Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Особенности клинических проявлений хронической обструктивной болезни лёгких в современных условиях 13
1.2. Состояние элиминационных механизмов и иммунитета при хронической обструктивной болезни лёгких 22
1.3. Лечебно-диагностическая фибробронхоскопия при хронической обструктивной болезни лёгких 25
ГЛАВА 2. Характеристика изучаемых групп пациентов и методы исследования 44
2.1. Общая характеристика обследованных групп пациентов 44
2.2. Рентгенологические методы исследования лёгких 46
2.3. Бронхологические методы исследования 46
2.4. Функциональные методы исследования 47
2.5. Лабораторные методы исследования 47
2.6. Методы исследования иммунитета 48
2.7. Методы статистической обработки полученных результов 49
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 53
3.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких 53
3.2. Сравнительная характеристика различных вариантов премедикацион-ных программ и фибробронхоскопии, проведённых пациентам обследованных групп 68
3.3. Сравнительная характеристика эффективности лечения в результате использования различных вариантов лечебного бронхоальвеолярного лаважа по данным цитограммы бронхоальвеолярной жидкости и системы иммунитета .87
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов и заключение 110
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Литература 135
- Состояние элиминационных механизмов и иммунитета при хронической обструктивной болезни лёгких
- Лечебно-диагностическая фибробронхоскопия при хронической обструктивной болезни лёгких
- Методы статистической обработки полученных результов
- Сравнительная характеристика различных вариантов премедикацион-ных программ и фибробронхоскопии, проведённых пациентам обследованных групп
Введение к работе
Актуальность.
Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) в настоящее время занимает одно из ведущих мест среди всех причин летальности в развитых странах. В то время как за последнее десятилетие смертность от всех заболеваний снизилась на 22%, а от сердечно-сосудистых заболеваний на 23%, смертность от ХОБЛ выросла на 28%. Согласно докладу Всемирной организации здравоохранения, посвященному состоянию здоровья населения (2000), смертность от ХОБЛ составила 4,8%. В Северной Америке ХОБЛ стоит на 5-м месте среди всех причин летальности. В США насчитывается свыше 10 миллионов человек, больных ХОБЛ, и за последние 10 лет число больных этой формой патологии дыхательных путей выросло на 41,5% (Barnes P.J., 2000; Kanner R.E., 2001).
Распространённость ХОБЛ в России на 2002 г. составила 1610,8 (на 100000 населения), а в Самарской области — 1261,1; смертность же от ХОБЛ находится на 4-5 месте среди других причин смерти. Так, показатели смертности от хронических обструктивных заболеваний нижних дыхательных путей составила в 2002 г. в Приволжском федеральном округе 42,9 (число умерших на 100000 населения) (Чучалин А.Г., 2003).
Особые климатические условия нашей страны, распространённое табакокурение и злоупотребление алкоголем среди населения, нерешённые социальные проблемы, сложное экономическое положение здравоохранения способствуют развитию заболевания в России.
Ситуацию осложняет и недостаточное количество подготовленных практических врачей-пульмонологов в России. По данным А.Г.Чучалина (2003) лишь в Москве и Санкт-Петербурге работает то число пульмонологов, которое может обеспечить потребности в оказании помощи больным, а в 9 субъектах Российской Федерации они полностью отсутствуют.
Всё это привело к тому, что сегодня эта болезнь часто диагностируется на стадиях инвалидизирующих осложнений и высокой смертности. Значительный контингент пациентов — это люди пожилого и старческого возраста, имеющие многочисленную сопутствующую патологию, отягощающую течение основного заболевания (Авдеев С.Н., Чучалин А.Г., 1997; Дворецкий Л.И., 2001; Kinzel Т. 1990;SchrierA.C, 1990).
Нередко такие пациенты не лечатся должным образом на уровне амбулаторного звена и госпитализируются в пульмонологические и терапевтические стационары по экстренным показаниям. По данным годовых отчётов отделения реанимации и интенсивной терапии Самарского городского пульмонологического центра (2001, 2002) пациенты с ХОБЛ, нуждающиеся в проведении экстренных лечебных мероприятий в условиях отделения составили 38-40% и превысили число больных с бронхиальной астмой.
Очень часто в такой ситуации консервативные медикаментозные мероприятия, направленные на купирование бронхиальной обструкции, восстановление нормальной эспекторации бронхиального секрета, борьбу с инфекцией нижних отделов дыхательных путей оказываются недостаточными, и приходится использовать бронхологическое пособие.
