Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1.. Литературный обзор Психосоматические соотношения при синдроме раздраженного кишечника
1.1. Актуальность проблемы и эпидемическая распространенность СРК.
1.2. Психосоматические соотношения при СРК . 15-22
1.3. Современная концепция этиопатогенеза СРК 22-30
1.4. Нозологическая характеристика депрессивных расстройств, коморбидных с СРК и возможности терапии.
2. ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика пациентов и дизайн исследования.
2.2. Характеристика методов обследования для диагностики СРК .
2.3. Характеристика психологических методик. Рисунок - Дизайн исследования з
ГЛАВА 3. Собственные результаты исследования социодемографических показателей, данных анамнеза, инструментального и психометрического обследования пациентов изученной выборки .
Сравнительные результаты обследования fi- fig социодемографических показателей.
2. Сравнительные результаты исследования жалоб, анамнеза, данных инструментального исследования
3. Сравнительные результаты исследования болевого 91-102 абдоминального синдрома
4. Сравнительные результаты исследования показателей 103-111 психометрических писал
ГЛАВА 4. Сравнительные результаты лечения пациентов на фоне комплексной терапии СРК с включением психотропных препаратов и на фоне стандартной терапии СРК .
1. Краткая характеристика соматотропных препаратов, применяемых для лечения СРК.
2. Сравнительные результаты лечения у пациентов основных и контрольной групп .
3. Клинические примеры пациентов
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Психосоматические соотношения при СРК
- Характеристика методов обследования для диагностики СРК
- Сравнительные результаты исследования жалоб, анамнеза, данных инструментального исследования
- Сравнительные результаты лечения у пациентов основных и контрольной групп
Психосоматические соотношения при СРК
У многих пациентов, направляемых к врачам общего профиля, отмечаются хронические соматические жалобы, которые невозможно понять или объяснить имеющейся органической патологией. Например, по данным Hamilton et al. (1996), не менее чем у половины больных, обращающихся в отделение гастроэнтерологии территориальной больницы, не обнаруживают соматического заболевания, соответствующего их жалобам. Часто после выписки они возвращаются к своим врачам общей практики, надеясь на возможность редуцирования симптоматики, но катамнестические исследования показывают, что в большинстве случаев у них остаются соматические симптомы и отмечается снижение уровня жизнедеятельности (Mayou R. et al., 1994). Как правило-, если у таких больных жалобы сохраняются более шести месяцев, им уже трудно помочь, часто у этих пациентов наблюдается снижение трудоспособности, вплоть до инвалидизации (Sharpe et al., 1994).
В 1988г. в рамках работы IX Всемирного конгресса гастроэнтерологов в Риме рабочая группа признала, что существует множество хронических или рецидивирующих гастроинтестинальных расстройств, которые не могут быть объяснены структурными или биохимическими нарушениями и определила их как функциональные заболевания. Была разработана классификация и критерии диагностики этой, группы патологий и дано четкое определение. Функциональные заболевания - это различные устойчивые комбинации хронических и/или рецидивирующих симптомов, чаще свидетельствующих о нарушениях двигательной функции, относящихся к глотке, пищеводу, желудку, билиарному тракту, тонкой, толстой кишке, аноректальной зоне, которые не находят в настоящее время объяснения известными метаболическими или морфологическими изменениями (Ивашкин В.Т., 1999; Thompson W.G. et al., 1999).
