Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Актуальные проблемы внебольничной пневмонии
1.1. Особенности эпидемиологии, этиологии и течения внебольничной пневмонии на современном этапе 12
1.2. Кислотно-основное состояние при патологических состояниях 20
1.3. Роль лейкоцитарного индекса интоксикации в диагностике степени тяжести заболеваний 24
1.4. Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам 29
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 34
2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования 39
2.3 Клеточные индексы интоксикации 41
2.4 База данных «Пневмония» 42
2.5 Статистическая обработка результатов 43
Глава 3. Показатели кислотно-основного состояния биологических сред у больных с различной степенью тяжести бактериальной пневмонии
3.1. Особенности клинического течения и показатели кислотно-основного состояния у пациентов с внебольничной пневмонией легкой степени тяжести 46
3.2. Особенности клинического течения и показатели кислотно-основного состояния у пациентов с внебольничной пневмонией средней степени тяжести 54
3.3. Особенности клинического течения и показатели кислотно-основного состояния у пациентов с внебольничной пневмонией тяжелой степени 64
Глава 4. Исследование чувствительности к антибиотикам микроорганизмов -возбудителей внебольничной пневмонии
4.1 Определение чувствительности микрофлоры больных к антибиотикам в стандартных условиях 77
4.2 Влияние кислотно-основного состояния на чувствительность микрофлоры к антибиотикам 78
Глава 5. Математическое моделирование при внебольничной пневмонии
5.1 Математическое моделирование острого легочного воспаления на основе изменений кислотно-основного состояния организма
5.2 Математическая модель внебольничной пневмонии легкой степени 89
5.3 Математическая модель внебольничной пневмонии средней степени 91
5.4 Математическая модель внебольничной пневмонии тяжелой степени 93
Заключение 95
Выводы 112
Практические рекомендации! 113
Список литературы 114
- Роль лейкоцитарного индекса интоксикации в диагностике степени тяжести заболеваний
- Лабораторные и инструментальные методы исследования
- Особенности клинического течения и показатели кислотно-основного состояния у пациентов с внебольничной пневмонией средней степени тяжести
- Влияние кислотно-основного состояния на чувствительность микрофлоры к антибиотикам
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: Пневмония является одной из самых распространенных болезней индустриального общества.
Эпидемиология пневмонии на современном этапе характеризуется высокими показателями заболеваемости и летальности как у нас в стране, так и во всем мире (Синопальников А.И., 2007; Lujan М. et al., 2004; Carratala J. et al., 2006; Chiang W.C. et al, 2007). В развитых странах заболеваемость составляет от
3,6 до 16 на 1000 человек (Woodhead М. et al., 2005, Chawla R., 2008).
Ежегодно в США регистрируют более 4 млн. больных внебольничной пневмонией, 600 тысяч из которых нуждаются в госпитализации (Mandell L.A. et al., 2007).
Несмотря на наличие разных методов диагностики, по-прежнему остается высокая смертность от пневмонии. Например, в Европе она колеблется от 55,4 (Великобритания) до 7,1 (Венгрия) на 100 000 населения, при этом среди пожилых больных показатель смертности в 10-15 раз выше (Чучалин А.Г. и соавт., 2002).
По данным ВОЗ (2008), инфекции нижних дыхательных путей, включая пневмонию, занимают третье место среди ведущих причин смертности населения. В 2004 г. от них в мире погибло 4,18 млн. человек, что составило 7,1% всех случаев смерти.
Отмечается недостаточный уровень диагностики пневмонии в нашей стране. Например, по оценкам А.Г.Чучалина (2006), число ошибок при установлении диагноза достигает 30%.
Уровень заболеваемости пневмонией зависит от уровня социальной защищенности населения, от того, насколько качественную медицинскую помощь получают лица с хроническими заболеваниями, частым осложнением которых является инфекция нижних дыхательных путей (Лещенко Я.А., Бодиенкова Г.М., 2001).
