Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 20
1.1. Медико-социальное значение патологии, характерной для женщин в возрасте постменопаузы 20
1.2. Климактерический, синдром- определение понятия, распространенность, основные проявления 21
1.3. Тревожно-депрессивные расстройстваш структуре климактерического синдрома 25
1.3.1. Особенности клинической картины 27
1.3.2. Распространенность 35 1.3.3; Влияние тревожно- депрессивных расстройств,на.качество жизни пациенток и течение климактерического синдрома 38
1.3.3 Место тревожно- депрессивных расстройств у пациенток с климактерическим синдромом в систематике МКБ- 10 39
1.4; Существующие способы лечения тревожно- депрессивных расстройств в структуре климактерического синдрома 44
1.4.1. Заместительная гормонотерапия 44
1.4.2. Психофармакотерапия 55
1.4.3. Нелекарственные методы 65
1.5. Клиническая» фармакология исследуемых антидепрессантов и опыт их применениям лечении климактерического синдрома 67
1.5:1. Пипофезин (азафен) 67
1.5.2. Сертралин 70
1.5.3. Тианептин (коаксил) 77
1.6. Обоснование применения лазеротерапии и электроактивированного водного раствора «Католит» в лечении тревожно- депрессивных расстройств у пациенток с климактерическим* синдромом 82
1.6.1. Механизмы биологического действия1 низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона 82
1.6.2. Опыт применения низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона при непсихотических тревожно-депрессивных расстройствах и вегетативных дисфункциях 85
1.6.3. Физико- химические свойства и механизм биологического действия электроактивированного водного раствора «Католит» 87
1.6.4. Опыт применения электроактивированного водного раствора «Католит» в лечении психических расстройств 91
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 94
2..1 Общая характеристика обследованных больных и дизайна, исследования 94
2.2 Методы*клинического исследования 102
2.3 Методы экспериментально - психологического исследования 104
2.3.1. Методы оценки выраженности симптомов тревоги и депрессии 105
2.3.2. Методика изученияличностных особенностей 106
2.3.3. Методика изучения напряженности механизмов психологической защиты 107
2.3.4 Методика изучения выраженности агрессивных форм поведения 108
2.3.5. Методика оценки выраженности ипохондрической фиксации 108
2.3.6. Методы оценки выраженности когнитивного дефицита 109
2.4. Методика оценки уровня качества жизни 110
2.5. Инструментальные методы обследования 112
2.6. Лабораторные методы обследования 113
2.7. Методы,статистической обработки материала 113
ГЛАВА 3. Клинико- патогенетические особенности тревожно- депрессивных расстройств у пациенток с обычнымтечением климактерическогосиндрома 115
3.1. Особенности.клинической картины психических расстройств у пациенток.с обычным течением КС и их диагностическая-принадлежность. Клинические примеры 115
3.2. Результаты.экспериментально - психологического исследования 133
3.3. Результаты исследования уровня качества жизни 145
3.4. Результаты инструментальных шлабораторныхисследований 146
3.5. Результаты анализа, взаимосвязей исследуемых показателей 151
ГЛАВА 4. Клинико-патогенетические особенности тревожно- депрессивных расстройств у пациенток с затяжным течением климактерического синдрома 156
4.1. Особенности клинической картины психических расстройств у пациенток с затяжным течением КС и их диагностическая принадлежность. Клинические примеры 156
4.2: Результаты экспериментальное- психологического-исследования, 169
4.31.Результатыисследованияуровня качества жизни, 180'
4.4. Результаты инструментальных и лабораторных, исследований» 181
4.5. Результатьганализа взаимосвязей*исследуемых,показателей 186
ГЛАВА 5. Анализ результатов психофармакотерапии и комбинированной терапии тревожно- депрессивных расстройству пациенток с климактерическим синдромом 190
5.1 Результаты купирующей терапии психических.расстройству пациенток с обычным течением КС с использованием пипофезина 190
5.2. Результаты купирующейтерапии психических расстройств у пациенток с затяжным течением КС с использованием пипофезина 205
5.3. Результаты купирующей терапии психических расстройству пациенток с обычным течением КС с использованием тианептина: 215
5.4. Результатьькупирующей терапии психических расстройству пациенток с обычным течением КС с использованием сертралина 229
5.5. Анализ.результатов применения поддерживающей ПФТ и комбинированной терапии для профилактики обострений тревожно-депрессивной симптоматики у пациенток с обычным течением КЄ 245
ГЛАВА 6. Анализ результатов применения исследуемых методов терапии в зависимости от синдромальной характеристики и диагностической принадлежности тревожно- депрессивных расстройств 254
6.1. Результаты анализа зависимости качества ответов'на купирующую терапию антидепрессантами от синдромальной структуры и нозологической принадлежности тревожно-депрессивных расстройств у пациенток с обычным.течением климактерического синдрома 254
6.2. Результаты анализа зависимости качества ответовна^ купирующую терапию.пипофезиномют синдромальной структуры^ нозологической принадлежности тревожно- депрессивных расстройству пациенток с затяжным течением, климактерического синдрома 274
6.3. Результаты анализа зависимости эффективности немедикаментозных методов терапии тревожно- депрессивных расстройств у пациенток с обычным течением климактерического синдрома от их синдромальной структуры и нозологической принадлежности 284 Заключение 292
Выводы 309
Практические Рекомендации 311
Список Литературы 314
- Тревожно-депрессивные расстройстваш структуре климактерического синдрома
- Клиническая» фармакология исследуемых антидепрессантов и опыт их применениям лечении климактерического синдрома
- Методы оценки выраженности когнитивного дефицита
- Результаты инструментальных шлабораторныхисследований
Введение к работе
ВОЗ прогнозирует, что к 2030 году 1,2 млрд. женщин в мире будут находиться в возрасте постменопаузы [Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г., 2003]. Поиск новых способов терапии заболеваний, характерных для данной группы населения, является актуальной задачей медицинской науки.
