранение трудоспособности и качества жизни работающего" населения. Это обусловлено тем, что в настоящее время происходит заметное снижение как численности, так и уровня здоровья экономически активной части населения (Вишневский А.Г., 2004; Величковский Б.Т., 2007).
Согласно заключения академика РАМН А.Г.Чучалина (2007), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), профессиональный бронхит пылевой и токсико-химической этиологии являются одной из важнейших проблем здравоохранения, вносящей свой существенный вклад в рост временной нетрудоспособности, увеличение случаев инвалидности и преждевременной смертности.
При этом продолжительность жизни больных хроническими заболеваниями легких в России ниже на 10-15 лет по сравнению с жителями стран Западной Европы. К этому следует добавить, что прогнозы специалистов в отношении данной патологии остаются неблагоприятными: ожидается, что к 2020 году обструктивные заболевания легких займут 3-е место среди причин смертности во всем мире (GOLD, 2006; Илькович М.М., Игнатьев В.А., 2002; Дроздов И.В., 2006; Лещенко И.В., 2007).
К сожалению, все накопленные на современном этапе знания не способствуют снижению заболеваемости профессиональным бронхитом и хронической обструктивной болезнью легких. Особая актуальность проблемы связана с ухудшением экологической обстановки на планете, широкой распространенностью табакокурения, влиянием профессиональных вредностей, поздней диагностикой обструктивного синдрома (GOLD, 2006; Зинченко, 2002).
По данным А.Г.Чучалина (2005) и P.M. Хаитова (2006), на течение и прогноз профессионального бронхита и ХОБЛ в значительной степени оказывает влияние состояние иммунной системы, отдельных ее факторов, уровень секреции медиаторов воспаления. Современные данные о функционировании респираторного тракта фрагментарны (Кузьмин А.З., 1998; Жестков А.В., 2000; Сиротко И.И., 2001; Панина М.И., 2005; Степанищева Л.А., 2005; Овчинникова Е.А., 2006; Фрейдлин И.С., 2007) и, безусловно, требуют уточнения.
Применяемые методы функциональной и морфологической оценки бронхиального дерева не используются в полной мере при хронической обструктивной болезни легких и хроническом бронхите пылевой и токсико-химической этиологии, вследствие чего невозможно установить диагноз на ранних стадиях заболевания, а при появлении необратимого компонента -бронхиальной обструкции, прогнозировать течение и утяжеление заболевания, проводить мониторирование при длительном наблюдении за пациентом (Гринштейн Ю.И., 2003; Лещенко И.В., Эсаулова Н.А., 2005; Кочетков С.Г., 2005; Гимранова Г.Г. с соавт., 2006; Hoogendoorn М. et al., 2005; Mannino D., 2005).
Очевидна необходимость более углубленных функциональных, бронхологических исследований больных обструктивными заболеваниями легких с использованием современных методик (Ярилин А.А., 2007; Zielinski J., 2002).
Известно, что прогноз при хронических неспецифических заболеваниях легких определяется состоянием систем дыхания и кровообращения (Сухов В.М., 2002; Крюков Н.Н., 2006). Практическая пульмонология испытывает острую потребность в данных многофакторного изучения состояния кардиореспираторной системы при профессиональных заболеваниях легких, так как только детальное представление о состоянии функции внешнего дыхания, а также сократительной способности, резервных возможностях миокарда, особенностях внутрисердечной, центральной и регионарной
5 гемодинамики в сопоставлении с клиническими данными дает возможность целенаправленного лечебно-профилактического воздействия на рабочих для снижения частоты возникновения хронического легочного сердца (Милишникова В.В. с соавт., 1997; Айсанов З.Р., 2003; Косарев В.В. с соавт., 2007).
