Введение к работе
Актуальность проблемы. Депрессивные расстройства относятся к числу наиболее часто встречающихся видов психической патологии. По разным эпидемиологическим данным депрессиями страдают от 4 до 10 % населения в мире (Мосолов С.Н. с соавт., 2006; Смулевич А.Б., 2006; Тювина Н.А., 2009; Paykel E.S. et al., 2005; Ebmeier K.P. et al., 2006). При этом, несмотря на значительные успехи современной психофармакологии, 19-34 % пациентов остаются резистентными к лечению современными антидепрессантами (Мосолов С.Н., 2002; Иванов М.В. с соавт., 2009; Dunner D.L. et al., 2006; Rush A.J. et al., 2006). Теоретические представления о патогенезе депрессивных расстройств в последнее время претерпевают значительные изменения в связи с интенсивным развитием ультрамикроскопических, нейрофизиологических, нейрогистохимических и молекулярно-генетических методов исследования структурно-функциональных особенностей головного мозга.
Наиболее перспективным считается внедрение в клиническую практику современных неинвазивных нейровизуализационных технологий, прежде всего, позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) в различных режимах, позволяющих визуализировать и количественно оценить целый ряд параметров прижизненной структуры, локального кровотока и метаболизма мозга человека в норме и патологии (Станжевский А.А., 2009; Hurley R.A., Taber K.H., 2008). Подчеркивается, в частности, что применение высокоинформативных методов прижизненного изучения структуры и метаболизма мозга способствует переходу от феноменологического описания клинических проявлений депрессивных расстройств к поиску закономерностей их развития и трансформации (Kimbrell T.A. et al., 2002; Amat J. et al., 2005, 2006; Maier S.F. et al., 2006), а также позволяет более объективно оценивать динамику психического состояния больных в процессе лечения (Mayberg H.S. et al., 2000, 2005; Kimbrell T.A. et al., 2002; Koenigs M., Tranel D., 2007). По мнению целого ряда авторов (Fellows L.K., Farah M.J., 2005; Blair K. et al., 2006; Urry H.L. et al., 2006; Floresco S.B., Tse M.T., 2007; Maroun M., 2006) методы нейровизуализации открывают возможности для патогенетической диагностики устойчивых к терапии депрессий, дополняя тем самым клинические критерии фармакорезистентности. Вместе с тем, такие работы, как правило, выполнены на небольшом количестве пациентов, а в отечественной литературе практически отсутствуют.
Проблеме преодоления терапевтической резистентности депрессивных расстройств посвящено значительное число работ (Иванов М.В., Мазо Г.Э., 2007; Смулевич А.Б., 2007; Быков Ю.В., 2009; Ястребов Д.В., 2010; Garcia-Toro M., 2006; Knoch D. et al., 2006; Dunner D.L. et al., 2006; Rybnikova E. еt al., 2007), большинство из которых ориентированы на использование различных схем лекарственной терапии. Значительно меньше исследований касается применения немедикаментозных методов, особенно сравнительной оценки их эффективности и обоснований дифференцированных показаний к использованию (Корзенев с соавт., 2008; Незнанов Н.Г., Залуцкая Н.М., 2009; Nemeroff C.B. et al., 2006; Eranti S. et al., 2007; Brunoni A.R. et al., 2010; Gelenberg A.J. et al., 2010). Все вышеизложенное обусловило выбор темы исследования, его цель и задачи.
Цель работы – на основании изучения клинических и нейровизуализационных особенностей фармакорезистентных депрессивных расстройств разработать пути совершенствования их патогенетической диагностики и принципов немедикаментозной терапии.
Задачи исследования
1. Изучить особенности психического состояния и социального функционирования больных с фармакорезистентными депрессивными расстройствами.
2. Оценить морфофункциональные изменения головного мозга у больных с депрессивными расстройствами различной этиологии и тяжести.
3. Проанализировать возможности структурных и функциональных методов нейровизуализации в патогенетической диагностике фармакорезистентных депрессивных расстройств.
4. Провести сравнительную оценку эффективности применения методов эфферентной терапии, электросудорожной терапии и функциональной нейрохирургической коррекции для преодоления терапевтической резистентности у больных с депрессивными расстройствами различного генеза.
5. Определить возможности нейровизуализационных методов для оценки эффективности лечения фармакорезистентных депрессивных расстройств.
Научная новизна. Впервые выполнено комплексное клинико-нейрофизиологическое обследование больных с терапевтически резистентными депрессивными расстройствами и определены статистически значимые структурно-метаболические различия у больных с депрессиями различной этиологии. На основании сравнительного анализа данных, полученных в результате использования разных методов нейровизуализации, определена лучевая семиотика депрессий различного генеза и получены новые сведения о патогенезе депрессивных расстройств. Показано, что на современном этапе существующие методы нейровизуализации с достаточно высокой степенью вероятности дают возможность уточнить этиологию, тяжесть и динамику депрессивных нарушений.
Впервые проведено сравнительное комплексное исследование эффективности и безопасности применения методов эфферентной терапии, электросудорожной терапии и функциональной нейрохирургической коррекции для преодоления фармакорезистентности при депрессивных расстройствах различного генеза и уточнены показания к применению данных методов терапии.
Практическая значимость работы. Полученные сведения о морфофункциональных изменениях в различных структурах головного мозга у больных с депрессивными нарушениями позволяют уточнить патогенетические особенности депрессивных расстройств, резистентных к фармакотерапии. Результаты работы позволяют также повысить качество дифференциальной диагностики депрессивных состояний различного генеза и уточнить выраженность депрессивной симптоматики. В процессе проведенного исследования установлена диагностическая ценность различных методов функциональной и структурной нейровизуализации в диагностике и оценке эффективности лечения фармакорезистентных депрессивных расстройств.