Большинство пациентов, страдающих пневмонией, удовлетворительно отвечают на антимикробную терапию, однако у 10-25% больных клиническое улучшение не достигается, а у 10% прогрессирование воспалительного процесса носит жизнеугрожающий характер (Arancibia F. et al., 2000).
Все эти факты заставляют характеризовать пневмонию как одну из самых актуальных проблем отечественной медицины.
Антибактериальная терапия является единственным научно обоснованным направлением лечения внебольничной пневмонии (Чучалин А.Г., 2005). Выбор режима антибактериальной терапии на первом этапе основан на эмпирическом подходе до уточнения этиологии заболевания (Cassiere Н.А., Niederman M.S., 2004), так как задержка с назначением антибиотиков на 8 часов приводит к достоверному увеличению летальности (Гучев И.А., Клочков О.И., 2003).
Разработка оптимальных схем проведения антибактериальной терапии у больных с внебольничной бактериальной пневмонией представляется крайне важной (Чучалин А.Г. и соавт., 2006; Woodhead М. et al., 2005) в связи с высоким уровнем летальности, наличием, у ряда пациентов тяжелой фоновой патологии, разнообразием возбудителей, вызывающих заболевание.
Следует учитывать возможность отсутствия четкой взаимосвязи между резистентностью к антибиотику и их клинической эффективностью (Гучев И.А., 2004; Gotfried М.Н., 2000).
В последние годы серьезную проблему представляет нерациональная тактика антимикробной терапии, назначение их без учета спектра наиболее актуальных возбудителей, современных данных об их антибиотикорезистентности (Рачина А. и соавт., 2007). Это приводит к дальнейшему росту антибиотикорезистентности возбудителей пневмонии.
Приведенные данные отражают сложность многогранной проблемы пневмоний и определяют необходимость поиска путей оптимизации как диагностики, так и лечения этого заболевания. Все вышеизложенное и явилось основанием для проведения данного исследования.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Выявить изменения кислотно-основного состояния у больных внебольничной пневмонией различной степени тяжести и на основе этого разработать методы оптимизации лечения данного заболевания.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Оценить особенности клинического течения, общеклинических лабораторных показателей и этиологическую структуру возбудителей у больных с различными степенями тяжести внебольничной пневмонии.
2. Изучить количественные показатели кислотно-основного состояния биологических сред: крови, мокроты, бронхиального содержимого в зависимости от степени тяжести бактериальной пневмонии.
3. Проанализировать динамику лейкоцитарных индексов при различном течении внебольничной пневмонии.
4. Определить влияние кислотно-основного состояния биологических сред на чувствительность микрофлоры к антибиотикам у больных пневмонией.
5. Разработать мероприятия по оптимизации лечения больных внебольничной пневмонией на основе коррекции кислотно-основного состояния.
6. Создать математическую модель внебольничной пневмонии с учетом наиболее значимых показателей кислотно-основного состояния биологических сред.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые комплексно исследовано состояние кислотно-основного гомеостаза организма при внебольничных бактериальных пневмониях в связи с особенностями клинического течения заболевания.
Установлена высокая диагностическая значимость изменения показателей состояния кислотно-щелочного равновесия для оценки степени тяжести пневмонии.
Обнаружено, что у больных с тяжелым течением внебольничной пневмонии, а также у лиц, страдающих наркоманией и алкоголизмом, развитие заболевания обусловлено ассоциациями микробных возбудителей.
Установлено, что сдвиг показателей рН в кислую сторону приводит к снижению бактерицидных свойств антибиотиков.
Разработана схема проведения корригирующей дезинтоксикационной терапии при данной патологии на основании показателей кислотноосновного состояния биологических сред: крови, мокроты, бронхиального содержимого.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Проведенное исследование показало целесообразность использования показателей электролитного гомеостаза у больных с внебольничной бактериальной пневмонией для оценки выраженности степени тяжести на ранних сроках заболевания.
Установлено, что снижение эффективности антибактериальных препаратов зависит от кислотно-основного состояния.