Современная диагностическая аппаратура позволяет регистрировать сдвиги в кардиореспираторной системе при слабовыраженных клинических проявлениях легочно-сердечной недостаточности. Наиболее точными неинвазивными методами исследования сердечно-сосудистой и дыхательной систем, позволяющими обеспечить возможность наиболее раннего выявления патологических состояний, являются допплер-эхокардиография, компьютерная интегральная реография тела, компьютерная .., пневмотахография с определением комплексного показателя нарушений бронхиальной проходимости - вязкостного дыхательного сопротивления (Баранова И.А., 2003; Артамонова В.Г., Мухин Н.А, 2006; Крюков Н.Н., 2006; Косарев В.В., Лотков B.C., Бабанов С.А., 2007).
Однако, до настоящего времени практически отсутствуют
комплексные клинико-функциональные исследования, посвященные
изучению респираторно-гемодинамических нарушений при
профессиональном бронхите пылевой и токсико-химической этиологии, хронической обструктивной болезни легких, а, те, немногие работы, которые анализируют данную проблему отличаются противоречивостью (Чучалин А.Г., 2008).
Ограниченные сведения об клинико-функциональных,
бронхоскопических особенностях профессионального бронхита и хронической обструктивной болезни легких, оценки роли различных патогенных микроорганизмов в развитии и прогрессировании данных заболеваний, отсутствие научно-обоснованных программ диагностики, профилактики и оздоровления лиц, имеющих риск развития
профессионального бронхита и ХОБЛ, не позволяют снизить социально-экономический ущерб от болезни.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выявить клинико-функциональные особенности и оценить
экономическую эффективность фармакотерапии профессиональных бронхитов для повышения эффективности диагностики и профилактики.
Исходя из поставленной цели определены следующие задачи исследования:
1. Провести комплексное клиническое, функциональное,
бронхоскопическое обследование пациентов с хроническим пылевым
бронхитом, хроническим бронхитом токсико-химической этиологии и
средне-тяжелым течением ХОБЛ.
Изучить особенности функции внешнего дыхания при хроническом пылевом бронхите, хроническом бронхите токсико-химической этиологии и ХОБЛ. Оценить диагностические возможности ингаляционной пробы с фенотеролом для выявления обструктивного синдрома на ранних этапах его формирования в условиях пылевого и химического воздействия.
Изучить состояние центральной гемодинамики методом компьютерной интегральной реографии тела во взаимосвязи с изменениями дыхательной системы при профессиональных бронхитах и средне-тяжелом течении ХОБЛ.
Уточнить место фибробронхоскопического исследования в комплексе методов ранней диагностики пылевого и химического воздействия на организм человека, описать особенности бронхоскопической картины при воздействии фиброгенной пыли и химических аэрозолей. Выявить особенности цитологической картины бронхоальвеолярного лаважа и бактериальной флоры при профессиональных бронхитах.
5. Оценить эффективность и провести клинико-экономический
анализ современных бронхолитических лекарственных средств в терапии
различных форм профессионального бронхита.
6. Дать экономическую оценку целесообразности ингаляционной бронхолитической терапии профессиональных бронхитов современными бронхолитическими препаратами.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Уточнены особенности нарушений бронхиальной проходимости на разных стадиях хронического пылевого бронхита, хронического бронхита токсико-химической этиологии и больных ХОБЛ.
Разработаны новые подходы в выявлении рёспираторно-
гемодинамических нарушений при хроническом пылевом бронхите и
хроническом бронхите токсико-химической этиологии в зависимости от
стадии заболевания. Установлены эхокардиографические критерии
прогрессирования гемодинамических нарушений при профессиональном
бронхите и хронической обструктивной болезни легких.
Проведен сравнительный анализ бронхоскопической : картины
характерной для различных стадий профессионального бронхита, что позволило разработать дополнительные критерии диагностики, активности воспаления и прогноза течения заболевания. Прослежены цитологические и микробиологические особенности при профессиональных бронхитах и : средне-тяжелом течении хронической обструктивной болезни легких.
Впервые разработаны критерии дифференциальной диагностики хронического пылевого бронхита, хронического бронхита токсико-химической этиологии иХОБЛ.
