Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Частота возникновения ИНДП, причины госпитализации пациентов с данной патологией в стационар. 9
1.2. Этиология ИНДП. 10
1.3. Резистентность возбудителей, вызывающих ИНДП. 21
1.4. Антибактериальная терапия ИНДП в стационаре. 28
Глава 2. Материалы и методы исследования- 46
2.1. Характеристикаобследованныхбольных. 46
2.2. Методы исследования. 50
Глава 3. Результаты собственных исследований 53
3.1. Микробный пейзаж мокроты у пульмонологических больных в, 1984 и 2004 гг. 54
3.1.1. Возбудители, выделенные из мокроты пациентов различных возрастных групп. 60
3.1.2. Возбудители» вьщеленные из мокроты пациентов с пневмонией, при отсутствии хронических заболеваний бронхов. 64
3.1.3. Возбудители, выделенные из мокроты пациентов с обострением хронических болезней нижних дыхательных путей. 68
3.1.4. Возбудители, выделенные у пациентов с инфекцией нижних дыхательных путей, развившейся на фоне ХСН и (или) сахарного диабета. 72
3.2. Чувствительность микроорганизмов, выделенных из мокро ты в 1984 г. и 2004 г. к антибактериальным препаратам. 77
3.2.1. Чувствительность Str. Pneumoniae, выделенного из мокроты, к антибактериальным препаратам . 78
3.2.2. Чувствительность грамотрицательных возбудителей, выделенных из мокроты, к антибактериальным препаратам. 85
3.2.3, Полирезистентность выделенных возбудителей. 88
3.3 Антибактериальная терапия в пульмонологическом отделении многопрофильной больницы в 1984 и 2004 гг. 90
3.4 Клинико-этиологические подходы к антибактериальной терапии в 2008 г. 103
3.4.1. Клинико-этиологические подходы к антибактериальной терапии пневмонии 104
3.4.2. Клинико-этиологические подходы к антибактериальной терапии обострения ХОБЛ 114
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 120
Выводы 133
Практические рекомендации 134
Список литературы 135
- Резистентность возбудителей, вызывающих ИНДП.
- Возбудители, выделенные из мокроты пациентов с обострением хронических болезней нижних дыхательных путей.
- Чувствительность Str. Pneumoniae, выделенного из мокроты, к антибактериальным препаратам
- Клинико-этиологические подходы к антибактериальной терапии в 2008 г.
Введение к работе
На протяжении всей истории человечества инфекции дыхательных путей (включая внебольничную пневмонию и обострение хронического бронхита) занимали ведущее место в структуре заболеваемости и смертности во всем мире [31,79,88,135]. Общепризнанно, что эти заболевания являются важной причиной, определяющей временную нетрудоспособность, и являются наиболее частым поводом для обращения за медицинской помощью [88]. Кроме того, инфекции дыхательных путей составляют значительную часть экономических затрат на лечение и госпитализацию во многих развитых странах мира [70].
Часть пациентов с заболеваниями нижних отделов дыхательных путей лечится амбулаторно, остальные госпитализируется в общетерапевтические или специализированные отделения. Среди пациентов, госпитализируемых в стационар, преобладают лица с внебольничной пневмонией, обострением хронического бронхита. Нередко это лица пожилого и старческого возраста, больные с анамнезом, отягощенным сопутствующей патологией, с тяжелым течением заболевания.
Антибактериальная терапия является основной частью лечения этих больных. Согласно данным Intercontinental Medical Statistics, инфекции дыхательных путей являются наиболее частой причиной назначения антибактериальных препаратов и в Европе по этим показаниям ежегодно проводится 200 млн курсов антибактериальной терапии [88,133].
Для успешного лечения бронхолегочных инфекций необходимо раннее назначение антибактериального препарата, т.к. позднее начало терапии приводит к развитию осложнений и неблагоприятному исходу заболевания [88,136]. С позиций доказательной медицины выбор антибактериального препарата зависит от выявленного возбудителя. Однако бактериальная диагностика требует времени, дополнительных средств и фактически возможна лишь у 50-60% больных [2,4].