Климактерический синдром (далее- КС)— комплекс патогенетически взаимосвязанных симптомов, возникающих у женщин в климактерическом периоде на фоне нейрогормональной перестройки и представляющий собой мультифакториальную болезнь нарушенной адаптации. КС наблюдается у 30—60% женщин в возрасте 45 - 65 лет [Сметник В.П., Кулаков В.И., 2001]. Продолжительность КС до 5 лет наблюдается у 35% - 56% больных, до 15 лет и более- у 26%- 40%, что расценивается как затяжное течение КС [Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г., 2003].
Встречаемость тревожно- депрессивных расстройств (далее- ТДР) у пациенток с КС составляет 65- 100% [Барденштейн Л.М., 2005; Попов А.А., 2005; Richardson T.A., Robinson R.D., 2000; Schnatz P.F., 2005; Торчинов А.М. и соавт., 2006]. Наличие ТДР у пациенток с КС утяжеляет проявления коморбидной соматической патологии- сердечно- сосудистых заболеваний [Батурин К.А., 2006], метаболических расстройств [Wassertheil-Smoller S. et al., 2004], постменопаузального остеопороза [Menczel J., 2002]- а также снижает качество жизни (далее- КЖ) больных [Bankowski B.J., 2006; Conde D.M., 2006].
Основным методом лечения ТДР у пациенток с КС является психофармакотерапия (далее- ПФТ). По соотношению пользы и риска препаратами выбора являются антидепрессанты II генерации (далее- SGA), в частности, сертралин [Лопатина Т.Е., 2007; Хархарова М.А., 2007] и тианептин [Тювина Н.А., Балабанова В.В., 2002; Мочалова Е.М., 2004]. Оригинальный отечественный антидепрессант пипофезин по своим клинико- фармакологическим характеристикам близок к SGA [Гиндикин В.Я., 2000; Тювина Н.А., 2005], но его применение у пациенток с КС ранее целенаправленно не изучалось.
Ипохондрическая настроенность, соматическая отягощенность, склонность к аллергическим реакциям снижают переносимость ПФТ у пациенток с КС [Александровский Ю.А., 2000; Сметник В.П., Кулаков В.И., 2001]. В связи с этим, актуальным является поиск способов улучшения переносимости и повышения эффективности ПФТ у пациенток с ТДР в структуре КС, в частности, на основе применения электроактивированного водного раствора «Католит» (далее- КАТ) и низкоинтенсивной лазеротерапии в инфракрасном диапазоне (далее- ЛТ), которые проявили способность улучшать переносимость и повышать эффективность ПФТ при различных психических расстройствах [Положий Б.С., 2004; Семенова Е.А., 2006; Авилова А.В., 2008].
Исходя из вышесказанного, целью диссертационного исследования было повышение эффективности лечения ТДР у пациенток с КС.
Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи.
-
Изучить особенности клинических проявлений и патогенетических взаимосвязей ТДР у пациенток с обычным течением КС.
-
Изучить особенности клинических проявлений и патогенетических взаимосвязей ТДР у пациенток с затяжным течением КС.
-
Сравнить эффективность и безопасность пипофезина, тианептина и сертралина при ТДР у пациенток с обычным течением КС.
-
Оценить эффективность и безопасность пипофезина при ТДР у пациенток с затяжным течением КС
-
Оценить способность ЛТ и приема КАТ повышать эффективность и безопасность поддерживающей ПФТ ТДР у пациенток с обычным течением КС.
Основные положения, выносимые на защиту
-
ТДР у пациенток с обычным течением КС имеют полиморфную симптоматику, характеризующуюся сочетанием собственно тревоги и депрессии с различными дополнительными симптомами, а также мультифакториальный генез.
-
ТДР у пациенток с затяжным течением КС имеют менее полиморфную симптоматику, а в их развитии основное значение имеет выраженность фоновой соматической патологии.
-
ПФТ с использованием пипофезина, сертралина или тианептина является эффективным и безопасным методом лечения ТДР у пациенток с обычным течением КС. Эффективность данных антидепрессантов определяется синдромальным вариантом ТДР и особенностями соматического фона.
-
ПФТ с использованием пипофезина является эффективным и безопасным методом лечения ТДР у пациенток с затяжным течением КС
-
Современные немедикаментозные методики- ЛТ и прием КАТ- способны повышать эффективность и безопасность поддерживающей ПФТ ТДР у пациенток с обычным течением КС.