Разработанная схема дезинтоксикационной и антибактериальной терапии у больных с внебольничной бактериальной пневмонией в соответствии с выявленными нарушениями кислотно-основного состояния позволяет повысить эффективность лечения и более рационально использовать лекарственные препараты.
Созданная модель внебольничной бактериальной пневмонии позволит на ранних этапах прогнозировать тяжесть течения заболевания, а так же проведения своевременной коррекции лечения.
ПУТИ РЕАЛИЗАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты проведенного исследования применяются в практической работе пульмонологических отделений МСЧ №12, г. Самары, клиник Самарского военно-медицинского института.
Ряд положений теоретического и практического характера, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе на кафедре военно-полевой терапии Самарского военно-медицинского института при обучении слушателей, клинических ординаторов и врачей.
По материалам диссертационного исследования разработаны и внедрены: способ определения степени тяжести воспалительного процесса при пневмонии на основе показателей рН крови, мокроты и бронхиального содержимого, методика назначения антибиотиков у больных с внебольничной пневмонией в зависимости от степени тяжести заболевания с учетом кислотно-основного состояния крови, мокроты, бронхиального содержимого (удостоверения на рационализаторские предложения № 894 и № 919 от 2007 г. Самарского военно-медицинского института).
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. У больных с внебольничной бактериальной пневмонией происходит изменение кислотно-основного состояния крови, мокроты и бронхиального содержимого.
2. Выраженность изменений кислотно-основного состояния зависит от степени тяжести заболевания.
3. Эффективность лечения больных с внебольничной пневмонией антибактериальными препаратами зависит от вида возбудителя и кислотноосновного состояния организма.
4. При развитии ацидоза эффективность ряда антибактериальных препаратов снижается, что следует учитывать при назначении схемы лечения.
5. Построенная математическая модель, способна отражать конкретное состояние пациента, направленное на выработку индивидуальной терапии и создание оценки, способов, и методов лечения больных внебольничной пневмонией.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения» (Самара, 2003), XIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (СанктПетербург, 2003), второй Всероссийской научно-практической конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные, экологические и клинические аспекты» (Новосибирск, 2004), XXXVIII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института «Актуальные вопросы современной медицины» (2005), 40 и 42-й итоговых научно-практических конференциях научно-педагогического состава Самарского военномедицинского института «Актуальные вопросы военной медицины» (Самара, 2007, 2009), VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении (Санкт-Петербург, 2007).
ПУБЛИКАЦИИ. Результаты исследований и основные положения диссертации изложены в 9 опубликованных работах, в том числе в центральной печати - 1.
ОБЪЁМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, 3 главы собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы.
Работа иллюстрирована 32 таблицами и 19 рисунками. Список литературы содержит 215 источников, из которых 96 отечественных и 119 - иностранных авторов.
Роль лейкоцитарного индекса интоксикации в диагностике степени тяжести заболеваний
Для дифференцированного подхода к выбору метода лечения и прогнозирования возможных осложнений большое значение имеет интегральная клиническая оценка факторов риска, позволяющая выделить группы риска, а также количественно оценить состояние больных.
Проблема количественной оценки тяжести состояния пациентов стала наиболее актуальной в течение последних десятилетий (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2006; Лебедев Н.В., Корольков А.Ю., 2006; Spindler С, Ortqvist А., 2006; Chhabra S.K., 2008; Mira J.P. et al., 2008; Nguyen H.Q. et al., 2008). Это связано, с тем, что, объективизация состояния больных позволяет прогнозировать вероятность летального исхода, сроки обшей госпитализации и пребывания в отделении, оценивать эффективность проводимой терапии.
Имеются достаточно удачные попытки оценки математическим методом тяжести состояния больных при некоторых инфекционно-деструктивных процессах в легких. Так, Г.И. Марчуком (1989, 1991) был разработан количественный метод оценки тяжести состояния больных с острой пневмонией на основании двух интегральных показателей — лабораторного и клинического индексов тяжести. Методологической основой использованного подхода стало вычисление весовых коэффициентов в уравнениях регрессии, где в качестве независимых показателей использовались клинические и клинико-лабораторные данные. Интегральный зависимый показатель при расчетах определенным образом связывался с результатами лечения.
