Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Пневмония: современные тенденции её определения и классификации 10
1.2. Роль микробной флоры и иммунного гомеостаза в развитии воспаления легких 23
Глава 2. Методы исследования 39
Глава 3. Характеристика пациентов с внебольничной пневмонией 45
3.1. Клинико-лабораторные показатели 45
3.2. Оценка функции легких 57
3.3. Результаты изучения мокроты у пациентов обследованных групп 63
Глава 4. Показатели клеточных, гуморальных факторов иммунитета и цитокинового статуса у пациентов с внебольничной пневмонией 75
Глава 5. Характеристика кишечного микробиоценоза . 98
Глава 6. Применение «Жидкого концентрата бифидобактерий» и «Биоспорина» у пациентов с внебольничной пневмонией на фоне нарушений микробной экологии 120
Обсуждение результатов исследования 130
Выводы 157
Практические рекомендации 158
Список литературы 160
- Роль микробной флоры и иммунного гомеостаза в развитии воспаления легких
- Результаты изучения мокроты у пациентов обследованных групп
- Показатели клеточных, гуморальных факторов иммунитета и цитокинового статуса у пациентов с внебольничной пневмонией
- Применение «Жидкого концентрата бифидобактерий» и «Биоспорина» у пациентов с внебольничной пневмонией на фоне нарушений микробной экологии
Введение к работе
Внебольничная пневмония является самой большой группой пневмоний, с которой ежедневно приходится иметь дело практическому врачу в амбулаторной практике, а при тяжелом течении болезни - и в каждом терапевтическом стационаре. Заболеваемость пневмонией в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год. В РФ ежегодно заболевают пневмонией около 1,5 млн. человек. Этот показатель значительно выше у лиц пожилого и старческого возраста. Смертность от внебольничной пневмонии составляет 5%, а у пациентов, требующих госпитализации она доходит до 21%. Ошибки в диагностике пневмоний достигают 20% , а диагноз в первые 3 дня болезни устанавливается лишь у 35%) заболевших (Чучалин А.Г., 1995, 2004; Казанцев В.А. с соавт., 2002; Баишева Г.М. с соавт., 2005; Новиков Ю.К., 2006; Bartlett J.G.c соавт., 2000; Hoffken G., 2000; Saltman R.B. с соавт., 2003).
Ведение пациентов с внебольничной пневмонией, особенно затяжного и осложненного течения, сопровождается большими экономическими затратами, поэтому своевременная диагностика, адекватная эмпирическая антибактериальная терапия приводят не только к снижению летальности, но и к повышению экономической эффективности лечения (Яковлев СВ., 2001; Синопальников А.И., 2004; Дворецкий Л.И., 2006; Niederman M.S. с соавт., 1998; Barlow G.D. с соавт., 2003).
В последнее десятилетие наметились положительные тенденции в терапии внебольничной пневмонии, а именно: формирование образовательных программ рационального выбора антибиотиков, основанных на принципах доказательной медицины; информирование клиницистов о состоянии резистентности внебольничных возбудителей в России и ее отдельных регионах на основании результатов, полученных в ходе исследования клинических штаммов; формирование формуляра
антибиотиков с учетом результатов национальных данных по резистентности с адаптацией к возрасту, полу, степени тяжести заболевания (Ноников В.Е., 2001, 2004; Козлов С.Н. с соавт., 2003; Страчунский Л.С. с соавт., 2000, 2004; Чучалин А.Г., 2004; Синопальников А.И., 2005, 2006; Lave J.R. с соавт., 1999; Carbon С, 2000; Mandell L.A. с соавт., 2003).
Однако, несмотря на очевидные успехи в области диагностики и терапии внебольничной пневмонии, нерешённым остаётся ряд вопросов, в частности, этиологическая диагностика пневмоний, ведение пациентов при осложнённом и затяжном течении, влияние длительного применения антибиотиков на показатели иммунного гомеостаза и микробный биоценоз бронхов и кишечника.
Пневмония представляет собой медицинскую проблему такого масштаба, что успешное решение её выходит за рамки здравоохранения. Сегодня становится ясным, что объяснение причин развития внебольничной пневмонии только свойствами возбудителей не раскрывает сущности данного заболевания. Внимание врачебного сообщества всё больше обращается к состоянию элиминационных механизмов, гуморальных и клеточных факторов воспалительной реакции в лёгочной ткани.
