Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Общие представления об атопии и ее роль в патогенезе атопического дерматита стр. 12
1.2 Классификация, этиология, патогенез атопического дерматита стр. 15
1.3. Лечение атопического дерматита стр. 27
1.4. Современные представления о бронхиальной астме как аллергическом заболевании воспалительной природы стр.33
1.5 Место иммунотерапевтических препаратов в комплексной терапии бронхиальной астмы стр. 45
1.6 Использование полипептидных нестероидных препаратов в терапии аллергических заболеваний стр. 48
Глава 2. Материалы и методы
2.1. Дизайн исследования стр. 51
2.2. Бронхиальная астма - общая характеристика пациентов и схема проведения исследования стр . 55
2.3. Атопический дерматит - общая характеристика пациентов и схема проведения исследования стр. 62
2.4. Методы исследования стр. 64
2.4.1. Диагноз стр. 64
2.4.2. Общеклиническое обследование стр. 65
2.4.3. Дневник пациента стр.66
2.4.4. Поставновка кожных скарификационных проб стр. 67
2.4.5. Симптоматическая терапия стр.68
2.4.6. Балльная оценка симптомов астмы стр.68
2.4.7. Коэффициент SCORAD стр. 68
2.4.8.Исследование функции внешнего дыхания стр. 71
2.4.9. Измерение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе стр. 72
2.4.10. Методика получения индуцированной мокроты с определением уровня эозинофилов стр. 73
2.4.11. Определение уровня IgE стр. 74
2.4.12. Оценка безопасности стр. 75
2.4.13. Статистическая обработка результатов стр. 75
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Применение препарата РУЗАМ в терапии больных с бронхиальной астмой стр. 77
3.2. Применение препарата РУЗАМ в терапии больных с атопическим дерматитом стр.85
Глава 4. Обсуждение результатов стр. 96
Выводы стр. 103
Практические рекомендации стр.104
Список литературы стр. 105
- Классификация, этиология, патогенез атопического дерматита
- Место иммунотерапевтических препаратов в комплексной терапии бронхиальной астмы
- Бронхиальная астма - общая характеристика пациентов и схема проведения исследования стр
- Применение препарата РУЗАМ в терапии больных с атопическим дерматитом
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В настоящее время, по данным ряда авторов, отмечается тенденция к неуклонному росту числа атопических заболеваний, в первую очередь таких, как атопическая бронхиальная астма и атопический дерматит [GINA, 2002, ARIA, Чучалин А.Г, 2001]. Согласно данным ВОЗ, аллергические болезни по распространенности находятся на 3-6 местах наиболее часто встречающихся заболеваний человека. 30% городского и сельского населения страдает различными формами аллергии, а в районах с неблагоприятной экологической обстановкой — 50% и более [Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 1997]. Распространенность бронхиальной астмы (БА), по данным ISAAC, колеблется от 2,6% до 48% обследованных больных [Колганова Н.А., WillsKamp J, 2002], атопического дерматита (АД) от 1 до 46%. Среди людей, родившихся до 1960 года, от 1,4 до 3% имели один эпизод АД или более, а среди родившихся после 1970 года этот показатель составил от 8,9 до 20,4%. Наиболее тяжелым проявлением атопии может быть сочетанное поражение респираторного тракта (бронхиальная астма) и кожного покрова (атопический дерматит) [Werfel Т, Карр A, Holgate S, 2001; Schultz L F, 1993]. Известно, что атопический дерматит является самым распространенным заболеванием среди аллергодерматозов [Скрипкин Ю.К., 1967; Суворова К.Н. и соавт.,1989; Торопова Н.П. и соавт., 1993; Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н., 1999; Larsen F.S., 1993; Hanifm J.M., 1996]. Считается, что каждый пятый ребенок из ста страдает этим видом болезни [Boss J., Smitt J.H.S., 1996]. Пока еще нет достаточных эпидемиологических данных по распространенности АД среди взрослого населения, так как зачастую это заболевание протекает под масками других кожных болезней и патологических состояний. Однако не следует думать, что с возрастом распространенность АД в популяции снижается. Показано [Werfel Т., Карр A. Atopic dermatitis and allergic contact dermatitis. London: Mosby, 2001], что атопический дерматит характерен также и для людей старшего и даже пожилого возраста, поэтому это заболевание имеет особое социальное значение, и его изучению и лечению уделяется значительное внимание [Румянова Е.