В большинстве случаев выбор исходного антибактериального препарата осуществляется: эмпирическим путем на основании характерной клинической картины заболевания, данных анамнеза и сопутствующей патологии (ХОБЛ, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет, онкологические заболевания) [88,136]. Для принятия оптимальных решении необходимо знание этиологической структуры наиболее часто встречающихся заболеваний и региональных тенденций резистентности микроорганизмов к антибиотикам.
Наиболее частыми бактериальными возбудителями инфекций дыхательных путей является Sir. Pneumoniae, Haemophilus influenzae [44,78, 88,136], M pneumonia и CL Pneumonia [136]. При фоновых хронических заболеваниях бронхов и легких возрастает роль грамотрицательной флоры.
Эпидемиологическая ситуация в настоящее время обусловлена значительным ростом резистентности пневмотропных агентов к наиболее часто назначаемым антибактериальным препаратам [8,102]. Так в последние годы в амбулаторной практике стали шире применяться препараты группы фторхинолонов, следствием чего стало появление штаммов, устойчивых к этим препаратам [102]. Резистентность возбудителей к антибактериальным препаратам, которые стали применяться сравнительно недавно, растет, причем для каждого региона характерны свои особенности резистентности возбудителей. Постоянный мониторинг возбудителей и оценка их антибактериальной резистентности диктует необходимость разработки новых эффективных схем лечения и предотвращение формирования резистентности.
В настоящее время инфекции дыхательных путей становятся все более контролируемыми заболеваниями. Это обусловлено в первую очередь введением новых классов антибактериальных препаратов с улучшенной фармакокинетикой и широким спектром активности против большинства наиболее частых микробных возбудителей.
Немаловажную роль стали приобретать фармакоэкономические аспекты лечения. Так неадекватное и несвоевременное назначение антибактериальных препаратов ведет к замене используемых антибиотиков другими препаратами, которые, как правило, оказываются более дорогостоящими, и к удлинению сроков госпитализации [136].
Таким образом, представляется актуальным изучение бактериальных агентов, выделенных из мокроты и их чувствительность к антибиотикам в разные годы для оценки тенденций резистентности и уточнения оптимальных антибактериальных средств, которым целесообразно отдавать приоритет в последние годы.
Цель исследования: изучить спектр бактериальных возбудителей бронхолегочных инфекций и их чувствительность к антибактериальным препаратам в 1984 и 2004 гг., оптимизировать современные схемы антибактериальной терапии пульмонологических больных.
Задачи исследования:
Изучить и сравнить данные микробиологического исследования мокроты, полученной у больных, госпитализированных в отделение пульмонологии в 1984 г. и 2004 г.
Провести сравнительный анализ частоты выявления различных микроорганизмов в виде монокультур и ассоциаций бактерий, выделенных из мокроты пульмонологических больных в 1984 и 2004 гг.
Оценить тенденции резистентности выделенных из мокроты возбудителей к антибактериальным препаратам, применявшимся для лечения пульмонологических больных в 1984 г и 2004 г.
Оценить этиологическую значимость различных агентов и эффективность антибактериальных препаратов при бронхолегочной инфекции в 2008 г.
Предложить оптимальные антибактериальные препараты для лечения больных с внебольничной бронхолегочной инфекцией.
Научная новизна: впервые, на основании проведенного ретроспективного анализа результатов бактериологического исследования мокроты пациентов, госпитализированных в стационар по поводу инфекций нижних дыхательных путей, получены данные об изменении микробного пейзажа мокроты больных с интервалом в 20 лет (1984 и 2004 гг.). Определены наиболее часто выделяемые из мокроты возбудители в зависимости от возраста, заболевания, фоновой патологии. Установлена частота выделения возбудителей, резистентных к антибактериальным препаратам, применявшимся в сравниваемые годы. Выявлены особенности этиологии бронхолегочных инфекций у пациентов, госпитализированных в стационар в 2008 г. Определен оішімальньш выбор эмпирической антибактериальной терапии, обеспечивающий эффективное лечение инфекций нижних дыхательных путей.