Цель работы - улучшение диагностики и оптимизация медицинской помощи пациентам с затяжной и осложнённой внебольничной пневмонией на основе анализа взаимосвязи иммунологических показателей, микробиотопов лёгких и кишечника.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить особенности клинического течения затяжной и осложнённой пневмонии.
2. Оценить значение элиминационных механизмов, гуморальных и клеточных факторов иммунитета в патогенезе затяжной и осложнённой внебольничной пневмонии.
3. Уточнить роль микроорганизмов, выделенных из мокроты в реализации механизмов развития болезни.
4. Определить чувствительность микробной флоры мокроты к наиболее часто применяемым антимикробным химиопрепаратам.
5. Оценить влияние дисбиоза толстой кишки на течение внебольничной пневмонии.
6. Проанализировать эффективность применения «Жидкого концентрата бифидобактерий» и «Биоспорина» у пациентов с внебольничной пневмонией на фоне нарушений микробной экологии кишечника.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ:
- впервые проведено комплексное микробиологическое исследование содержимого бронхов и кишечника при затяжной и осложнённой внебольничной пневмонии;
- показана роль вторичного иммунодефицитного состояния в развитии затяжной и осложнённой внебольничной пневмонии;
- дана оценка цитокин-опосредованных механизмов в патогенезе внебольничной пневмонии;
- впервые научно обоснована важная роль дисбиоза кишечника в патогенезе затяжной и осложнённой внебольничной пневмонии;
- проведена оценка влияния пробиотиков («Жидкий концентрат бифидобактерий» и «Биоспорин») на клинические проявления и микроэкологию кишечника при внебольничной пневмонии на фоне дисбактериоза.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:
Выявление клинических и иммунологических особенностей течения затяжной и осложнённой внебольничной пневмонии позволяет оптимизировать диагностику, определение степени тяжести и прогноза заболевания.
Раннее распознавание и правильная оценка сопутствующего пневмонии дисбактериоза кишечника позволяет судить о роли существующей микрофлоры в реализации механизмов развития болезни. Разработанные схемы сопряжённости патологических процессов нацеливают на комплексный подход к профилактике и терапии внебольничных пневмоний на фоне дисбиоза.
Для практических целей предложены схемы дифференцированного назначения «Жидкого концентрата бифидобактерий» и «Биоспорина» пациентам с внебольничной пневмонией с признаками нарушенной микроэкологии толстой кишки, что способствует купированию клинических симптомов пневмонии и дисбактериоза и нормализации кишечной флоры.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Первичная апробация работы проведена на совместном заседании кафедр: профессиональных болезней с курсом клинической фармакологии, кафедры общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии, факультетской терапии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», кафедр военно-полевой терапии, общей и военной эпидемиологии Самарского военно-медицинского института МО РФ.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на XI Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2005, 2006); научно-практической конференции, посвященной 10-летию Самарского городского «Астма-центра» (Самара, 2006), 39-й и 40-й итоговых научно-практических конференциях научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института МО РФ (Самара, 2006, 2007), Поволжском форуме по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии (Самара, 2006), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной актовому дню ММУ ГКП № 15 г. Самары (Самара, 2007).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ
Разработанный комплекс клинико-иммунологических исследований при затяжной и осложнённой внебольничной пневмонии используется в работе отделения аллергологии и пульмонологии клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».
Результаты исследований использованы при составлении «Инструкции по приготовлению бактерийных препаратов и методических указаний по их применению для коррекции дисбактериозов кишечника» (Самара, 2006).
Материалы наблюдений включены в программу практических занятий и лекционных курсов на кафедрах общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии, факультетской терапии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», а также кафедр общей и военной эпидемиологии, военно-полевой терапии Самарского военно-медицинского института МО РФ.
В практику терапевтических отделений ММУ городской клинической больницы № 3, ММУ ГКП № 15 г. Самары внедрены разработанные нами принципы обследования и лечения пациентов с внебольничной пневмонией, схемы назначения «Жидкого концентрата бифидобактерий» и «Биоспорина» больным с дисбактериозом кишечника.
