Введение к работе
Вопрос подбора адекватных методов комплексного лечения бронхиальной астмы (БА) по сей день является животрепещущей темой. Психосоматические расстройства у детей и подростков в настоящее время становятся все более распространенными и обуславливают высокий риск хронизации соматических заболеваний и снижение уровня социальной адаптирован пости болеющих детей и подростков. В детско-подростковой популяции наиболее часто встречающимися являются психосоматические нарушений со стороны органов дыхания. Так, по данным медицинской статистики, за последние годы заболеваемость БА в большинстве стран значительно возросла. Среди детей и подростков БА распространена больше чем среди взрослых. В связи с бронхиальной астмой госпитализируется 72% болеющих детей до 3 лет, 78% в возрасте от 3 до 8 лет, 90% 8-14 лет и 94% старше 14 лет (Battistini et al.,1993). Увеличение распространенности заболевания среди лиц молодого возраста указывает на сохраняющуюся тенденцию роста частоты этого заболевания.
Одной из центральных проблем в комплексном лечении болезней органов дыхания является использование методов коррекционного и психотерапевтического воздействия на психоэмоциональный статус болеющих детей (Чучалин А.Г., 1997). Но до настоящего времени не выделены значимые для психотерапевтической помощи снмптомокомплексы психосоматических расстройств у детей и подростков, не разработаны оптимальные методы психотерапевтического воздействия с учетом возрастного и личностного факторов, что значительно снижает эффективность терапевтического лечения и вторичной профилактики расстройств при бронхиальной астме у детей и подростков. В настоящее время спектр возможных проявлений психосоматических взаимоотношений при бронхиальной астме в клинической практике сформулирован как «астматический дистресс» (Чучалин А.Г.,1997), но это понятие не наполнено клиническим содержанием с точки зрения 2 значимых для оказания психотерапевтической помощи психосоматических расстройств пограничного уровня, а именно, астенических, тревожно-депрессивных состояний, личностных реакций «тревожного ожидания», а также других фиксирующихся в процессе болезни аномально-личностных нарушений. Как у взрослых, так и у детей с бронхиальной астмой, по данным современной литературы, растет частота тревожных расстройств (Bussing et al., 1996). Так, например, паническое расстройство во взрослой популяции по разным данным встречается у 6,5-24% больных бронхиальной астмой. Однако большинство исследований ограничены малым количеством примеров, статистически незначимым. У пациентов с астмой выявлена высокая коморбидность тревожных расстройств основному заболеванию. На сегодняшний день для определения характера и встречаемости тревожных расстройств есть необходимость в статистически более значимых исследованиях, что позволит научно обосновать необходимость коррекции этих расстройств CKaton et а!.. 200(У).
Ведущей задачей в трактовке и лечении бронхиальной астмы является оценка психоэмоционального фактора и его роли в возникновении болезни. Часто можно наблюдать как положительные и отрицательные эмоции оказывают провоцирующую роль в обострении болезни. У каждого больного бронхиальной астмой можно наблюдать своеобразные, присущее только ему, особенности психоэмоционального статуса (Чучалин А.Г.,1997).
Отношения между эмоциями и астмой весьма сложно. Известно, например, что обострения астмы часто связываются с периодами повышенной эмоциональности. Причинно-следственные отношения, связывающие астму с эмоциональностью, до конца не ясны. Неясно, например, предшествует ли высокая тревожность астме либо она складывается как результат постоянного страха приступа удушья (Horton et al.,1978).
В настоящее время выделен ряд объяснительных моделей, а также опосредующих физиологических звеньев, связывающих астму с эмоциональностью (Lehrer et al.,1993). Среди возможных механизмов связи БА з
и эмоций выделяют, например, эффект «индивидуальной стереотипии ответа» (Lacey & Lacey.,1958), предиспозиции, обнаруженной у астматиков, - отвечать стереотипно (бронхоспазмом) на самые разные по своей природе стрессы.