В лечении обострений ХОБЛ тяжёлой степени, лечебно-диагностические фибробронхоскопии занимают важное место, обеспечивая быстрый и качественный дренаж трахеобронхиального дерева. В противном случае возможно дальнейшее нарастание дыхательной недостаточности, прогрессирование гипоксии вплоть до развития гипоксической комы, что делает прогноз крайне неблагоприятным. Однако, фибробронхоскопия — процедура достаточно нагрузочная для пациента и сама по себе практически в 100% ведёт к нарастанию дыхательной недостаточности. Положение осложняется тем, что пациенты хроническими обструктивными болезнями лёгких часто имеют сопутствующую соматическую патологию. Врач сталкивается с ситуацией, когда имеются одновременно и показания, и противопоказания к проведению лечебно-диагностических фибробронхоскопии.
Проблемы обеспечения безопасности проведения фибробронхоскопий пациентам с высокой степенью дыхательной недостаточности, разработки преме-дикационных программ, учитывающих сопутствующую тяжёлую соматическую патологию, остаются нерешёнными. Требует дальнейших разработок и поиск оптимальной лечебной лаважной среды — с выраженным антибактериальным и муколитическим эффектом, гипоаллергенной и, по возможности, недорогой. Необходимость скорейшего решения обозначенного комплекса проблем делают настоящую работу актуальной.
Цель исследования.
Целью работы является повышение эффективности лечения больных хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.
Задачи исследования.
1. Изучить клиническими, функциональными, эндоскопическими, иммунологическими методами современные особенности хронической обструктивной болезни лёгких тяжёлой степени.
2. Исследовать показатели гуморальных факторов иммунитета и клеточный состав бронхоальвеолярной жидкости и определить прогностическую значимость параметров для оценки эффективности лечебного бронхоальвео-лярного лаважа при обструктивной болезни лёгких тяжёлой степени.
3. Разработать способ проведения лечебно-диагностических фибробронхоскопий с комбинированной (трансназальной и эндобронхиальной) подачей кислорода в группе больных хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени и определить границы его применения.
4. Составить премедикационные программы для больных с различными видами соматической патологии (дыхательная недостаточность тяжёлой степени, нестабильная стенокардия или стенокардия высоких функциональных классов, нарушения ритма и проводимости, артериальная гипертензия).
5. Разработать и обосновать методику применения гипохлорита натрия в качестве лаважной среды в сочетании с эндобронхиальным введением флуиму-цила. Научная новизна исследования.
Впервые в работе разработан способ проведения лечебно-диагностической фибробронхоскопии на фоне комбинированной (трансназальной и эндобронхи-альной) подачи кислорода у пациентов хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени.
Разработаны премедикационные программы подготовки к фибробронхоскопии пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени в сочетании с различными видами соматической патологии.
Предложен способ использования в качестве лаважной среды гипохлорита натрия в сочетании с эндобронхиальным введением флуимуцила.
Определены гуморальные иммунологические сдвиги в сыворотке крови и бронхоальвеолярной жидкости под влиянием сочетанного использования при лечебно-диагностических фибробронхоскопиях гипохлорита натрия и флуимуцила.
Практическая значимость работы.
Способ проведения фибробронхоскопии на фоне комбинированной подачи кислорода делает эту методику доступной практическому здравоохранению для использования при лечении пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени и улучшит прогноз заболевания.
Разработанные премедикационные программы при различных видах соматической патологии также расширят возможности применения бронхологиче-ских методик в лечении пациентов хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени при наличии у них относительных противопоказаний к проведению фибробронхоскопии.
Сочетанный режим использования гипохлорита натрия и флуимуцила позволяет осуществить эффективный дренаж трахеобронхиального дерева и достичь выраженного местного эндобронхиального противовоспалительного и иммуномодулирующего эффектов.
Полученные данные могут быть использованы в практической работе пульмонологических и фтизиатрических отделений, отделений торакальной хирургии, отделений реанимации и интенсивной терапии.
Апробация работы.
По теме проведённых исследований опубликовано 19 работ; получены приоритетные справки на 2 изобретения и 1 полезную модель; получен патент на 1 полезную модель; оформлено 6 рационализаторских предложений.
Материалы диссертации обсуждались и докладывались на 5-м, 6-м, 7-м, 8-м, 9-м, 10-м, 11-м, 12-м и 13-м Национальных конгрессах по болезням органов дыхания; на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 125-летию Дорожной клинической больницы ст. Самара (Самара, 2002); на 8-м Всероссийском конгрессе "Экология и здоровье человека" (Самара, 2002), на 4-й Всероссийской конференции молодых учёных "Аспирантские чтения" (Самара, 2003), на заседании Самарского научно-практического общества фтизиатров (2003).