Е., 1988; Ревякина В.А., 1993; Гребенюк В.Н., 1996; Короткий Н.Г. и соавт., 1996]. Однако лечение больных АД затруднено и часто малоэффективно. Это связано с тем, что в настоящее время отсутствует общая концепция патогенеза АД. Имеющиеся данные по механизму его возникновения открывают отдельные патогенетические звенья развития этого заболевания. К числу таких исследований и построенных на их основе гипотез относятся: неврогенная [Скрипкин Ю.К., 1975; Greenhill М., Finesinger Y.E., 1942; Wozniak K.D., 1992; Grossen Y.R., 1996]; вазомоторного расстройства в результате нервно-сосудистой неустойчивости [Грингор Ф.Н., 1957]; интоксикационная, основывающаяся на частом выявлении при АД нарушений функции органов пищеварения [Глухенький Б.Т. и соавт., 1984; Лозовая О.Н., 1989; Гребенников В.А., 1992; Короткий Н.Г., 1996]; теория нарушения функции внутриклеточных мессенджерных систем [Grewe S.R. et al., 1982; Holden C.A., 1990]. В последние два десятилетия наибольшее распространение получили многочисленные варианты гипотез, основывающиеся на выявлении иммунорегуляторных нарушений у больных АД [Калюжная Л.Д., Самбур М.Б., 1987; Болдырева М.Н. и соавт., 1990; Mudde G.C. et al., 1990; Taylor R.S. et al., 1991].
В результате этих исследований укрепилось представление об АД как об аллергическом заболевании, в основе развития которого лежит IgE-опосредованный механизм воспаления, а термин «атопический дерматит» объединил все варианты этого заболевания и заменил его синонимы [Гребенников В.А., Коцарь А.Б. и соавт.,1986; Глухенький Б.Т., Грандо С.А.,1990; Hanifin Y., Chan S.C., 1996]. Таким образом, АД стал одним из проявлений феномена атопии с локализацией процесса преимущественно в коже.
В свете вышеизложенного остается актуальной разработка и внедрение в клиническую практику новых противоаллергических препаратов, эффективно подавляющих аллергическое воспаление, как в респираторном тракте, так и на коже, но лишенных побочных нежелательных явлений, свойственных системным глюкокортикостероидам.
К таким препаратам относится разработанный на базе НИИ пульмонологии МЗ и СР РФ препарат РУЗАМ [Чучалин А.Г, Колганова Н.А], относящийся к группе регуляторных пептидов, способных как в эксперименте, так и в клинике эффективно подавлять аллергическое воспаление. В эксперименте ингаляционное введение РУЗАМА у лабораторных животных снижало явления бронхита и обструктивной эмфиземы, резко уменьшая показатели цитоза, содержание эозинофилов и нейтрофилов в бронхоальвеолярных смывах, а также нормализовало содержание тучных клеток в легких [Чучалин А.Г., Колганова Н.А., Ковалева СП., 2003]. Проведенные доклинические исследования показали низкую токсичность и апирогенность препарата РУЗАМ [Арзамасцев Е.В., Колганова Н.А., Терехова С.А., 1998]. В клинических испытаниях была показана эффективность РУЗАМА в лечении бронхиальной астмы, в том числе и при поливалентной сенсибилизации [Чучалин А.Г., Колганова Н.А., 1997]. Однако эффективность применения препарата РУЗАМ у больных с атопическим дерматитом, до сих пор изучена в недостаточной мере [Осипова Г.Л., 2001], не было проведено сравнительных и плацебо-контролируемых исследований, что в настоящее время необходимо для оценки эффективности препарата с точки зрения доказательной медицины (Evidence Based Medicine). Подобный подход позволяет более точно представить результаты клинического исследования, снизить уровень врачебных ошибок и, в конечном счете, облегчить процесс принятия решения для практических врачей [Р.Флетчер, С.Флетчер, Э.Вагнер., 1999].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Провести сравнительную оценку эффективности и безопасности лечения полипептидным препаратом РУЗАМ в комплексной терапии больных бронхиальной астмой и атопическим дерматитом с позиции доказательной медицины.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Оценить эффективность и безопасность применения препарата РУЗАМ в комплексном лечении легкой и среднетяжелой бронхиальной астмы.