По теме диссертации опубликовано 14 работ.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Основным возбудителем внебольничной пневмонии среди жителей г. Самары является пневмококк. При затяжной и осложнённой пневмонии в микробиотопе лёгких преобладают ассоциации микробной флоры.
2. При внебольничной пневмонии затяжного и осложнённого течения развиваются вторичные иммунологические нарушения, проявляющиеся снижением активности клеточных факторов иммунитета, увеличением активности гуморальных факторов иммунитета, изменением состояния цитокинового статуса.
3. У большинства пациентов с затяжной и осложнённой внебольничной пневмонией выявляются значительные нарушения микробной экологии толстой кишки, причём в 20,8% случаев они носят скрытый характер. С увеличением тяжести основного заболевания степень выраженности дисбактериоза нарастает.
4. «Жидкий концентрат бифидобактерий» и «Биоспорин» способствуют купированию клинических симптомов дисбактериоза и коррекции микроэкологических нарушений в кишечнике. Исследованные препараты следует включать в комплексную терапию затяжных и осложнённых форм внебольничной пневмонии.
ОБЪЁМ РАБОТЫ
Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста и состоит из следующих разделов: введения, «Внедрения результатов исследования в практику», обзора литературы, методов исследования, собственных наблюдений (4 главы), обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 4 рисунками. Библиография включает 306 источников отечественной и зарубежной литературы.
Роль микробной флоры и иммунного гомеостаза в развитии воспаления легких
Острые инфекции дыхательных путей, в том числе и внебольничная пневмония, являются одной из основных причин обращения за медицинской помощью и обусловливают наибольший процент потребления антибактериальных препаратов. Их актуальность подчеркивается в ежегодных докладах экспертов ВОЗ, согласительных рекомендациях Европейского и Российского респираторного общества (Чучалин А.Г., 1997, 2003, 2004; Крюков Н.Н., 2000; Синопальников А.И., 2001, 2004; Новиков Ю.К., 2006; Mandell L.A. с соавт., 1993; Niederman M.S. с соавт., 1993; Bartlett Y.J. с соавт. 1998).
Этиология внебольничной пневмонии непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизирующей верхние дыхательные пути. Многочисленные микроорганизмы (более 100 их видов с разной частотой выделяются только из ткани легких больных пневмонией) являются необходимой составной частью эндоэкологическои среды человека (Вишнякова Л.А. с соавт., 1996; Никонова Е.В. с соавт., 1997; Домникова Н.П. с соавт., 2000; Гучев И.А., 2004; Антонов В.Н. с соавт., 2005; Петрова Д.В. с соавт., 2005; Spika J.S. с соавт., 1990; Baguero F., 1996; Low D.E., 2000; Klugman К.Р. с соавт., 2001; Waterer J.W. с соавт., 2001; Cambell S J. с соавт., 2003; Shefet D. с соавт., 2005).
По данным Ю.К. Лобзина с соавт. (2002) ежедневно в организм человека с пищей поступает около 1-2 млрд. самых разных микробов. Всю выделяемую из макроорганизма микрофлору принято делить на аутохтонную (встречающуюся у большинства здоровых людей и играющую важную роль в поддержании гомеостаза) и аллохтонную (условно-патогенные микробы, выделяющиеся только у части человеческой популяции и являющиеся маркерами нарушений микробной экологии, либо возбудителями заболеваний) (Бондаренко В.М. с соавт., 1998, 2003; Воробьев А.А. с соавт., 1998; Шендеров Б.А., 1998, 2001; Бухарин О.В., 1999; Билев А.Е., 2003; Усик С.Ф. с соавт., 2005; Husebye Е. с соавт., 1990; Fannock J.W., 1995; Marrie TJ. с соавт., 1996; Berg R.D., 1998; Watelet J.B. с соавт., 2002; Jones R.N. с соавт., 2003).
