Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диагностика и лечение обострения бронхиальной астмы на скорой медицинской помощи (обзор литературы) 10
1.1. Значение международных и национальных программ и руководств в лечении больных с обострением бронхиальной астмы 10
1.2. Неотложная помощь при обострении бронхиальной астмы на догоспитальном этапе . 14
1.3. Небулайзерная терапия пи обострении бронхиальной астмы 18
1.4. Фармакоэкономические аспекты бронхиальной астмы 21
Глава 2. Материал и методы исследования 25
2.1 Общая характеристика больных 25
2.2 Характеристика лечебных программ 26
2.3 Характеристика сопутствующих заболеваний 30
2.4 Причины обострения бронхиальной астмы 32
2.5 Характеристика клинических методов исследования 35
2.6 Диагностическое и лечебное оборудование 36
2.7 Оценка функции внешнего дыхания 37
2.8 Материальные расходы применяемых лечебных программ 37
2.9 Способы статистической обработки 41
Глава 3. Результаты неотложной терапии в условиях скорой медицинской помощи при обострении бронхиальной астмы 42
3.1 Результаты применения «традиционной» терапии при среднетяжелом и тяжелом обострениях бронхиальной астмы 42
3.1.1. Неотложная помощь у больных со среднетяжелым и тяжелым обострениями бронхиальной астмы 42
3.1.2. Финансовые затраты при применении «традиционной» терапии на СМП у больных со среднетяжелым и тяжелым обострениями бронхиальной астмы 46
3.2 Результаты применения небулизированного раствора беродуала и «сочетанной» схемы лечения при среднетяжелом и тяжелом обострениях бронхиальной астмы 50
3.2.1. Неотложная помощь у больных со среднетяжелым и тяжелым обострениями бронхиальной астмы 50
3.2.2. Финансовые затраты при применении небулизированного раствора беродуала и «сочетанной»схемы лечения у больных со среднетяжелым и тяжелым обострениями бронхиальной астмы 55
3.3 Результаты применения «комбинированной» терапии небулизированными растворами беродуала и суспензии будесонида при среднетяжелом и тяжелом обострениях бронхиальной астмы 58
3.3.1. Неотложная помощь у больных со среднетяжелым и тяжелым обострениями бронхиальной астмы 58
3.3.2. Финансовые затраты при применении «комбинированной» терапии небулизированными растворами беродуала и суспензии будесонида у больных со среднетяжелым и тяжелым обострениями бронхиальной астмы 62
Обсуждение полученных результатов 68
1. Сравнительная характеристика различных лечебных программ и материальных расходов на СМП при среднетяжелом обострении бронхиальной астмы 72
2. Сравнительная характеристика различных лечебных программ и материальных расходов на СМП при тяжелом обострении бронхиальной астмы 78
3. Результаты внедрения программы «Бронхиальная астма. Неотложная помощь» 86
Выводы 89
Практические рекомендации 90
Список основной использованной литературы 91
Приложение 104
- Неотложная помощь при обострении бронхиальной астмы на догоспитальном этапе
- Неотложная помощь у больных со среднетяжелым и тяжелым обострениями бронхиальной астмы
- Неотложная помощь у больных со среднетяжелым и тяжелым обострениями бронхиальной астмы
- Финансовые затраты при применении «комбинированной» терапии небулизированными растворами беродуала и суспензии будесонида у больных со среднетяжелым и тяжелым обострениями бронхиальной астмы
Неотложная помощь при обострении бронхиальной астмы на догоспитальном этапе
Одним из актуальных вопросов пульмонологии являются вопросы оказания неотложной помощи на догоспитальном больным с заболеваниями органов дыхания, в частности, адекватной неотложной помощи при тяжелой пневмонии, ОДН у больных с хронической обструктивной болезнью легких и обострении БА.
Тяжесть АП в условиях СМП оценивается по выраженности клинических проявлений у больного с БА, величине ПС выд и уровню Sat02. Имеющиеся в настоящее время методические рекомендации предусматривают алгоритм наблюдения за пациентом с обострением Б А от 1-го до 3-х часов.
Терапия обострения БА на догоспитальном этапе должна быть своевременной и качественной, что позволяет предотвратить прогрессирующее ухудшение состояния, сократить частоту и длительность стационарного лечения, улучшить качество жизни пациента и его семьи [5, 6, 12, 21, 29].