Личный вклад автора в выполнение данной работы
Автором лично обследовано 109 пациенток с ТДР в структуре КС с обычным и затяжным течением. В процессе работы автором освоены проведение клинико- фармакологического анализа медицинской документации, проведение и анализ результатов применявшихся экспериментально- психологических методик и методики оценки уровня качества жизни SF- 36.
Научная новизна
В рамках работы продемонстрирована роль выраженности фоновой соматической патологии в развитии ТДР у пациенток с КС. Охарактеризованы особенности клинической картины и патогенетических взаимосвязей при ТДР у пациенток с затяжным течением КС. Выделены преимущественно психогенные, преимущественно конституционально- обусловленные и преимущественно соматогенные варианты ТДР у пациенток с обычным и с затяжным течением КС, требующие различных подходов к терапии. Проведено сравнение эффективности и безопасности ПФТ с использованием пипофезина, тианептина и сертралина у пациенток с обычным течением КС, охарактеризованы особенности возникающих при этом нежелательных лекарственных реакций (НЛР) и реакций лекарственного взаимодействия (РЛВ). Проведено изучение эффективности и безопасности ПФТ с использованием пипофезина у пациенток с затяжным течением КС, охарактеризованы особенности возникающих при этом НЛР и РЛВ. Доказана способность ЛТ и приема КАТ повышать эффективность и безопасность поддерживающей ПФТ ТДР у пациенток с обычным течением КС.
Практическая значимость
Продемонстрирована необходимость комплексного подхода к терапии ТДР у пациенток с КС, включающего психотерапевтическое вмешательство, ПФТ с использованием пипофезина или SGA и коррекцию соматического фона. Продемонстрированы сопоставимые эффективность и безопасность пипофезина, тианептина и сертралина у пациенток с обычным течением КС и выработаны дифференцированные показания к применению данных препаратов. Продемонстрирована высокая эффективность и безопасность пипофезина в лечении ТДР у пациенток с затяжным течением КС. Обоснована необходимость комплексного подхода к профилактике обострений ТДР у пациенток с КС, включающего применение поддерживающей ПФТ и нелекарственных методов – ЛТ или приема КАТ.
Апробация и внедрение результатов работы
Основные положения и результаты были представлены в виде докладов на межрегиональных научно-практических конференциях “Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии” (Воронеж, 2007, 2008), конференции молодых ученых ЦФО «Психиатрия глазами молодых ученых» (Тула, 2008), научно- практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы оказания психиатрической помощи в Северо - Западном регионе РФ» (Санкт- Петербург, 2008).
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры фармакологии ВГМА имени Н.Н.Бурденко, в лечебный процесс профильных подразделений ГУЗ «Воронежский областной клинический психоневрологический диспансер».
Публикации
По результатам диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3- в рекомендованных ведущих рецензируемых научных журналах ВАК, 4- в специализированных центральных журналах, 4- в материалах конференций.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинических наблюдений и методов исследования, результатов собственных исследований, выводов, заключения и научно- практических рекомендаций.
Диссертация изложена на 344 страницах машинописного текста, в котором приведены 18 таблиц и 113 рисунков, содержит список литературы из 242 источников, из них 127 отечественных и 115 иностранных.
Тревожно-депрессивные расстройстваш структуре климактерического синдрома
С наступлением перименопаузы повышается риск манифестации различных психических расстройств- психогенных (расстройства адаптации, неврозы, декомпенсация расстройств личности), экзогенно- органических (психические нарушения сосудистой природы, ранние стадии болезни Альцгеймера), эндогенных (поздние дебюты шизофрении и биполярного расстройства). Все эти заболевания на начальной стадии могут протекать с преобладанием неспецифической, «пограничной» в широком смысле слова [Александровский Ю.А., 2000] тревожно- депрессивной симптоматики со специфической возрастной окраской (доминирование генерализованной тревоги и ипохондрии), что значительно затрудняет дифференциальную диагностику.
Дальнейшее изложение будет ограничено непсихотическими тревожно-депрессивными расстройствами, возникающими в,прямой временной связи с появлением других компонентов КС, при отсутствии симптомов эндогенной патологии и четко определимой психотравмирующей ситуации. Дефиниция этих состояний как психогенных или экзогенно- органических на современном уровне знаний затруднительна. Одни авторы, например, [Волель Б.А., Янынина Т.П., 2005; Батурин К.А. и соавт., 2006; Harlow B.L. et al., 2003], акцентируют внимание на роли конституционального фактора в патогенезе тревожно- депрессивных расстройств у пациенток с КС, другие, например, [Kessler R. et al., 1993; Wolk S.I. et al., 1995; Woods N. et al., 2001; Karacam Z, Seker Z.E., 2007],- на роли индивидуально- значимых психотравмирующих ситуаций, третьи, например, [Мочалова Е.М., 2004; Барденштейн Л.М. и соавт., 2005а; Торчинов A.M. и соавт., 2006; Хархарова М.А., 2007; Richardson Т.А., Robinson R.D., 2000; Bernard L. et al., 2002],- на роли дефицита эстрогенов, четвертые, например, [Крымская М.Я., 1989; Калашникова М.Ф. и соавт., 2002; Суншева А.А. и соавт., 2007, 2007а, 20076; Суншева А.А. и соавт., 2008; Суншева А.А., 2008; Nanette К., Wenger М.,
2002; Hansen S., 2003; Smoller J.W. et al., 2003],- на роли различной соматической патологии (цереброваскулярные заболевания, вторичный гипотиреоз, ПМОП, вазовегетативные нарушения в структуре КС, нарушения в системе антиоксидантной защиты). По- видимому, тревожно- депрессивные расстройства в структуре КС, как и сам КС, имеют мультифакториальный патогенез, а удельный вес перечисленных факторов различается в каждом конкретном клиническом случае.