Предложенную Г. И.Марчуком систему Ю.Н. Левашев и Л.И. Кобрин (1992) взяли за основу для применения у больных с острыми инфекционными деструкциями легких и разработали оценочную шкалу тяжести течения заболевания. Было показано, что у больных с пиопневмотораксом имеется достоверная корреляционная связь между характером течения заболевания (легкое, средней тяжести, тяжелое) и формой инфекционно-деструктивного процесса (гангрена, гангренозные абсцессы, гнойные абсцессы), с одной стороны, и индексом тяжести по формуле Марчука, с другой стороны.
Наиболее приемлемым прогностическим критерием развития раневой инфекции является формула Я.Я. Кальф-Калифа для вычисления лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). В норме ЛИИ составляет 0, 5-1,0. При гладком послеоперационном течении ЛИИ равен 0,6, при повышении этого результата в 1,4 раза и выше прогнозируется развитие гнойно-септических осложнений (Кузин М.И., Костюченок Б.А., 1990).
По данным Б.А.Рейс и соавт. (2002), было выяснено, что у больных с прободной язвой желудка, осложнившейся перитонитом, ЛИИ значительно возрастал соответственно степени тяжести. Это позволило подтвердить, что данный показатель является весьма простым, доступным и достаточно информативным критерием тяжести интоксикации, что позволяет использовать его в клинической практике для динамического наблюдения за эффективностью терапии и ранней диагностики гнойно-септических осложнений.
У 82,1% больных с хроническими воспалительными заболеваниями малого таза отмечалось повышение ЛИИ, что, по мнению Т.В.Овсянниковой и соавт. (2005), указывает на стресс-реакцию организма, требующую иммунокоррекции.
В исследовании М.Ю. Маржаховой и соавт. (2008) была обнаружена зависимость ЛИИ и других показателей от периода заболевания, степени тяжести и наличия бактериальных осложнений у больных с острой дизентерией и пищевой токсикоинфекцией. В частности, значения ЛИИ превышали уровень нормальных показателей у больных в острый период (2,05+0,17 при дизентерии и 1,9+0,12 при пищевой токсикоинфекции), снижаясь при угасании клинических симптомов и достигали нормы в период ранней реконвалесценции (0,45+1,1). При этом максимальные значения ЛИИ обнаруживались в периоде разгара у больных с тяжелым течением заболевания и наличием бактериальных осложнений. В этих случаях ЛИИ оставался выше нормы и в период ранней реконвалесценции у больных с острой дизентерией.
Показатель ЛИИ также отражает тяжесть инфекционного процесса при генерализованных формах менингококковой инфекции (Закиров И.Г., Сорокин А.А., 2004). При менингококковом менингите и менигококкцемии средние уровни ЛИИ повышались соответственно, до 8,3+2,6 и 9,2+1,3 и не отличались от уровня больных неменингококовым гнойным менингитом (7,4+1,1).
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Всем больным проводились общеклинические исследования крови и мочи. Глюкоза крови определялась глюкозооксидазным методом. Биохимические показатели крови (общий билирубин, креатинин, мочевина, АСАТ, АЛАТ) определялись унифицированными методами.
Выполнялись общий анализ мокроты, бактериоскопическое исследование мокроты с окраской по Граму и Цилю-Нильсену.
Микроорганизмы культивировались на кровяном агаре при температуре 37+1 С. При оценке чувствительности бактерий к антибиотикам использовался стандартный диско-диффузионный метод.
При выборе антибиотиков для определения к ним чувствительности микроорганизмов были использованы лекарственные препараты, наиболее часто применяемые в пульмонологической практике: ампициллин (полусинтетические пенициллины), цефазолин (цефалоспорины), эритромицин (макролиды), гентамицин (аминогликозиды), ципрофлоксацин (фторхинолоны).