Для оказания неотложной помощи больным при обострении БА применяются следующие группы лекарственных средств [2, 10-16, 41, 119, 120, 125]: р2-АГ короткого действия,
антихолинергические препараты,
комбинированные бронхолитические препараты
глюкокортикостероиды,
теофиллины короткого действия.
Ингаляционные Р2-АГ короткого действия являются препаратами первого ряда в терапии обострений БА, что связано с быстротой действия и небольшим количеством побочных эффектов [4, 16, 17]. Применение р2 агони-стов в виде дозированных аэрозолей со спейсером и через небулайзер показывает одинаковую эффективность [8, 16, 17, 50, 84, 93, 103, 119, 133].
В последние годы в условиях СМП для оказания неотложной помощи больным с обострением БА применяются комбинированные бронхолитические ЛС. Они показаны при обострениях средней и тяжелой степени БА [2, 72, 112, 113, 117]. Комбинированная терапия при обострении Б А приводит к большему бронхорасширяющему эффекту по сравнению с монотерапией, может значительно увеличить длительность данного эффекта и обладает более безопасным клиническим профилем [115, 121].
Предпосылкой использования комбинированной терапии при обострении БА является повышение вагусного тонуса гладкой мускулатуры дыхательных путей, который не может быть разрешен при применении симпато-миметиков. В метаанализе, проведенном на основании 10 рандомизированных контролируемых исследований было показано, что комбинированная терапия по сравнению с монотерапией симпатомиметиками привела к большему приросту ОФВі и ПС выд и снижению риска госпитализации на 27% [128]. Наибольший эффект комбинированная терапия может иметь у больных с очень выраженной бронхиальной обструкцией (ОФВ! 1,0 л или ПС выд 140 л/мин) признаками вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Более высокая эффективность антихолинергической терапии при вирусной инфек 16 ции связана с повышенным вагусным тонусом у этих больных, вызванный функциональной блокадой вирусами М -рецепторов [44, 45].
У больных с жизнеугрожающей БА комбинированная бронхолитическая терапия в настоящее время рассматривается как терапия первой линии [3, 72, 113, 117].
В некоторых пособиях для врачей рекомендуется парентеральное применение препаратов теофиллина в комплексной терапии обострений БА [7, 21]. В имеющихся указаниях по ведению больных с АП в условиях СМП, раствор эуфиллина продолжает занимать одно из лидирующих мест и активно назначается врачами. В соответствии с международным согласительным документом по БА теофиллин является препаратом второго ряда для купирования АП и рекомендуется к применению не ранее, чем через 4 часа после использования 32-агонистов быстрого действия и СКС [4, 5, 8, 29, 85, 102].
Гормонотерапия необходима при среднетяжелых и тяжелых обострениях БА в случае недостаточного эффекта от терапии р-адреномиметиками, при анамнестических указаниях на необходимость применения глюкокортикосте-роидых препаратов для купирования обострения БА, при обострении БА на фоне длительного применения СКС и/или из недавней отмены [4, 10, 16, 25-27, 63, 68]. Многочисленные рандомизированные контролируемые исследования по использованию глюкокортикостероидов у больных с обострением БА показали, что противовоспалительная терапия приводит к более быстрому разрешению бронхиальной обструкции [10, 13-16, 120]. Глюкокортикостерои-ды применяются парентерально (преднизолон) и в виде ингаляций через не-булайзер (будесонид). Известно, что при парентеральном введении СКС или применении стероидных препаратов внутрь противовоспалительное действие начинается не ранее, чем через 6-12 часов [10, 27, 120], тогда как, ингаляционный путь введения глюкокортикостероидов обеспечивает начало противовоспалительного действия значительно раньше. ИГКС рекомендуют применять при различной тяжести БА, причем первоначальная доза препаратов должна быть достаточно высокой [25, 26, 125].
По данным рандомизированного плацебо контролируемого исследования Gibson P.G. et al. однократная ингаляция будесонида при помощи ингалятора Турбухалера в дозе 2,4 мг уже через 6 часов приводит к снижению содержания числа эозинофилов индуцированной мокроты (в среднем на 68%, р 0,05) и уменьшению бронхиальной гиперреактивности в 2,2 раза (р 0,05) [79].
В настоящее время обсуждаются причины более быстрого действия иГКС по сравнению с СКС при обострении БА.