Разработанный способ проведения фибробронхоскопии, премедикацион-ные программы подготовки больных хронической обструктивной болезнью лёгких, методика сочетанного использования в практике лечебного бронхоаль-веолярного лаважа гипохлорита натрия и флуимуцила применяются при проведения бронхологических исследований в отделении реанимации и интенсивной терапии ММУ МСЧ №12, Самарском областном профпатологическом центре на базе ММУ МСЧ №5, а также включены в программу практических занятий и лекций в учебном процессе в Самарском государственном медицинском университете на кафедре фтизиатрии и пульмонологии.
Объём и структура работы.
Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами, 15 рисунками. Работа состоит из введения, обзора ли тературы, главы "Клиническая характеристика больных, методы исследования и статистической обработки", собственных наблюдений, представленных в 3-й главе, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 389 наименований, представленных 228 отечественными и 161 зарубежными источниками. Положения, выносимые на защиту.
1. Проведение фибробронхоскопий больным с обострением хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени возможно только на фоне комбинированной (трансназальной и эндобронхиальной) подачи кислорода под постоянным пульсоксиметрическим контролем в рамках значений сатурации кислорода от субнормальных цифр до 75%.
2. При фибробронхоскопий у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких тяжёлой степени необходимо использовать индивидуализированные премедикационные схемы, учитывающие степень дыхательной недостаточности, тип заболевания и клинически значимую сопутствующую экстрапульмональную патологию.
3. Лечебный бронхоальвеолярный лаваж при хронической обструктивной болезни лёгких тяжёлой степени с использованием сочетания гипохло-рита натрия и флуимуцила оказывает нормализующее влияние на показатели элиминационных механизмов и гуморальных факторов иммунитета, а также на общий цитоз и состав основных клеточных субпопуляций в бронхоальвеолярной жидкости.
Состояние элиминационных механизмов и иммунитета при хронической обструктивной болезни лёгких
Широкое проведение иммунологического обследования в пульмонологической практике диктуется не только необходимостью выявления уровня и степени иммунного дефекта, но и для своевременного выявления иммунопатологических процессов, а также для оценки эффективности лечения (Чучалин А.Г., 1989).
Одним из важнейших факторов, обеспечивающих иммунную защиту организма являются медиаторы иммунитета — продукты различных клеток иммун-нологической системы, с помощью которых осуществляется кооперация между различными звеньями иммунной системы на всех уровнях (Бережная Н.М., Бобкова Л.П., Петровская И.А., Ялкут СИ., 1986; Хаитов P.M., Пинегин Б.В., Истамов Х.И., 1995; Paul W.E, 1984; Abbas A., Murphy К., Sher А., 1996; Qvar-fordt I., Riise G.C., Larsson S., 1998).
Иммунитет слизистой оболочки зависит от кооперации между врождён-ноыми неспецифическими механизмами и приобретённым специфическим иммунитетом. Последний опосредуется секреторными IgA-антителами, а также IgM- и IgG-антителами. IgA специфически связывается с бактериальными антигенами, вирусами и микробными токсинами; нарушает адгезию бактерий к поверхности слизистой оболочки и слабо фиксирует комплемент. Нарушение факторов местного иммунитета трахеобронхиального дерева является составным звеном патогенеза изменения вязкоэластических свойств бронхиального секрета в сторону повышения его вязкости при развитии хронического обструктивного бронхита (Чучалин А.Г., 1989; Беляков И.М., 1997; Полевщиков А.В., 2002; Bals R., 1997; Martin L., Rochelle R., Ficher В., 1997).
При изучении изменений местного и общего иммунитета у больных ХОБЛ было отмечено достоверное увеличение концентрации IgA, IgM, IgG. Причём, параллельное выявление IgA и IgG в БАЛЖ и в крови к одному и тому же возбудителю (например, к хламидиям) свидетельствует о персистировании инфекции при ХОБЛ (Гринштейн Ю.И., Кулигина А.В., Мельникова А.Н., Ке-меж О.В. с соавт., 1998; Черейская Н.К., Гнеушева Т.Ю., Манзенюк О.Ю., 2002; Brandzaeg P., Jahnsen F., Farstad I., Haraldsen G., 1997).