.-Доказана эффективность. современных бронхолитических
лекарственных средств в фармакотерапии профессиональных бронхитов. Впервые - проведен сравнительный фармакоэкономический анализ эффективности различных схем бронхолитической терапии при профессиональных бронхитах и ХОБЛ.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Определено место и значение компьютерной пневмотахографии, компьютерной интегральной реографии тела и эхокардиографического
8 исследования среди современных методов оценки кардиореспираторнои системы при профессиональных заболеваниях легких, хронической обструктивной болезни легких, в том числе на ранних стадиях развития патологического процесса.
Показана высокая диагностическая ценность ингаляционной пробы с Рг-агонистом фенотеролом для выявления скрытых обструктивных нарушений на ранних стадиях профессиональных заболеваний легких.
Доказана необходимость проведения эхокардиографического исследования у больных с начальными стадиями профессионального бронхита и хронической обструктивной болезнью легких.
Уточнена роль и место фибробронхоскопического исследования в диагностике пылевого и химического воздействия на органы дыхания. Доказана необходимость его проведения до формирования выраженных клинических признаков заболевания.
Установлена необходимость использования диагностического
бронхоальвеолярного лаважа при хроническом пылевом бронхите и хроническом бронхите токсико-химической этиологии не только для оценки активности воспаления, но и прогнозирования течения заболевания.
Определена эффективность современных бронхолитических
лекарственных средств в фармакотерапии профессионального бронхита. На
основании сравнительного фармакоэкономического анализа эффективности
различных схем лечения при профессиональном бронхите и ХОБЛ доказана
экономическая целесообразность применения современных
бронхолитических лекарственных средств в терапии данных заболеваний.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Определение параметров функции внешнего дыхания в сочетании с постановкой фармакологической пробы с бронхолитиком и фибробронхоскопическое исследование при профессиональных бронхитах позволяют выявить ранние морфофункциональные признаки поражения бронхиального дерева и тем самым улучшить диагностику данных заболеваний легких.
Изменения основных кардиогемодинамических показателей, характеризующих сократительный процесс, внутрисердечную и центральную гемодинамику при профессиональных заболеваниях легких, указывают на развитие компенсаторно-приспособительной реакции в виде фазового синдрома гиподинамии миокарда и гипокинетического типа центральной гемодинамики.
Эффективность современных бронхолитических лекарственных средств при профессиональных бронхитах подтверждается улучшением, как клинической симптоматики, так и функциональных параметров.
Применение современных ингаляционных бронхолитических препаратов при профессиональных бронхитах и ХОБЛ позволяет существенно снизить затраты на лечение данных заболеваний.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы работы докладывались и обсуждались на Первом Губернском съезде врачей, посвященном 150-летию Самарской губернии (Самара, 2001), ежегодной конференции «Аспирантские чтения» (Самара, 2001), XII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002), IX Всероссийском Конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2004), III Всероссийском съезде врачей-профпатологов (Новосибирск, 2008).
Работа представлена на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 85-летию ГУ НИИ Медицины труда РАМН (Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения профессора М.В.Сергиевского (Самара, 2008), Третьем Национальном Конгрессе Терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2008), Седьмом Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2008), Восемнадцатом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения профпатологии клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», терапевтического отделения ММУ «Медико-санитарная часть №5» городского округа Самара и учебный процесс кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах рекомендованных ВАК Минобразования РФ и 1 учебно-методическое пособие.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Работа изложена на 176 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицей и 6 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций.
Библиографический указатель содержит 354 наименований из них 222 отечественных и 132 иностранных авторов.