Практическая значимость работы и внедрение результатов в практику. Результаты проведенного исследования дают возможность объективизировать этиологический фактор инфекций нижних дыхательных путей и, соответственно, позволяют осуществить выбор антибактериальных препаратов первого ряда для успешной терапии. Показано, что шаблонное и длительное применение антибиотиков ведет к формированию резистентных штаммов. Сформулированы подходы к антибактериальной терапии бронхолегочных инфекций в зависимости от многофакторности клинических ситуаций. Основные результаты работы используются в клинической практике пульмонологов и терапевтов ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ для лечения больных с бронхолегочной инфекцией.
Структура диссертации традиционна: она состоит из введения, трех глав, выводов и списка литературы, включающего 136 работ (29 отечественных и 107 зарубежных). Содержание работы изложено на страницах машинописного текста и включает 36 таблиц, 10 рисунков, 2 схемы и 2 рентгенограммы.
Апробация работы состоялась на научной конференции кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ УНМЦ УД Президента РФ с участием врачей ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ 22 января 2009 года.
По теме диссертации опубликованы 11 научных работ.
Отдельные результаты исследования докладывались на научно-практических конференциях Главного Медицинского Управления Делами Президента РФ (Москва, январь 2006 г., январь 2009 г.).
Основные положения,, выносимые на защиту.
1. Инфекции нижних дыхательных путей вызываются как
монокультурами, так и ассоциациями бактерий, а в последние годы возросла
этиологическая значимость внутриклеточных возбудителей.
Из бактериальных агентов в микрофлоре мокроты доминируют Str.Pneumomae и Haemophilus influenzae.
Тенденции антибиотикорезистентности свидетельствуют о значительной резистентности Str. Pneumoniae к ампициллину, азитромицину, левомицетину, грамотрицательной флоры к цефалоспоринам 3-го поколения, доксициклину.
Для подавления грамотрицательной флоры эффективны препараты группы фторхинолонов, цефалоспоринов 4-ой генерации, карбапенемы. В отношении грамположительной флоры эффективны защищенные аминопетщиллины, цефалоспорины 3 и 4-ой генерации, карбапенемы.
В 2008 г при бронхолегочных инфекциях выявлена высокая частота М. pneumonia и С/. Pneumonia, что определяет необходимость включения препаратов группы макролидов в схему лечения больных.
Резистентность возбудителей, вызывающих ИНДП.
Проблема резистентности гшевмотропных возбудителей к антибактериальным препаратам является главной проблемой со времени начала эры антибиотиков, которая не только не теряет свою актуальность с течением времени, но и приобретает все более широкие масштабы. Во всем мире для контроля над этой проблемой создаются специальные лаборатории.
Резистентность микроорганизмов к антибактериальным препаратам может быть природной и приобретенной. Природная резистентность отмечается у продуцентов антибиотиков (Streptomycetes); грамотрицательных бактерий, имеющих плохо проницаемую клеточную стенку; при наличии у бактерий систем активного выведения антибиотиков. Основное значение в клинической практике имеет приобретенная резистентность, поскольку природная является постоянным видовым признаком и легко прогнозируется [19].
Возникновение приобретенной резистентности связано с рядом эволюционных процессов: 1) вертикальная эволюция - мутация, селекция; 2) горизонтальная эволюция — конъюгация (кроссинговер), трансдукция (бактериофаги), трансформация (гагазмиды), индуцированная экспрессия специальных ферментов (Р-лактамаз).
Быстрому развитию антибиотике-резистентности у бактерии способствуют: высокая частота мутаций, быстрое деление, возможность обмена генетической информацией, высокая плотность контактов между бактериями.
Развитие резистентности к определенным антибактериальным препаратам во многом зависит от частоты и длительности их использования [23,77]. Под воздействием антибиотиков среди микроорганизмов происходит естественный процесс селекции устойчивых штаммов и их последующего распространения под действием мощного селективного прессинга. Плазмиды и транспозоны с высокой скоростью распространяют гены резистентности между родами и видами бактерий.
Гены резистентности микроорганизмов формируют кластеры на хромосоме или плазмиде, в результате чего простая плазмида часто приводит к развитию устойчивости ко многим антибактериальным препаратам (т.е. возникновению полирезистентности). При этом один механизм может обеспечивать перекрестную резистентность ко многим антибиотикам. Даже использование одного антибактериального препарата может приводить к полирезистентности.