История изучения непсихотических тревожно- депрессивных расстройств у больных с патологическим климактерием насчитывает около 100 лет. За это время данные расстройства рассматривались в рамках концептуальных- схем «инволюционной истерии» [Гейер Т.А., 1927; Гиляровский В А., 1935; Семке В.Я., 1988; Волель Б.А., Яньшина Т.П., 2005; Батурин К.А. и соавт., 2006; Gaupp R., 1905; Bumke О., 1924] в рамках возрастной динамики истерического расстройства личности [Шостакович Б.В., 2006; Смулевич А.Б., 2007] и «эндокринного психосиндрома» [Снежневский А.В., 1985; Бахарева ЮіЮ. и соавт., 2000; Горобец Л.Н., Литвинов А.В., 2004; Антипова О.С. и соавт., 2006; Bleuler М., 1982]. Часть данных расстройств, несмотря на их непсихотический уровень, рассматривалась в круге «инволюционной меланхолии» как отдельной формы эндогенных аффективных расстройств, не идентичной маниакально-депрессивному психозу [Ганнушкин П.Б., 1964; Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н., 1988; Бобров А.С., 2001; Тювина Н.А., Балабанова В.В., 2002; Мосолов С.Н. и соавт., 2008; Kraepelin Е., 1896, 1907; Hickie I. et al., 2001]. В настоящей работе используется диагностическая квалификация тревожно-депрессивных расстройств у пациенток с КС в рамках рубрик официально принятой классификационной системы МКБ- 10, принципы которой будут более подробно рассмотрены далее.В литературе последних десятилетий [Крымская М.Л., 1989; Менделевич В.Д., 1992; Бахарева Ю.Ю. и соавт., 2000; Вихляева Е.М., 2000] основные проявления тревожно- депрессивных расстройств в структуре КС описываются следующим образом.
Их симптоматика характеризуется как «разнообразная и неспецифичная» и включает эмоциональную лабильность, выраженные колебания фона настроения то в сторону тоскливого с дисфорическим оттенком, то в сторону эйфории с элементами экзальтированности и сентиментальности, повышенную утомляемость, гиперчувствительность к яркому свету И громким звукам, метеолабильность, нарушения кратковременной памяти и концентрации внимания, неустойчивость сна и аппетита, повышение либидо ипохондрическую фиксацию, сенестопатии. Могут присутствовать также сверхценные идеи ревности, неизлечимого заболевания, панические атаки, фобии (преимущественно ипохондрического содержания) Подчеркивается сходство поведения1 больных с данной патологией и больных истерической психопатией. В качестве диагности ческих критериев тревожно- депрессивных расстройств в структуре КС, позволяющих отличить их от психогенной и эндогенной патологии, признаются отсутствие четко определяемого психотравмирующего фактора, наличие временной связи между появлением психопатологических расстройств и других проявлений КС («приливы», нарушения менструального цикла, обменно-эндокринные расстройства), отсутствие симптоматики, характерной для эндогенных психических заболеваний и улучшение состояния пациенток на фоне заместительной гормонотерапии (далее - ЗГТ). Эти критерии, за исключением последнего, использовались в настоящем исследовании в качестве критериев включения.