Изучение функции внешнего дыхания методом компьютерной пневмотахографии
Изучение вентиляционной функции легких проводили на компьютерном пневмотахографе "Custo Уії"(Германия). Прибор снабжен системой автоматической калибровки и выбора наилучших результатов теста из трех попыток. Все препараты активного действия на тонус гладкой мускулатуры бронхов отменяли: Рг-адренергические препараты короткого действия за 6 часов, длительного действия за 12 часов, холинергические препараты за 8 часов, пролонгированные теофеллины за 24 часа, то есть с учетом фармакокинетических свойств применяемого препарата. Исследование для исключения влияния циркадного ритма на результаты, согласно рекомендациям Кочеткова С.Г. (1995) и Niewoehner D.E., Collins D., Erbland M.L. (2000) проводили утром, натощак, в условиях относительного покоя (сидя) с использованием носового зажима. После инструктажа и обучения дыхательному маневру обследуемый делал вдох до уровня общей емкости легких и максимальный выдох до уровня остаточного объема. Изучались объемные и скоростные показателей выдоха: FVC, PEF, FEV1, FEV1/FVC и MEF25%VC до и после ингаляции при помощи записи петли «поток-объем» в соответствии с критериями Европейского Сообщества Угля и Стали (European Community for Coal and Steel) от 1993г., показатели выражали в процентах к должным величинам, что значительно упрощает сравнение различных групп обследуемых, исключая из процедуры стандартизацию по возрасту, весу, росту и полу (Клемент Р.Ф., Зильбер Н.А., 1993; Жестков А.В., Воробьев А.В., 2004; Косарев В.В., Мокина Н.А., 2006; Визель А.А., 2007). Методом форсированных осцилляции определялось вязкостное дыхательное сопротивление (ВДС) — комплексный показатель бронхиальной обструкции, не зависящий от возможного влияния со стороны пациента (Зильбер Е.А., 1988; Лотков B.C., 2000; Крюков Н.Н., 2001).
Одним из ведущих звеньев патогенеза и клиники профессиональных заболеваний легких от воздействия фиброгенных промышленных аэрозолей является бронхиальная обструкция. Наиболее адекватным способом оценки степени бронхиальной обструкции являются бронходилатационные пробы (Bernadou М., Tessier J.-F., Enjalbert М., 1982; Федосеев Г.Б., Сергеев B.C., 1985; Brzoster D. et al., 1985; Кузнецов СИ., 1993; Гаджиева Т.А., 1995). При проведении ингаляционной бронхоспазмолитической пробы оценка реакции проводится, как правило, в условиях форсированного выдоха с учетом емкостных и скоростных показателей функции внешнего дыхания (Хадарцев А.А., Шварц Г.Я., Даниляк И.Г., 1989; Артамонова В.Г., Гаджиев А.С., 1995). В качестве бронхолитика использовали фенотерол - селективный pV адреностимулятор.
Возможность использования беротека (фенотерола) для целей диагностики бронхоспазма общеизвестна (Антонов Н.С., Стулова О.Ю., Ноников Д.В., 1996; Зулкарнеев Р.Х., 1997; Артамонова В.Г., Гаджиев А.С., 1997). Установлена даже более выраженная положительная реакция на беротек по сравнению с астмопентом и вентолином при хронических заболеваниях легких (Замотаев И.П., 1978).
Учитывая фармакокинетику препарата, фармакологическую пробу согласно рекомендациям Б.Я.Зонис с соавт.(1985) проводили в следующей последовательности. После определения исходного уровня бронхиальной проходимости ингалировался фенотерол в дозе 0,4 мг, спустя 15 минут после ингаляции проводилась повторная оценка функции внешнего дыхания.
Среди методов функционального исследования кардиореспираторной системы метод компьютерной интегральной реографии (импедансометрии) тела в последние годы получил довольно широкое распространение (Кашубин К.В., Вулех В.М., 1990; Волков Ю.Н., 1991; Богдан Я.Н., 1993; Артамонова В.Г., Шевелева М.А., 1996; АкуэльК., 1997; Валунов В.Д., 1998).
