Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема хронической боли постоянно
находится под пристальным вниманием ученых и клиницистов различных
областей медицины. В настоящее время при ее изучении используется
мультимодальный подход, вовлекающий все доступные методы
патофизиологического, неврологического, психиатрического и
психологического исследования.
Хроническая боль выделяется как «самостоятельное расстройство с первичным процессом в соматической сфере и вторичной дисфункцией в периферической и центральной нервной системе при участии личностно-психологических механизмов» (IASP, 1979; Bonica J.J., 1990; Burrows G., Judd F., 1992; Яхно H.H., 1994). В отличие от острой боли, при которой первостепенное значение имеет непосредственное повреждение тканей, эмоциональный компонент тесно связан с ноцицептивной реакцией, а участие личностных факторов практически сведено на нет, хроническая или патологическая боль характеризуется длительностью (согласно DSM-1V более 6 месяцев), устойчивостью к проводимой терапии, отсутствием прямой зависимости от вызвавшей ее причины. Такая боль отличается непрерывным, угнетающим действием, высокой коморбидностью с психической и соматической патологией, которая, в свою очередь, усиливает болевой синдром.
Поясничные боли являются классическим примером хронического болевого синдрома. В нашей стране количество больных поясничными болями исчисляется многими миллионами (Петровский Б.В. с соавт., 1980), что позволяет рассматривать проблему хронической боли как с медицинской, так и с экономической точки зрения. Около 80% людей испытывают боли в пояснично-крестцовой области в течение жизни (Frank J.W. et al., 1996), у 10-20% боль становится хронической (Waddell G., 1987).
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ і БИБЛИОТЕКА
Многочисленные клинико-эпидемиологические исследования
свидетельствуют о тесной взаимосвязи хронической боли и депрессии (Blumer D., Heibora М., 1981г. и др.), патогенетические механизмы возникновения которых имеют единые звенья (дефицит серотонина, пониженный уровень тромбоцитарной МАО и др.), а эффективность применения антидепрессантов при хронических болевых расстройствах доказана клинической практикой. Однако, несмотря на распространенность депресивных расстройств у больных с неврологически обусловленным хроническим болевым синдромом и применение в таких случаях адекватной терапии антидепрессантами, остаются нерешенными многие вопросы. Так, до настоящего времени недостаточно ясно - приводит ли терапия антидепрессантами к редукции не только депрессивных, но и хронических болевых расстройств, обусловленных неврологической патологией. Недостаточно уделено внимания роли органической (неврологической) патологии в эффективности терапии антидепрессантами больных с хроническим болевым синдромом и депрессией. Отсутствуют данные о сравнительной эффективности и переносимости антидепрессантов с различными механизмами действия, а, следовательно, о предпочтительности их назначения. Не разработаны рекомендации по выбору аптидепрессантов при терапии депрессивных расстройств у больных с неврологически обусловленным хроническим болевым синдромом.
Цель исследования: разработка рекомендаций по дифференцированному применению антидепрессантов при депрессивных расстройствах у больных с хроническим болевым синдромом на основе сравнительного изучения их эффективности и переносимости.
Задачи исследования:
1. Анализ эффективности антидепрессантов при терапии депрессивных расстройств у больных с хроническим болевым синдромом, обусловленным неврологической патологией.
-
Сопоставление действия антидепрессантов при хроническом болевом синдроме, обусловленном компрессионными радикулопатиями и скелетно-мышечными синдромами у больных с депрессивными расстройствами.
-
Сравнение эффективности антидепрессантов с различными механизмами действия (амитриптилина, тианептина и флуоксетина) при терапии депрессивных расстройств у больных с неврологически обусловленным хроническим болевым синдромом.
-
Сравнительный анализ переносимости антидепрессантов различного механизма действия при терапии депрессивных расстройств у больных с неврологически обусловленным хроническим болевым синдромом.
-
Разработка рекомендаций по дифференцированному применению антидепрессаптов при депрессивных расстройствах у больных с неврологически обусловленным хроническим болевым синдромом.
Научная новизна. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности антидепрессантов с различными механизмами действия (амитриптилина, тианептина и флуоксетина) при комплексной терапии хронического болевого синдрома, обусловленного патологическим процессом в пояснично-крестцовой области, и коморбидного депрессивного расстройства. Выявлены особенности действия каждого изученного препарата в процессе терапии депрессивного расстройства у больных с неврологически обусловленным хроническим болевым синдромом.
Показано преимущество терапии с применением антидепрессантов в сравнении с общепринятым противоболевым лечением. Проведена оценка действия терапии на отдельные составляющие болевого и депрессивного синдромов, а также изучена ее эффективность при лечении больных с коморбидными психопатологическими расстройствами. Выявлены различия в динамике состояния, наблюдающиеся в процессе терапии у больных с хроническим болевым синдромом, обусловленным преимущественно органической патологией (компрессионными радикулопатиями) и с
преимущественно функциональной патологией (мышечно-тоническими синдромами).
Практическая значимость. Показана клиническая польза включения антидепрессантов в стандартный комплекс противоболевых мероприятий при терапии больных с неврологически обусловленным хроническим болевым синдромом и коморбидным депрессивным расстройством.
Разработаны рекомендации к практическому применению амитриптилина, тианептина и флуоксетина с учетом особенностей их действия на составляющие болевого и депрессивного синдромов, коморбидные психопатологические расстройства, а также с учетом их переносимости.
Полученные данные внедрены в работе клинико-диагностического отделения ГНЦ ССП им. В. П. Сербского, отделения боли и патологии периферической нервной системы Клиники нервных болезней им.И.Я.КожевниковаММАим. И.М.Сеченова,ПКБ№12,ПКБ№13.
Объем и структура диссертации. Работа объемом 142 страницы машинописного текста включает введение, 4 главы, заключение, выводы и список литературы (153 наименования, из них 50 отечественных и 103 зарубежных источников). Диссертация проиллюстрирована 30 таблицами, 23 диаграммами и 2 историями болезни.