2. Оценить эффективность и безопасность препарата РУЗАМ в комплексном лечении атопического дерматита легкой и средней степени тяжести.
3. Выявить степень влияния препарата РУЗАМ на динамику маркеров аллергического воспаления.
4. Изучить отдаленные результаты клинико-лабораторных показателей у больных атопическим дерматитом в течение 1 года.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В работе впервые: проведено проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование эффективности и безопасности противоаллергического препарата РУЗАМ в терапии бронхиальной астмы и атопического дерматита; изучено влияние РУЗАМа на динамику маркеров аллергического воспаления (показано статистически достоверное снижение уровня эозинофилов в индуцированной мокроте, уровня общего IgE в сыворотке крови, оценена концентрация оксида азота в выдыхаемом воздухе); проведен корреляционный анализ клинических, функциональных показателей и маркеров аллергического воспаления у пациентов с бронхиальной астмой и атопическим дерматитом с позиции доказательной медицины.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Полученные в ходе исследования данные об эффективности действия препарата РУЗАМ в комплексной терапии бронхиальной астмы и атопического дерматита позволяют расширить спектр лечения и профилактики аллергических заболеваний и подтвердить противовоспалительное, т.е. патогенетическое, действие препарата. Внедрение в клиническую практику препарата РУЗАМ будет способствовать оптимизации лечения легкой персистирующей и среднетяжелой бронхиальной астмы и атопического дерматита, а также позволит эффективнее контролировать симптомы аллергического воспаления и уменьшить объем симптоматической терапии.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Полипептидный препарат РУЗАМ является эффективным лечебным средством в лечении бронхиальной астмы и атопического дерматита легкой и средней степени тяжести течения, о чем свидетельствует значимое уменьшение степени выраженности аллергического воспаления кожных покровов и дыхательных путей, числа симптомов, уменьшение потребности в симптоматической терапии (р2-агонисты и индифферентные мази и кремы).
2. РУЗАМ является безопасным лечебным средством, уменьшающим число рецидивов атопического дерматита, о чем свидетельствует отсутствие значимых побочных эффектов II снижение клинико-лабораторных показателей (уровня общего IgE в сыворотке крови и коэффициента Scorad) в отдаленном периоде клинического наблюдения.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Метод лечения бронхиальной астмы и атопического дерматита, результаты и выводы данной работы используются в лечебной работе НИИ пульмонологии МЗ и СР РФ и кафедры госпитальной терапии РГМУ, в работе аллергологического, пульмонологического, и 2-го терапевтического отделений ГКБ№57 г. Москвы, а также аллергологического кабинета ГКБ№57. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры пульмонологии ФУВ РГМУ, научно-исследовательской работе НИИ пульмонологии МЗ и СР РФ.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы исследования доложены и обсуждены на итоговых сессиях НИИ пульмонологии МЗ и СР РФ (Москва, 2002, 2003 гг.), 12-м (2002 г.), и 14-м (2004 г.) Российских Национальных конгрессах по болезням органов дыхания, XI Российском Национальном Конгрессе «Человек и Лекарство» (2004 г.), на совместной конференции сотрудников кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета РГМУ, НИИ пульмонологии МЗ и СР РФ и практикующих врачей ГКБ № 51 (Москва, 2004 г.), а также представлены на квалификационном заседании кафедры клинической аллергологии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования МЗ И СР РФ (Москва, 2004 г.).