Было также отмечено, что на высоте обострения ХОБЛ, по мере нарастания обструкции трахеобронхиального дерева вязким гнойным секретом концентрация IgG может снижаться, в то время как содержание IgA коррелирует с интенсивностью гнойного воспаления (Прозорова Г.Г., Сильвестров В.П., 1998; Литвинов А.С., Серебрякова В.И., Максимова Т.С., Мамонтов С.Е., 1998; Чер-неховская Н.Е., Андреева В.Г., Виха Г.В., 2000; Земсков A.M., Земсков В.М., Караулов А.В. с соавт., 2000; Thurlbeck W., Chung А., 1995; Januway Ch., Travers P., Walport M., Capra J., 1999).
Ряд авторов отмечали явления вторичного иммунодефицита при обострении ХОБЛ (статистически достоверное снижение уровней IgA, IgG и лизоцима), при этом параллельно увеличивалась концентрация в крови фактора некроза опухоли-а (ФНО-а) (Ермина Е.Л., Шардаков В.И., Муратов В.В., 1998; NicodL.P., 1996).
Повышение уровня лизоцима в периферической крови и бронхоальвеолярной жидкости (БАЛЖ) у больных ХОБЛ на фоне лечения способствует восстановлению иммунологической резистентности слизистой, улучшению функции цилиндрического эпителия за счёт уменьшения степени деструкции и нормализации его количества (Добряк Т.А., Перевощикова Н.К., Воросцова Т.Г. с соавт., 2002; Kim К.С., Jeffery Р.К., 1997).
Концентрация общего IgE по данным многих авторов повышена во время обострения ХОБЛ и имеет тенденцию к снижению по мере стихания обострения болезни. Это, по мнению большинства авторов, связано с элиминацией патогенных микроорганизмов и уменьшением, тем самым субстрата микробной аллергии (Бережная Н.М., Бобкова Л.П., Петровская И.А., Ялкут СИ., 1986; Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990; Лебедин Ю.С., 1996). При обострении ХОБЛ отмечена гиперпродукция мононуклеарами ряда цитокинов, оценённых как провоспалительные: ФНО-а, интерлейкинов (ИЛ) 6, 8, 10, 16; причём при гнойном характере воспаления их уровень достоверно выше, чем при катаральных эндобронхитах. В меньшей степени увеличивается ИЛ-4. Связи между уровнем цитокинов при обострении ХОБЛ со степенью дыхательной недостаточности не выявлено (Ягода А.В., Лучкина О.Е., Бело-церковская М.И., 2003; Ягода А.В., Лучкина О.Е., Машенцева Е.В., Павлова И.Б.; 2003; Kelly J., 1992; Jones D.E., Besendine M.F., 1995.).
Вместе с тем, у пациентов с ХОБЛ в стадии обострения обнаружена прямая корреляционная связь между ИЛ-4, ИЛ-10 с объёмом форсированного выдоха за первую секунду и обратная корреляционная связь между ИЛ-16, ФНО-а и массой тела (Кочеткова Е.А., Волкова М.В., 2003; Jutlia М.А., 1994).
При исследовании корреляции между уровнем провоспалительных цитокинов у больных ХОБЛ в фазе обострения (ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6,ФНО-а), определяемых методом твердофазного иммуноферментного анализа, с лейкоцитозом периферической крови, повышением СОЭ, активизацией системы комплемента, наиболее тесная корреляционная связь обнаружена между ними и ФНО-а, а также ИЛ-1 (Гунтупова Л.Д., Борисов С.Е., Купавцева Е.А., Михайлова Л.П., 2002).
Изучению иммунологических сдвигов, вследствие применения различных вариантов лечебной лаважной среды посвящено небольшое количество публикаций (Luisetti М., Meloni F., Ballabio P., Leo G., 1993; Bowling A., 1993; Qvar-fordt I., Riise G.C., Larsson S., 1998).
Лечебно-диагностическая фибробронхоскопия при хронической обструктивной болезни лёгких
История бронхоскопии насчитывает более ста лет, с того момента как Густав Киллиан удалил у пациента из трахеи аспирированную мясную кость. С тех пор бронхоскопия является одним из ведущих методов диагностики и лечения в пульмонологии. Длительное время, примерно до середины 50-х годов, бронхоскопию выполняли почти исключительно для удаления инородных тел с помощью жёстких бронхоэзофагоскопов, имевших двойное назначение — осмотр пищевода и трахеобронхиального дерева. Процедура выполнялась под местной анестезией и была крайне тяжёлой и травматичной.