Установлено, что метод интегральной реографии тела дает хорошо сопоставимые результаты с данными ацетиленового теста Грольмана, метода терморазведения и прямого метода Фика по определению сердечного выброса (Моисеев В.Н., 1980; Бушля В.А., Непутяхина Е.Ф., 1982; Мацнев А.А., 1983; Большое В.М. с соавт., 1987; Ким И.А. с соавт., 1987). Высокая разрешающая способность интегральной реографии тела позволяет измерять ударный объем крови за каждое сердечное сокращение при динамическом наблюдении. Компьютерная интегральная реография тела, основанная на принципах, разработанных М.И.Тищенко, Г.П.Звонаревым, И.С. Колесниковым привлекает простотой, полной безопасностью и необременительностью для больного, отсутствием влияния метода на измеряемые параметры, возможностью длительного и многократного применения. Весьма существенно и то, что данный метод можно применять не только в специальных лабораториях, но и в больничной палате, поликлинике, здравпункте крупного промышленного предприятия без отрыва рабочих от производства. Важную роль играет и быстрота обработки полученной информации (Федоров B.C., Кузьмин А.С., Васильева Т.Ю., 1991; Шевелева М. А., 1996).
Географическое исследование осуществлялось в стандартных условиях в специально оборудованном кабинете в утренние часы (с 9 до 11 часов) в условиях относительного покоя (лежа). До начала исследования все пациенты отдыхали в течение 15 минут. Два спаянных между собой плоских электрода накладывались на полярные поверхности дистальных участков предплечий, как можно ближе к лучезапястным суставам, а два, также соединенных, - на дистальные участки голеней как можно ближе к голеностопным суставам.
Измерительное плечо реографа включалось между парами спаянных электродов. У всех исследуемых запись осуществлялась при естественном спокойном дыхании и при задержке дыхания после спокойного выдоха без предварительного форсированного вдоха на компьютерном реоанализаторе "Реоритм" (Россия).
Учитывая то, что в настоящее время в клинической практике чаще пользуются не абсолютными величинами минутного и ударного объема крови, а их значениями, приведенными к единице поверхности тела, что позволяет учитывать конституциональные особенности обследуемых, рассчитывали ударный и сердечный индексы (СИ - сердечный индекс -л/мин/м2, УИ- ударный индекс- мл/мин/м2). Общее периферическое сопротивление (ОПСС) определялось по формуле Франка-Пуазейля: ОПСС=(АДср 60 1,333)/МО в дин с см, где АДср =(АДС-АДЦ)/3+АДЦ (формула Хикема). АДС - систолическое артериальное давление в мм. рт. ст., АДД - диастолическое артериальное давление в мм. рт. ст.
Метод фибробронхоскопии и исследование бронхоальвеолярного лаважа
Бронхоскопическое исследование проводили при помощи бронхоскопа FB-3C "01шприз"(Япония) под местной анестезией (1% раствор лидокаина). Проводилась визуальная оценка состояния трахеи и бронхиального дерева. Характер изменений оценивался согласно критериям В;А.Рерасина (1981). Диагностический бронхоальвеолярный лаваж обеспечивал получение бронхоальвеолярного смыва или жидкости бронхоальвеолярного лаважа у больных хронической обструктивной болезнью легких и профессиональными формами? бронхита, которая содержит клеточные элементы, белковые и-другие компоненты (КузнецовСИ., 1993, Кузьмин А.Зі, 1998; Еринштейн Р:И. с соавт., 2003,2004; Balbi В;, Bason С, Balleari Е. et al., 1998).
Диагностический бронхоальвеолярный лаваж проводили после купирования острой фазы воспаления по щадящей методике с учетом рекомендаций по проведению бронхоальвеолярного лаважа Европейского респираторного общества. Жидкость бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) для цитологического исследования получали после введения 50 мл подогретого до 37 градусов Цельсия стерильного изотонического раствора натрия хлорида.
В стерильную ареактогенную посуду отсасывали не менее 10 мл материала, который немедленно подвергали исследованию. Выделенные из ЖБАЛ клетки отмывали в растворе Хенкса, общепринятым методом.
После подсчета количества клеток пробирочным методом в камере Горяева готовили мазки, которые окрашивали по Романовскому-Гимзе. На 300 клетках мазка определяли процентное соотношение отдельных клеточных элементов (нейтрофилов, макрофагов, эозинофилов, лимфоцитов).