Заключение о резистентности возбудителя дается на основании лабораторного исследования штамма согласно стандартам NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standarts). Критерии чувствительности многих возбудителей, в том числе и пневмококка, были изменены после 2000г. Так в настоящее время границы чувствительности Sir. Pneumonia к 3-лактамам являются: к пешіциллину S 0.06 мкг/мл, R 2 мкг/мл, к амоксициллину S 2.0 мкг/мл, R 9 мкг/мл, к цефотаксиму, цефтриаксону S 0.5 мкг/мл, R 2 мкг/мл [8].
Частота выделения резистентных штаммов различается во многих географических зонах (городах, странах, клиниках) [1,8]. British Thoracic Society и European Respiratory Society утверждают, что необходимо изучать локальный уровень резистентности возбудителей для определения адекватной антибактериальной терапии [133]. Представляется действительно важным изучение локальных тенденций антибиотикорезистентности. Во многих странах идентифицируются одни и те же этиологические агенты бронхолегочных инфекций. Но одни и те же микрорганизмы могут бытьрезистентны к различным антибиотикам. Развитие резистентности во многих случаях обусловлено шаблонным применением антибактериальных препаратов в течение многолетней практики, использованием малых дозировок препарата и т.д. Большое количество исследований показало, что для пневмококков промежуточная чувствительность не значительно увеличивает риск смертности по сравнению с пациентами, у которых выделены чувствительные штаммы [45].
Факторами, предрасполагающими к появлению резистентных штаммов, являются: возраст старше 65 лет, лица часто болеющие, множественные сопутствующие заболевания (в т.ч. ХОБЛ, ВИЧ-инфекция), предшествующая терапия бета-лактамными антибиотиками [8,88,133].
Существуют данные, которые показывают, что антибактериальная терапия в течение предыдущих 3-х месяцев является фактором риска для появления резистентных форм пневмококка к тем же самым препаратам (это относится к макролидам, пенициллинам, фторхинолонам, но не цефалоспоринам). Среди всех классов антибиотиков наибольшая резистентность при предшествующей терапии доказана для фторхинолонов [100].
С 90-х годов докладывается о постоянном росте резистентности in vitro многих часто встречаемых возбудителей к самым широко распространенным антибиотикам. Наиболее значимым является нарастание резистентности пневмококков к р-лактамным антибиотикам, макролидам. В некоторых регионах этот уровень достигает 80%. При этом отмечается рост резистентных штаммов к макролидам как среди пенициллин-резистентных, так и среди пенициллин-чувствительных возбудителей [8].
В последнее время увеличивается резистентность Sir. Pneumonia [88,102], Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и ряда грамотрицательных возбудителей [102]. Так если в 1987 г в США было выявлено менее 1% Str. Pneumonia резистентных к пенициллину [123], то в последние годы [88,102] при определении резистентности in vitro 40% всех выделенных пневмококков были резистентны. Рядом исследований [136,63] приводятся разноречивые данные о резистентности пневмококков к пенициллинам в наше время (от 4% до 80% в разных странах). Эти данные служат подтверждением того, что данные о локальной резистентности пневмококка лежат в широком диапазоне и поэтому их крайне важно знать.
Возбудители, выделенные из мокроты пациентов с обострением хронических болезней нижних дыхательных путей.
Другой, часто госпитализируемой в отделение пульмонологии, категорией больных являются лица с обострением хронических заболеваний бронхов. В 1984 г. образцы мокроты с этиологически значимыми возбудителями были получены у 216 пациентов, , в 2004 г. - у 115 человек. При этом было выделено 356 штаммов возбудителей в 1984 г и 144 штамма в 2004 г.
В таблице 15 и на рисунке 5 представлены данные о частоте выделения из мокроты этой группы больных ассоциаций и моно возбудителей.
У этих больных также чаще встречались монокультуры грамположительных возбудителей. В 2004 г. представители этой группы выделялись из мокроты на 7% чаще, чем в 1984 г. Самым частым грамположительным возбудителем остается Str. Pneumoniae. В 1984 г. он был выделен из мокроты почти в половине всех случаев, при этом как монокультура он был выделен у 95 лиц (54.6% от всех выделенных пневмококков при данной нозологии). В 2004 г. этот возбудитель выделялся у 79 человек (54.86%), а как монокультура значительно чаще - у 58 лиц (73.4%).