Тогда же Международная рабочая группа по изучению функциональной патологии ЖКТ, впервые официально утвердила термин «синдром раздраженной кишки», дала определение и утвердила критерии постановки диагноза этого наиболее изученного функционального заболевания ЖКТ. Эти критерии получили название «Римские критерии I» (Thompson W.G. et al., 1992). До 1988 года СРК был известен примерно под 30 различными названиями, в частности такими как «мукозный колит», «нервная диарея», «спастический запор», «функциональный кишечный дистресс-синдром», «раздраженная толстая кишка», «приступообразная флатуленция», «синдром правого и левого подреберья». (Минушкин О.Н., 2000). Впервые попытки описать это заболевания были предприняты ещё в 1818 году Powel. Термин "раздражённый кишечник" предложен в 1929 году S. Jordan, Е. Kiefer. (Иванов СВ., 2000). Мысль о едином механизме определенных кишечных симптомов и необходимости выделения их в самостоятельный синдром принадлежит N.A.Chaudhary и S.P.Truelove (1962 год) (Ивашкин В.Т., 1999). Ведущую роль в изучении этой патологии сыграл A.P.Manning, который в 1978 году определил наиболее достоверные симптомы этого состояния и их сочетания:
Эти симптомы получили название «критерии Мэнинга» и включены с некоторыми дополнениями в «Римские критерии I». (Manning А.Р. et al., 1978). К концу 90-х годов в связи с полученными новыми данными о механизме развития СРК и анализом клинических наблюдений Римские критерии I были пересмотрены и в ноябре 1999 года были, приняты Римские критерии П (Drossman D. А., 1999; Thompson W.G. et al., 1999). Особое внимание было уделено симптомам исключения диагноза СРК, так называемым симптомам "тревоги" или "красным флагам" СРК и программе лечения больных. Согласно новому пониманию СРК - это распространенная биопсихосоциальная функциональная патология, диагностика которой основывается на клинической совокупности симптомов (Римские критерии I и П), относящихся к дистальным отделам кишечника, ограничена исключением симптомов «тревоги», органических заболеваний и необходимостью повторного пересмотра диагноза (Ивашкин В.Т., Баранская Е.К., 2001; Thompson W.G. et al., 1999).
СРК является в настоящее время одной из самых актуальных проблем гастроэнтерологии .в силу своей высокой распространенности, особенно у трудоспособной части населения, наносящей вследствие этого заметный экономический ущерб. У больных с СРК число обращений к врачу и продолжительность-временной нетрудоспособности за год в 3,5 раза выше, чем у здоровых лиц (Camilleri М., 2001). По данным Иванова СВ. (2001) инвалидность П группы установлена примерно у пятой части пациентов. Причем в половине случаев речь идет об инвалидности по психическому заболеванию. Продолжительность пребывания пациентов с СРК на больничном листе в течение года сопоставима с таковой у больных с простудными заболеваниями (Шёптулин А. А., 2003). Ежегодные расходы, связанные с обследованием и лечением больных СРК в США, составляют 25 млрд. долларов (CamilleriM.,2001).
Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст - 30 - 40 лет. Средний возраст пациентов составляет 21-41 год (Вихерт А. М. и соавт., 1990; Thompson W.G. et al., 1999). Однако имеются исследования, показывающие, что распространенность СРК у подростков сходна с таковой у взрослого населения развитых стран (Решетников О.В. и соавт., 2001; Blomhoff S. et al., 2002). Качество жизни пациентов с синдромом раздраженного кишечника в отношении питания, сна, отдыха, сексуальной активности и семейного положения значительно снижено. (Tan Y.M. et al., 2003; Motzer S.A. et al., 2003; El-Serag H.B. et al., 2002).
Характеристика методов обследования для диагностики СРК
Классификация дисбактериоза кишечника по И.Б.Куваевой, К.С.Ладодо (1991).
I. Первая степень (латентная фаза дисбиоза). Проявляется только в снижении на 1-2 порядка количества защитной микрофлоры -бифидобактерий, лактобацилл, а также полноценных кишечных палочек до 80% от общего количества. Остальные показатели соответствуют физиологической норме (эубиозу). Как правило, начальная фаза не вызывает дисфункций кишечника и возникает как реакция организма практически здорового человека на воздействие неблагоприятных факторов, таких как, например, нарушение режима питания и др. В этой фазе возможно вегетирование в кишечнике незначительного количества отдельных представителей условно-патогенной флоры. Клинических проявлений дисбактериоза в этой фазе нет.
II. Вторая степень - пусковая фаза более серьезных нарушений характеризуется выраженным дефицитом бифидобактерий на фоне нормального или сниженного количества лактобацилл или сниженной их кислотообразующей активности, дисбалансом в количестве и качестве кишечных палочек, среди которых нарастает доля лактозонегативных или цитрат-ассимилирующих вариантов. При этом, на фоне дефицита защитных компонентов кишечного микробиоценоза происходит размножение либо плазмокоагулирующих стафилококков, либо протеев, либо грибов рода Candida. Размножение в кишечнике протеев или плазмокоагулирующих стафилококков в этой фазе развития дисбактериоза чаще преходящее, чем постоянное.