Возможно, определенный свет на данную проблему проливают современные представления о функциональной организации центрального дыхательного механизма с его афферентными системами (Бреслав, 1994).
Лабильность дыхательного паттерна, характерные реакции дыхания на эмоциональные воздействия - все это привлекало внимание исследователей и с точки зрения терапии. Известно, например, что медитация ведет к снижению частоты дыхания и повышению его регуляции, облегчает его произвольную задержку.
Спектр возможных форм проявления всего комплекса психосоматических взаимоотношений БА и эмоций встречающегося в клинической практике, так называемый «астматический дистресс» (Чучалин А.Г.,1997), весьма широк. Это и различные астенические и психопатические состояния, развившиеся на фоне болезни, связанные с ответной реакцией ЦНС на патологические процессы в органах дыхания, а также с влиянием определенных видов психотерапии. Наконец, это влияние актуальных жизненных событий на возникновение и течение заболевания. Явления астматического дистресса, в реальной клинической практике существующие в известном единстве, можно представить в виде следующих трех компонентов:
1. БА как обобщенный ответ организма на эмоционально неблагоприятную жизненную ситуацию;
2. Влияние эмоций на течение БА
3. БА как причина эмоционального неблагополучия.
В каждом конкретном клиническом случае эти компоненты представлены в различных соотношениях в зависимости от множества факторов: ведущего патогенетического механизма БА, степени тяжести и длительности заболевания, особенностей личности больного и т.д. Субъективные симптомы БА составляют 5 кластеров: паника-страх, раздражительность (возбудимость), 4 гипервентиляция-гипсркапния, бронхиальная обструкция, утомляемость (астения) (Гиндикнн В.Я., 2000).
Вместе с тем, в области психосоматических исследований Б А ощущается определенный недостаток патопсихологических исследований, представляющих собой некую теоретическую оппозицию тенденциям сведения психических феноменов при астме к психологическим и нейрофизиологическим аспектам. Перевод психосоматических взаимоотношений при астме на язык нейрофизиологических связей, несомненно, дает исследователю такие важные преимущества, как объективность анализа и возможность подтвердить объяснение феноменов лабораторными данными. Однако при этом в проблематике факторов астмы не учитывается «психологическая реальность» (Чучалин А.Г.,1997).
Исследования психологических факторов БА проводились главным образом в рамках двух направлений психологической науки - психоанализа (Alexander, French (1948), Dunbar (1948)) и психологии поведения (бихевиоризм) (Garrick et al.,1989; Creer, 1990). Эти подходы отличала общая тенденция к изучению личности больного, семейного анамнеза, а также весьма позитивная в то время тенденция к психологизации терапии. За счет этого произошло движение вперед - от медицины органов к медицине целостности и личностно-ориентированного подхода. В настоящее время больной не рассматривается в отрыве от контекста (психологического, семейного, социального), а данный контекст, в свою очередь, используется в целях оптимизации лечебного и реабилитационого процессов. В качестве психологического контекста выступает совокупность эмоциональных, когнитивных и поведенческих характеристик больного; в качестве социальной системы - его семья, профессиональное окружение, общество в целом (Wood, 1993; Ruiz Ruiz, 1993).
Касаясь собственно психотерапевтических методов лечения БА, необходимо отметить психодинамические бихевиоральные подходы (релаксация, функциональная разрядка, десенсибилизация и биообратная 5 связь), гипноз, групповую психотерапию, семейную терапию, долгосрочную индивидуальную психотерапию, а также аутотренинг. Однако эффект психотерапевтических вмешательств тем выше, чем раньше (до появления необратимых патофизиологических изменений) начато лечение. В противном случае их эффективность не превышает тех, которые даны как простые советы и поддержка (Гельдер М., 1999). Результаты множества клинических исследований этих методов, в том числе методов аутогенной тренировки и прогрессивной релаксации, весьма противоречивы (Creer et al., 1991; Vazquez & Bucceta, 1993); кроме того почти все статистически значимые исследования проводилось среди взрослого населения (Куприянов С.Ю., 1985; Семенова Н.Д., 1992). В настоящее время в психотерапии доминирует тенденция к интегративному подходу, в том числе в связи с индивидуальными социальными и национально-психологическими особенностями, так что сегодня мы говорим о мультимодалыюй системной российской модели психотерапии (Макаров В.В., 2000). В связи с этим появляется возможность более дифференцированного психотерапевтического подхода в каждом отдельном случае и, вероятно, повышения курабелыюсти многих заболеваний, в том числе и психосоматических.