При применении ингаляционного будесонида в ПИТ у больных с тяжелым приступом БА достоверный противовоспалительный эффект наблюдается через 3-6 часов [16, 63, 64, 68]. ИГКС могут оказать более быстрый клинический эффект за счет прямого действия на слизистую бронхов [20, 94]:
сосудосуживающий эффект и снижение бронхиального кровотока,
уменьшение экссудации плазмы и продукции мокроты в дыхательных путях,
снижение миграции воспалительных клеток и высвобождение активных медиаторов.
Показано, что менее липофильный будесонид задерживается в легочной ткани более длительно, чем флютиказон и беклометазон. Причиной этого является эстерификация будесонида и образование конъюгатов будесонида с жирными кислотами, происходящее внутриклеточно в тканях легких, дыхательных путях и печеночных микросомах. Внутриклеточные соединения будесонида выступают в роли «депо» для получения свободного будесонида в клетках дыхательных путей, пролонгируя тем самым его противовоспалительный эффект. Возможно, именно с этим механизмом связан более выраженный противовоспалительный эффект будесонида по сравнению с бекломе-тазоном дипропионатом [46, 68]. Установлено, что липофильность конъюгатов во много десятков раз превышает липофильность интактного будесонида, чем и объясняется длительность его пребывания в тканях дыхательных путей [98]. Кроме того, быстрый эффект иГКС может быть связан с восстановлением чувствительности Р2-рецепторов к симпатомиметикам [16, 21, 26, 61].
Таким образом, является очевидным, что наиболее оптимальными лекарственными средствами для оказания неотложной помощи больным с обострением БА в условиях СМП являются комбинированные бронхолитические препараты и ГКС.
Неотложная помощь у больных со среднетяжелым и тяжелым обострениями бронхиальной астмы
У больных со среднетяжелым и тяжелым обострениями БА (соответственно группы Б1 и Б2) в качестве неотложной терапии для купирования АП применялись небулизированные растворы бронхолитиков. Всем пациентам при среднетяжелом и тяжелом обострениях проводились ингаляции 2,0 мл беродуала на 4 мл физиологического раствора через небулайзер. Длительность ингаляции составляла около 20 минут. Если АП купировать не удавалось, то проводилась повторная ингаляция 1,5-2,0 мл небулизированного раствора беродуала (соответственно при среднетяжелом и тяжелом обострениях в 43,9 и 80,0% случаев). Средняя доза раствора беродуала составляла при среднетяжелом и тяжелом обострениях Б А соответственно 2,6 и 3,4 мл. При неэффективности небулайзерной терапии, лечение дополнялось внутривенными инфузиями дексаметазона 8,0 мг («сочетанная» схема лечения), которое назначалось 43,9% больных со среднетяжелым обострением и 80,0% пациентам с тяжелым обострением. Всем больным с тяжелым обострением БА неотложная терапия дополнялась ингаляциями увлажненного кислорода.
При отсутствии эффекта от проводимой терапии больные госпитализировались в экстренном порядке в пульмонологическое отделение.
Результаты оказания неотложной помощи больным в группах Б1 и Б2 отражены на рисунке 3.2 и таблице 3.17.
При однократной ингаляции раствора беродуала у больных со среднетя-желым обострением БА (группа Б1) купирован у 23 человек (21,5%), повторная ингаляция привела к положительному результату еще у 25 больных (23,4%). При помощи «сочетанной» терапии ингаляций небулизированного беродуала и парентерального введения СКС положительный эффект достигнут у 47 пациентов (43,9%). Не удалось купировать астматический приступ на догоспитальном этапе у 12 больных из группы Б1 (11,2%).
Результаты терапии среди больных с тяжелым обострением БА (группа Б2) распределились следующим образом. Применением ингаляций небулизированного беродуала удалось достичь положительного эффекта только у 8 больных (9,4%), используя «сочетанную» схему лечения, АП купирован у 68 пациентов (80,0% ). Не удалось достигнуть положительного результата у 9 человек из группы Б2 (10,6%).
На представленных диаграммах (рис. 3.2) видно, что у пациентов со среднетяжелым и тяжелым обострениям БА удалось достигнуть положительного эффекта при применении ингаляций небулизированного раствора беродуала и парентерального введения СКС. Эффективность применения ингаляций небулизированного раствора беродуала и «сочетанной» терапии с СКС при среднетяжелом и тяжелом обострениях БА составила соответственно 88,8 и 89,4%.