По классификации, предусмотренной ОСТ 91500.11.0004 - 2003 «Протокол ведения больного. Дисбактериоз кишечника», микрофлору делят на 3 группы: облигатную (бифидобактерии, лактобактерии, пептострепто-кокки, эшерихии, энтерококки), факультативную (условно-патогенные и сапрофитные микробы: бактероиды, пептококки, стафилококки, стрептококки, бациллы, дрожжевые и дрожжеподобные грибы, условно-патогенные энтеробактерии, неферментирующие грамотрицательные бактерии и др.) и транзиторную (случайные микроорганизмы) (Блохина И.Н. с соавт., 1979; Бондаренко В.М. с соавт., 1995; Крылов В.П., 1997; Логинов А.С., 2000; Суздальцев А.А. с соавт., 2001; Бельмер СВ., 2004; Rolfe R.D., 1984; Labro М.Т., 1998; Bengmark S., 2000; Andes D.R., 2001; Dagan R. с соавт., 2001; Jacobs M.R. с соавт., 2003).
Флора ротовой полости на 90% состоит из облигатных анаэробов, вегетирующих преимущественно в десневых карманах. При плохом уходе за зубами, гингивите, кариесе, пульпите количество этих микроорганизмов увеличивается в десятки и даже сотни раз, однако лишь некоторые из них, обладающие повышенной вирулентностью, при неблагоприятных для организма условиях могут вызвать различные заболевания (Гребнев А.Л. с соавт., 1996; Минушкин О.Н., 1998; Грачева Н.М. с соавт., 1999; Барановский А.Ю. с соавт., 2002; Чуйкина О.В., 2002; Приворотский В.Ф. с соавт., 2005; Simon J.L. с соавт., 1986; Kordecki Н. с соавт., 1998; Donaldson К. с соавт., 2002; Peerboms PJ.H. с соавт., 2002; Costabel U. с соавт., 2004).
Подавляющее большинство внебольничных пневмоний вызывается четырьмя микроорганизмами, два из которых относятся к так называемым типичным грамположительным (Streptococcus pneumoniae) или грамотри-цательным (Haemophilus influenzae) бактериям. При имеющемся таксонометрическом различии их объединяет требовательность к культивированию, а в последнее время и одинаковая история снижения чувствиительности к антибактериальным препаратам (Палеев М.П., 1990; Яковлев СВ., 1999; Бартлет Дж., 2000; Рачина С.А. с соавт., 2004, 2006; Лукьянов СВ., 2005; Хруцкая М.С. с соавт., 2005; Fine MJ. с соавт., 1997; Read R.C с соавт., 1998; Dudas V. с соавт., 2000; Lim M.S. с соавт., 2003; Konstantinou К. с соавт., 2004).
Два других возбудителя («атипичные») являются паразитами, лишенными ряда факторов автономной жизнедеятельности, что обусловливает их внутриклеточное расположение (Chlamydophila pneumoniae) или тесную связь с клеточной мембраной и мимикрию под ее антигенный состав (Mycoplasma pneumoniae) (Авдеев СН. с соавт., 2001; Синопальников А.И., 2002; Верткин А.Л. с соавт., 2004; Бурковская Е.Н. с соавт., 2005; Николаева Г.М. с соавт. , 2005; Winter J.H., 1991; Lew D., 1999; Kawamuza-Sato К. с соавт., 2001; Sa-Leao R. с соавт., 2002; Sanchez J.L. с соавт., 2003).
Эти различия определяют и разнообразие применяемых при инфекциях, вызванных «типичными» и «атипичными» возбудителями, антибактериальных препаратов. В первом случае достаточно средств, не проникающих внутрь клеток макроорганизма, во втором - требуются препараты, характеризующиеся внутриклеточным накоплениям, или препараты, действие которых не связано с повреждением пептидогликановой оболочки микроорганизма (Страчунский Л.С с соавт., 1998; Карпов О.И., 2000; Мухин А.А. с соавт., 2000; Раков А.Л. с соавт., 2003; Синопальников А.И., 2004; Загидуллин Ш.З. с соавт., 2005; Fine M.J. с соавт., 1996; Lave J.R. с соавт., 1999; Courvalin Р., 2002; Rhew D., 2000; Brown R.B. с соавт., 2003; Shefet D. с соавт., 2005).
Результаты изучения мокроты у пациентов обследованных групп
С целью общей оценки, количественной идентификации бактериальных возбудителей и определения их чувствительности к лекарственным препаратам мы исследовали утреннюю мокроту у 60 пациентов с внеболь-ничной пневмонией не позже чем через 1 час с момента ее откашливания до назначения антибактериальной терапии. Еще у 14 больных аналогичные анализы были проведены на фоне начавшегося антибакте-риального лечения. Обследование проведено в динамике наблюдения (в остром периоде и через 3-4 недели от начала заболевания).
