Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Бронхиальная астма. Состояние проблемы 11
1.2. Механизмы развития лёгочно-сердечной недостаточности у больных бронхиальной астмой 15
1.3. Ренин-ангиотензиновая система у больных бронхиальной астмой 20
1.4. Экскреция альдостерона у больных бронхиальной астмой 28
1.5. Обмен электролитов у больных бронхиальной астмой 33
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 38
2.1. Дизайн исследования 38
2.2. Клиническая характеристика больных 47
Глава 3. Состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных бронхиальной астмой 72
3.1. Активность ренина сыворотки крови у больных бронхиальной астмой 72
3.2. Концентрация ангиотензина-П в сыворотке крови больных бронхиальной астмой 76
3.3. Концентрация альдостерона у больных бронхиальной астмой 80
Глава 4. Особенности электролитного обмена у больных бронхиальной астмой 89
Заключение 96
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список литературы 119
- Механизмы развития лёгочно-сердечной недостаточности у больных бронхиальной астмой
- Экскреция альдостерона у больных бронхиальной астмой
- Концентрация ангиотензина-П в сыворотке крови больных бронхиальной астмой
- Особенности электролитного обмена у больных бронхиальной астмой
Введение к работе
По данным эпидемиологических исследований последних 4 лет от 4 до 8% населения (10-15% детей и 5% взрослых) страдают бронхиальной астмой различной степени тяжести [43]. Мировой опыт свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости бронхиальной астмой, что особенно характерно для стран с агрессивной экологией [165].
Бронхиальная астма (БА) является одной из главных проблем здравоохранения экономически развитых стран, что связано с её большой распространённостью, частым снижением работоспособности, тяжёлым течением у лиц молодого возраста, трудностями в подборе медикаментозной терапии, существенным влиянием на инвалидизацию и смертность населения.
Многообразие причин, вызывающих БА, приводящих к различным функциональным и морфологическим изменениям многих систем организма, обуславливают трудности лечения больных этим заболеванием [5]. Недостаточная эффективность лечебных мероприятий при БА в значительной степени определяется сложностью её развития и несовершенством современных представлений об этиологии и патогенезе патологического процесса.
В последнее время появились новые данные о значении и роли ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) в генезе лёгочной гипертензии (ЛГ) и хронического лёгочного сердца (ХЛС) [143, 154, 162]. В результате гипоксемии, возникающей вследствие поражения бронхолёгочного аппарата, развивается ЛГ и опосредованное ей изменение уровня нейрогормонов [258].
Значительная повышенная активность компонентов РААС приводит к ещё большей вазоконстрикции, а, следовательно, и к повышению давления в легочной артерии (ЛА), тем самым замыкается порочный круг, что делает этот процесс необратимым [91, 276, 280]. Повышенные уровни ангиотензина-И и альдостерона стимулируют рост гладкомышечных клеток, развитие фиброза и гипертрофии, вазоконстрикцию и увеличение объёма циркулирующей крови, т.е. они запускают и поддерживают механизмы, неуклонно приводящие к формированию лёгочного сердца [240,256, 262, 264, 270]. Таким образом, активация РААС играет ключевую роль в прогрессировании хронической сердечной недостаточности у больных БА. Прежде всего, это связано с усилением синтеза ангиотензина-П, что отрицательно сказывается на течении заболевания и способствует выработке различных биологически активных веществ (альдостерон, норадреналин, эндотелии, вазопрессин) [242, 247]. До настоящего времени в литературе практически отсутствуют сведения о причинах активации РААС у больных БА, а опубликованные по этой проблематике работы ограничиваются лишь данными о влиянии гипоксемии на компоненты данной системы. Необходимость дальнейших исследований по изучению функционального состояния РААС и показателей электролитного обмена, регулируемого РААС, на этапах развития БА продиктована, кроме того, широким использованием для её лечения глюкокортикоидных препаратов, обладающих целым рядом побочных эффектов; в том числе способностью угнетать гипофизарно-надпочечниковую систему, влиять на водный баланс и минеральный обмен [123, 133, 190, 208, 214, 244, 260].