Функциональные расстройства пищеварения выражены неотчетливо -спорадически жидкий стул зеленоватого цвета с неприятным запахом, со сдвигом рН в щелочную сторону, иногда, напротив, задержки стула. иногда может отмечаться тошнота.
Третья степень - фаза агрессии аэробной флоры характеризуется отчетливым нарастанием содержания агрессивных микроорганизмов; при этом размножаются до десятков миллионов в ассоциации золотистые стафилококки и протеи, гемолитические энтерококки; наблюдается замещение полноценных эшерихий бактериями родов Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter и др. Эта фаза дисбактериоза проявляется дисфункциями кишечника с расстройствами моторики, секреции ферментов и всасывания. У больных отмечается учащенный разжиженный стул, часто, зеленого цвета, снижение аппетита, ухудшение самочувствия, дети становятся вялыми, капризными.
Четвертая степень - фаза ассоциативного дисбиоза характеризуется глубоким разбалансированием кишечного микробиоценоза с изменением количественных соотношений основных групп микроорганизмов, изменением их биологических свойств, накоплением токсических метаболитов. Характерно вегетирование энтеропатогенных серотипов E.coli, сальмонелл, шигелл и других возбудителей острых кишечных инфекций. Возможно размножение клостридий. Эта фаза дисбиоза характеризуется функциональными расстройствами пищеварительной системы и нарушениями общего нутритивного статуса, дефицитом массы тела, бледностью кожных покровов, снижением аппетита, частым стулом с примесью слизи, зелени, иногда, крови, с резким гнилостным или кислым запахом.
При СРК дисбактериоз толстой кишки выявляется в 70 - 98,4% случаев (Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 2000; Иванов СВ., 2001). При этом обнаруживаются гемолизирующая флора, кишечные палочки со слабовыраженными" ферментативными свойствами, энтеропатогенные кишечные палочки и другие изменения микрофлоры толстой кишки с преобладанием условно-патогенных микробов или их ассоциаций (стафилококки, протей, дролокеподобные грибы, лактозонегативные или гемолитические ишерихии, синегнойная палочка, клебсиеллы и др.), т.е. те или иные дисбиотические изменения микрофлоры толстой кишки в сочетании с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке. Изменения микробного биоценоза, выявленные у обследованных больных СРК, несомненно, являются важным патогенетическими механизмом в развитии этого синдрома. При дисбактериозе не только изменяется общее количество микроорганизмов за счет уменьшения или увеличения количества основных групп микроорганизмов, но и изменяются их свойства (усиливаются их инвазивность и агрессивность по отношению к слизистой оболочке), что в дальнейшем может привести к развитию воспалительного процесса. При длительном дисбиозе происходят воспалительные изменения слизистой оболочки и повреждение липопротеинов межклеточных мембран эпителиоцитов, образуются антигены.
Синдром кишечной диспепсии, возникающей при дисбактериозе тесно переплетается с клиникой СРК.
Следует отметить, что к дисбактериозу может привести длительный прием некоторых неантибактериальных лекарственных препаратов, таких как салицилаты, антисекреторные, психотропные, адсорбентные, слабительные. То есть препараты, которые часто назначаются при СРК. Диагностика дисбактериоза в большинстве случаев базируется на данных бактериологического исследования испражнений путем посева на специальные питательные среды, которое позволяет обнаружить достаточно широкий спектр условно-патогенных микроорганизмов и изменение их свойств, снижение уровня нормальных симбионтов (бифидумбактерий, лактобактерий и других). У большинства больных при дисбактериозе кишечника возникают и количественные, и качественные изменения нормальной микрофлоры.