Динамика функциональных показателей у данной категории больных представлена в табл. 3.18.
При анализе таблицы, очевидно, что в обеих группах наблюдается статистически значимое улучшение всех изучаемых функциональных показателей. В результате лечения у больных со среднетяжелым и тяжелым обострениями Б А уменьшились частота дыхания, тахикардия, снизилось АД без применения гипотензивных препаратов, достоверно улучшилась ПОС выд и после неотложных лечебных мероприятий составила более 60% от должной величины. У больных с тяжелым обострением БА применение «сочетанной» схемы лечения привело к значительному улучшению насыщения крови кислородом.
Динамика синдромов поражения сердечно-сосудистой системы у данной категории больных представлена в табл. 3.19.
Из приведенных данных видно, что применяемая бронхолитическая терапия небулизированным раствором беродуала в качестве монотерапии или в сочетании с СКС вызывает снижение артериальной гипертензии у достоверного числа больных со среднетяжелым и тяжелым обострениями БА. У больных с сопутствующей мерцательной аритмией динамики нарушения сердечного ритма не произошло.
Неотложная помощь у больных со среднетяжелым и тяжелым обострениями бронхиальной астмы
Для лечения больных со среднетяжелым обострением БА (группа В1) использовались ингаляции генерированных небулайзером раствора беродуала 2,0 мл и суспензии пульмикорта 2 мл (1 мг). Для лечения больных с тяжелым обострением БА (группа В2) применялись ингаляции генерированных небу-лайзером раствора беродуала (дважды: 2,0 и 1,5 мл) и суспензии пульмикорта 4 мл - 2 мг (однократно). При отсутствии эффекта от проводимой терапии больные госпитализировались в экстренном порядке в пульмонологическое отделение. Результаты неотложной помощи больным в группах В1 и В2 отражены на рисунке 3.3.
Результаты «комбинированной» терапии у больных со среднетяжелым и тяжелым обострениями БА (группы В1 и В2)
Использование «комбинированной» терапии небулизированными растворами беродуала и суспензии будесонида при среднетяжелом обострении БА (группа В1) привело к положительному результату у 168 больных (97,1%). Не удалось купировать астматический приступ на догоспитальном этапе у 5 больных их группы В1 (2,9%). Трое больных со среднетяжелым обострением (группа В1) доставлены в приемное отделение для наблюдения, т.к. находились во время оказания неотложной помощи на рабочем месте.
Среди пациентов с тяжелым обострением (группа В2) АП купирован у 127 человек (91,4 %), положительный эффект не получен у 12 больных (8,6%). Из 12 госпитализированных в экстренном порядке больных группы В2 с тяжелым обострением БА, у 4-х пациентов поводом для госпитализации явилась пароксизмальная тахикардия, 7 человек после купирования АП были доставлены в приемное отделение для динамического наблюдения, т. к. неотложная помощь им оказывалась на рабочих местах, у 1 пациента АП купировать не удалось.
Таким образом, при применении «комбинированной» схемы на СМП у больных со среднетяжелым и тяжелым обострением БА клиническая эффективность составила соответственно 97,1 и 91,4% (р 0,05).
Динамика функциональных показателей у пациентов в группах В1 и В2 представлена в таблице 3.23.
Как видно из таблицы 3.23 у больных в группах В1 и В2 в результате неотложных лечебных мероприятий достигнуто улучшение всех изучаемых функциональных показателей сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. Показатель ПОС выд. после «комбинированной» терапии небулизирован-ными раствором беродуала и суспезией пульмикорта превысил 60,0% от должной величины, что подтверждало положительный результат проводимой ингаляционной терапии.
Частота артериальной гипертензии и нарушений сердечного ритма при применении небулизированного раствора беродуала и суспензии пульмикорта представлена в таблице 3.24.
При рассмотрении полученных данных у больных, получающих «комбинированную» ингаляционную терапию в качестве неотложной помощи при АП, отмечено снижение артериальной гипертензии. В обеих группах у больных с артериальной гипертензией уровень АД нормализовался в 80% случаев.