Всем больным выполнялись электрокардиография, фибробронхоскопия (ФБС). Оценка функции внешнего дыхания (ФВД) выполнялась с помощью компьютерного пневмотахографа "Microlab". Определяли объемные, скоростные и потоковые параметры кривой: FVC, FEVb FEVi/FVC, PEF, MEF25 , MEF50 и MEF75. Исследуемые величины выражались в процентах к должным.
Оценивали кислотно-основное состояние крови: рН артериальной крови (г-ион/л); рОг и рСОг в артериальной крови (мм рт.ст.); концентрация НСОз-аниона и буферных оснований в плазме крови (мэкв/л); дефицит оснований и избытка оснований.
Данные измерения проводились на анализаторе газов крови, электролитов и метаболитов (Medica Easyltaf Analyser, 2002 г.). Электролитный состав измеряли с помощью ионоселективных электродов, гематокрит определяли по электропроводности.
Для определния кислотно-основного состояния крови у пацентов забиралась капияллярная кровь (95 мкл). Капилляр устанавливался в пробоотборник, проба забиралась в анализатор. Далее вводились данные пациента, и после размещения пробы внутри электрода проводилось измерение. После завершения измерения результат оценивается, распечатывается и при этом сравнивается с нормами и критическими пределами. Если результат анализа находится в критических пределах, то он обозначается Tt (очень высокий) или II (очень низкий). Если результат вышел из нормы, но не дошел до критических пределов, то он обозначается Т (высокий) или I (низкий). Если результат вышел за пределы измрительного диапазона анализатора, то результат выводится и печатается следующим образом: рН 6,50 II (слишком низкий для измерения) или рН 8,00 Тт слишком высокий для измерения).
Измерение рН мокроты и бронхиального содержимого проводилось с помощью рН-метра фирмы HANNA Instruments (2002 г.)
Исследование периферической крови продолжает оставаться надежным критерием оценки состояния здоровья человека. Для количественной оценки состояния больного, течения заболевания использовались различные условные гематологические показатели.
В пульмонологии широко применяется лейкоцитарный индекс интоксикации для раннего прогнозирования бактериальных осложнений острых респираторных вирусных заболеваний, уточнения прогноза течения патологического процесса при острых пневмониях, оценки тяжести состояния больных при острых гнойных и воспалительных заболеваниях легких.
Лейкоцитарный индекс нашел применение для прогнозирования результатов лечения внебольничной пневмонии, оценки адаптации у больных внебольничной пневмонией.
Для повышения диагностической значимости гемограммы нами также рассчитывались индексы интоксикации, которые определялись для каждого из обследованных больных на основе лейкоцитарной формулы. 1. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Я.Я. Кальф-Калифу (1941) рассчитывали по формуле: ЛИИ = (4 Мл + 3 Мтм + 2П + С) х (Пк + 1) / (М + Л) х (Э + 1), 2. Индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК) рассчитывали по формуле (Чиркин А. А. и соавт., 1993): ИСЛК = (Э + Б + П + С) / (М + Л),
Во многих исследованиях данные гематологические индексы определяют комплексно (Левченко К.Ф., 2008, Федорова О. И. и соавт., 2008).
Из данных показателей весьма широкое распространение для оценки выраженности эндогенной интоксикации получил лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), референтная величина для которого составляет приблизительно 1,0 (Кишкун А.А., 2007).
В связи с постепенным внедрением в практику работы медицинских учреждений персональных электронно-вычислительных машин, была разработана универсальная база медицинских данных «Пневмония», которая осуществляет функции организации доступа к информации, хранящейся в базе данных, ее обновление и введения новой информации (рис. 1).
Информационная система большого числа клинических, лабораторно инструметальных, эндоскопических, цитологических, морфологических и математических данных была построена по принципу объединения значительного числа разносторонних показателей в одну крупную базу данных "Пневмония", работа с которой включала четыре этапа.