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель: изучение состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных бронхиальной астмой, а так же оценка её влияния на показатели водно-электролитного обмена на фоне приёма глюкокортикоидов в зависимости от степени тяжести и уровня контроля над заболеванием.
Задачи:
Изучить состояние РААС в зависимости от степени тяжести и уровня контроля над БА.
Выяснить характер взаимосвязей между компонентами РААС по мере прогрессирования заболевания.
3. Определить степень участия РААС в патогенезе ЛГ при БА на основании изучения корреляционных взаимосвязей между параметрами лёгочной и внутрисердечной гемодинамики и показателями вазоактивных систем.
Выявить особенности основных нарушений водно-электролитного обмена у больных БА, уточнить их механизмы и значение в развитии заболевания.
Оценить влияние ингаляционных и системных глюкокортикоидов на РААС у больных БА.
Разработать способ прогнозирования развития вторичного гиперальдостеронизма у больных БА и эффекта положительного ответа в системе РААС на глюкокортикоидную терапию.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Активация РААС в виде увеличения активности ренина, концентрации ангиотензина-П и альдостерона в сыворотке крови больных БА развивается уже на' ранней стадии заболевания; прогрессирует соответственно её тяжести'и утрате контроля над течением заболеваниями зависит от уровня гипоксемии, гиперкапнии, лёгочной гипертензии, степени воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве и декомпенсации.кровообращения;
Повышенная активность РААС играет ключевую роль в стабилизации ЛГ при Б А, что подтверждается наличием корреляционной связи; между высоким лёгочным сосудистым сопротивлением и увеличением активности ренина и, концентрации альдостерона.
Активность РААС повышается при' курении- при> выраженном обострении-воспаления в бронхолёгочной системе и при наличии эмфиземы лёгких.
На начальных этапах заболевания повышение активности РААС является, одним из компенсаторных механизмов, но по мере прогрессирования хронической сердечной недостаточности чрезмерная активация данной системы становится самостоятельным фактором, поддерживающим
8 стойкое течение декомпенсации. На этом этапе связь между изменениями гемодинамики и компонентами РААС нарушается.
Изменение электролитного, в частности, натриевого и калиевого, обмена, заключающееся в накоплении натрия и воды и потере калия, имеет место у больных БА, что находится в прямой зависимости от функционального состояния РААС, и что ещё больше усугубляет нарушения внутрисердечной гемодинамики.
Применение ингаляционных глюкокортикоидов в высоких суточных дозах и системных глюкокортикоидов короткими курсами в комплексном лечении больных БА способствует угнетению продукции альдостерона надпочечниками и нормализации активности ренина.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И ВКЛАД
АВТОРА В РАЗРАБОТКУ ТЕМЫ
Впервые проведен комплексный анализ функционального состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а также показателей водно-электролитного обмена, выбранных в качестве критериев оценки различных этапов развития БА. Дана оценка роли вторичного гиперальдостеронизма в формировании ХЛС при БА в зависимости от метода и продолжительности глюкокортикоидной терапии. Установлено, что у больных БА отмечается активация РААС в виде увеличения активности ренина, концентрации ангиотензина-П и альдостерона в сыворотке крови, которые тесно взаимосвязаны с уровнем лёгочной гипертензии, выраженностью гиперкапнии, гипоксемии и со структурно-функциональными изменениями правого желудочка. Изучено влияние курсового и постоянного методов глюкокортикоидной терапии на показатели гормональной активности РААС. На основании проведённого дискриминантного анализа разработана диагностическая программа для выявления симптомов вторичного
9 гиперальдостеронизма на различных стадиях развития лёгочно-сердечной недостаточности у больных БА.