Появившиеся в 50-60-х жёсткие дыхательные бронхоскопы, позволили выполнять бронхоскопию под наркозом с миорелаксацией и инжекционной вентиляцией лёгких. На этом этапе бронхоскопия применялась, в основном, в практике торакальной хирургии (Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Сметнёв А.С., 1973; Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А., 1982; Zavala D., 1978).
Появление гибкого фибробронхоскопа резко повысило диагностические возможности бронхологического исследования, снизило его риск и способствовало его распространению в медицинской практике (Герасин В.А., 1981; Лукомский Г.П., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А., 1982; Лукомский Г.П., Овчинников А.А., 1985; Овчинников А.А., 2000, 2002; Безлепко А.В., Бобина Л.В., Новосёлова Л.Н., Капустинская М.Г., 2001; Lemoine J.M., 1965,1971; Iceda Sh., 1970; Credle W.F., Smiddy J.F., Shea D.W., Elliott R.C, 1973; Sackner M.A., 1975; Zavala D.C., 1978; Oho K., Amemiya R., 1984).
Однако фибробронхоскопия также является далеко не безразличной процедурой для организма больного. Практически в 100% случаев при применении фибробронхоскопии повышается расход организмом кислорода, что может быть очень опасным при ХОБЛ (нарастание гипоксемии и тканевой гипоксии вплоть до гипоксической комы). Фибробронхоскопия может быть причиной развития приступа удушья или астматического статуса при бронхиальной астме; может быть провоцирующим моментом развития приступа стенокардии, безболевой ишемии или инфаркта миокарда; может приводить к нарушениям ритма и проводимости или усугублять уже имеющуюся патологию проводящей системы сердца. Фибробронхоскопия всегда приводит к повышению артериального давления, что чревато развитием гипертонических кризов у больных с артериальной гипертензией, а также их осложнений (острые нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу, отёки лёгких) (Лукомский Г.П., Овчинников А.А., 1985; Чернеховская Н.Е., Иншаков Л.Н., Паламарчук Г.Ф., 1992; Овчинников А.А., 2000; De Коек, 1977; Сан С, 1986; Дж.Рис, 1994).
Тем не менее, разнообразные возможности метода повсеместно привели к более широкому применению ФБС, чем в начале 80-х г.г. прошлого века. Это относится и к больным, имеющим относительные (бронхиальная астма, ХОБЛ с выраженной дыхательной недостаточностью, стенокардия высоких функциональных классов), а в ряде случаев и абсолютные противопоказания к проведению ФБС (проведение санационных фибробронхоскопий у больных инсультами, осложнёнными бульбарным синдромом и аспирацией желудочного содержимого) (Герасин В.А., Паламарчук Г.Ф., Кизела А.П., 1994; Маколкин В.И., Овчаренко СИ., Заводнов В. Я., Романова Л. К., Большакова Т.Д., 1996; Marino P.L., 1998).
Повсеместно в практике врачей-бронхологов и врачей других специальностей выявилась ситуация, когда одни и те же пациенты имеют одновременно и показания к проведению ФБС, и противопоказания к ней. Вопрос безопасности проведения ФБС в группах соматически тяжёлых пациентов (в частности, больных ХОБЛ тяжёлой степени) далёк от своего разрешения.
С целью повышения безопасности ФБС и улучшения возможностей визуального осмотра были предложены различные варианты премедикации. Однако, на практике премедикационные мероприятия были в первую очередь направлены на обеспечение технического удобства самого процесса проведения фибробронхоскопии (ФБС). Во многих ведущих руководствах рекомендовали (и часто рекомендуется поныне) предварительное подкожное введение атропина сульфата 0,5-1 мл 0,1%-го раствора для угнетения секреции бронхиального содержимого, что облегчает визуальный осмотр трахеобронхиального дерева. Для усиления действия атропина (учитывался центральный холинолитический эффект), усиления анестезирующего действия местных анестетиков, а также для седативного эффекта, предлагали пользоваться блокаторами Hj-гистаминовых рецепторов (прежде всего димедролом — 1-м мл 1%-го раствора внутримышечно за 30-60 минут до начала проведения ФБС). Для подавления чувства страха, тревоги, напряжения широко рекомендовалось парентеральное использование транквилизаторов из группы производных бензодиазепина (седуксен в дозе 2 мл 0,5%-го раствора внутримышечно за 30-40 минут до начала проведения ФБС) (Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А., 1982; Лукомский Г.И., Овчинников А.А, 1985; Lemoin J.M., 1971; Davis G.S., Brody A.R., Landis J.M, 1976).