Следующей по частоте выявления были ассоциации грамположительных и грамотрицательных агентов. Количество сочетаний возбудителей этой группы снизилось в 2004 г. почти в два раза. Изменился и количественный состав ассоциаций этой группы. В первую очередь обращает на себя внимание, что в 1984 г. было выявлено 40 ассоциаций, содержащих 2 возбудителя, что составило немногим более половины этой группы - 55.55%, 32 ассоциации, содержащих 3 и более возбудителей (44.45%). В 2004 г. 2 возбудителя было выявлено у 19 человек, что составило 95%, и только у 1 пациента в мокроте определялись 3 возбудителя. В оба исследуемых периода основными сочетаниями были Haemophilus influenzae с Str. Pneumoniae - у 9 человек в 1984 г. и в 2004 г. Другими частыми сочетаниями в 1984 г., были комбинации Str. Pneumoniae с такими возбудителями, как Klebsiella spp - у 6 человек, Е. Coli и неферметпирующими бактериями - у 5 человек. В 2004 г. изменился качественный состав этих ассоциаций. Так, достаточно часто, были выявлены сочетания. Str. Pneumoniae с Acinetobacter (в 4-х случаях) и с Klebsiella spp - у 3 человек.
В исследуемые периоды отмечено снижение частоты выделения ассоциации грамположительных возбудителей почти в 4 раза. В 1984 г. почти половину этой группы (9 человек) составили пациенты с сочетанием Str. Pneumoniae с Str spp, у 8 человек было выделено сочетание Str. Pneumoniae и Staph, aureus. В то время как в -2004 г было выявлено 2 пациента с сочетанием Staph aureus и Str. Pneumoniae.
Следующей по частоте была группа монокультур грамотрицательных возбудителей. При анализе этой группы возбудителей обращает на себя внимание не только то, что частота их выделения увеличилась почти в 3 раза, но и тот факт4 что если в 1984 г. доминирующим возбудителем была Haemophilus influenzae (12 пациентов), то в 2004 г. преобладала более агрессивная флора - Pseudomonas aeruginosa, выделенная у 8 человек. В 1984 г. другими грамотрицателъными возбудителями, полученными как монокультура, были Proteus и Acinetobacter - по 2 человека и однократно Klebsiella spp, а в 2004 г. 6 раз высевалась монокультура Haemophilus influenzae, 4 раза Acinetobacter, трижды Klebsiella spp, дважды был получен рост Е. Coli и Enterobacter spp, единичные случаи роста в мокроте Proteus.
С одинаковой частотой в исследуемой мокроте в оба периода были получены ассоциации грамотріщательних возбудителей. В 1984 г. это были дважды сочетания Acinetobacter с Е. Coli, а также Proteus и Klebsiella spp и единичные случаи сочетания Pseiidomonas aeruginosa с Е. Coli и Klebsiella sppb а так же Acimtobacter с Entewbacter sppt Haemophilus influenzae, и сочетание Acinetobacter + Proteus + Haemophilus influenzae. В 2004 г. в составе ассоциаций появляется Psettdomonas aeruginosa с Acinetobacter и Citrobacter, а также Haemophilus influenzae с Klebsiella spp и Acinetobacter.
В таблице 16 и на рисунке 6 предоставлены данные об общей картине возбудителей, выделенных в мокроте у данных категории больных. Помимо изменений в количественном составе Str. Pneumoniae, описанных ранее, обращает на себя внимание снижение в два раза частоты такого грамположителъного возбудителя, как Staph aureus. За прошедшие два десятилетия незначительно увеличился уровень выделения из мокроты Haemophilus influenzae, доля выделенного Psettdomonas aeruginosa увеличилось в 3 раза. Появилась тенденция к снижению уровня выделения в мокроте Klebsiella spp, Е. Coli. В 2004 г не выявлено ни одного образца неферментирующих бактерий, хотя в 1984 г. было 11 штаммов данного возбудителя. Но в 3 раза увеличилась доля выделенных штаммов Acinetobacter.
