Введение к работе
з
Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) приобрела во всем мире важное научное и социальное значение. Это связано с повсеместной ее распространенностью, ростом заболеваемости, нарастанием тяжелых форм болезни, инвалидизацией и смертельными исходами при данном заболевании (А.Н. Цой и соавт., 2004; Н.П. Княжеская и соавт., 2008; Б.А. Черняк, 2008; А.Г. Чучалин, 2008).
В мире насчитывается около 300 млн. больных БА. В России количество больных составляет около 7 млн. человек (С.Н. Авдеев, 2005; Б.А. Черняк, 2008; А.Г. Чучалин, 2008; GINA, 2007). По Удмуртской Республике заболеваемость БА превысила таковую по Приволжскому округу и по Российской Федерации и составила 967,0 и 1074,7 на 100 000 населения в 2005 и 2009 годах соответственно. Общее количество больных с БА в Удмуртии в 2010 году составило 16 563 человека. Только за 2010 год в Удмуртии было впервые зарегистрировано 1312 больных с БА. БА наносит значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения (С.Н. Авдеев, 2005; В.И. Трофимов, 2005; Н.В. Овсянников и соавт., 2007; И.В. Лещенко, 2010). В Удмуртии заболеваемость с временной утратой трудоспособности среди больных с БА в 2010 году составила 0,3 случаев на 100 работающих. Средняя длительность каждого случая - 16,0 дней. Растет число случаев выхода на инвалидность из-за болезней органов дыхания. Только за 2010 год в Удмуртии первично признаны инвалидами из-за болезней дыхательной системы среди взрослого населения 2,6 на 10 000 человек.
Ежегодно в мире от БА умирают 250 000 человек. Лидируют по показателям смертности Китай и Россия: 36,7 и 28,6 на 100 000 населения соответственно (В.И. Трофимов, 2005; GINA, 2007).
В основе патогенеза БА лежит хронический воспалительный процесс в бронхиальной стенке, приводящий к спазму, отеку слизистой, гиперсекреции слизи и бронхиальной обструкции в ответ на воздействие различных триггеров. В результате острого и хронического воспаления в дыхательных путях появляются структурные и функциональные нарушения, характерные для БА (В.И. Трофимов, 2005; А.В. Емельянов и соавт., 2008; И.К. Волков, 2010; Р.С. Фассахов, 2010).
Несмотря на то, что излечить БА нельзя, современные методы лечения больного в большинстве случаев позволяют достигать и поддерживать контроль над заболеванием (Н.П. Княжеская, 2006; Н.М. Ненашева, 2007; М.М. Илькович, 2008).
Современная концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации в качестве основных направлений в совершенствовании организации медицинской помощи рассматривает перераспределение части объемов помощи из стационарного сектора в амбулаторный, развитие амбулаторно-поликлинических учреждений. В настоящее время большинство больных с БА госпитализируются, хотя часто обследование и лечение не требуют пребывания в стационаре. Однако организация лечебного процесса в амбулаторно-поликлинических условиях затруднена из-за отсутствия методологического обеспечения в перемещении объемов медицинской помощи с госпитального на амбулаторно-поликлинический уровень (В.И. Стародубов и соавт., 2007; А.А. Калининская и соавт., 2008).
Несмотря на значительное количество литературы, посвященной БА, врачи общей практики недостаточно информированы о новых представлениях о БА как хроническом воспалительном заболевании, требующем длительного лечения базисными препаратами и о необходимости формирования партнерских отношений с пациентами для обучения больных навыкам самоконтроля и самонаблюдения, что приводит к поздней диагностике заболевания, назначением только симптоматического лечения в периоды обострений (Коровина О.В. и соавт., 1991; А.С. Белевский, 2008; СИ. Овчаренко, 2008). Охват диспансерным наблюдением больных с БА достаточно низкий. По данным медицинской статистики в Удмуртии 2010 году из 12 193 взрослых больных БА только 11 496 больных наблюдались терапевтами амбулаторно-поликлинической службы.