При исследовании мазков мокроты по Граму оценивались обилие флоры, разнообразие бактерий, наличие грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов, их внутриклеточная и внеклеточная локализация.
При цитологическом исследовании мокроты плоский эпителий (2-25 клеток в поле зрения) встретился в 16 из 74 ее образцов. Клетки мерцательного эпителия обнаружены у 12 пациентов, а альвеолярные макрофаги у 26 человек. Эозинофилы (1-50 в поле зрения) встретились лишь у 3 пациентов. Нейтрофилы и эритроциты выявлялись примерно с одинаковой частотой (соответственно в 10,2% и 9,5 % случаев).
В группе лиц, не получавших антибактериальную терапию до взятия мокроты на исследование, рост пневмококков обнаружен в 48,6% наблюдений; а среди больных, получавших антибактериальную терапию, — лишь в 16,2%) случаев.
Данные бактериоскопии, когда учитывалось обнаружение 3-х и более пневмотропных микроорганизмов в большинстве полей зрения, в сопоставлении с клинико-рентгенологическими особенностями пневмоний позволяли поставить ранний клинико-бактериологический диагноз у 82,0% обследованных пациентов с внебольничной пневмонией и у 87,8% больных пневмококковой пневмонией, что согласуется с данными других авторов (Новиков Ю.К., 2001, 2006; Дворецкий Л.И., 2002; Ноников В.Е., 2003; Чучалин А.Г., 2005; Синопальников А.И., 2006; Bartlett J.G., 1999; Ewig S. с соавт., 1999; Mandell L.A. с соавт., 2000; Cambell S.G., с соавт., 2003).
При бактериологическом исследовании особое значение имела количественная оценка содержания бактерий в 1 мл мокроты, поскольку этиологическое значение имеют те микроорганизмы, которые высеваются, из дыхательных путей в высоких концентрациях (10 —10 ). Показатели 10 и менее характерны для сопутствующей микрофлоры, а показатели 10—10 позволяют предполагать этиологическую роль микроорганизма (Палеев М.П., 1990; Черняев А.Л., 1997; Авдеев С.Н. с соавт., 2001; Страчунский Л.С. с соавт., 2002; Жестков А.В. с соавт., 2006; Kips I. с соавт., 1998; Belda J. с соавт., 2000; Holz О. с соавт., 2000; Shefet D. с соавт., 2005).
Из многочисленного перечня пневмоторных бактерий для выделения и последующей идентификации были выбраны наиболее часто встречающиеся: пневмококки, гемофильная палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки, микоплазма, хламидии, легионелла (таблица 6).
Достоверность отбора бактерий для исследования и оценки результатов анализов подтверждались двумя параметрами: повторностью их высева у всех 74 обследованных больных, а также концентрацией, которая должна была составлять не менее 5-Ю4 в 1 мл мокроты.
Дополнительными параметрами контроля были критерии принадлежности выделяемых бактерий к микрофлоре бронхиального дерева: отсутствие в микроскопических препаратах мокроты плоского эпителия слизистой оболочки полости рта; выделение из мокроты бактерий, встречающихся в полости рта, в концентрации, превышающей таковую в слюне не менее чем в 10 раз. Как следует из таблицы 6, в остром периоде внебольничной пневмонии из мокроты больных чаще всего выделяли пневмококк (48,6%) и гемофильную палочку (8,5%), несколько реже встречались Staphylococcus aureus (5,1%), Enterobacteriaceae (3,2%), микоплазма (2,8%), хламидии (2,6%) и легионелла (2,0%). В 19,4% наблюдений достоверно установить этиологию пневмонии не удалось. Следует подчеркнуть, что Str. pneumoniae, Н. influenzae и другие патогенные микроорганизмы определялись при бактериологическом исследовании мокроты в концентрации 107 мк/мл и выше у 70,2% пациентов с тяжелым течением внебольничной пневмонии и только у 36,6% амбулаторных больных, что в определенной мере может объяснить более высокую активность воспаления у госпитализированных пациентов, а также неэффективное использование антимикробных препаратов и необходимость в дополнительном применении пробиотиков, которые в данной ситуации могли бы оказать позитивное влияние на общее состояние больных.