Чувствительность Str. Pneumoniae, выделенного из мокроты, к антибактериальным препаратам
Группа пенициллинов, препараты которой начали применяться первыми, не потеряла своей актуальности и в наше время. При этом сохраняется достаточно высокая чувствительность возбудителей к препаратам этой группы. Ампициллин (препарат из группы полусинтетических пенициллинов с расширенным спектром действия) ранее широко применялся как в амбулаторной, так и в стационарной практике. Статистически достоверно (с уровнем р 0.05) можно утверждать, что в 1984 г. к нему были чувствительны практически все возбудители, у которых определялась чувствительность к данному препарату - 210 штаммов из 211 (99.6%), и не было выделено ни одного резистентного штамма возбудителя, а в 2004 г. к этому препарату были чувствительны только треть возбудителей 33.9% (37 штаммов) и нечувствительны 17.59% (19 штаммов). Пенициллин, достаточно широко использовался в 1984 г. с хорошей эффективностью - к нему не было выявлено ни одного резистентного штамма Str. Pneumoniae. В настоящее время этот препарат в пульмонологии не применяется из-за ограниченного спектра действия, неудобного режима введения и большой частоты аллергических реакций.
Линкомщин обладает достаточно низкой проникающей способностью в легочную ткань. Однако, из-за небольшого выбора антибактериальных средств в 1984 г., этот препарат достаточно широко применялся в отделении пульмонологии. При сравнительном анализе чувствительности пневмококка к этому препарату, статистически достоверно (р 0.05), мы можем утверждать, что к нему возрастает резистентность -в 1984 г. было выделено 2 резистентных штамма (0.95%), а в 2004 г. - 10 (9.26%). Хотя при этом сохраняется достаточное количество чувствительных штаммов — 99.05% в 1984 г. и 89.81% в 2004 г. Для лечения легочных больных в последние годы препарат практически не применяется.
Хпорамфетгкол (левомицетт) — является одним из немногих препаратов, которые актуальны и широко применяются в практике на протяжении десятилетий. При этом статистически достоверно (р 0.05) к нему значительно выросло количество резистентных штаммов с 0% в 1984 г. до 19.44% (21 штамм) в 2004 г.
В таблицах 20 и на рисунке 9 представлены данные о чувствительности штаммов пневмококка, выделеннных в 1984 г., а на рисунке 10 и в таблице 21 - в 2004 г.
В последние годы широко стал применяться ингибиторзащищенный пенициллин - амоксициллин/клавуланат. В 2004 г. не было выявлено резистентных к нему Str. Pneumoniae.
Группа цефалоспоринов начала применяться в практике в 90-ые годы. В 1984 г. определялась чувствительность к препарату первого поколения -цефалоридину (цепорину). Согласно полученным данным к этому препарату были чувствительны все штаммы Str. Pneumoniae, к которым определялась чувствительность. В 2004 г. этот препарат не использовался. Из этой группы препаратов в практике в последние годы нашли широкое применение препараты третьего - г ефотаксим (клафоран) и цефтрааксон (роцефин), и четвертого поколений цефепим (максипим). В 2004 г. при определешш чувствительности к препаратам третьего поколения было выявлено, что к ним резистентны примерно равное количество возбудителей - к гіефотаксиму 3.67% пневмококков, к цефтриаксону — 2.8%. Немного ниже была резистентность Str. Pneumoniae к цефепиму —1.87%.
Из препаратов группы тетрациклинов чувствительность определялась в разные годы к разным препаратам: в 1984 г. — к тетрациклину, в 2004 г. -доксициклину (хотя этот препарат применялся и в 1984 г., определение чувствительности к нему не выполнялось). В 1984 г. к тетрациклину было выделен 27.96% резистентных пневмококков. Доксіщиклинь несмотря на широкое применение в амбулаторной и стационарной практике достаточно большой период применения, сохраняет свою актуальность и в наше время, так как к нему сохраняется достаточно высокая чувствительность — только 16.67% выделенных возбудителей были резистентными. Возможно, это объясняется тем, что по упомянутым данным резистентности к тетрациклинам, препарат был практически изъят на 15 лет из панели антибиотиков, применяемых в ЦКБ для лечения легочных больных.