Полиморфизм проявлений тревожно- депрессивных расстройств в структуре КС побуждает ряд исследователей к попыткам их более детальной классификации. Так, В.Д.Менделевич [Менделевич В.Д., 1992] выделяетследующие варианты симптоматики; тревожно- депрессивных расстройств в структуре КС:1. Астенический- с доминированием слабости, утомляемости, метеолабильности, эмоциональной лабильности, слезливости, гиперчувствительности к свету и звукам, сонливости в дневное время, нарушений памяти и внимания, псевдоневрологических жалоб (парестезии, слабость в конечностях, несистемное головокружение).2. Тревожно- депрессивный- с доминированием гипотимии, генерализованной тревоги, мыслей о собственной неполноценности и утрате привлекательности, инсомнии , соматических симптомов тревоги (тахикардия, тремор, психогенная гипервентиляция, чувство внутреннего напряжения).3. Обсессивно - фобический - с доминированием в клинической картине явлений пароксизмальной тревоги (панические атаки, ипохондрические фобии) и навязчивых размышлений ипохондрического содержания на фоне атипичных депрессивных расстройств (ангедония, пессимистическое мировоззрение, неспецифические нарушения сна, повышение аппетита и либидо). 4. Ипохондрический- с доминированием ипохондрических сверхценных идей, сенестопатий, изменений образа жизни, сконцентрированных на заботе о собственном здоровье, сочетающихся со стойкой гипотимией, ощущениями собственной несостоятельности и бессилия. Последние ощущения больные стремятся психологизировать, интерпретируя как психологически понятную реакцию на физическое неблагополучие и отсутствие адекватной, по их мнению, медицинской помощи. 5. Истероподобный - с доминированием эмоциональной неустойчивости, аффективно - обусловленных колебаний фона настроения, конфликтности, манипулятивного поведения с грубыми конверсионными
Клиническая» фармакология исследуемых антидепрессантов и опыт их применениям лечении климактерического синдрома
Пипофезин (азафен) является оригинальным отечественным антидепрессантом, практически неизвестным западным психиатрам. В/СССР и РФ на протяжении многих лет пипофезин широко применяется в лечении F і тревожно-депрессивных расстройств, сопутствующих хроническим соматическим заболеваниям. По химической структуре пипофезин относится к полициклическим соединениям. Механизм антидепрессивного действия препарата связан с неизбирательным ингибированием обратного нейронального захвата серотонина, норадреналина и дофамина. Препарат не обладает холинолитическим эффектом и практически не влияет на активность МАО. Тимоаналептическое действие сочетается с седативной активностью [Вертоградова О.П., 1980; Гиндикин В.Я., 2000]. Таким образом, по механизму действия пипофезин относится к ТЦА, а по характеру влияния на нейромедиаторные системы сходен с SGA, с чем» и связана его хорошая переносимость. Пипофезин подвергается биотрансформации в печени с участием цитохрома Р450. Всвязи с этим, такие широко распространенные препараты-индукторы цитохрома Р450; как антиэпилептические средстава карбамазепин и фенобарбитал, глюкокортикоид дексаметазон, ингибитор протонной помпы омепразол, антиаритмическое средство фенитоин и антибиотик рифампицин, а также табакокурение и употребление в пищу капусты брокколи, могут снижать терапевтический эффект пипофезина.
Напротив, употребление кофе, грейпфрутового сока, прием некоторых антибиотиков (ципрофлоксацищ кларитромицин), противогрибковых средств (кетоконазол, интраконазол), антагонистов кальция? (верапамил, дилтиазем), психотропных средств (галоперидол, левомепромазин), антиэпилептических средств (вальпроаты) могут спровоцировать рост плазменной концентрации пипофезина и возникновение НЛР. Препарат выводится почками. Период полувыведения пипофезина составляет 16 часов. В связи с указанными особенностями биотрансформации и экскреции, больным с почечной и печеночной недостаточностью может потребоваться коррекция режима дозирования. Пипофезин нашел широкое применение при лечении различных депрессий. Его назначают при астено- и тревожно-депрессивных состояниях, инволюционноймеланхолии, депрессиях органического генеза,. соматогенно обусловленных депрессиях, реактивных депрессиях, депрессивных состояниях,, развивающихся при длительном лечении нейролептиками. Препарат особенно эффективен при депрессиях легкой и средней тяжести [ВертоградоваХШ, 1980; Гиндикин-ВЛ., 2000; ТювинаН.А. и соавт., 2005]. В связи с хорошей переносимостью, достаточно выраженным антидепрессивным эффектом и седативным действием пипофезин широке применяется при хронических соматических заболеваниях. Имеются, данные о высокой эффективности и безопасности пипофезина при депрессивных состояниях у больных с ишемической болезнью сердца [Вертоградова О. П., 1980; Гиндикин В.ЯЇ, 2000], хроническим панкреатитом [Харькина Д.Н., 2007] хроническими болями в нижней части спины [Марков М.С., 2007], при тревожно- депрессивных расстройствах у больных раком молочной железы [Мищук Ю.Е., 2008]. Препарат оказывает положительное действие на уровень качества.жизни больных с указанной патологией. Назначают пипофезин внутрь после еды в дозе 25 - 50 мг. Затем дозу постепенно увеличивают на 25 - 50 мг в сутки (в 3 - 4 приема).
Обычно терапевтическая доза составляет 150- 200 мг\сут. При необходимости увеличивают суточную дозу до 400 мг\сут. По достижении терапевтического эффекта дозы, постепенно понижают и переходят на поддерживающую терапию в дозах 25- 75 мг\сут [Вертоградова О.И., 1980; Гиндикин В.Я., 2000; Тювина Н.А. и соавт., 2005]. Пипофезин обычно хорошо переносится. Редко у пациентов наблюдаются сонливость, утомляемость, нарушение концентрации внимания, сухость во рту, головная, боль, головокружение, тахикардия [Тювина Н.А. и соавт., 2005]. Препарат не вызывает нарушений сна, и больные могут принимать его в вечернее время; как правило, прием пипофезина улучшает сон. Препарат не обладает кардиотоксическими свойствами. Отсутствие выраженных НЛР позволяет назначать препарат больным с соматическими заболеваниями и лицам пожилого возраста. В назначать больным глаукомой1 и? при других заболеваниях, при« которых ! противопоказано применение препаратов, обладающих холинолитической активностью [Вертоградова О.П., 1980; Гиндикин В.Я., 2000]. К наиболее клинически значимым РЛВ при применении пипофезинаи относится потенцирование действия лекарственных средств, угнетающих ЦНС, антигистаминных препаратов и антикоагулянтов, снижение эффективности антиэпилептических препаратов. Пипофезин, как и другие ТЦА, не следует назначать совместно с ИМАО.