Особенности клинического течения и показатели кислотно-основного состояния у пациентов с внебольничной пневмонией средней степени тяжести
Среди пациентов с течением заболевания средней степени тяжести преобладали лица средних возрастных групп (табл. 14), которые составляли более 38,3 % от общего числа обследованных.
Анализ у них частоты фоновой патологии показал, что распространенность сопутствующих заболеваний увеличивается на каждое десятилетие жизни пациентов приблизительно вдвое, и 50-ти годам практически 100% больных с пневмонией уже имеют сопутствующие заболевания, которые, по нашему мнению, могут отрицательно влиять на ее течение (табл. 15).
Основные сопутствующие заболевания, зарегистрированные у пациентов II группы представлены в табл. 15.
Как видно из приведенных данных среди пациентов с пневмонией средней степени тяжести наблюдалось значительно больше фоновой патологии со стороны сердечно-сосудистой системы и бронхо-легочной сферы, чем среди пациентов первой группы наблюдения (р 0,00\). При этом было отмечено, наличие таких заболеваний как анемии, ИБС, сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь (ГБ), сахарный диабет, бронхиальная астма (БА), которые, по нашему мнению могли оказывать значительное воздействие как на тяжесть самого патологического процесса (табл. 16), так и приводить к нарушению функции дыхания с последующим развитием нарушений КОС (табл.17).
В отличие от пациентов с легким течением пневмонии анализ этиологической принадлежности заболевания во II группе показал, что среди лиц с течением пневмоний средней степени тяжести наряду с пневмониями, вызванными Streptococcus pneumoniae - 41,3% (р 0,001) и Staphylococcus spp. - 17,8 % (рис. 4), значительно возрастает число микробных ассоциаций, представленных этими же микроорганизмами (16,7 %).
Изучение особенностей клинической картины пневмонии у лиц второй группы показало, что в отличие от пациентов предыдущей группы, у них отмечаются более выраженные симптомы интоксикации, заболевание сопровождается появлением осложнений более, чем у 40,0 % обследованных, и обострениями со стороны сопутствующих заболеваний, в первую очередь таких как ИБС, ГБ и БА. Особенности клинического течения пневмонии у лиц II группы представлены в табл. 16.
У пациентов с пневмонией средней степени тяжести было зарегистрировано достоверно (р 0,05) более значительное нарушение КОС, чем у пациентов I группы (табл. 17), причем у части больных (в основном с сопутствующей сердечной патологией) помимо дыхательного ацидоза были явления, характерные и для метаболических нарушений. При этом явления дыхательного ацидоза (табл.17) были зарегистрированы у 46 больных (59,7 %), а смешанного ацидоза: дыхательного и метаболического - у 40,3% обследованных из данной группы (табл. 18).
Как видно из приведенной таблицы у части пациентов (59,7%) со среднетяжелым течением пневмонии отмечается субкомпенсированный дыхательный ацидоз, о чем свидетельствует достоверное (/? 0,05), по сравнению с нормой, повышение РаССЬ, АВ и SB на фоне снижения рН крови до 7,32+0,001, что соответствует зоне субкомпенсированного ацидоза. Об отсутствии метаболической составляющей говорит соотношение между рН крови и РаСОг, соответствующее первому «золотому логическому правилу», выведенному Ассоциацией кардиологов США (изменение РаСОг крови на 10 мм.рт.ст приводит к реципрокному снижению рН крови на 0,08 (табл. 18).
Влияние кислотно-основного состояния на чувствительность микрофлоры к антибиотикам
На втором этапе исследования использовались те же штаммы микробов, выделенных от больных, что и в первом случае. Микроорганизмы также культивировались на кровяном агаре при температуре 37+1 С. Однако, изменение рН агара проводилось добавлением 10% соляной кислоты и 10% едкого натра. При оценке чувствительности бактерий к антибиотикам, так же как и в первом случае, использовался стандартный диско-диффузионный метод.