В 1986 г. Поддубный Б.Н., Айтказин М.А., Белоусов Н.В. предлагали при проведении эндоскопического исследования верхних дыхательных путей с целью премедикации использовать 2%-й раствор промедола в количестве 1 мл, 0,7-1,0 мл 0,1%-го раствора атропина сульфата и 2%-й раствор супрастина (1-2 мл).
В 1994 г. было предложено проводить премедикацию при эдобронхиаль-ных исследованиях атропином и диазепамом (5-10 мг), а для усиления и продления седации применять фентанил (0,5-2 мл 0,005% раствора) с потенцированием его эффекта кеталаром (50 мг) (Батурин В.В., Мастюгин М.В., Батурина СИ., 1994).
Методы статистической обработки полученных результов
Подбор больных проводился в соответствии с поставленными целями и задачами. Все пациенты госпитализировались в пульмонологическое отделение в экстренном порядке с обострением ХОБЛ тяжёлой степени и нуждались в проведении интенсивной терапии в условиях отделения реанимации. Диагноз ХОБЛ, определение типа ХОБЛ, степени тяжести заболевания определялись в соответствии с действующей классификацией ХОБЛ (Чучалин А.Г., 1998, 2001; Федеральная программа по хроническим обструктивным болезням лёгких, 1999). Было выделено 4 группы пациентов.
1-я группа обследованных (группа сравнения) составила 23 человека В неё вошли пациенты ХОБЛ тяжёлой степени в фазе обострения, которым санационные ФБС не проводились (все они от проведения ФБС отказались).
И-я группа обследованных — 50 человек. В неё вошли пациенты ХОБЛ тяжёлой степени в фазе обострения, которым санационные ФБС проводились традиционным способом (без респираторной поддержки) и с использованием премедикации, предложенной Овчинниковым А.А. (1998) и Чернеховской Н.Е. ссоавт.(1998).
Ш-я группа обследованных — 50 человек. В неё вошли пациенты ХОБЛ тяжёлой степени в фазе обострения, которым санационные ФБС проводились на фоне разработанного способа респираторной поддержки, с использованием индивидуализированных премедикационных программ и с применением в качестве лечебной лаважной среды изотонического раствора хлорида натрия.
IV-я группа обследованных — 50 человек. В неё вошли пациенты ХОБЛ тяжёлой степени в фазе обострения, которым санационные ФБС проводились на фоне разработанного способа респираторной поддержки, с использованием индивидуализированных премедикационных программ и с применением в качестве лечебной лаважной среды сочетания гипохлорита натрия и флуимуцила.
Для изучения эффективности сочетания гипохлорита натрия (антибактериального средства) и флуимуцила (муколитика) проведены дополнительные исследования пациентов Ш-й и IV-й групп. При поступлении этих больных в стационар при исследовании крови дополнительно определялись некоторые параметры гуморального иммунитета: уровни иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG, общего IgE), лизоцима и комплемента. Проведение первичной лечебно-диагностической ФБС у пациентов этих групп дополнялось проведением диагностического бронхоальвеолярного лаважа с последующим проведением общего анализа бронхоальвеолярной жидкости (БАЛЖ) (определение общего цитоза, а также процентного соотношения альвеолярных макрофагов, лимфоцитов, нейтрофилов и эозинофилов) и определением в БАЛЖ уровней IgG, общего IgE, лизоцима и фактора некроза опухоли-а (ФНО-а).
В последующем больным обеих групп проводилось унифицированное общее лечение с использованием антибиотиков (ампициллин 2 г + амикацин 1 г в сутки), бронхолитиков, эспекторантов, оксигенотерапии и санационных ФБС, проводимых через день. У больных Ш-й группы при санационных ФБС в качестве лаважной среды использовался изотонический раствор хлорида натрия (60-80 мл на одну санацию). У пациентов IV-й группы в качестве лаважной среды был использован 0,08%-й раствор гипохлорита натрия по 60-80 мл, применение которого дополнялось эндобронхиальными инсталляциями 3-6 мл флуимуцила. После проведения 5 повторных санационных ФБС проводились заключительные исследования тех же параметров гуморального иммунитета в сыворотке крови и в БАЛЖ.
Рентгенограммы грудной клетки в прямой и боковой проекциях всем обследуемым выполнялись в соответствие с требованиями, предъявляемыми к этой процедуре в отечественной литературе (Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А., 1982; Васильчук И.В., Кузнецова В.К., Александрова Н.И., 1994; Розенштраух Л.С., 1997; Харченко В.В., Котляров П.М., 1998).