Группа макролидов широко применялась в исследуемые периоды. В 1984 г. чувствительность определялась к олеандоміцину к нему были чувствительны почти все (98.09%) выделенные штаммы Str. Pneumoniae. В 2004 г. этот антибиотик не применялся, и чувствительность определялась к эритромицину и азитромицину» и хотя первый препарат пшроко применялся и в 1984 г., чувствительность к нему в тот период определялась в единичных случаях, и не имеет достоверного значения. Обращает на себя внимание достаточно низкая чувствительность выделенного пневмококка к этим препаратам. Так к эритромицину были чувствительны только 60.19% возбудителей, резистентны 17.59% возбудителей. Это может быть объяснено долгим применением препарата. Незначительно отличаются данные по азитромицину. К нему были чувствительны 70.64% возбудителей, резиетентны - 17.43%. Вероятнее всего, это объясняется частым, а иногда и необоснованным применением препарата в амбулаторной практике.
Стрептомицин, обладает достаточно низкой природной активностью в отношении Str. Pneumoniae. Эти данные подтверждаются и в настоящем исследовании - в 1984 г. чувствительны были менее трети выделенных возбудителей (31.61%) и резистентными - 25.47%. В 2004 г. препарат не применялся для лечения пульмонологических больных.
Сульфаниламидные препараты широко применялись в 1984 г. для лечения легочных больных. Чаще всего препараты назначались амбулаторно. В условиях больницы чувствительность определялась к септрину. 90.99% возбудителей были чувствительны к препарату и только 3.32% - резистентны.
Препараты группы фторхинолонов стали использоваться в практике сравнительно недавно - в 1978-1980 гг. [31]. Исходная чувствительность к препаратам этой группы у пневмококка различна. Ципрофлоксацин обладает достаточно низкой антипневмококковой активностью. По данным нашего исследования чувствительность к этому препарату составляет только 55.96%, 9.17% возбудителей были резистентны и 34.87% обладали умеренной устойчивостью. Эти данные подтверждают тот факт, что препарат не является препаратом выбора для лечения пневмонии, если предполагается пневмококковая этиология заболевания. Офлоксацин является препаратом, более активным в отношении данного возбудителя. По полученным данным к нему чувствительны 92.59% возбудителей и 2.78% являются резистентными.
Клинико-этиологические подходы к антибактериальной терапии в 2008 г.
Для оценки этиологических особенностей бронхолегочных инфекций в 2008 г. и разработки наиболее оптимальных подходов к антибактериальной терапии было отобрано 60 больных (из них 30 пациентов с пневмонией и 30 -с обострением ХОБЛ).
В группе больных с пневмонией не было ни одного пациента, которые поступили бы в первые сутки заболевания. В первые 4 дня от начала болезни было госпитализировано 4 человека (13.3%), в первую неделю болезни — 14 человек (46.7%), 5 человек (16.7%) были госпитализированы в первые две недели от начала болезни и 7 человек (23.3%) наблюдались на дому более 2-х недель. У 7 человек (23.3%) заболевание начиналось с клиники ОРВИ, у 6пациентов (20%) заболеванию предшествовало переохлаждение, у остальных пациентов (17 человек) причину развития пневмонии уточнить не удалось.
Значительная часть пациентов - 56.7% (17 больных), учитывая сроки госпитализации от начала болезни, получала антибактериальную терапию на догоспитальном этапе. Врачами поликлиники предпочтение отдавалось амоксициллин/клавуланату — у 6 пациентов (20%), макролидам (4 пациентам - 13.3%) и фторхинолонам — 6 пациентам (20%). 13 пациентам (43.3%) проводилась только симптоматическая терапия (таблица 30).
В таблице 31 представлены данные о динамике температуры, показателях периферической крови и характера мокроты у больных с пневмонией до начала антибактериальной терапии и после ее завершения.