Автором разработан протокол исследования, проведены отбор и осмотр обследуемых пациентов с бронхиальной астмой. Доля участия автора в работе с протоколом, сборе материала диссертации, осмотре обследуемых - 80%, а в анализе и обобщении материала — 100%.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
С целью ранней диагностики гемодинамических осложнений у больных БА, их выраженности и определения тактики лечения доказана необходимость проведения комплексного клинико-инструментального исследования, включающего эхокардиографию, допплерэхокардиографию и исследование уровней активности ренина, концентрации ангиотензина-И и альдостерона.
Аргументирована целесообразность включения в комплексную терапию больных БА, осложненной хроническим лёгочным сердцем, независимо от наличия или отсутствия у них клинических признаков хронической сердечной недостаточности, лекарственных препаратов, подавляющих активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, длительный приём которых предотвращает прогрессирование хронической сердечной недостаточности и ремоделирование правых и левых отделов сердца.
В ходе проведенных исследований установлено, что назначение глюкокортикоидной терапии больным БА является эффективным методом коррекции нарушений функционирования РААС, т.е. лечения гемодинамических нарушений. Также ингаляционные глюкокортикоиды в высоких дозах и системные глюкокортикоиды в поддерживающих дозах короткими курсами препятствуют развитию супрессии гипофизарно-надпочечниковой системы и снижают риск развития осложнений.
Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений терапевтического профиля Амурской областной клинической больницы,
10 МУЗ Городская клиническая больница г. Благовещенска и в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО Амурской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития РФ.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные результаты работы были представлены на научных конференциях и симпозиумах регионального, российского и международного уровня: 5-ый Российско-Китайский фармацевтический форум (Благовещенск, 2008), IX Региональная научно-практической конференции «Молодёжь XXI века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2008), XVI Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" (Москва, 2009), X Региональная научно-практической конференции «Молодёжь XXI века: шаг в будущее» (Благовещенск, 2009), IV Национальный конгресс терапевтов (Москва, 2009), заседание Амурского областного научно-практического общества терапевтов (Благовещенск, 2009).
Механизмы развития лёгочно-сердечной недостаточности у больных бронхиальной астмой
Исходными нарушениями, вызывающими изменения лёгочной гемодинамики при БА, является альвеолярная гипоксия при нарастающей неравномерности альвеолярной вентиляции с последующим развитием артериальной гипоксемии [101, 140, 255]. Выделение только лёгочной недостаточности говорит об отсутствии симптомов недостаточности кровообращения, а не об отсутствии изменений сердца. Исходя из патогенеза ХЛС, В.ГТ. Сильвестров (1981) считает целесообразным называть легочным сердцем весь комплекс нарушений гемодинамики, возникающий вследствие заболевания бронхолёгочного аппарата, конечным этапом которого является развитие прогрессирующей недостаточности кровообращения [142]. Многие исследователи придают большое значение ранней диагностике нарушений гемодинамики для оценки деятельности сердечно-сосудистой системы у больных с хроническими заболеваниями лёгких [53, 149, 160, 163, 168, 169, 172, 202]. С развитием научно-технического прогресса и внедрением в медицинскую практику большого числа новой высококлассной аппаратуры, позволяющей неинвазивными методами оценивать гемодинамику при заболеваниях лёгких, стало возможным определять тактику коррекции выявленных нарушений и обоснованно проводить адекватную патогенетическую терапию.
Расстройствам гемодинамики МКК, теме «Хроническое лёгочное сердце» при БА посвящена обширная литература [42, 63, 93, 94, 108, 158, 160, 164, 204]. Вопрос о развитии лёгочной гипертензии и ХЛС при различных формах БА продолжает дискутироваться. Внедрение в клиническую практику современных лучевых методов исследования (эхокардиографии, допплерографии, компьютерной томографии) существенно расширили представления о патогенезе лёгочно-сердечной недостаточности у больных хроническими обструктивными заболеваниями лёгких [15, 26, 30, 37, 138].