ПУБЛИКАЦИИ
Результаты исследования представлены в 7 печатных работах, опубликованных в отечественной и зарубежной печати.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 122 страницах печатного текста, состоит из следующих частей: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации, список цитируемой литературы. Список литературы включает в себя 52 отечественных и 148 зарубежных источников. В работу включено 8 таблиц и 11 рисунков. Диссертация изложена на русском языке.
Классификация, этиология, патогенез атопического дерматита
«Атопический дерматит» - термин, включенный в Международную классификацию болезней девятого и десятого пересмотра, рекомендуемую ВОЗ и принятую в России, обозначает поражение кожи у детей и взрослых и характеризуется хроническим стадийным течением с определенными клинико-морфологическими симптомами в различные возрастные периоды [Торопова Н.П., 1998; Короткий Н.Г. и соавт., 2001].
Вовлечение в патологический процесс наряду с кожей многих органов и систем организма позволяет рассматривать АД как системное заболевание. Появились представления, что АД не является отдельной нозологической формой, а, скорее всего, объединяет несколько заболеваний с определенными общими клиническими характеристиками [Schmid-Grendelmeier P.et al., 2002].
Значительное количество проведенных исследований свидетельствуют, что показатель распространенности АД, выявленного в детстве и в дальнейшем проявляющегося у взрослых, находится в пределах от 45 до 60%, а риск развития в дальнейшем у них респираторных симптомов аллергии составляет 40-60% (поллинозов - 41,5%, сезонных ринитов - 25%) [Williams Н.С. et al ., 1994]. Согласно данным официальной статистики, в России АД диагностируется впервые у 240-250 человек на 100 000 обследованных [Балаболкин И.И. и соавт., 1991].
На сегодняшний день официальной общепризнанной классификации АД не существует. На основе многолетних клинических наблюдений, изучения этиологии и имеющихся морфологических данных предлагается рабочая классификация АД, в которой выделены стадии развития, фазы и периоды болезни, клинические формы в зависимости от возраста, распространенность и тяжесть течения кожного процесса.
Обращает на себя внимание тот факт, что клинические классификации отражают только проявления заболевания и не затрагивают патогенетические механизмы АД.
По данным зарубежных авторов существуют два варианта АД - extrinsic и intrinsic [Leung D.Y., 2000]. АД extrinsic вызывается внешними факторами, в его патогенезе принимают участие аллерген-специфические Т-клетки и специфические IgE, число СД4+ клеток увеличено в периферической крови, а СД8+ цитотоксические лимфоциты снижены. При варианте intrinsic наблюдается типичная клиническая картина АД, однако специфические IgE отсутствуют, вовлечение аллерген-специфических Т-клеток хотя и возможно, однако экспериментальных данных, подтверждающих это, пока не имеется. При обоих вариантах УФ-облучение вызывает апоптоз Т-клеток, инфильтрующих кожу [Werfel Т. et al., 2001].
Природа развития атопического дерматита комплексна и включает взаимодействие как генетических, так и факторов внешней среды.
Известны три группы причин, вызывающих развитие аллергии вообще и атопического дерматита в частности. К ним относятся аллергены, ирританты (псевдоаллергены) и возбудители инфекционных процессов (бактерии, вирусы, грибы).
Условиями служат многие факторы. Важнейшим из них является наследственная предрасположенность, определяющая тип конституции человека, также многочисленные факторы окружающей среды, характер питания, жилищные условия, образ жизни, уровень санитарной культуры и многое другое.
В развитии аллергических заболеваний у пациентов важную роль играет пищевая аллергия. Проблема пищевой аллергии - это, прежде всего, развитие кожной и гастроинтестинальной аллергии к белкам коровьего молока, яиц, злаков [Балаболкин И.И., Субботина О.А., 1994].
В последние годы отмечается учащение развития лекарственной непереносимости, включая и лекарственную аллергию у пациентов. Наиболее часто ее возникновение отмечается к антибиотикам пенициллинового ряда и других групп. Нередко аллергические реакции возникают при назначении сульфаниламидных и белковых препаратов, нестероидных противовоспалительных средств, витаминов группы В. Лекарственные препараты являются наиболее частой причиной возникновения системных аллергических и псевдоаллергических реакций - анафилактического или анафилактоидного шока, крапивницы, отеков Квинке, а также становятся причиной обострения атопического дерматита, бронхиальной астмы, аллергического ринита и др.
Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам является определяющей в развитии аллергического процесса у 20% пациентов с аллергическими заболеваниями, при этом отмечается возрастание роли пыльцевой сенсибилизации в формировании аллергической патологии. Развитию аллергической патологии может способствовать и бактериальная сенсибилизация. Значительной аллергенной активностью обладают белки и липополисахариды стафилококков и стрептококков, Candida и кишечной палочки. Бактериальная аллергия чаще развивается при наличии воспалительного процесса в миндалинах, придаточных пазухах носа, желчевыводящих путях, бронхах.
Ведущая роль в развитии атопии и АД принадлежит наследственной предрасположенности, определяющий тип конституции человека. M.Uehara и С. Kimura (1993) показали, что 60% детей, родители которых болеют АД, также страдают этим заболеванием: АД развивается у 81% детей, если больны оба родителя, 59% - если один из родителей болен АД, а другой имеет признаки атопии дыхательных путей и у 56% - когда болен только один родитель.
У больных АД 42% родственников первого колена также болеют этим заболеванием, а 28% страдают атопией дыхательных путей [Diepgen T.L., Fartasch М., 1992].
Обследование близнецов, страдающих АД, показало, что степень конкордантности у монозиготных близнецов по АД составляет 83,3%, а у дизиготных - 27,8% [Хопкин Ю.М., 1999, Schultz Е, Larsen F., 1993].
Место иммунотерапевтических препаратов в комплексной терапии бронхиальной астмы
Успехи в иммунологии подтвердили главенствующую роль нарушения иммунной системы в генезе рецидивирующих аллергических заболеваний. Последние возникают, когда четырех линий защиты (фагоцитоз, система комплемента, клеточное и гуморальное звенья иммунитета) вовлеченных в иммунную реакцию, недостаточно [Asano К., Chee С.В.Е., Gaston B.et al., 1994].
Известно, что широкое распространение атопических заболеваний, первичных и вторичных иммунодефицитных состояний во многом обусловлено нарушением регуляторных механизмов иммунной системы человека [Петров Р.В., Хаитов P.M., Батефбеков А.А., 1976; Andre P.M., Senna G., Mezzelani P., 1994]. Многочисленные клинические экспериментальные данные указывают на широкое распространение при этих заболеваниях дисфункции фагоцитов [Иванина Е.К., 1986; Митирев Ю.Г., 1984].
Анализ современного течения атопических заболеваний за последние 10-15 лет показал, что у подобных больных редко встречаются «чистые» формы заболеваний, отмечаются раннее присоединение инфекционного синдрома (у 62% больных), что указывает на снижение устойчивости к инфекции.
Частые обострения хронической бактериальной, вирусной, грибковой инфекции респираторного тракта, кожи и слизистых оболочек приводят к более тяжелому течению атопической бронхиальной астмы и атопического дерматита, формированию вирусной иммунной недостаточности (ВИН). Кроме того, многократные курсы антибиотикотерапии и глюкокортикостероидных препаратов не только не препятствуют прогрессированию атопических заболеваний, но и усиливают агрессивность вторичного иммунодефицита [Михеева Т.Н., Хаитов P.M., 1998; Androsov W., Luss L., 1996].
Международный консенсус по бронхиальной астме предусматривает дальнейший поиск и разработку новых подходов к лечению и профилактике бронхиальной астмы, обладающих антиаллергическим действием и стимулирующих неспецифическую резистентность организма [Gleich G.J., 1990]. Поиск эффективных лекарственных средств для лечения бронхиальной астмы интенсивно продолжается и сегодня.
Уже многие годы в той или иной мере в терапии этого заболевания используются десенсибилизирующие (специфические и неспецифические) и воздействующие на иммунитет препараты [Чучалин А.Г., 2000; Lundgren R., Soderberg M., Horstedt P. et al., 1988; Makoto Hoshino, Yutaka Nakamura, Joe Joon Sim, 1998].