Достичь успеха в данном направлении можно только путем анализа собственного опыта, накопленного в реальных условиях современной амбулаторно-поликлинической помощи больным с БА. Этот принцип положен в основу нашей работы.
Цель исследования. На основе комплексного клинико-статистического, социально-гигиенического и экономического исследования разработать рекомендации
5 по организации обследования, лечения пациентов с БА в амбулаторно-поликлинических условиях. Задачи исследования:
Клиническая оценка эффективности лечения больных БА в амбулаторно-поликлинических условиях в Удмуртии.
Определение показаний и отбор больных Б А для лечения в амбулаторно-поликлинических условиях.
3. Изучение социальной эффективности, медицинской активности и
гигиенической грамотности пациентов с последующим прогнозированием
предотвращенного социального ущерба.
Оценка экономической эффективности лечения больных Б А в условиях поликлиники в Удмуртии.
Разработка рекомендаций по организации обследования и лечения БА в амбулаторно-поликлинических условиях в Удмуртской Республике.
Научная новизна. В настоящей работе впервые изучена организация лечения больных БА в амбулаторно-поликлинических условиях в Удмуртии. Определены показания для лечения пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях. Впервые изучена удовлетворенность пациентов качеством оказания медицинской помощи больным с Б А в условиях поликлинической службы. С помощью многофакторного анализа показано, что повышение медицинской активности и гигиенической грамотности больных способствует наступлению продолжительной ремиссии заболевания. Впервые проведена оценка экономической эффективности лечения больных Б А в амбулаторно-поликлинических условиях в Удмуртии.
Практическая значимость. Разработаны методические рекомендации по организации обследования и лечения больных с БА в амбулаторно-поликлинических условиях в Удмуртской Республике. Доказана клиническая эффективность базисной терапии в условиях поликлиники, выявлена социальная эффективность лечения за счет улучшения состояния здоровья, удовлетворенности качеством лечения, уменьшения количества обострений заболевания. Показана необходимость включения в терапию элементов обучения пациентов навыкам самоведения и самоконтроля, что
6 повышает контроль ими течения заболевания. Показана экономическая эффективность лечения в амбулаторно-поликлинических условиях за счет снижения непрямых затрат на оказание медицинской помощи, уменьшения количества вызовов скорой медицинской помощи, отсутствия экстренной госпитализации в случаях обострений заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту:
Лечение пациентов с БА в амбулаторно-поликлинических условиях в Удмуртии не уступает по своей клинической эффективности терапии в условиях стационара круглосуточного пребывания.
Обоснование социальной и экономической целесообразности лечения больных с Б А в амбулаторно-поликлинических условиях.
Обучение пациентов с БА повышает эффективность их лечения в амбулаторно-поликлинических условиях.
Рекомендации по организации медицинской помощи пациентам с Б А в амбулаторно-поликлинических условиях в Удмуртской Республике. Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику
оказания медицинской помощи пациентам с БА в Республиканском клинико-диагностическом центре г. Ижевска. Основные положения данного исследования рассматриваются в рамках учебного процесса на кафедре общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП и кафедре пропедевтики внутренних болезней Ижевской государственной медицинской академии.
Личный вклад соискателя. Основной вклад автора заключается в планировании, организации и проведении клинического обследования, наблюдения и лечения больных, а также участии в лабораторных и функциональных исследованиях. Автором разработаны анкеты для оценки социальной эффективности лечения, оценки медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов. Автором проводились занятия в астма-школе. Была выполнена статистическая обработка результатов исследований, подготовка публикаций и оформление диссертации.
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на конференции «Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии на
7 современном этапе» (Ижевск, 2007); на XVII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007); на XVIII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008); на XIX Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2009); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации» (Астрахань, 2009); на XX Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, 3 из них в рецензируемых журналах ВАК.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы. Изложена на 182 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 13 рисунками, 3 клиническими примерами, 4 приложениями. Библиографический указатель включает 343 источника литературы, из них 161 иностранных.