Рядом авторов придаётся существенное значение определению типа центральной гемодинамики, что позволяет судить о сохранности компенсаторно-приспособительных реакций и прогнозировать возникновение сердечной недостаточности [105, 135]. Выделяют три основных патофизиологических варианта сердечной недостаточности: 1. миокардиальный; 21 недостаточность от перегрузки; 3-. смешанный. При БА создаются условия для возникновения сердечной недостаточности смешанного типа [164]. Нарушения метаболизма в миокарде обусловлены воздействием гипоксии, возросшим количеством биологически активных веществ, микробных токсинов, продуктов воспаления и лекарственных средств. В некоторых случаях имеет место аллергический миокардит, причём страдает функция как правого, так и левого желудочков сердца [167, 197]. Е.С. Брусиловский и соавт. (1968) описывают приступ БА как гипертонический криз в МКК, сопровождающийся развитием сердечной недостаточности. Повторные приступы и кризы в МКК приводят к необратимым клинико-анатомо-физиологическим изменениям, являющимся основой формирования хронической лёгочно-сердечной недостаточности [126].
В развитии ХЛС у больных БА выделяют несколько этапов: нарушение функции внешнего дыхания, лёгочной гемодинамики, возникновение лёгочной гипертеызии, перенапряжение правых отделов сердца, гипертрофию правого желудочка, лёгочно-сердечную недостаточность. Прежде всего, данные изменения касаются сосудистого и, в частности, микроциркуляторного русла лёгких, а именно, сдавление и запустевание артериол и капилляров вследствие эмфиземы и фиброза, редукция капиллярной сети истинная или обусловленная набуханием эндотелия и/или утолщением стенок сосудов за счёт фиброза, васкулиты с пролиферацией интимы, сужением и облитерацией просвета, множественный микротромбоз, расширение и дистония венулярного отдела, склероз и запустевание лимфатических терминалей [30, 93, 70, 200]. Помимо указанного общепатологического механизма развития ЛГ и ХЛС, имеют место множественные изменения бронхиального дерева, респираторного отдела, сосудов лёгких, клеток крови с постепенным формированием стойких нарушений гемодинамики и вентиляции. К данным изменениям относятся следующие патологические процессы: сдавление и запустевание артериол, нарушение микроциркуляции и реологических свойств крови, синдром капиллярно-трофической недостаточности, бронхопульмональные сосудистые анастомозы, утомление дыхательных мышц, гиповентиляция, гипоксия тканей, изменение мукоцилиарного аппарата бронхов, нарушение сурфактанта лёгких [23, 51,135, 189].
Совокупность вышеизложенных изменений способствует повышению сосудистого сопротивления и давления в системе легочной артерии; увеличению КДО и КСО ПЖ, СрДЛА, снижению сократительной способности ПЖ с постепенным истощением его энергетических возможностей на фоне гипоксемии и интоксикационного синдрома [108].
Экскреция альдостерона у больных бронхиальной астмой
Альдостерон является наиболее активным минералокортикоидом- и синтезируется в клетках клубочковой зоны коры надпочечников. Он слабо связывается с белками, в основном с альбумином. Специфического альдостеронсвязывающего белка, по-видимому, не существует. Большая часть альдостерона инактивизируется уже за один пассаж через лёгкие. Период полужизни составляет примерно 30 минут. Суточная секреция альдостерона у здоровых людей, потребляющих нормальное количество натрия, колеблется от 50 до 250 пг, а его концентрация в плазме — от 15 до 150 пг/мл в горизонтальной позиции, и от 35 до 300 пг/мл в вертикальной. Экскреция с мочой лабильного в кислой среде конъюгата альдостерона находится в пределах от 2,8 до 30 мкг/сут. В состоянии покоя, во время сна или отдыха в лежачем положении выделение альдостерона снижается, несколько повышаясь при переходе человека в вертикальное положение [34, 196].