Микрофлора бактериального содержимого при ХОБЛ до начала антибактериальной терапии (по показаниям). Идентификация бактериальной флоры при ХОБЛ и хроническом бронхите пылевой и токсико-химической этиологии осуществлялась с использованием микробиологических (бактериоскопическое, бактериологическое исследование мокроты) (Биргер М.О., 1982).
Материалом для изучения спектра возбудителей служила мокрота. Забор первичного материала осуществляли в соответствии с требованиями приказа Министерства Здравоохранения СССР №535 от 22 апреля 1985 года. Из многочисленного перечня пневмотропных бактерий для выделения последующей идентификации были выбраны наиболее часто встречающие -стафилококки, стрептококки, пневмококки, энтерококки, гемофильная палочка, нейссерии, моракселлы, энтеробактерии.
Посев, культивирование и оценку результатов исследованного материала осуществляли на основных (5% кровяной агар) и дополнительных (среда ВНИИП, желточно-солевой агар, среда Эндо и Сабуро) питательных средах. Учитывали количество выросших колоний, соотношение отдельных ассоциаций возбудителей, выделяли чистые культуры микроорганизмов, проводили их идентификацию.
Этиологическую оценку проводили как качественным, так и количественными методами. Диагностически значимым считали обнаружение микроорганизмов не менее 5x104 в 1 мл мокроты. Дополнительными параметрами контроля были критерии принадлежности выделяемых бактерий к микрофлоре бронхиального дерева: отсутствие в микроскопических препаратах мокроты плоского эпителия слизистой оболочки полости рта; выделение из мокроты бактерий, встречающихся в полости рта, в концентрации, превышающей таковую в слюне не менее, чем в 10 раз.
Первоначальную дифференцировку аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов осуществляли по оценке возбудителей при окраске по Граму, цитохромоксидазного теста и ферментации глюкозы, а их видовую принадлежность по специфическим тестам: стафиллококков по определению лецитиназы, ДНК-азы, реакции плазмокоагуляции, ферментации маннита, устойчивости к новобиоцину, стрептококков -методом Ленсфильда, CAMP - теста, оптохиновым тестом, тестом с желчью,, гемофильной палочки - определении сахаролитических ферментов, ферментов уреазы, индолообразовании и окраски по Гинсу.
Для ориентировочной оценки количественного роста микроорганизмов использовали следующие критерии 1-очень скудный рост (рост единичных колоний-до 10); 2-скудный рост (рост 10-25 колоний); 3-умеренный рост (рост множества сосчитываемых колоний - не менее 50); 4-обильный рост (сплошной рост несосчитываемых колоний). Об этиологической роли данного микроорганизма судили по 3 и 4 степени роста, а при 1 и 2 - о носительстве или контаминации. Количественный метод обеспечивал выделение чистых культур микроорганизмов, что давало возможность судить об этиологической значимости, того или иного возбудителя. Для обработки численного материала использовались методы, рекомендованные для обработки данных медико-биологических исследований. Рассчитывались следующие показатели: среднее арифметическое значение (X), среднее квадратичное отклонение среднего арифметического значения (S), ошибка среднего (s) (Gardner MJ., Altman D.G., 1989;MotulskyH., 1995).