Актуальность иммунокоррекции при бронхиальной астме обусловлена существенной ролью нарушений иммунной системы в патогенезе данного заболевания, а также способностью лекарственных препаратов вызывать иммунодепрессию [Boguniewicz М., Hayward А., 1996].
Выделяют две основные группы иммуностимуляторов: стимуляторы, использующиеся для специфической и неспецифической иммунотерапии. Группа неспецифических иммуностимуляторов значительно шире. К тому же по эффективности они близки к специфической иммунотерапии и периодически требуют повторения курсового лечения; однако они имеют преимущества перед СИТ по безопасности и отсутствию необходимости тщательного выявления пускового аллергена [Andri L., Senna G., Mezzelani P., 1994; Boulet L.P., Chakir J., et al., 1998; Bousquet J., Chanez P., Lacoste J.Y., et al., 1990].
Иммуномодуляторами в легочной патологии нередко служат как достаточно хорошо известные препараты (препараты плазмы, иммуноглобулинов, вилочковой железы и т.д ), так и специально созданные для лечения болезней легких (рибомунил, бронхомунал, бронховаксом, паспат и др.).
Отмечается также эффективность комбинированной имлгунотерапии [Земсков В.М., Караулов А.В., Земсков A.M., Назаретян В.Г., 1995].
Целый ряд отечественных и зарубежных препаратов используется в настоящее время в качестве неспецифических стимуляторов иммунорезистентности организма в терапии бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний. Эффективность такого лечения по данным литературы значительна: достигается и удлиняется ремиссия, стимулируется антителообразование, снижаются эпизоды инфекции, сокращается прием основных групп базисных препаратов [Barnes Р., 1996; Coyle A.J., Uchida D., Ackerman S.J., et al., 1994; Varney V.A., Jacobson M.R.,Suddreick R.M., etal., 1992].
Механизмы неспецифической стимуляции иммунитета пока не выяснены до конца, как впрочем, интенсивно продолжается и изучение активной роли самих легких в общей иммунной системе организма, в его иммунологическом гомеостазе и синтезе биологически активных пептидов [Чучалин А.Г.,2000].
Иммуностимуляторы микробного происхождения вызывают растущий интерес у клиницистов, занимающихся вопросами профилактики и лечения профессиональных и экологически обусловленных поражений дыхательных путей.
Бактериальные антигены с лечебными целями достаточно долго применялись еще в 40-50е годы [Shuaib Nasser S.M., Pfiser R., 1996]. В литературе отражено стимулирующее влияние лизатов бактерий на иммунитет in vivo [Geiser G., 1993; Luss L., 1992]. Затем интерес к лизатам бактерий пропал. За рубежом, начиная с 70-х годов, для лечения инфекционно-аллергических заболеваний начинают применяться вакцины, содержащие смесь нескольких микроорганизмов, наиболее часто высеваемых из респираторного тракта у больных бронхиальной астмой без предварительной аллергической диагностики. Однако, затем была выявлена эффективность применения многокомпонентных вакцин в терапии бронхолегочных заболеваний, независимо от этиологии, это направление продолжает развиваться и сегодня.