Фибробронхоскопия пациентам П-й группы клинического проводилась фибробронхоскопами FB-15H и FB-18H (Pentax)c наружным диаметром 5 мм и диаметром биопсийного канала 2,2 мм по обычной методике, описанной в отечественных и иностранных руководствах (Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А., 1982; Лукомский Г.И., Овчинников А.А., 1985; Lemoine J.M., 1971).
Фибробронхоскопия пациентам Ш-й и IV-й групп клинического проводилась фибробронхоскопами FB-15H и FB-18H (Pentax)c наружным диаметром 5 мм и диаметром биопсийного канала 2,2 мм на фоне разработанного способа комбинированной (трансназальной и эндобронхиальной) респираторной поддержки.
При проведении фибробронхоскопии оценивались визуальные эндоброн-хиальные признаки по критериям, принятым в отечественной литературе (Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Сметнёв А.С., 1973; Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А., 1982; Лукомский Г.И., Овчинников А.А., 1985). Бронхологическое заключение выставлялось по классификации, предложенной Lemoine J.M. (1965).
Для проведения пульсоксиметрии использовался отечественный портативный пульсоксиметр "ЭЛОКС-ОГ (ИМЦ "Новые приборы", Самара), снабжённый датчиком, снимающий с ногтевого ложа пациента два показателя: частоту сердечных сокращений и БаОг- Меняющиеся значения частоты сердечных сокращений и БаОг постоянно высвечиваются на табло дисплея.
Регистрация электрокардиограммы проводилась с использованием 12 общепринятых отведений (3 стандартных отведения Эйнтговена, 3 усиленных отведения от конечностей и 6 грудных). Трактовка электрокардиографической симптоматики проводилась по принципам, изложенным в ведущих отечественных руководствах по электрокардиографии (Исаков И.И., Кушаковский М.С., Журавлёва Н.Б.,1984; Дошицин В.Л, 1987).
Сравнительная характеристика различных вариантов премедикацион-ных программ и фибробронхоскопии, проведённых пациентам обследованных групп
Для решения поставленных задач нами были отобраны рандоминизиро-ванным способом 3 группы пациентов по 50 человек в каждой (И-я, Ш-я, IV-я группы). 1-ю группу (группу сравнения) составили 23 пациента, которым ФБС не проводилась (по причине их категорического отказа от проведения ФБС, оформленного письменно). Все пациенты страдали ХОБЛ тяжёлой степени в фазе обострения, госпитализировались в Самарский городской пульмонологический центр в экстренном порядке и нуждались в неотложных лечебных мероприятиях в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, в частности, в проведении санационных ФБС. Пациентам И-й группы ФБС проводилась обычным способом (без респираторной поддержки) и с использованием премедикации, предложенной Овчинниковым А.А. (1998) и Чернеховской Н.Е. с соавт (1998). Пациентам Ш-й и IV-й групп ФБС проводилась на фоне респираторной поддержки и с использованием индивидуализированных премедикационных программ. Предметом рассмотрения явились первичные лечебно-диагностические ФБС, проведённые на высоте обострения ХОБЛ и, следовательно, на фоне максимально выраженной дыхательной недостаточности.
Для изучения эффективности сочетания гипохлорита натрия (антибактериального средства) и флуимуцила (муколитика) продолжены исследования пациентов Ш-й и IV-й групп. При поступлении этих пациентов в стационар при исследовании крови дополнительно определялись некоторые параметры иммунитета: уровни IgA, IgM, IgG, IgE, лизоцима и комплемента. Проведение первичной лечебно-диагностической ФБС у пациентов этих групп дополнялось проведением диагностического бронхоальвеолярного лаважа с последующим проведением общего анализа бронхоальвеолярной жидкости (БАЛЖ) (определение общего цитоза, а также процентного соотношения альвеолярных макрофагов, лимфоцитов, нейтрофилов и эозинофилов) и определением в БАЛЖ уровней IgG, IgE, лизоцима и ФНО-а.
В последующем больным обеих групп проводилось унифицированное общее лечение с использованием антибиотиков (ампициллина в суточной дозе 2 г и амикацин по 1 г в сутки, вводимых внутримышечно), бронхолитиков, эспекторантов, оксигенотерапии и санационных ФБС, проводимых через день. У пациентов Ш-й группы при санационных ФБС в качестве лаважной среды использовался изотонический раствор хлорида натрия в количестве 60-80 мл на одну санацию. У пациентов IV-й группы в качестве лаважной среды был использован 0,08%-й раствор гипохлорита натрия по 60-80 мл, применение которого дополнялось эндобронхиальными инсталляциями 3-6 мл флуимуцила. После проведения 5 повторных санационных ФБС проводились заключительные исследования тех же параметров иммунитета в сыворотке крови и в БАЛЖ, а также её общий анализ.