Состояние кардиореспираторнои системы при хроническом пылевом бронхите, хроническом бронхите токсико-химической этиологии, хронической обструктивной болезни легких по данным компьютерной интегральной реографии тела
Одним из наиболее современных методов оценки состояния кардиореспираторнои системы является компьютерная интегральная реография тела (ИРГТ). Этот метод позволяет дать наиболее точную, инструментально выверенную характеристику ударного и минутного объема крови, ударного и сердечного индекса, коэффициента резерва ударного объема крови, коэффициента дыхательных изменений ударного объема крови, системного артериального тонуса, периферического сопротивления сосудов и других показателей, характеризующих кардиореспираторную систему (Акуэль К., 1997; Сивакова Е.В., 2006). В нашем исследовании для оценки системы дыхания и кровообращения использовался компьютерный диагностический комплекс "Реоритм" (Россия). Автоматизированная, компьютерная оценка центральной гемодинамики и дыхания проводилась методом интегральной реографии тела на основе программного обеспечения, разработанного НПП «Метеке» г. Томск, по методике М.И.Тищенко и рекомендациям И.С.Колесникова. У обследованных, находящихся в горизонтальном положении, регистрация показателей осуществлялась при естественном, спокойном дыхании и при задержке дыхания после спокойного выдоха. Предварительно определенное артериальное давление и данные о возрасте, весе, росте и поле вводились в компьютер. Измерение артериального давления в группах обследуемых показало тенденцию к повышению как систолического, так и диастолического артериального давления по мере прогрессирования хронического пылевого бронхита и хронического бронхита токсико-химической этиологии, при средне-тяжелом течении хронической обструктивной болезни легких.
Эта тенденция достигает достоверности различий по сравнению с контрольной группой только при средне-тяжелом течении ХОБЛ (Р 0,05), хотя существенно и не отличается от нормальных значений.
Исследование методом ИРГТ показало достоверное изменение ряда реографических показателей, как у больных при первой, так и при второй стадии ХПБ, ХБТХЭ и ХОБЛ средней степени тяжести.
При первой стадии пылевого бронхита отмечается снижение сердечного индекса (СИ) (Р 0,05), коэффициента резерва (КР) (Р 0,05), показателя гемодинамической обеспеченности (ПГО) (Р 0,01), повышение коэффициента интегральной тоничности (КИТ) (Р 0,05), общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) (Р 0,05), коэффициента дыхательных изменений (КДИ) (Р 0,05), показателя напряженности дыхания (ПНД) (Р 0,05).
При этом показатели, характеризующие кардиореспираторную систему при первой стадии пылевого бронхита, достоверно не отличаются от аналогичных показателей в группе больных первой стадией хронического бронхита токсико-химической этиологии. Достоверности межгрупповых различий между первой и второй стадиями пылевого бронхита выявлено не было, но при второй стадии пылевого бронхита изменение показателей СИ, КР, КИТ и ОПСС было более достоверно значимо.
В группе больных с первой стадией хронического бронхитом токсико-химической этиологии выявлено снижение сердечного индекса (Р 0,05) и коэффициента резерва минутного объема крови (Р 0,05), что говорит о скрыто протекающей недостаточности кровообращения у данных пациентов. В этой группе также наблюдалось снижение показателя гемодинамической обеспеченности (Р 0,05) и повышение коэффициента интегральной тоничности (Р 0,05), общего периферического сопротивления сосудов (Р 0,05), коэффициента дыхательных изменений ударного объема крови (Р 0,05), и показателя напряженности дыхания (Р 0,05).
Изменения этих показателей могут использоваться в качестве начальных признаков неблагополучия в кардиореспираторной системе у пациентов, контактирующих с различными химическими веществами. При второй стадии хронического бронхита токсико-химической этиологии к указанным изменениям присоединяется снижение ударного индекса (Р 0,01).
При второй стадии ХБТХЭ показатели, характеризующие состояние кардиореспираторной системы, достоверно не отличались от аналогичных параметров у пациентов с первой стадией заболевания, но, по сравнению с контрольной группой, сердечный индекс, показатель гемодинамической обеспеченности, общее периферическое сопротивление сосудов достигли более значимой достоверности различий (Р 0,01).
Ультразвуковая оценка состояния гемодинамики при профессиональном бронхите и хронической обструктивной болезни легких
Ультразвуковое исследование сердца занимает в настоящее время исключительно важное место в общем комплексе неинвазивного обследования пациентов (Корытников К.И., 1992; Лотков B.C., 2000; Бабанов С.А., 2007).
