Введение к работе
Внеболышчная пневмония относится к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. В 1999 году в РФ среди лиц старше 18 лет было зарегистрировано 440049 случаев впебольпичпой пневмонии (3,9% ). Однако эта цифры не аїражаюг истинной картины заболеваемости. Так, согласно данным международных эпидемиологических исследований, ;заболеваемость внебольничной пневмонией (ВП) у взрослых колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого возраста от 1 до 11,6%о, а в старших возрастных группах - до 25-44%о.
В (ч 111А ежегодно диагностируется 3-4 миллиона случаев впебольпичпой пневмонии. Стационарную помощь получает около 900000 бальных, из которых умирает более 60000 человек. В пяти ведущих европейских странах (Великобритания, Франция, Германия, Италия и Испания) ежегодное число больных внебольничной пневмонией превышает 3000000 человек. Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, нозокоми&тьных до 20%. Несмотря на то, что диагностика пневмоний не СУПюситси к числу сложных мсдициіюких задач, число ошибок при установлении диагноза достигает 30% (Чучалин А.Г. исоавг., 2003).
В последние годы особый интерес клиницистов предетаачяет течение пневмоний у иммунпоскомпромитироваиных лиц-носителей и больных ВИЧ-инфекцией, наркоманией. Число ВИЧ-инфишрованиых в России на конец 2004 года превышает 300 тысяч. 80 процентов инфицированных - люди в возрасте от 15 до 30 лет. Носителями ВИЧ также являются около 11 тысяч детей младше 14 лет. Однако специалисты ООП по СПИДу считают, что в России ВИЧ-инфицированных намного больше - порядка 860 тысяч человек.
В 2004 году в России зарегистрировано 30000 новых случаев заражения. Среди ВИЧ-инфицированных постоянно растет дата женщин. Кроме того, за последние годы в 10 раз увеличилось число беременных женшин, зараженных вирусом СПИДа.
На 2 декабря 2004 года среди жителей Самарской области зарегистрировано за все время наблюдения 23012 больных ВИЧ-шфекцией 23012, из них с диагнозом СПИД - 27 человек. Умерло 988 ВИЧ-инфицированных, в том числе в сщдии СІ ІИДа - 23 больных.
Как известно одним из путей передачи ВИ І-инфекции является ві іуїривсі и іое употреблеї ше і іаркотических психоактивных веществ. Наркологическая ситуация в опюшении распространения потребления наркотиков среди населения в РФ и в Самарской области продолжает ухудшаться (Носачев Г.Н., 1998).
Таким образом, парачлелыю расгсг число бо;іьньіх пневмонией и ВИЧ-инфекцией с признаками вторичного иммуиодефиіщта, но работ, посвященных особенностям пневмоний у ВИЧ-инфиицрованных проводилось не достаточно. До конца не изучены особенности этиологии, клинических проявлений, состояние функции внешнего дыхания, а также элиминационных механизмов в процессе иммунного атвсіча, Ш юкинового стаїуса, клеточных и гуморальных факюров иммупиіста при пневмонии у больных с вторичным иммунодефицитом. Не разработаны клинические рекомендации по антимикробной химиотерапии ВП на фоне вторичньк иммунодефицитных состояний и наркомании, математические модели для диагностики тяжести пневмонии у данного контингента пациентов на основе проводимых клинических исследовании и определений иммунного статуса пациентов.
Цель исследования: оптимизация лечения и улучшение диагностики виеболышчиой пневмонии у бачьпых с вторичными имм тюдефицишыми состояниями. Задачи исследования.
1. Изучить клиническими, эндоскопическими, биохимическими, иммунологическими методами особенности течения пневмоний у больных, страдающих вторичными иммунодефипигаыми состояниями.
2. Дать харакісристику парамсіров функции внешнего дыхания при пі ісвмої ши у болы ІЬІХ с і іатичисм и отсутствием вторичного иммунодефицигаого состояния.
3. Провести анатаз антимикробного лечения пневмонии у больных с наличием и отсутствием вторичного иммуполсфшци того состояния.
4. Дать характеристику параметрам иммунитета лёгочного воспаления при вторичном и\і\іунодефицитном состоянии (гуморальные, клеточные факторы иммунитета, цитокиновый статус, элиминашюнные механизмы в процессе иммунного ответа).
5. Создать ііа (хл юве изучсііия клиііичсских особеїиіоетсй и иммуі и юго статуса пациеі гтов математическую модачь клиі іико-иммунологических типов пневмонии при начичии ний отсутствии вторичного иммунодефицита.