Соотношение мужчин и женщин в разных группах составило от 4:1 до 6:1, что не вполне отражает половую структуру ХОБЛ в популяции (10:1). Наибольшее количество пациентов во всех группах клинического наблюдения составили больные в возрастных интервалах 60-69 лет и 70-79 лет (от 66% до 82,6%). Пациенты в возрастном интервале 50-59 лет составили в разных группах от 13,4% до 30% всех пациентов. Больные в возрасте 40-49 лет в 1-й группе представлены не были, в остальных составили соответственно 2%, 2% и 4%. Пациенты в возрасте 80 лет и старше были только в 1-й группе клинического наблюдения (4,34%) (табл.2). Более младшие возрастные группы представлены не были. Возрастная структура пациентов полностью соответствует возрастной структуре ХОБЛ, описанной в литературе.
Отмечена однотипность жалоб пациентов разных групп, лишь незначительно различающихся в процентном отношении. Другим существенным моментом явилось частое наличие экстрапульмональных жалоб (табл.3). Так, одышка при незначительной физической нагрузке встречалась практически
В остальных случаях кашель сопровождался незначительным отхождением секрета, который носил исключительно гнойный характер. Ряд больных предъявляли жалобы на кровохарканье: в 1-й группе клинического наблюдения они составили 4,3%, во П-й — 10%, в Ш-й и IV-й группах — по 6%. При дальнейшем обследовании этих пациентов других причин для кровохарканья выявлено не было и по мере проведения лечения этот симтоптом постепенно исчезал. У части пациентов обострение сопровождалось субфебрильной лихорадкой: среди пациентов 1-й группы они составили 21,7%, во П-й группе их было 22%, в Ш-й — 20% и в IV-й — 26%. Головные боли отмечали 60,9% больных 1-й группы, 54% — П-й группы, 56% — Ш-й группы, среди пациентов IV-й группы этот симптом встречался в 66% случаев. Достаточно часто отмечались жалобы на сжимающие загрудинные боли и чувство перебоев в области сердца: в 1-й группе такие жалобы предъявлялись пациентами в 26,1% и в 43,4% соответственно; во П-й — в 26% и в 44% соответственно; в Ш-й — в 22% и в 46%; в IV-й — в 30% и в 46% соответственно. При осмотре больных цианоз выявлялся в 69,6%, 80%, 76% и 70% соответственно; несколько чаще определялись отёки на нижних конечностях — в 78,2%, 84%, 80% и 86% в тех же группах. При поступлении у части пациентов сознание было спутано, что носило характер оглушённости или лёгкого сопора, иногда же отмечалась повышенная агрессивность. Так, среди пациентов 1-й группы они составили 8,7%, среди пациентов П-й группы — 14%, среди пациентов Ш-й и IV-й групп — по 10%. Притупление перкуторного тона у больных 1-й, П-й, Ш-й и IV-й групп отмечено в 17,4%, 28%, 28% и 32% соответственно, в то время как у 30,4% пациентов в 1-й группе, у 20% — во П-й группе, у 24% — в Ш-й группе и у 30% — в IV-й группе перкуторный тон имел коробочный оттенок. Коробочный перку 58 торный тон совпадал в процентном отношении с аускультативными признаками ослабления дыхания. Влажные хрипы при аускультации определялись в 34,8% случаев у пациентов 1-й группы, в 26% случаев — у пациентов П-й группы, в 30% случаев — у пациентов Ш-й и IV-й групп. Сухие свистящие хрипы при аускультации выслушивались у всех больных с бронхитическим типом ХОБЛ (в 1-й группе — у 69,6% пациентов, во П-й — у 80%, в Ш-й — у 76% и в IV-й — у 70%). Часто выявляемым аускультативным признаком был акцент П-го тона в зоне лёгочной артерии. В разных в группах он встречался с частотой от 73,9% до 86%.
![Клинико-функциональная характеристика изменений в гастродуоденальной зоне у больных бронхиальной астмой [Электронный ресурс]](/i/i/4482/200531.png "Клинико-функциональная характеристика изменений в гастродуоденальной зоне у больных бронхиальной астмой [Электронный ресурс] Шматок Михаил Иванович")