В организме альдостерон распределяется как во внеклеточном, так и во внутриклеточном пространстве. Главным биологическим эффектом альдостерона является его влияние на электролитный обмен, что выражается, прежде всего, в задержке натрия в организме [95, 96]. Происходит это за счёт переноса электролитов через клеточную мембрану. Альдостерон уменьшает также экскрецию натрия с мочой, увеличивая дистальную его реабсорбцию. Задержка натрия обычно сопровождается обратным переносом ионов калия через базальную мембрану клеток эпителия дистального извитого канальца и, следовательно, увеличением экскреции калия с мочой. Альдостерон увеличивает экскрецию ионов водорода почками. Также способствует проникновению натрия в эритроциты, в клетки печени, костной, мышечной, соединительной ткани, которые являются натриевым депо в организме. Причём пока свободны натриевые депо, концентрация натрия в крови не увеличивается. Альдостерон вместе с натрием способствует задержке воды, что ведёт к увеличению объёма экстрацеллюлярного пространства и объёма циркулирующей крови. При воздействии на сердечную мышцу альдостерон способствует нормализации электролитного обмена, увеличивает частоту сердечных сокращений, минутный объём, сердечный выброс [73, 74].
Что касается регуляции секреции альдостерона, то это очень сложный процесс, который по сложности и значимости можно сравнить по образному выражению Фаррела (1958) с системой, контролирующей процесс дыхания в организме человека [45]. В настоящее время известно, что основными регуляторами секреции альдостерона у здоровых людей являются ренин-ангиотензиновая система, калий-натриевый баланс, адренокортикотропный гормон [218]. В физиологических условиях адренокортикотропный гормон (АКТГ) может стимулировать секрецию альдостерона, но влияние его менее выражено по сравнению с таковым ренин-ангиотензиновой системы и концентрацией калия в плазме. Объясняется это тем, что АКТГ стимулирует выработку альдостерона только в нефизиологических дозах. Регуляция секреции альдостерона в обычных условиях осуществляется, в основном, через ренин-ангиотензиновую систему. Альдостерон связан с РАС петлёй отрицательной обратной связи. Изменения объёма и/или уровня натрия воспринимаются ЮГА и приводят к сдвигам секреции ренина. Ренин через ангиотензиновую систему вызывает стимуляцию секреции альдостерона, который в свою очередь, увеличивает реабсорбцию натрия, что приводит к увеличению объёма циркулирующей крови и снижению выработки ренина. Секреция альдостерона зависит также от гломерулотропина, который контролирует деятельность клеток клубочковой зоны коры надпочечников. Содержание калия в организме оказывает выраженное влияние на биосинтез альдостерона [217]. Считается, что эффект этот обусловлен концентрацией калия в клетках ткани надпочечников. Изменение натриевого баланса может оказывать влияние на секрецию альдостерона при значительных колебаниях его концентрации. У здоровых это выявляется при создании солевых режимов.
Концентрация альдостерона в крови зависит от состояния его метаболизма в организме [97]. Ангиотензин не только стимулирует секрецию альдостерона, но также регулирует его метаболизм. Ангиотензин замедляет метаболизм альдостерона и увеличивает время нахождения гормона в клетке. Объясняется это уменьшением прохождения крови через печень, желудочно-кишечный тракт, уменьшением экстрацеллюлярного пространства, скорости проникновения альдостерона в клетку. Всё это создаёт возможность увеличения концентрации альдостерона в крови [238, 242].
Помимо приведенных выше основных факторов, регулирующих секрецию альдостерона, известен целый ряд раздражителей, способных влиять на процесс его выработки [34, 207, 261]. К факторам, угнетающим секрецию альдостерона, относятся: низкое содержание калия в диете, назначение преднизолона, почечная гипертония, растяжение правого предсердия и ряд манипуляций на центральной нервной системе в эксперименте.