Противопоказаниями к назначению пипофезина являются гиперчувствительность, тяжелая степень печеночной, почечной, сердечно- сосудистой недостаточности, острый период инфаркта миокарда и ОНМК, тяжелые инфекционные заболевания, сахарный диабет, беременность, период лактации [Вертоградова О.П:, 1980; Гиндикин В.Я., 2000]. Таким образом, особенности механизма5 действия пипофезина, результаты его клинического применения при широком круге депрессивных состояний, коморбидных с хронической соматической патологией, в том числе, при инволюционной меланхолии и депрессиях органической природы" позволяют ожидать высокой эффективности и безопасности данного препарата и при тревожно- депрессивных расстройствах у пациенток с КС. Тем не менее, в доступной отечественной литературе нам не удалось обнаружить исследований, посвященных применению пипофезина при данной патологии. Поэтому одной из задач настоящей работы было изучение эффективности и безопасности пипофезина при тревожно- депрессивных расстройствах у пациенток с КС. Сертралин относится к классу СИОЗС и достаточно хорошо известен как высокоэффективный антидепрессант широкого спектра действия с большим опытом клинического применения (на западном фармацевтическом \ рынке препарат присутствует с 80х годов XX века). Препарат в некоторой степени ингибирует обратный нейрональный захват дофамина, с чем связано отсутствие выраженного седативного эффекта и благоприятное влияние на когнитивные процессы. Основу профиля психотропной активности препарата составляет отчетливое тимоаналептическое действие со слабым стимулирующим компонентом [Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., 2002]. Сертралин не обладает холинолитическим действием, кардиотоксичностью и хорошо сочетается с другими лекарственными средствами [Середенин СБ., 2002].
Препарат подвергается печеночной биотрансформации с участием цитохрома Р450. Однако, в отличие от таких представителей СИОЗС, как флуоксетин, пароксетин и флувоксамин, сертралин не является ни индуктором, ни ингибитором цитохрома Р450, с чем связан егог низкий потенциал лекарственного взаимодействия. Назначается препарат внутрь по 50 мг 1 раз в сутки, а при отсутствии эффекта егодозу постепенно можно увеличивать до максимальной суточной- 200 мг в 1-2 приема [Терапия антидепрессантами..., 2008]. Сертралин показал высокую эффективность и безопасность в фармакотерапии расстройств адаптации [Волошин В.М., 2000], посттравматического стрессового расстройства [Волошин В.М., 2002; Волошин В.М., Мосолов С.Н., 2002; Gulpepper L., Editor Н., 2000; Stein D.J. et al., 2000]. Препарат высокоэффективен в отношении симптомов избегающего поведения, повторного переживания событий, повторных воспоминаний и навязчивых мыслей. Несмотря на незначительный седативный эффект, сертралин оказывает положительное влияние на больных с тревожными состояниями и паническими расстройствами. При этом редукция тревоги происходит быстрее, чем при терапии флуоксетином [Волошин В.М., 2002; Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., 2002]. Согласно данным доклада Рабочей группы CINP, обобщающим современный опыт применения антидепрессантов при депрессиях различной глубины и нозологической принадлежности [Терапия антидепрессантами..., 2008], использование СИОЗС, одним из представителей которых является сертралин, может быть рекомендовано при легких или- умеренных униполярных депрессиях, депрессиях с психотическими симптомами, депрессиях с преобладанием психомоторной заторможенности, атипичных депрессиях, депрессиях при биполярном расстройстве. У пациентов с дистимией и двойной депрессией сертралин уступает по эффективности атипичным антипсихотикам, например, амисульприду [Amore М., Jori М.С., 2001]. Обоснованием применения сертралина у пациенток с тревожно-депрессивными расстройствами в рамках КС является тот факт, что клиническая картина данных расстройств, как уже говорилось выше, часто соответствует диагностическим критериям атипичной депрессии.