Нужно помнить, что результаты исследования характеризуют только внутриполостную флору, а основную пристеночную флору — косвенно. Поэтому делать окончательные выводы нулсно крайне осторожно, так как возможны ошибки. Об обсеменении тонкой кишки можно говорить после проведения посевов содержимого тонкой кишки. Как один из методов можно использовать дыхательный тест для определения усиленной микробной контаминации тонкой кишки — водородный дыхательный тест. Водород, один из продуктов бактериальной ферментации углеводов, образуется в кишечнике, всасывается в кровь, затем определяется в выдыхаемом воздухе. У больных с избыточным ростом бактерий исходный уровень водорода в выдыхаемом воздухе повышен, а при микробной колонизации тонкой кишки отмечается не только повышенное, но и раннее выделение водорода с выдыхаемым воздухом после углеводной нагрузки. Диагноз синдрома избыточного роста бактерий подтверждается также с помощью посева дуоденального аспирата (Кузьменко Л.Г. и соавт. 1999; Парфенов А.И. и соавт. 2003).
Сравнительные результаты исследования жалоб, анамнеза, данных инструментального исследования
Среди сопутствующей патологии наиболее часто встречалась патология ЖКТ. И это неудивительно. Моторика всего желудочно-кишечного тракта представляет собой сложный и единый нейрогуморальный механизм и нарушениям в нижних отделах всегда предшествуют расстройства регуляции в верхних. Хронический гастрит был диагностирован у 55% всех пациентов. Можно сказать, что хронический гастрит является патологией, коморбидной СРК. Причем этот диагноз был выставлен достоверно у большего числа пациентов первой и второй групп. Но, однако, здесь нельзя провести четкой аналогии. С одной стороны, это заболевание является весьма распространенной патологией, а с другой стороны возможна гипердиагностика, т.к. в нашем случае этот диагноз выставлялся только на основании гиперемии слизистой, выявленной при ЭГДС без проведения биопсии. Дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей наблюдалась также достаточно часто (в среднем у 46%) у пациентов всех групп. Мы выставляли данный диагноз, опираясь на данные УЗИ и 24-х часовой рН-метрии, что определяет достаточно высокий уровень достоверности диагностики. Имеются работы, в которых дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей рассматриваются как психосоматозы (Биргия Э.Л. Линар Е.Ю.,1984; Запруднов A.M., Самарина А.М, 1995). Возможно, что столь частое сочетание этой патологии и СРК обусловлено единым патогенетическим звеном. Также практически в четверти случаев СРК сопутствовали такие психосоматические заболевания, как ЯБДПК и ГЭРБ. Эти заболевания встречались с одинаковой частотой среди пациентов всех групп. Общеизвестно, что патогенез вышеуказанных заболеваний является столь же сложным и неоднородным, как и СРК и в реализации этих страданий принимают участвие как депрессивные нарушения, так и другая психическая патология. Мы намеренно не выделяли в отдельную группу такую распространенное функциональное заболевание как синдром неязвенной диспепсии. Принимая во внимание, что пациенты с депрессией часто не могут локализовать боли в животе и указывают на болезненность также в эпигастральной области, возможна нечеткая диагностика и гипердиагностика этой патологии.
Такая достаточно распространенная органическая патология как хронический панкреатит и хронический некалькулезныи холецистит имела место в среднем у 20% пациентов всех групп.
Патология других органов и систем также встречалась у обследованных пациентов. У 29 человек невропатологом была диагностирована нейроциркуляторная дистония (НЦД), причем в третьей группе этот диагноз встречался в 2 раза чаще, чем в первой и во второй. Возможно, это связано с тем, что в третью группу вошли пациенты с такими сопутствующими СРК патологиями, как генерализованное тревожное расстройство и конверсионный синдром, которые протекают с нарушениями функции вегетативной нервной системы. Следует отметить, что только у 13 пациентов была выявлена объективно подтвержденная ИБС, а жалобы на боли в области сердца предъявляло в 5 раз больше пациентов. Такая же тенденция прослеживалась между частотой встречаемости хронических заболеваний почек в стадии обострения и остеохондроза поясничного отдела позвоночника и жалобами на боли в поясничной области. Сравнивая патологию, чаще всего сопутствующую пациентам с выявленными депрессивными нарушениями и без, мы не смогли выявить каких либо достоверных закономерностей встречаемости органической и функциональной патологии.