Не смотря на отсутствие гипотензивного действия у применяемых ингаляционных лекарственных средств, у подавляющего большинства наблюдае мых пациентов артериальное давление снизилось, благодаря выраженному бронхолитическому эффекту, улучшению насыщения крови кислородом (достоверное повышение Sat02 в группах В1 и В2) и высокой комфортности лечения. Частота нарушений сердечного ритма после лечения изменилась не достоверно.
Финансовые затраты при применении «комбинированной» терапии небулизированными растворами беродуала и суспензии будесонида у больных со среднетяжелым и тяжелым обострениями бронхиальной астмы
Лекарственные препараты, средняя назначаемая доза, частота применения медикаментов и материальные расходы на один вызов СМП при купировании астматического приступа у больных со среднетяжелым и тяжелым обострениями БА при применении ингаляций небулизированного раствора беродуала и сочетания небулизированного раствора беродуала и парентерального введения СКС отражены в таблицах 3.25 и 3.26.
При применении «комбинированной» ингаляционной терапии небулизированными растворами беродуала и суспензии будесонида для оказания неотложной помощи больным со среднетяжелым и тяжелым обострениями БА на СМП стоимость лекарственных средств превысила стоимость расходных материалов соответственно в 35,1 и 67,3 раза.
Распределение материальных средств на СМП в соответствии со статьями расходов и частота госпитализации больных со среднетяжелым и тяжелым обострениями БА при использовании «комбинированной» ингаляционной терапии небулизированными растворами беродуала и суспензии будесонида представлены в таблице 3.27.
При применении «комбинированной» схемы лечения общая стоимость материальных расходов при оказании неотложной помощи на СМП при тяжелом обострении Б А почти в 1,5 раза превысила материальные затраты при среднетяжелом обострении заболевания.
В группах В1 и В2 у больных со среднетяжелым и тяжелым обострениями БА большую часть всех материальных средств составляли расходы на медикаменты (соответственно 51,8 и 67,4%). Установлено, что при «комбинированной» ингаляционной терапии стоимость расходных материалов минимальна и равнялись соответственно 1,5 и 1,0% от всех материальных затрат на вызов к больному СМП.
Таким образом, под наблюдением в условиях СМП находилось 702 пациента со среднетяжелым и тяжелым обострениями БА, которым оказана неотложная помощь. В зависимости от применяемых лечебных программ все больные рандомизированы на три выборки (соответственно А, Б и В).
В группах пациентов, составивших выборку А (контрольные группы А1 и А2) и получающих «традиционную» терапию на СМП по поводу АП, неотложные лечебные мероприятия привели к положительному результату при среднетяжелом и тяжелом обострениях БА соответственно у 60,2 и 35,5% больных (р 0,05). Изучаемые функциональные показатели сердечнососудистой системы и органов дыхания в результате «традиционной» терапии существенным образом не изменились. Анализ материальных расходов установил, что значительные финансовые затраты связаны с транспортировкой больных из-за низкой эффективности «традиционной» схемы лечения на СМП больных с обострением БА, а при тяжелом обострении заболевания, и с расходами на медикаменты.
В группах пациентов, составивших выборку Б, основным лекарственным препаратом являлся небулизированный раствор беродуала в качестве монотерапии или в сочетании с парентеральным введением СКС. Эффективность лечебных мероприятий на догоспитальном этапе составила у больных со средне-тяжелым и тяжелым обострениями БА соответственно в 88,8 и 89,4% случаев и достоверно не различались. При высокой эффективности лечебных мероприятий при среднетяжелом обострении БА, затраты на медикаменты были почти в 2 раза меньшими по сравнению с транспортными расходами.
В группах пациентов, составивших выборку В и получающих комбинированную ингаляционную терапию небулизированными раствором беродуала и суспензии пульмикорта, эффективность лечебных мероприятий составила у больных со среднетяжелым и тяжелым обострением БА соответственно 97,1 и 91,4% (р 0,05). У большинства пациентов с обострением БА показатели сердечно-сосудистой системы и органов дыхания в результате ингаляционной терапии небулизированными лекарственными средствами достоверно улучшились. В исследовании установлено, что при наилучшей эффективности комбинированной ингаляционной терапии по сравнению с другими схемами лечения, которые мы использовали в работе, большая часть финансовых затрат у пациентов выборки В, не зависимо от тяжести обострения БА, связана с расходами на медикаменты. При тяжелом обострении заболевания затраты на медикаменты при комбинированной ингаляционной терапии более, чем в 2 раза превысили транспортные расходы.