Было установлено, что при изменении рН среды чувствительность микрофлоры к антибиотикам изменялась, причем у разных микроорганизмов по -разному. Так, при снижении рН на каждые 0,5 усл.ед. чувствительность Streptococcus pneumoniae к гентамицину снижалась в среднем на 10-12 % (р 0,05), то есть при рН 6,0 (что соответствует пневмониям тяжелого течения) эффективность гентамицина не превышала, по нашим данным, 75 78 % от исходной (рис. 9), наименьшая чувствительность к гентомицину в кислой среде была зарегистрирована нами у Н. Influenzae.
Таким образом, в ходе исследования было установлено, что антимикробная активность гентамицина значительно снижается в отношении большинства возбудителей пневмонии по мере закислення среды, что делает его использование у пациентов с тяжелым и среднетяжелым течением пневмоний нецелесообразным.
Большая устойчивость к изменениям рН среды была зарегистрирована у ампициллина и цефазолина, причем в обоих случаях при снижении рН чувствительность Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus spp. достоверно (р 0,05) возрастала в среднем на 10,3 % (при рН 6,0), а чувствительность других микроорганизмов хоть и снижалась, но не так значительно, как у гентамицина (рис. 10, 11).
Исследование клинической эффективности эритромицина показало, что антибиотик сохраняет свою антимикробную активность при снижении рН среды практически в отношении всех возбудителей (рис. 12), за исключением Н. Influenzae, где по мере возрастания кислотности агара уменьшается зона подавления роста микроба с 20,5+1,3 мм до 14,3+1,0 мм (р 0,05). Наиболее эффективным он оказался по нашим данным при пневмонии, вызванной Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus spp. (которая, по нашим данным, составляет более 50% всех случаев внебольничной пневмонии), то есть может быть использован как при легком течении заболевания, так и на фоне ацидоза - при тяжелой и среднетяжелой формах болезни.
Исследования с применением диско-диффузионного метода с использованием антимикробного препарата ципрофлоксацина показали, что он в большей степени (в отличие от всех остальных антибиотиков) сохраняет антимикробную активность в отношении Н. Influenzae (рис. 13). При этом при снижении рН агара с 7,0 до 6,0 зона подавления роста уменьшается с 31,3+1,4 мм до 29,8+1,6 мм, то есть статистически не достоверно (р 0,05). Кроме этого было отмечено, что при моделировании состояния ацидоза повышается чувствительность к антибиотику таких возбудителей пневмоний как Staphylococcus spp и Staphylococcus aur. (рис.13). При этом у ципрофлоксацина зарегистрирована самая низкая антимикробная активность в отношении Streptococcus pneumoniae (зона подавления роста при 7,0 24,2+2,2 мм, что ниже чем у других антибиотиков на 25-40 %,/? 0,001).
Таким образом, на основании полученных данных можно утверждать, что не все антибиотики одинаково хорошо сохраняют свои антимикробные свойства в условиях ацидоза. Поскольку расстройства КОС, являются неизбежной составляющей воспалительного процесса, то различная эффективность антибиотиков in vitro и in vivo может быть объяснена тем, что при проведении посевов мокроты или лаважной жидкости на чувствительность к антибиотикам не учитывается степень расстройств КОС в каждом конкретном случае. Из сказанного следует, что при назначении антимикробной терапии по выявленному спектру возбудителей необходимо делать поправку на имеющиеся расстройства КОС при прогнозировании эффективности проводимого лечения. Было установлено, что при пневмонии средней и тяжелой степени тяжести и Н. Influenzae в качестве возбудителя наиболее эффективным из исследованных классов лекарственных веществ можно считать ципрофлоксацин, при Staphylococcus spp и Staphylococcus aur. - ампициллин, цефазолин, ципрофлоксацин, эритромицин (в порядке нарастания активности), при Streptococcus pneumoniae предпочтение следует отдавать ампициллину и цефазолину, или эритромицину.
Дополнительные критерии при назначении и выборе антибиотиков для лечения тяжелых форм пневмонии позволят снизить количество осложнений заболевания, сократить сроки нахождения в стационаре, и, в конечном итоге, улучшить прогноз болезни.