Бронхиальная астма - общая характеристика пациентов и схема проведения исследования стр
В исследование было включено 50 больных бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести течения в возрасте 18-60 лет. Отбор пациентов производился согласно следующим критериям: Критерии включения: 1. Возраст пациентов от 18-65 лет. 2. Наличие установленного диагноза бронхиальная астма средней тяжести и легкого персистируещего течения; согласно критериям GINA, 2004 г., не менее 6 месяцев в аллергологическом центре. 3. Персистирующие дневные симптомы от 1 раза в неделю до 1 раза в день, но не ежедневно. 4. Ночные пробуждения из-за симптомов астмы от нескольких раз в неделю до нескольких раз в месяц. 5. ОФВ 1 от 70 до 80% от возрастной нормы для среднетяжелой бронхиальной астмы; 80-90% для легкой персистирующей бронхиальной астмы положительная бронходилатационная проба увеличение ОФВ1 15% после ингаляции сальбутамола 200 мкг. 6. Вариабельность показателей ПСВ 20-30%. 7. Базисная терапия ингаляционными кортикостероидами в неизмененной дозе 200-400 мкг в сутки не менее 3-х месяцев до включения в исследование. Критерии исключения: 1. Возраст пациентов моложе 18 и старше 65 лет. 2. Прием системных кортикостероидов в течение 30 дней до включения в исследование. 3. Иммунотерапия, проводимая в момент исследования. 4. Интермитирующее и тяжелое персистирующее течение бронхиальной астмы, согласно критериям GINA 2002. 5. ОРВИ и обострение хронических заболеваний в течение 30 дней до включения в исследование. 6. Любое заболевание, кроме бронхиальной астмы, наличие которого может быть риском для ухудшения состояния при включении в исследование. 7. Беременность и лактация. 8. Стаж курения 10 пачко / лет. 9. Терапия Р-блокаторами, включая глазные капли. 10. Алкогольная, наркотическая или лекарственная зависимость. 11. Невыполнение требований протокола. Общая характеристика пациентов представлена в табл.1.
Пациенты, включенные в исследование, имели симптомы бронхиальной астмы с сенсибилизацией к клещу рода Demiatofagoides spp. (52%), пыльце луговых трав (48%) в группе терапии РУЗАМом и 55% и 45% в группе плацебо соответственно. Средняя длительность заболевания в обеих испытуемых группах составила приблизительно 11 лет. Все пациенты отмечали явления сухого приступообразного кашля, стеснения, хрипов в груди, приступы удушья в ночное время. Клинические различия между параллельными группами отсутствовали. Распределение пациентов с БА в исследуемые группы проводилось в два этапа: в вводном периоде пациенты подвергались скринингу и на основании критериев включения/исключения распределялись случайным образом (двойным слепым методом) в одну из двух параллельных групп. Одна из групп получала терапию препаратом РУЗАМ по 0,2 мл подкожно в верхнюю треть плеча 1 раз в неделю, вторая группа получала ПЛАЦЕБО (0,9 % раствор натрия хлорида) по 0,2 мл 1 раз в неделю, подкожно в верхнюю треть плеча. Основываясь на данных предыдущих клинических испытаний препарата, применялась продолжительность лечебного курса в количестве 10 инъекций (10 недель).
Применение препарата РУЗАМ в терапии больных с атопическим дерматитом
Основными критериями, с помощью которых проводилась оценка состояния пациента и, как следствие, эффективность проводимой терапии, являлись: наступление полной или неполной клинической ремиссии (по данным физикального обследования и ISc), уровень IgE в сыворотке крови, количество, длительность и тяжесть течения рецидивов заболевания. Все больные, включенные в исследование, были рандомизированы на 2 группы: 1. Пациенты с легкой и средней степенью тяжести АД, получавшие плацебо (п=25). 2. Пациенты с легкой и средней степенью тяжести АД, получавшие РУЗАМ (п=25). Основные данные, полученные в ходе исследования, будут рассмотрены в рамках этих двух групп.
В таблице 6 отражена динамика основных показателей в группах больных с АД на нулевой, одиннадцатой, двадцать пятой и пятьдесят третьей неделях заболевания. Для наглядности все данные представлены графически (рис. 10, 11). При лечении пациентов с АД коэффициент корреляции между показателем ISc и уровнем IgE в сыворотке крови в группе пациентов, получавших РУЗАМ, составил: г=0,75 (р 0,01). Это говорит о высокой степени корреляции (несмотря на незначительное снижение уровня IgE), что может быть обусловлено во-первых, большей системностью поражения при АД, а, во-вторых, мультисистемным действием препарата «РУЗАМ», то есть его воздействием не только на кожные проявления аллергии, но и на иммунологические механизмы развития атопии в целом. Рис. 10 Динамика кожных проявлений у больных атопическим дерматитом (по шкале SCORAD, ISc) в группах пациентов, получавших «РУЗАМ» или плацебо соответственно. Из представленного графика видно, что индекс Scorad у больных с АД статистически значимо (р 0,001) снижался уже к 11-й неделе наблюдения (1,0±1,1 в группе РУЗАМа по сравнению с 3,5±4,9 в группе Плацебо). На 2-й неделе наблюдения этот показатель составил 1,85±2,6 vs 6,3±0,4, а на 53-ей неделе - 6,5±3,5 vs 22,8±10,2. Возрастание абсолютных показателей к концу периода наблюдения косвенно свидетельствует о количестве рецидивов заболевания за год. Видно, что в группе РУЗАМА этот интегрированный показатель на порядок ниже, чем в группе Плацебо.