Концентрация ангиотензина-П в сыворотке крови больных бронхиальной астмой
Повышение концентрации ангиотензина-П (А-П) отмечалось у больных БА (рис. 2), что превышало контрольные значения (р 0,01). Средние данные составили 4,8±0,13 нг/мл у больных I группы, 5,6±0,14 нг/мл — у пациентов II группы и 6,2±0,19 нг/мл у обследуемых III группы (табл. 20). Существующую зависимость между секрецией А-П и АРП у больных БА I группы подтверждают результаты корреляционного анализа, выявившие прямую корреляционную связь (г=0,72, р 0,01).
По результатам проведённых исследований повышение концентрации А-П происходило по мере нарастания степени тяжести БА. На фоне проводимой терапии у больных I группы не отмечено существенных изменений в концентрации А-П (р 0,05). У больных II группы наступление клинического улучшения сопровождалось ещё большим повышением А-П (р 0,01). Нормализация данного показателя имела место у пациентов III группы (р 0,01). А-ІІ повышался у больных БА с контролируемым, частично контролируемым и неконтролируемым течением заболевания (табл. 21). Наибольший уровень А-И имел место у пациентов с неконтролируемым течением БА. Корреляционный анализ выявил у больных БА 1 группы слабую обратную коррелятивную связь А-И с ОФВі (г = -0,36, р 0,05), ра02 (г = -0,38, р 0,05). Умеренная прямая корреляция найдена с раС02 (г = 0,54, р 0,01), слабая - с длительностью заболевания (г = 0,34, р 0,05) (табл. 22). С остальными гемодинамическими показателями МКК не обнаружено достоверных корреляционных зависимостей. Следовательно, у больных БА на начальных стадиях заболевания, предшествующих развитию легочной гипертензии, на фоне изменений гемодинамики выявляются изменения активности РААС. Повышение активности ренина плазмы и содержания А-П отражает участие данной гуморальной системы в регуляции сосудистого тонуса и обеспечивает новый уровень функционирования системы легочного кровообращения в условиях патологии [114].
Прогрессирование вентиляционных и гемодинамических нарушений у больных БА сопровождалось дальнейшими изменениями в концентрации А-П сыворотки крови. У больных БА 2 группы определена высокая обратная корреляционная зависимость между уровнем А-П и раОг (г = -0,71, р 0,01), умеренная — между А-П и ОФВі (г = -0,44, р 0,01). Среди прочих факторов, стимулирующих секрецию А-П, снижение сократительной способности миокарда ПЖ, что находит подтверждение в наличии корреляционной зависимости между А-П и ДПЖ (г = 0,48,.р 0,01), А-П и ТСПЖ (г = 0,54, р 0,01), А-П и IVRTTOK (г = 0,61, р 0,01), А-П и АТУЕТ (г = -0,51, р 0,01), А-П и Е/Апж (г = -0,59, р 0,01). В исследованиях показана умеренная степень прямой корреляционной зависимости между уровнем А-П и СрДЛА (г = 0,59, р 0,01). Найдена умеренная прямая корреляционная зависимость между содержанием А-П и степенью воспаления в трахеобронхиальном дереве (г = 0,52, р 0,01), между А-П и длительностью БА (г = 0,41, р 0,01). У пациентов 3 группы обнаружена выраженная активация секреции А-П (6,2±0,9 нг/мл, р 0,001). У данного контингента больных показана большая частота достоверных корреляционных взаимосвязей между А-П и показателями, характеризующими дисфункцию ПЖ и изменения гемодинамики в МКК, а также показателями, отражающими газовый состав крови. Повышенный уровень А-П имеет высокую корреляционную связь с раС02 (г = 0,78, р 0,001), СрДЛА (г = 0,72, р 0,01), ДПЖ (г = 0,71, р 0,01), ТСПЖ (г = 0,72, р 0,01), IVRTIDK (г = 0,82, р 0,001), ра02 (г = -0,72, р 0,01), Е/Апж (г = -0,74, р 0,01). Выявлена более слабая прямая корреляция А-П со степенью интенсивности воспаления (г = 0,64, р 0,01), АТ/ЕТ (г = 0,42, р 0,05) и обратная с OtDBj (г = -0,62, р 0,01). Секреция альдостерона представляется наиболее важной, прежде всего, как заключительного звена в длинной цепи энзиматических превращений в РААС, ведущей к образованию гормона, играющего главную роль в водно-солевом обмене [34, 97].