По данным Рабочей группы CINP, при атипичных депрессиях, а также при коморбидности депрессий и тревожных расстройств, назначение СИОЗС является вариантом терапии первого выбора. СИОЗС также являются терапией выбора в случае проведения ПФТ вне стен психиатрического стационара, поскольку имеют удобный для пациента режим дозирования, хорошую переносимость и незначительный потенциал лекарственного взаимодействия [Voellinger R. et al., 2003]. В частности, поданным [Khouzam H.R. et al., 2003], сертралин отличается от других представителей группы СИОЗС хорошей эффективностью при атипичных депрессиях, низким потенциалом взаимодействия, доказанным отсутствием опасных НЛР со стороны сердечно- сосудистой системы, преобладанием диспептических расстройств в спектре НЛР. Данные клинико- фармакологические особенности препарата благоприятствуют его использованию для коррекции психических расстройств в структуре КС. В работе [Лопатина Т.Е., 2007] исследовались эффективность и безопасность сертралина в дозах 50і и 100 мг\сут при психических расстройствах с преобладанием тревоги у женщин с КС. Отмечен достаточно выраженный терапевтический эффект, при этом, симптомы генерализованной тревоги и панические атаки редуцировались в большей степени, чем
Методы оценки выраженности когнитивного дефицита
Для оценки выраженности когнитивного дефицита и ее динамики в процессе терапии мы использовали следующие методики. Корректурная проба по Бурдону проводилась с использованием инструкции и стимульного материала, имеющихся в [Альманах..., 1995]. Оценивались время выполнения пробы (показатель темпа психических процессов, в норме до 10 минут) и число ошибок (показатель концентрации произвольного внимания, в норме до 15 ошибок). Тест рисования, часов является распространенной методикой оценки нарушений высших корковых функций (зрительно- пространственный синтез, гнозис, праксис), используемой при первичной диагностике деменций, а также при дифференциальной диагностике лобно- подкорковой деменции и деменций альцгеймеровского типа. Нами использовались инструкция» и правила оценки результатов, изложенные в [Ананьева Н.И. и соавт., 2007], которые сводятся к следующему. Больному дают чистый лист нелинованной бумаги и карандаш. Врач говорит: «Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблате и чтобы стрелки часов показывали без пятнадцати два». Больной самостоятельно должен нарисовать круг, поставить в правильные места все 12 чисел и нарисовать стрелки, указывающие на правильные позиции. В норме, это задание никогда не вызывает затруднений. Если возникают ошибки, они оцениваются количественно по десятибалльной шкале. Для» оценки- уровня качества жизни пациенток и его динамики в процессе терапии нами использовался опросник SF- 36 (Short Form 36 Health Quality Survey)- одна из международно признанных методик оценки качества жизни, впервые описанная в работе [Ware J.E. et. al., 1993].
Описание и оценка диагностической валидности русской версии опросника приведены в работе [Недошивин А.О., 2000]. Опросник содержит 11 вопросов с закрытой компоновкой. Заполнение опросника SF-36 проводится пациентом самостоятельно, какое- либо вмешательство врача в процесс заполнения (включая дачу подсказок) запрещается. Ответы пациента отражают его мнение о том, насколько данный аспект заболевания (боль, физическое самочувствие и т.д.) отражается на его жизнедеятельности. Далее- ответы пациента с использованием специального ключа пересчитываются в оценки 8 показателей различных аспектов качества жизни. Более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни. Приведем названия и интерпретацию показателей опросника. 1. Физическое функционирование (ФФ), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья. 2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (РФФ) — влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей).
Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том; что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента. 3. Интенсивность боли (ИБ) т ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая» работу по дому и вне дома. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента. 4. Общее состояние здоровья (ОЗ) - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Чем ниже бала по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья. 5. Жизненная активность (ЖА) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности. 6. Социальное функционирование (СФ), определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение).
Низкие баллы свидетельствуют о значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния. 7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (РЭ), предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы, илш другой повседневной; деятельностш (включая; большие; затраты времени;, уменьшение: объема работы, снижение ее качествам и тлі;): Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение" в выполнении повседневное работы; обусловленное ухудшением эмоционального СОСТОЯНИЯ:. 8. Психическое: здоровье (ИЗ);, характеризует настроение,. наличие депрессии, тревоги, общий- показатель положительных эмоций. Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживании, психическом неблагополучии. Максимальное; значение каждого из показателей- 1001 баллов; что соответствует полному благополучию В; данном аспекте жизнедеятельности. Для? практических: целей результаты- пациентов лучше сравнивать с локальными нормами, поскольку для і каждой культуры и каждого региона характерны свои: представления о; важности различных аспектов жизнедеятельности. Мьг сравнивали показатели? пациенток- с локальными; нормами для, г. Воронежа, предоставленные: компанией «Эвиденсг Клинико-фармакологические исследования» которые: составляют:: ФФ- 87І.1; ЕФФ-67,4;: ИБ-72,2; 03. 61 3; ЖА- 64;2; ЄФ-78;3; РЭ- 71,0; ИЗ-67,0;
Результаты инструментальных шлабораторныхисследований
На Рисунке 15 отражены результаты измерения АД и ЧСС у обследованных пациенток. АД систолич Как видно из представленных на Рисунке 15 данных, у обследованных пациенток отмечалась тенденция к повышению как систолического, так и диастолического АД, что связано с высокой распространенностью артериальной гипертензии в обследованной выборке. На Рисунке 16 отражены средние значения интервалов ЭКГ у обследованных пациенток в сравнении с нормой Рисунок 16. Средняя длительность основных интервалов ЭКГ у обследованных больных (секунды) Как видно из представленных на Рисунке 16 данных, средняя длительность основных интервалов ЭКГ у обследованных пациенток находилась в пределах нормы, что соответствовало отсутствию у них существенных нарушений ритма и проводимости миокарда. 147 Рисунок 17. Средние значения уровней глюкозы крови, холестерина и триглицеридов (мМ\л) и ИМТ обследованных пациенток в сравнении с верхней границей нормы. Как видно из представленных на Рисунке 17 данных, у обследованных пациенток отмечались признаки нарушения толерантности к глюкозе, гиперхолестеринемии и тенденция к избыточной массе тела. В сочетании с отмеченной выше тенденцией к повышению АД это позволяет говорить о наличии у обследованных больных признаков менопаузального метаболического синдрома, что ставит на одно из первых мест в требованиях к способам терапии имеющихся у них тревожно- депрессивных расстройств максимально возможную метаболическую нейтральность.