6. Разработать иммунологические тесты д;ія диагностики лёгочного воспачепия у пациентов, страдающих вторичными иммуподефицитами.
Научная новизна исследования.
В работе впервые описаны и сопосташтены клинические особенности и состояние иммунного гомеостаза при внебольничной пневмонии у больных с вторичными иммуиодефицитными состояниями.
Определены особенности параметров функции внешнего дыхания (объёмные, скоростные и п(жжовые) при пневмонии на фоне вторичного иммунодефицита и зависимости от наркотических психоактивных веществ.
Предложена методика расчёта юіинико-иммунологаческих типов течеі ІИ І ВІ іебольї ІИЧІ юй ш іевмої іии у болы ІЬІХ с вгоричі 1ЫМИ иммунодефицитными состояниями, на основе дискриминант! юго апатита с вероятностью 92%.
Практическая значимость работы.
Выявление клинических и иммунологических особенностей течения внебольпичі юй пі іевмої ши у больных С ВИЧ-ИІ іфекцией и наркозависимостыо пациентов позволяет использовать их в определении степени тяжести данной патологии и индивидуального прогноза пациента.
Результаты изучения ангимикробной химиогерапии больных впебольпичной пневмонией с вторичными иммуиодефицитами позволяют определить наиболее эффективные средства и сроки лечения с наименьшим риском неблагоприятных побочных действий.
Предложен доступный набор иммунологических тестов для диагностики иммунных нарушений при виебо;іьиичиой пневмонии, дополняющий традиционные клинические исследования и повышающий возможности диагностики лёгочного воспаления при наличии таких отягощающих факторов, как ВИЧ-инфекция и употребление наркотических психоактивных веществ.
Положения, выносимые на защиту:
1. У больных внебольничной пневмонией с вторичным иммунода)ицитным состоянием не наблюдается более тяжелого течения по сравнению с пациентами с наркозависимостью без ВИЧ-инфекции, а лечение пневмонии іребует применения до пяти курсов антимикробных средств
различных групп с необходимостью круглосуточного пребывания в стационаре в среднем в течение 21,47 дня. Результативность антимикробной химиотерапии выше у пациентов с ВИЧ-инфекцией, употребляющих наркотические психоактивные вещества.
2. Мри внеболыотшой пневмонии у больных с вторичным иммуі юдефиі или ІЬІМ состояі іием увеличивайся активі іость гуморалы гых факюров иммунитета и снижается активность клеточных факторов иммунитета до уровня, не позволяющего диагностировать СПИД, снижается выработка провоспатигелы ІЬІХ г цтгокиї юв (ш п ерфсрона-у) и уп іетагатся элиминационные механизмы в процессе иммунного ответа.
3. Предложена методика расчёта клинико-иммунолоптческих типов ісчеі іия ві іебольї ІИЧІ юй пі ювмої іии у болы ІЬІХ с кгоричі 1ЫМИ іім іунодефицитньїми состояниями, на основе математического моделирования с помощью дискриминантного анализа, с вероятностью 92%.
Внедрение результатов исследования в практику.
Разработанный комшюкс квдіїико-иммунапогических исследований состоянием используется в работе отделения аллергологии и пульмонологии кім іик Самарского государственного медит ції гского уі іиверситста, Самарской областной клинической башиицы №2; а также включён в программу практических занятий и лекционных курсов по иммунологии и клинической фармакологии для студентов, интернов и врачей в Самарском государственном медицинском университет на кафедре общей и кчинической микробиологии, иммунологии и ачлергологии и кафедре фармакологии.
Апробация работы.
По теме проведённых исследований опубликовано 7 работ, Материалы диссертации докладывались и обсуждачись на Российской конференции «За единую и здоровую Россию в 21-м веке» (Москва, 2003), конференции «Аспирантские чтения» (Самара, 2004), 9-м Всероссийском конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2004), Национальном научном форуме «Дни тшуналогии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2004), Российском объединительном иммунологическом форуме (Екатеринбург, 2004).
Объём и структура работы.
) [иссертаї шя И5ЛОЖСІ га і га 140 страї іицах машинописі юго іскега, иллюстрирована 32 таблицами, 27 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Клиническая характеристика больных, методы исследования и статистической обработки», собственных наблюдений, предсташенных в двух главах, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список „титературы содержит 210 наименование, представленных 109 отечественными и 101 зарубежным источниками.