Концентрация альдостерона у больных I группы, несмотря на значительное повышение активности ренина и уровня ангиотензина-П в сыворотке крови, в среднем не отличалось от контрольных значений (131,8±1,3 пг/мл, р 0,05) (табл. 23). Средние показатели альдостерона у больных II группы были выше, чем в группе контроля (178,6±2,5 пг/мл, р 0,001) при наличии значительных индивидуальных колебаний, что свидетельствует о различной степени выраженности нарушений механизмов, контролирующих секрецию альдостерона у отдельных больных. У большинства пациентов (74,1%) концентрация альдостерона в сыворотке крови превышала нормальные значения в 1,5-1,8 раза, у остальных больных - практически не отличалось от контрольных показателей. В III труппе больных отмечалась выраженная активация секреции альдостерона (226,2±3,3 пг/мл, р 0,001) (рис. 3).
Особенности электролитного обмена у больных бронхиальной астмой
У больных БА выявлено увеличение уровня внутриклеточного натрия. В период обострения у пациентов I и II групп экскреция натрия с мочой снижалась, также имело место уменьшение градиента натрий плазмы/натрий эритроцитов. У больных I группы отмечена тенденция к задержке калия в клетке, при тяжёлом течении уровень внутриклеточного калия был снижен, изменения градиента калий эритроцитов/калий плазмы соответствовали изменению уровня калия в клетке. При изучении корреляционных связей между компонентами РААС и уровнем электролитов у больных БАI группы отмечено соответствие уровня АР сыворотки и натрийуреза: более значительным колебаниям уровня натрия в моче соответствовало повышение АР сыворотки крови. При увеличении натрийуреза после лечения корреляционные связи между АР и уровнем натрия мочи носили обратный характер: в I группе — г = -0,65, р 0,01; во II группе - г = -0,59, р 0,01. Увеличение внутриклеточного натрия, следовательно, и содержания натрия в клетках гладкой мускулатуры сосудистой стенки способствует повышению сосудистого тонуса и реализации вазоспастических влияний на артериолы [217]. У больных Б А с ЛГ установлено влияние внутриклеточной ретенции натрия на повышение тонуса сосудов большого и малого кругов кровообращения: после лечения имели место прямые корреляционные связи натрия эритроцитов с ОПСС (г = 0,79, р 0,001), с ЛСС (г = 0,72, р 0,01); со СрДЛА произошло усиление связи на фоне увеличения степени ЛГ: до лечения г = 0,75, р 0,001, после лечения г = 0,82, р 0,001. У больных БА без ЛГ достоверных корреляционных связей между уровнем электролитов и ОПСС, ЛСС не выявлено.