Роль других микроорганизмов (Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis и другие коагулазоотрицательные стафилококки, а также Neisseria spp., Candida spp., эшерихии) в развитии инфекционного воспаления в легких была не столь значительной и не превышала 10%. Их выделение скорее говорило о контаминации мокроты, а не об участии в воспалении.
При исследовании микробной флоры мокроты у больных затяжной пневмонией, как правило (26 из 32 человек), высевались различные ассоциации пневмококков, стафилококков и стрептококков, редко (2 пациента) определялись их чистые культуры, еще у 4 больных не удалось достоверно верифицировать возбудителя.
Изучение спектра штаммов, выделенных из мокроты у 28 больных ВП, развившейся на фоне ХОБЛ и хронического необструктивного бронхита показало, что Str. pneumoniae в диагностически значимом титре обнаруживается в 32,6% случаев, Chlamydophila pneumoniae - 3,2%, Н. influenzae - в 6,5%, St. aureus - 6,3%, Legionella spp. - 4,0% случаев. В 19,1% исследованных проб мокроты выявлены комбинации микробов, а в 10,3% - патогенной микрофлоры не было выявлено.
Показатели клеточных, гуморальных факторов иммунитета и цитокинового статуса у пациентов с внебольничной пневмонией
Необходимо отметить, что у всех 6 больных с наиболее низкими ФАЛ и ФИ (на уровне соответственно 40,0% и 2,1%) пневмония протекала особенно тяжело и осложнилась абсцедированием.
Более позднее, затяжное разрешение ВП почти не отразилось на величине фагоцитарного индекса, средний уровень которого практически равнялся таковому у здоровых доноров. В конце лечения отмечалось некоторое повышение интенсивности фагоцитарной активности лейкоцитов (ФАЛ), но существенной разницы по данному показателю между группами больных с различной выраженностью воспалительного процесса в легких выявить не удалось.
Следовательно, в целом первый этап фагоцитоза более чем у 2/3 больных (75,2%) обеспечивает защиту организма от микробных антигенов. Вместе с тем, роль фагоцитирующих клеток в элиминации бактерий при тяжелой, осложненной внебольничной пневмонии оказывается не всегда состоятельной, несмотря на напряженность в системе фагоцитоза.
В период выздоровления отмечалась тенденция к нормализации большинства изучаемых показателей фагоцитоза, хотя и в неодинаковой степени. Как следует из таблицы 9, средний процент активно фагоцитирующих лейкоцитов существенно не отличался от нормы. Однако детальный анализ показал, что за средней величиной, близкой к норме, в действительности имели место значительные индивидуальные колебания ФАЛ как в сторону ее снижения, так и повышения.
У большинства больных с легким и среднетяжелым течением внебольничной пневмонии (79,0%) ФАЛ находилась на уровне показателей здоровых доноров или была повышена, в то время как в группе лиц с тяжелым, осложненным течением ВП у 36 из 46 человек (78,3%) количество активно фагоцитирующих лейкоцитов так и не достигло контрольных показателей.
В период формирования затяжной пневмонии отмечался выраженный подъем числа лейкоцитов, участвующих в фагоцитозе, а также резкое угнетение завершенности фагоцитоза. По-видимому, это - своеобразная компенсаторная реакция, направленная на восполнение низкого качества фагоцитоза большим количеством клеток, участвующих в фагоцитозе. Неполноценность фагоцитарной реакции в период формирования затяжной пневмонии, очевидно, может быть одним из звеньев патогенеза перехода острого процесса в затяжной.
Интенсивность фагоцитоза к концу лечения снизилась, о чем свидетельствовали показатели фагоцитарного индекса у больных с легким течением внебольничной пневмонии. Однако у лиц с тяжелой, осложненной ВП поглотительная способность нейтрофилов была достаточно высокой, что указывает на напряжение данного механизма иммунологической защиты на всем протяжении болезни.
Самыми инертными оказались параметры, характеризующие способность фагоцитов к перевариванию микробов. Так, процент переваривания сохранился сниженным у 52,2% больных (в основном за счет лиц с тяжелым течением ВП). Почти у трети обследованных лиц (31,3%) констатирован также низкий индекс переваривания бактерий и фагоцитарного числа (24,9%), хотя средние величины существенно не отличались от нормы.