Из таблицы 10 видно, что только 13% пациентов изученной выборки страдали СРК менее года. Это можно объяснить тем, что мы набирали пациентов для диссертационной работы в условиях стационара, а пациенты с впервые возникшим СРК чаще всего обращаются к терапевту или гастроэнтерологу поликлиники. Интересно, что практически все пациенты с недавно возникшим заболеванием не имели депрессивных нарушений, т.е. скорее всего, пациенты без депрессии более активны и им характерно более раннее обращение за врачебной помощью. Возможно, что пациенты из этой группы стремятся получить наиболее квалифицированную медицинскую помощь, за которой, по весьма распространенному мнению, необходимо обращаться именно в стационар. Длительность заболевания у большинства обследованных нами пациентов составила от 1 до 15 лет. Причем пациенты с депрессией, обратившиеся к нам за помощью в среднем страдали СРК дольше, чем не имеющие депрессивных нарушений. Из 28 пациентов, имеющих в анамнезе СРК более 15 лет, только 4 человека было включено в третью группу. Данную тенденцию можно объяснить тем, что депрессивные нарушения и связанные с ними симптомы СРК поддаются коррекции сложнее и медленнее других и заболевание приобретает наиболее затяжной и изматывающий человека характер.. Следует отметить, что у 82% пациентов заболевание дебютировало в молодом возрасте (до 30 лет).
Сравнительные результаты лечения у пациентов основных и контрольной групп
По единому мнению всех специалистов основным элементом программы лечения СРК является решение задачи психосоциальной адаптации больных с обязательным вовлечением больного в процесс диагностики и лечения (Баранская Е.К., 2000; Шептулин А.А., 2001, 2003). В комплекс терапевтических мероприятий проводимых пациентам изученной выборки обязательно входили беседы с пациентом, носящие психотерапевтический характер. Мы обязательно подробно информировали больного о сущности заболевания, демонстрировали пациенту данные лабораторных и инструментальных исследований, свидетельствующих об отсутствии у него органических изменений. Особый акцент устанавливался на положительном прогнозе заболевания.
Всем пациентам мы назначали диету исключения, не содержащую кофеин, шоколад, лактозу, фруктозу, сорбитол, уксус, алкоголь, перец, копчености, а также продукты, вызывающие чрезмерное газообразование -молоко, черный хлеб, белокачанную капусту, редьку и.т.д. Введение в рацион питания балластных веществ пациентам с запорами (например пшеничных или ржаных отрубей) достоверно не доказало своей эффективности по результатам двойных слепых плацебо-контролируемых исследований последних лет.
Учитывая, что практически у всех пациентов, находящихся под динамическим наблюдением имел место клинический вариант СРК с преобладанием абдоминальной боли и вздутия живота, мы пытались по возможности назначать всем пациентам единый комплекс соматотропных препаратов. Однако, по данным ведущих специалистов, для больных с болевой формой и метеоризмом не существует стандартизированного препарата выбора, доказавшего свою эффективность в исследованиях по протоколу по отдаленным результатам наблюдения (Баранская Е.К., 2000; Шептулин А.А., 2003).
Из всего арсенала спазмолитических препаратов в качестве стартовой терапии мы выбрали блокатор кальциевых каналов пинаверия бромид (дицетел) по 50 мг 4 раза в день во время еды не разжевывая, запивая большим количеством жидкости. При выраженном метеоризме мы добавляли симетикон (эспумизан) по 1-2 капсуле 3 раза в день или назначали комбинированный препарат метеоспазмил, содержащий алверин в сочетании с симетиконом по 1 капсуле 3 раза в сутки.
Для лечения запоров на первом этапе мы назначали лактулозу (дюфалак) по 15 -20 мл на ночь или при непереносимости макрогол 4000 (форлакс) по 2 пакетика 2 раза в день во время еды. При неэффективности терапии назначали пикосульфат натрия (гутталакс) в индивидуальной дозе от 10 до 24 капель. Для долгосрочной поддерживающей терапии мы рекомендовали пациентам объёмные агенты (морскую капусту (ламинарид), метилцеллюлозу, льняное семя и.т.д.)
При послаблении стула мы назначали пациентам лоперамид по 1 капсуле после каждого эпизода жидкого стула.