Комплексная терапия в течение 10-ти недель приводила существенному улучшению и практически полному исчезновению кожных проявлений АД в группе больных, получавших РУЗАМ. На графике показаны средние значения показателя с указанием доверительных интервалов (MEAN+SD), близких для данного случая к среднему квадратичному отклонению а, где S=4D . Очевидно, что высокое значение среднего квадратичного отклонения, оказывающееся того же порядка, что и среднее значение ISc на 25-й неделе заболевания, связано с малым объемом выборки. За период наблюдения статистически значимая разница в уровне IgE между двумя группами зафиксирована лишь на 53-ей неделе наблюдения (165±63 vs 222+110). Заслуживает внимания тот факт, что при применении плацебо неполная ремиссия на 11-й неделе наблюдения отмечалась у 7 человек, в то время как в группе «РУЗАМА» -лишь у двоих. На 25-й неделе: в группе плацебо - 5 рецидивов (3 средней степени тяжести и 2 легкой); в группе «РУЗАМА» - 3 случая (2 легкой и 1 средней степени тяжести). В конце периода наблюдения (53-я неделя) количество рецидивов возросло до 17 в группе плацебо (из них 15 - средней степени тяжести и 2 — легкой), в то время как у пациентов, получавших «РУЗАМ», зафиксировано было всего 9 случаев (6 легких и 3 средней степени тяжести). из 25 больных не отмечалось значимых побочных эффектов, потребовавших отмены курса препарата или специального лечения. Отмечались: субфебрилитет после инъекции - у 2 больных и кратковременное головокружение у 1 больного (всего у 12% пациентов). Атопический дерматит в стадии обострения. Поллиноз. Субъективно: жалобы на зуд кожи, плохой сон. Ребенок от 2-й беременности, роды1-е, вес при рождении 3960г, рост 51 см. Профилактические прививки до 1-го года производились соответственно прививочному календарю, реакции со стороны кожи не отмечено (по данным амбулаторной карты). Перенесенные заболевания: ветряная оспа, грипп, ангина, ОРЗ. Сопутствующие заболевания: поллиноз, астено-невротический синдром, дискинезия желчевьтводящих путей. Материально- бытовые условия: хорошие. Аллергоанамнез: в весенне-летнее время наблюдаются кожные высыпания, а также слезотечение и ринит. Наследственность: у матери атопический дерматит, у бабушки по материнской линии хроническая рецидивирующая крапивница. Первые симптомы появились в возрасте 6 месяцев, что связано со слов мамы, с употреблением в пишу яблочного пюре. Высыпания локализовались на коже лица, преимущественно на щеках и были представлены эритемой, шелушением, наблюдалось мокнутие. После обращения к дерматологу был поставлен диагноз: детская экзема и назначено традиционное лечение, после которого отмечалось улучшение. В дальнейшем ежегодно в весенне-летний период наблюдались обострения кожного процесса и явления поллиноза, причем кожные высыпания приняли распространенный характер и локализуются не только на лице, но и на туловище, конечностях. В осенне-зимнее время наблюдаетсяявное улучшение.
![Оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий и качества жизни у больных ХОБЛ, работающих на промышленном предприятии [Электронный ресурс]](/i/i/4424/185793.png "Оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий и качества жизни у больных ХОБЛ, работающих на промышленном предприятии [Электронный ресурс] Киселев Андрей Валерьевич")