У этой группы пациентов в первые сутки заболевания преобладало повышение температуры тела до фебрапьных цифр - у 16 человек (53.3%), у 9 пациентов (30%) не превышала 37.5 С, и у 5 человек (16.7%) повышалась до 38С. У 7 человек заболевание сопровождалась миалгиями, у 5 -выраженной головной болью. У 9 человек (30%) отмечался непродуктивный кашель, у 7 пациентов (23.3%) отходила слизистая мокрота, у 13 (43.3%) слизисто-гнойная и у 1 пациента мокрота носила гнойный характер.
Во всех случаях диагноз пневмонии был рентгенологически подтвержден. У 16 пациентов (53.3%) пневмония локализовалась в нижних долях легких, а у 7 больных (23.3%) пневмонии были верхнедолевыми. У 7 человек (23.3%) - полисегментарная, а в одном случае пневмония была осложнена легочной деструкцией. В клиническом анализе крови до начала антибактериальной терапии нормальные показатели лейкоцитов и лейкоцитарной формулы отмечались у 7 человек (23.3%), у 7 человек (23.3%) был выявлен нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом при нормальном уровне лейкоцитов, у 13 человек (43.3%) отмечался лейкоцитоз выше Ютыс/мкл с палочкоядерным сдвигом более 7% и у 3 (10%) - был выявлен лейкоцитоз более 10 тыс/мкл без сдвига лейкоцитарной формулы влево.
Этиологическая расшифровка пневмонии проводилась путем бактериологического исследования мокроты при ее наличии и определения в сыворотке крови специфических AT к микопиазме и хламидиям. Серологическое исследование крови было выполнено у 28 человек (93.3%), а бактериологическое исследование мокроты у 21 человека (70%). Результаты полученных исследований приведены в таблице 32.
Этиологическая расшифровка заболевания была получена у 28 человек (93.33%). Результатом обследования больных явилось высокая частота выявления внутриклеточных агентов в обеих группах. У половины пациентов идентифицированы AT к микоплазме и хламидиям классов Ig М и IgG (у 16 из 30 пациентов), что составило 57.1% для пациентов этой группы. При этом, как видно из приведенной таблицы, в 7 случаях идентификации они были единственным возбудителем, а у 9 — были идентифицированы в составе микстов, содержащих бактерии.
В 12 случаях (42.9%) были идентифицированны бактериальные возбудители. Доминировали монокультуры Str. Pneumoniae — 5 штаммов (17.9%), Haemophilus influenzae и Klebsiella spp - по 2 выделенных возбудителя (7.1%), в 3-х случаях идентифицировались ассоциации бактериальных возбудителей. Полученные данные соответствуют данным литературы [102,109].
Т.о. эпидемиологическая ситуация бронхолегочных инфекций в 2008 году определяла весьма высокую частоту заболеваний, вызванных внутриклегочными агентами.
При поступлении в стационар антибактериальная терапия назначалась эмпирически с учетом анамнеза, клинической картины заболевания (катаральные явления в начале заболевания, семейная вспышка заболевания, наличие миалгий, температурная реакция, показатели клинического анализа крови), упоминания в анамнезе аллергических реакций на антибиотшш, а также эффективности предшествующей антибактериальной терапии. Если при сборе анамнеза обращала на себя внимание семейная вспышка заболевания, в начале болезни отмечались катаральные явления, миалгия, в клиническом анализе — сдвиг лейкоцитарной формулы влево при нормальном уровне лейкоцитов, то делалось предположении о большой вероятности заболевания, вызванного внутриклеточным возбудителем и тогда в терапию включались препараты, активные в отношении хламидийной и микоплазменной инфекции (препараты группы макролидов, доксициклин или «респираторные» фторхинолоны). У пациентов с пневмонией, сопровождающейся высокой лихорадкой, интоксикацией, выраженными рентгенологическими изменениями, антибактериальная терапия с первых дней начиналась двумя препаратами (цефалоспорины 3-го поколения в сочетании с препаратами группы макролидов) или «респираторными» фторхинолонами внутривенно. В таблице 33 представлены данные об антибактериальной терапии, проводимой пациентам с пневмонией.
![Антибактериальная терапия респираторных инфекций у больных бронхиальной астмой [Электронный ресурс]](/i/i/4254/189334.png "Антибактериальная терапия респираторных инфекций у больных бронхиальной астмой [Электронный ресурс] Туманова-Пономарева Наталья Федоровна")