Целью нашего исследования была оценка диагностических возможностей эхокардиографии при пылевых заболеваниях легких. Обследование пациентов проводилось в отделении функциональной диагностики клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» на эхокардиографе Hewlett Packard "Sanos"1000 (Япония) по методике подробно изложенной в литературе (Мухарлямов Н.М. с соавт., 1987; Шиллер Н., Осипов М.А., 1993; Крюков Н.Н., 2005).
По данным литературы увеличение диастолического размера и дилатация правого желудочка возникает под действием ряда причин, но чаще всего при хронических обструктивных заболеваниях легких (Гноевых В.В., 2007), при которых расширяется и легочная артерия (Шиллер Н., Осипов М.А., 1993; Неклюдова Г.В., Черняев А.Л., Черняк А.В. с соавт., 2007). Это нашло отражение и в проведенных нами исследованиях при хроническом пылевом бронхите, хроническом бронхите токсико-химической этиологии и при средне-тяжелом течении хронической обструктивной болезни легких.
При эхокардиографическом исследовании при первой стадии пылевого бронхита отмечается увеличение диастолического размера правого желудочка (Р 0,01), недостоверное увеличение просвета легочной артерии (Р 0,05), величины соотношения ФКЛА/ОА (Р 0,05). При первой стадии пылевого бронхита отмечается увеличение левого предсердия (Р 0,05) и недостоверное увеличение толщины миокарда задней стенки левого желудочка (Р 0,05) и величины просвета основания аорты (Р 0,05). Кардиогемодинамические показатели при первой стадии пылевого бронхита не имеют достоверных различий с группой контактных. При второй стадии пылевого бронхита отмечается увеличение диастолического размера правого желудочка достоверное как в сравнении с контрольной группой (Р 0,001), так и в сравнении с аналогичным показателем при первой стадии пылевого бронхита (Р 0,05), достоверно увеличен просвет легочной артерии (Р 0,05) и соотношение ФКЛА/ОА (Р 0,05). При второй стадии пылевого бронхита отмечается увеличение показателей ЛП (Р 0,05) и ТМ ЗСЛЖ (Р 0,05). Величина просвета основания аорты при пылевом бронхите второй стадии увеличена недостоверно (Р 0,05). При первой стадии пылевого бронхита у всех обследуемых наблюдалось нормальное движение межжелудочковой перегородки.
При второй стадии пылевого бронхита толщина межжелудочковой перегородки увеличена достоверно, но эта достоверность мала (Р 0,05). Конечный систолический размер левого желудочка при пылевом бронхите достоверно увеличен только при второй стадии заболевания (Р 0,05). КДР левого желудочка при пылевом бронхите имеет недостоверную тенденцию к снижению.
Конечный систолический объем был увеличен как при первой стадии пылевого бронхита (Р 0,05), так и при второй стадии (Р 0,01). Конечный диастолический объем при пылевом бронхите имел тенденцию к снижению, однако достоверным это снижение было только при второй стадии пылевого бронхита, но уровень достоверности не был высок (Р 0,05). При первой стадии пылевого бронхита отмечается снижение ударного объема (РО.05), минутного объема (Р 0,05), фракции выброса левого желудочка (Р 0,05), фракции циркулярного укорочения волокон миокарда (Р 0,01). При второй стадии пылевого бронхита отмечается снижение показателей У О (Р 0,01), МО (Р 0,01), ФВ (Р 0,01), ФУ (Р 0,001).
При ультразвуковой локации сердца при первой стадии хронического бронхита токсико-химической этиологии отмечается увеличение диастолического размера правого желудочка с достоверной разницей в сравнении с контрольной группой (Р 0,05). При второй стадии ХБТХЭ диастолическии размер правого желудочка достоверно увеличен как в сравнении с контрольной группой, так и в сравнении с группой контактных (Р 0,001 и Р 0,05 соответственно). Кроме этого, у пациентов при второй стадии ХБТХЭ установлено увеличение просвета легочной артерии (Р 0,01) и величины соотношения фиброзного кольца легочной артерии к просвету основания аорты (Р 0,05).