Показатель завершенности фагоцитоза в процессе лечения обнаруживал слабую динамику, оставаясь пониженным у 63,6% больных, несмотря на полное исчезновение клинических, лабораторных и рентгенологических признаков воспаления в легких. Некоторое нарастание его при выписке из стационара статистически было не существенным.
Обобщая полученный нами фактический материал, можно заключить, что начиная с момента возникновения внебольничной пневмонии и до периода полного выздоровления, фагоцитарная функция лейкоцитов претерпевала определенные изменения, характерные для данной патологии.
Повышение фагоцитарной активности нейтрофилов у больных с легким и среднетяжелым течением ВП, очевидно, является благоприятным признаком, указывающим на мобилизацию защитных механизмов для борьбы с инфекцией. Наличие депрессии фагоцитарной деятельности лейкоцитов при тяжелом, осложнившемся течении болезни свидетельствовало, по нашему мнению, о том, что длительно действующая иммуновоспалительная стимуляция может приводить к истощению функциональной активности фагоцитирующего клеточного пула и способствовать затяжному течению внебольничной пневмонии.
Способность фагоцитов к внутриклеточному перевариванию бактерий сохранена у больных с легким и среднетяжелым течением и значительно угнетена при тяжелом, осложненном течении заболевания.
Завершенный фагоцитоз во все периоды болезни у большинства обследованных лиц оставался сниженным независимо от характера воспалительного процесса в легких, указывая на существенное разобщение количественных и качественных показателей фагоцитарного процесса.
При сопоставлении показателей, характеризующих переваривающую способность нейтрофилов, установлена их взаимосвязь с течением воспалительного процесса в легких. Так, процент и индекс переваривания бактерий при легком и среднетяжелом течении внебольничной пневмонии были значительно выше, чем у здоровых доноров.
В группе больных с тяжелым, осложненным течением ВП отмечалось заметное понижение способности фагоцитов к внутриклеточному разрушению бактерий. В частности, установлено значимое снижение процента и индекса переваривания микробов соответственно у 64,5% и 42,6% обследованных лиц.
Применение «Жидкого концентрата бифидобактерий» и «Биоспорина» у пациентов с внебольничной пневмонией на фоне нарушений микробной экологии
Под влиянием комплексного лечения заболевания к концу 3-й недели от начала болезни у большинства пациентов был отмечен существенный положительный клинический эффект: нормализовалась температура тела, кашель с мокротой или исчезал, или становился более редким и менее интенсивным, постепенно приходили к норме объективные данные в легких, показатели крови, рентгенографии, функции внешнего дыхания.
Вместе с тем, медикаментозная терапия не всегда оказывалась достаточно эффективной. Выявлялся ряд больных, преимущественно с зятянувшейся и осложненной внебольничной пневмонией, клиническими признаками дисбиоза кишечника, у которых сохранялись неустойчивость стула, вздутие кишечника, а спектр микрофлоры фекалий так и не достигал контрольных параметров. В связи с этим становилась очевидной необходимость проведения коррекции нарушений в составе кишечного микробиотопа.
Изыскание способов устранения кишечных дисфункций, дисбактериоза приобретает особую актуальность в условиях длительного и массивного применения антибиотиков, других химиотерапевтических препаратов, оказывающих влияние на видовой состав микроорганизмов кишечника (Шендеров Б.А., 2001; Билев А.Е. с соавт., 2003, 2005; Урсова Н.И., 2003; Бельмер СВ., 2004; Воеводин Д.А. с соавт., 2004).
При выборе схемы бактериотерапии внебольничной пневмонии мы исходили из современных принципов коррекции дисбиотических нарушений в кишечнике, изложенных Бондаренко А.В. с соавт. (1996), Запрудновым A.M. с соавт. (2001), Барановским А.Ю. с соавт. (2002), Лобзиным Ю.В. с соавт. (2003), Усиком С.Ф. с соавт. (2005), согласно которым рекомендуется использовать методику двухэтапного воздействия на микробиотоп: сначала проводится селективная деконтаминация в отношении условно-патогенных бактерий, затем - восстановление нормальной микрофлоры с одновременной коррекцией нарушенного гомеостаза.