Для лечения дисбактериоза мы использовали комбинированный препарат интетрикс по 2 капсулы 2 раза в день после еды 5-10 дней или следующие препараты в монотерапии или в комбинациях в зависимости от степени и вида изменений кишечного биоценоза: нифуроксазид (эрцефурил) 200 мг (капсула) 4 раза в день внутрь непосредственно перед едой в течение 7-10 дней, метронидазол 0,5 мг 2 раза в день после еды в течение 10 дней, бактисубтил по 1 капсуле 3 раза в день в течение 10-14 дней. Для восстановления нормального состава микрофлоры кишечника мы назначали комплексный пробиотик биовестин-лакто по 7,5 мл 2 раза в день курсом до 2 месяцев.
Для лечения- депрессивных нарушений мы назначали генерический препарат сертралина (стимулотон) (фирма «EGIS», Венгрия), в течение 6 недель в дозе начальной дозе 50 мг в сутки, при неэффективности через 2 недели терапии наращивая дозу постепенно по 50 мг в неделю. Средняя суточная доза к моменту завершения исследования составила 76,2 ± 10,4 мг. Суточную доза более 50 мг через 6 недель от начала терапии получали пациенты, относящиеся к так называемым неполным респондерам и нонреспондарам, т.е. пациенты у которых регрессия среднего суммарного балла по шкале для оценки депрессии Гамильтона на фоне терапии была менее 50 %. Таким образом, самую высокую дозу получали пациенты, у которых регрессия среднего суммарного балла была менее 25%. Мы предупреждали пациента о необходимости приёма препарата до 12 часов дня, в противном случае возможно нарушение сна. Следует отметить, что при приёме стимулотона многие пациенты отмечали во вторую неделю от начала приёма препарата возбуждение, некоторую ажитацию, которые длились от 2-х до 5-ти дней и затем проходили самостоятельно. Интересно, что у пациентов с отсутствием запоров, а также склонности к послаблению стула не отмечалось изменение консистенции каловых масс и кратности дефекации
Важно, что стимулотон из-за своего нетипичного химического строения не обладают гипнотическим свойством, не потенцируют действие алкоголя, не нарушают координацию, улучшают психомоторную и интеллектуальную функцию, оказывают психостимулирующее действие и потому позволяют пациентам вести активный образ жизни (Дубницкая Э.Б. и соавт., 1998, Комаров Ф.И. и соавт., 2000, Осипенко М.Ф. и соавт.,2000). Учитывая, что терапия СРК является с одной стороны длительным процессом, а с другой стороны чаще всего проводится амбулаторно, этот фактор является особенно важным и делает возможным проводить адекватное лечение, не снижая качества жизни пациентов. Возникающие побочные эффекты при приёме стимулотона, такие как тошнота и боли в эпигастрии хорошо купируются при приеме прокинетиков. Следует особо отметить, что ни одному пациенту стимулотон не был отменен в связи с непереносимостью и возникновением выраженных побочных эффектов.
На фоне терапии стимулотоном у пациентов основной группы достоверно эффективнее отмечалось снижение суммарного балла по данным всех шкал. Наибольшая разница баллов по данным HDRS по сравнению с исходными наблюдалась через 2 недели от начала терапии. Далее показатели депрессии продолжали снижаться, однако более постепенно, и к моменту окончания срока наблюдения соответствовали отсутствию депрессивных нарушений. Регрессия среднего суммарного балла к моменту окончания срока наблюдения составила 53%, что терминологически соответствует «полному ответу» на терапию. В контрольной группе также происходило умеренное снижение балла по данным HDRS, за счет сглаживания проявления внутренней картины болезни в связи с уменьшением симптомов СРК на фоне соматотропной терапии. Однако через 4 недели от начала терапии уровень депрессии снизился только на 17 % по сравнению с исходным, а через 6 недель даже несколько повысился. Этот феномен вероятно можно объяснить тем, что эйфория от возможности эффективности новой схемы терапии к концу 6 недели у пациента уже исчезла и депрессивные переживания стали возвращаться на прежний уровень. В целом и через 4 и через 6 недель от начала терапии показатели по данным HDRS у пациентов контрольной группы соответствовали наличию «мягкой» депрессии.