У больных БА II группы без ЛГ показатели обмена натрия и калия не отличались от данных в I группе с аналогичным типом течения Б А (табл. 27). При БА со стабильной ЛГ на фоне проводимой терапии параллельно улучшению состояния гемодинамики БКК и МКК, происходило снижение внутриклеточного натрия и нормализация градиента натрий плазмы/натрий эритроцитов. Изучение взаимосвязи РААС и электролитного обмена у больных II группы выявило прямую корреляционную связь АР сыворотки крови с натрием плазмы после лечения (г = 0,69, р 0,01). Также обнаружена прямая корреляционная связь между уровнем натрия плазмы и альдостероном сыворотки крови (г = 0,71, р 0,01). Положительные корреляционные связи между АР и натрием эритроцитов позволяет предполагать, что в данном случае имело место стимулированное ренином повышение альдостерона, что сопровождается задержкой натрия: до лечения г = 0,70, р 0,01, после лечения г = 0,84,р 0,001. Увеличение концентрации внутриклеточного натрия у пациентов II группы оказывало влияние на повышение ЛСС. Корреляционные связи, носили прямой характер. Сила связи была пропорциональна величине показателей: при снижении ЛСС и натрия в клетке связь ослабевала (до лечения г = 0,89, р 0,001, после лечения г = 0;54, р 0,01), при увеличении ЛЛС уровень внутриклеточного натрия оставался повышенным, сила корреляционной связи нарастала (до лечения г = 0,65, р 0,01, после лечения г = 0,82, р 0,001). Связь между натрием эритроцитов и ОПС прослеживалась только во II группе (до лечения.г = 0,71, р 0,01, после лечения г = 0,84, р 0,001). Основной отличительной особенностью обмена электролитов у больных III группы является снижение внутриклеточного калия, что, возможно, отражает прогрессирование клеточной дистрофии, побочное действие глкжокортикоидной терапии и наличие у них вторичного гиперальдостеронизма.
У данной категории пациентов отмечалось снижение АР и уровня альдостерона после лечения. На фоне проводимой терапии уровень натрия в плазме и натрия в эритроцитах превышал таковой у больных I и II групп, что в некоторой степени объясняет причины снижения АР. Выявлены достоверные обратные корреляционные связи между АР и натрием эритроцитов у больных аллергической и неаллергической БА после лечения: г = -0,59, р 0,01 и г = - 0,68, р 0,01 соответственно. Не установлено достоверных связей между натрийурезом и АР, натрийурезом и альдостероном у пациентов данной группы. Данные корреляционного анализа подтверждают гипертензивное действие повышенного уровня внутриклеточного натрия. По мере увеличения сосудистого сопротивления происходило усиление связей между соответствующими параметрами и натрием эритроцитов: до лечения коэффициент корреляции между натрием эритроцитов и ЛЛС г = 0,36, р 0,05, г = 0,71 после лечения р 0,01. На фоне нарастания давления в МКК обнаружена высокая прямая корреляционная связь между натрием эритроцитов и СрДЛА г = 0,82, р 0,001. По мере-снижения степени ЛГ и 0ИЄЄ происходило уменьшение силы корреляционных связей, между натрием эритроцитов и ОПСС (до лечения г = 0;58, р 0,01, после лечения г =0,42, р 0,05), между натрием эритроцитов и ЛЛС (до лечения г = 0,84, р 0,001, после лечения г =0,76, р 0,001). Исчезали сильные связи с СрДЛА до лечения г = 0,81, р 0,001, что происходило на фоне разнонаправленных изменений: увеличения внутриклеточного натрия и снижения ОПСС и ЛЛС.
Резюмируя вышеизложенное, следует . отметить обнаруженное у больных Б А повышение уровня внутриклеточного натрия,, что связано с нарушением процессов активного ионного транспорта. У больных с тяжёлым течением БА имеет место гипокалиемия, вызванная побочным действием глюкокортикоидной терапии и свидетельствующая о дистрофических изменениях в клетках [123, 153, 184]. Причём у больных БА на разных этапах заболевания наблюдаются различные типы взаимосвязи РААС с электролитами, а именно с натрием. У больных с лёгким течением БА увеличение натрийуреза сопровождалось повышением уровня АР, при среднетяжёлом течении заболевания - снижением АР, у пациентов с тяжёлым течением установлено влияние повышенной концентрации внутриклеточного и внеклеточного натрия на снижение АР. В группе больных со среднетяжёлым течением БА имел место прямой характер корреляционных связей между натрием эритроцитов и уровнем АР, что обусловлено развитием вторичного гиперальдостеронизма. Повышенный уровень внутриклеточного натрия у больных БА обусловливает повышение реактивности гладкой мускулатуры сосудов [148].