На Рисунке 18 отражены значения показателей коагулограммы у обследованных пациенток. Рисунок 18. Средние значения ПТИ и АЧТВ у обследованных пациенток в сравнении с нормой. Как видно из приведенных на Рисунке 18 данных, значения показателей коагулограммы у обследованных пациенток находились в пределах нормы, но были ближе к ее верхней границе, что свидетельствует о наличии определенной тенденции к гиперкоагуляции. На Рисунке 19 отражены значения уровней гормонов сыворотки крови у обследованных пациенток. Рисунок 19. Средние уровни ФСГ (мЕ\л), ЛГ (мЕ\л), ТТГ (мЕ\л) и ПГ (пг\мл) сыворотки обследованных пациенток в сравнении с верхними границами нормы. Как видно из представленных на Рисунке 19 данных, у обследованных пациенток отмечалось значительное повышение уровня ФСГ, менее значительное повышение уровня ЛГ (что соответствует физиологическим сдвигам.; свойственным периоду перименопаузы), тенденция к повышению уровней ТТГ и ПГ (что свидетельствует о наличии у обследованных признаков обменно- эндокринных расстройств- субклинического гипотиреоза и начальных проявлений постменопаузального остеопороза). Следует отметить, что между пациентками с различными нозологическими вариантами тревожно- депрессивных расстройств имелись статистически значимые (р 0,05) различия некоторых показателей инструментальных и лабораторных методов, суммированные в Таблице 4. СТДР- смешанное тревожное и депрессивное расстройство РДР- рекуррентное депрессивное расстройство ОТДР- непсихотическое смешанное тревожное и депрессивное расстройство органической этиологии Как видно из представленных в
Таблице 4 данных, значения всех показателей выраженности фоновой соматической патологии были значимо выше у пациенток с непсихотическим смешанным тревожным и депрессивным расстройством органической этиологии. На наш взгляд, данный факт свидетельствует о том, что, хотя фоновая соматическая патология вносит, определенный вклад в развитие всех изученных нозологических вариантов тревожно- депрессивных расстройств, но лишь при непсихотическом смешанном тревожном и депрессивном расстройстве органической этиологии данный вклад является решающим. 3.5. Результаты анализа взаимосвязей исследуемых показателей При статистическом анализе взаимосвязей показателей выраженности симптомов тревоги и депрессии- общих баллов шкал HDRS и HARS- и показателей, отражающих различные факторы, могущие вносить вклад в патогенез психических расстройств при КС (уровни напряженности незрелых механизмов психологической защиты- отражают вклад актуальной психотравмирующей ситуации, уровни ФСГ и- ЛГ сыворотки- отражают вклад дефицита эстрогенов, показатели, АД, ЧСС, ИМТ, длительности интервалов ЭКГ, глюкозы, холестерина, триглицеридов, ПТИ, АЧТВ ТТГ, ПГ- отражают вклад различных аспектов соматического фона,.в-том числе, менопаузальных обменно- эндокринных расстройств) были выявлены статистически значимые Из приведенных в Таблице 5 данных видно следующее: 1) наиболее существенный вклад в развитие симптомов тревоги и депрессии в структуре
КС вносят актуальная психотравмирующая ситуация (выявлены корреляционные взаимосвязи средней силы как с общим баллом HDRS, так и с общим баллом НАКЭ), фоновая сердечно- сосудистая патология (выявлены корреляционные взаимосвязи средней силы как с общим баллом HDRS, так и с общим баллом HARS), а в1 развитие симптомов5 депрессии- также и субклинический гипотиреоз (выявлена корреляционная взаимосвязь средней силы, между общим баллом HDRS и уровнем TTF); 2) определенный вклад в патогенез тревожно- депрессивных состояний у пациенток с обычным течением КС вносят также дефицит эстрогенов (выявлены слабые, но статистически достоверные корреляционные взаимосвязи уровня ФСГ с общим баллом HDRS и общим баллом HARS), а в развитие симптомов депрессии- также и постменопаузальный остеопороз (выявлена слабая, но статистически достоверная корреляционная взаимосвязь между уровнем. ПГ и общим баллом HDRS); 3) выявлены также статистически достоверные слабые и средней силы корреляционные взаимосвязи между показателями выраженности менопаузального метаболического синдрома (ИМТ, уровень глюкозы крови, уровень триглицеридов) и общим баллом HARS, которые могут отражать как прямые, так и обратные взаимозависимости между метаболическими нарушениями и уровнем тревоги Для уточнения вклада психических расстройств в формирование уровня качества жизни пациенток с обычным течением КС был проведен анализ взаимосвязей между показателями выраженности симптомов- тревоги и
Похожие диссертации на Оптимизация терапии тревожно-депрессивных расстройств у больных климактерическим синдромом