Полученные в ходе исследования данные дополняют клинико-психопатологические критерии терапевтической резистентности депрессивных состояний нейровизуализационными признаками, что, в свою очередь, позволяет более обоснованно применять методы немедикаментозной терапии в комплексном лечении больных с фармакорезистентными депрессивными расстройствами и способствует повышению качества лечебно-диагностической помощи пациентам с данной патологией.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Фармакорезистентные депрессивные расстройства характеризуются выраженной атипичностью психопатологических нарушений, при этом тяжесть психического состояния практически не зависит от генеза депрессивных расстройств, но в значительной степени определяются их синдромальной структурой.
-
Уровень социального функционирования больных, страдающих фармакорезистентными депрессиями, обнаруживает отчетливую зависимость от клинических особенностей заболевания и выраженности депрессивных проявлений, а также от типа приспособительного поведения.
-
Применяемые в настоящее время нейровизуализационные технологии (позитронная эмиссионная томография, структурные и функциональные режимы магнитно-резонансной томографии) следует рассматривать как дополнительные (к клинико-психопатологическому) методы диагностики, позволяющие уточнить патогенез фармакорезистентных депрессивных расстройств. При этом диагностическая ценность каждого из них различна.
-
Дифференцированный подход к выбору метода немедикаментозной терапии (эфферентной терапии, электросудорожной терапии и функциональной нейрохирургической коррекции) в рамках комплексного лечения фармакорезистентных депрессивных расстройств предполагает изолированное, сочетанное и комбинированное их использование для достижения максимальной терапевтической эффективности и снижения риска побочных проявлений.
-
Патогенетическая диагностика с применением нейровизуализационных технологий на современном этапе позволяет дополнительно к клинико-психопатологическому анализу оценивать результативность проведенного лечения по степени нормализации морфофункциональных показателей. При этом нейровизуализационные изменения в процессе лечения носят отставленный и неспецифический характер, определяясь не столько выбором того или иного метода терапии, сколько степенью клинического улучшения (снижением выраженности депрессивной симптоматики).
Личный вклад автора в проведенное исследование. Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научными консультантами на основании многолетних (2004 - 20011 гг.) целенаправленных исследований. Автором лично выполнялся сбор материала, включая изучение архивных историй болезни и клиническое обследование пациентов с депрессивными расстройствами. Кроме того, диссертант принимал непосредственное участие в проведении исследований с помощью различных методов функциональной и структурной нейровизуализации.
Результаты комплексного обследования составили содержание работы и легли в основу положений, выносимых на защиту. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации автору принадлежит формулирование общей цели и задач конкретной работы, а также анализ полученных данных. Подбор статистических методов и обработка результатов проведенных исследований выполнены лично диссертантом.
Апробация результатов работы. Материалы проведенного исследования доложены и обсуждены на ряде научных конгрессов и конференций: Всероссийской конференции с международным участием «Бехтеревские чтения на Вятке» (Киров, 2005), Association of European Psychiatrists Congress (Nice, France, 2006), Joint Meeting of the French and Russian Societies of Neurosurgery (Caen, France, 2006), IV международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины. Достижения, перспективы» (Севастополь, 2006), второй научно-практической конференции психиатров и наркологов Южного федерального округа с международным и Всероссийским участием (Ростов-на-Дону, 2006), Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной клинической медицины» (Подольск, 2006), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 2008), Section of Neuropsychiatry Royal College of Psychiatrists and British Neuropsychiatry Association: Joint conference at the British Neuropsychiatry Association (London, UK, 2009), Traditions and Innovations in Psychiatry (St. Petersburg, Russia, 2010), 5-ом междисциплинарном Российском конгрессе с международным участием «Человек и проблемы зависимостей: междисциплинарные аспекты» (Санкт-Петербург, 2011), 2-ом Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии (Москва, 2008), XV Съезде психиатров России (Москва, 2010), Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2005, 2009), VIII – X Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007, 2009, 2011), Юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007), Общероссийской конференции «Реализация подпрограммы “Психические расстройства” Федеральной целевой программы “Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)”» (Москва, 2008), Всероссийской конференции «Медико-социальные приоритеты сохранения психического здоровья населения России» (Петрозаводск, 2009), научно-практической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 2011).
Внедрение результатов работы. Диссертационное исследование выполнялось в рамках плановых научно-исследовательских работ ВМедА: VMA.03.12.01.0608/0186 (шифр «Резистентность»), VMA.03.12.08.0609/0271 (шифр «Функция»), VMA.03.12.08.0508/0242 (шифр «Коррекция») и VMA.02.12.08.0710/0195 (шифр «Эксперт»). Выданы удостоверения на 10 рационализаторских предложений (№ 10290, 11530, 11556, 11752, 12222-12227).
Результаты проведенного исследования используются в научно-педагогической и лечебно-диагностической деятельности кафедр и клиник психиатрии, нервных болезней, рентгенологии и радиологии, нейрохирургии ВМедА, в научной и практической работе ПЭТ-центра Российского научного центра радиологии и хирургических технологий Росмедтехнологий, Российского научно-исследовательского нейрохи-рургического института им. проф. А.Л. Поленова, нейрохирургического отделения НИПНИ им. В.М. Бехтерева, психиатрического отделения Института мозга человека РАН, психиатрических и нейрохирургических отделений 3-го Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского и Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко, а также в практической работе психиатрического отделения СПб ГУЗ «Городская поликлиника № 60».
По теме диссертационного исследования опубликовано 75 печатных работ, из них 22 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на __ страницах (из них __ машинописного текста), иллюстрирована 40 таблицами, 43 рисунками и 8 клиническими наблюдениями; состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего __ источников (__ отечественных и __ иностранных), и 15 приложений.