По нашему мнению, наиболее приемлемыми для этой цели являлись пробиотики «Жидкий концентрат бифидобактерий» и «Биоспорин». Перспективность их применения при внебольничной пневмонии обосновывалась еще и тем, что в ряде случаев они обеспечивают заместительный эффект в случае полного отсутствия нормальной микрофлоры. Другими полезными свойствами пробиотиков были: способность связывать и выводить из макроорганизма токсины и антигены, иммуномодулирующее и десенсибилизирующее действие, что особенно важно при внебольничной пневмонии.
В настоящей главе обобщены материалы клинического наблюдения за 48 пациентами с внебольничной пневмонией на фоне дисбактериоза кишечника, получавшими «Жидкий концентрат бифидобактерий» и «Биоспорин». Возраст пациентов составлял от 36 до 60 лет, у 28 человек диагностировано затяжное, а у 20 — осложненное течение заболевания.
«Жидкий концентрат бифидобактерий» - комплексный биологический препарат из бактерий анаэробной и аэробной микрофлоры кишечника человека (производство Государственного научного центра вирусологии и биотехнологии МЗ и СР РФ «Вектор», г. Новосибирск). Он содержит: бактерии в физиологически активном состоянии, которые способны к колонизации слизистой оболочки толстой кишки через 2 часа после попадания в организм; муралпептид, который обеспечивает эффект неспецифической иммуностимуляции. Оказывает антагонистическое влияние на условно-патогенные микроорганизмы (клебсиеллы, протей, грибы рода Candida) и их ассоциации.
Лечение этим препаратом проводили на фоне полноценного питания больных с обязательным включением в диету овощей, фруктов, богатых витаминами. «Жидкий концентрат бифидобактерий» принимали внутрь по 300 терапевтических доз 1 раз в день утром натощак в течение 3-4 недель. Для сравнения результатов лечения одним больным (10 человек) мы давали препарат в течение 21 дня на фоне лечения основного заболевания антибиотиками, муколитиками и т.д., а другим (16 пациентов) мы назначали жидкий концентрат бифидобактерий через 4 недели от начала заболевания при затяжном и осложненном течении внебольничной пневмонии на один месяц.
Другой препарат - «Биоспорин» (Производство Центра Военно-технических проблем биологической защиты НИИ микробиологии Министерства обороны РФ и СР) содержит живые споры почвенных бактерий В. Subtilis 3 и В. Licheniformis Зів концентрации не менее 3 млрд. живых спор в 1 мл. Он применялся только в случаях выявления в фекалиях условно-патогенной микрофлоры по следующей схеме: 1 мл препарата пациенты растворяли в одной столовой ложке кипяченой воды непосредственно перед употреблением, принимали за 1 час до завтрака и через 3 часа после ужина (на ночь, курс - 5-7 дней).
На основании результатов обследования на дисбактериоз кишечника были выделены две группы больных, в отношении которых применялись две схемы коррекции состава кишечной микрофлоры. В первую группу (33 человека) входили больные с дефицитом бифидофлоры и эшерихий с нормальной ферментативной активностью. Для их лечения применяли только «Жидкий концентрат бифидобактерий» (1-я схема).
Во вторую группу (15 больных) были включены лица, у которых при анализе на дисбактериоз выявлены условно-патогеннные бактерии в концентрациях, указывающих на их роль в патологии. В этом случае использовалась вторая схема лечения, включавшая прием «Биоспорина» в течение 5-7 дней. В последующем назначался «Жидкий концентрат бифидобактерий» согласно первой схеме.
Оценка эффективности препаратов проводилась по клиническим и микробиологическим критериям в период выздоровления (на 3-7-й день после завершения лечения бактерийными препаратами).
Под влиянием проводимой терапии положительный клинический эффект зарегистрирован уже с 3-5-го дня от начала лечения в виде уменьшения метеоризма, вздутия, дискомфорта и чувства тяжести в животе. Тенденция к нормализации стула появилась со 2-3-й недели терапии. По окончании курса лечения положительная динамика выявлена в 92,3% случаев, причем у 80,5% больных практически полностью исчезли клинические симптомы дисбактериоза.