Целью выполненного исследования была разработка оптимальных приемов и средств психотерапевтической помощи, а именно, аутогенного тренинга (AT) в комплексном лечении психосоматических расстройств у подростков с бронхиальной астмой. Выполнение запланированной цели достигнуто через решение конкретно сформулированных задач, которые включали в себя выделение значимых для психотерапевтической помощи психосоматических расстройств у подростков, болеющих бронхиальной астмой, разработку критериев оценки эффективности приемов и средств аутогенной тренировки в лечении бронхиальной астмы у подростков, как в условиях стационарной, так и, что особенно важно, в условиях амбулаторной поликлинической помощи. 6 Цель исследования: Разработка оптимальных приемов и средств аутогенной тренировки в комплексном лечении психосоматических расстройств у подростков с бронхиальной астмой . Задачи:
1. Выделить значимые для психотерапевтической помощи средствами AT клинические и клинико-психологические признаки психосоматических расстройств у подростков с бронхиальной астмой.
2. Разработать клинико-психологические критерии оценки прогностической эффективности AT в лечении бронхиальной астмы у подростков.
3. Провести сравнительную оценку комплексного лечения бронхиальной астмы с использованием AT для коррекции психосоматических расстройств у подростков.
4. Разработать методические рекомендации по внедрению методов AT в практику амбулаторной помощи для предупреждения рецидивов психосоматических расстройств у подростков с БА.
Научная новизна исследования.
Впервые выделены и изучены в возрастном аспекте (подростковый возраст) клинические и психологические особенности психосоматических расстройств у подростков с бронхиальной астмой. Показано, что наряду с пограничными психическими расстройствами астенического и тревожно-депрессивного регистров значимыми для психотерапевтического воздействия являются определенные психологические особенности реагирования, а именно, эмоциональная нестабильность, неустойчивость к стрессу и трудности социальной адаптации.
Показано, что метод аутогенной тренировки в эмоционально-стрессовой модификации (Ю.Л.Покровский, 1985) является эффективным психотерапевтическим методом для коррекции этих расстройств у подростков. Впервые в комплексном лечении подростков, больных бронхиальной астмой 7 апробированы и внедрены приемы и средства аутогенной тренировки эффективные при лечении психосоматических расстройств в условиях терапевтического стационара и амбулаторной службы.
Впервые апробировано использование метода AT для вторичной профилактики психосоматических расстройств у подростков с бронхиальной астмой в условиях домашней ситуации при самостоятельном использовании метода.
Практическая значимость исследования.
Комплексный клинико-психологический и клинико-социальный анализ психосоматических расстройств у подростков с бронхиальной астмой способствует совершенствованию многоосевой оценки психических расстройств пограничного уровня, включая характеристику нарушений эмоциональной стабильности-нестабильности и психосоциальной адаптивности. Эти данные имеют значение для характеристики уровня социального функционирования несовершеннолетних с бронхиальной астмой.
Практическая значимость исследования выделенных социально-клинических характеристик при психотерапевтическом воздействии имеет практическое значение для разработки и обоснования форм и средств организации службы психического здоровья подростков, включая в систему комплексной помощи саногенные приемы аутотренинга, ориетированные на формирование устойчивых форм личностной активности пациента во внеболышчных условиях.
Разработанный на основе личностно-ориентированного, модифицированного варианта аутотренинга подход дает возможность использовать его в терапевтических отделениях детских больниц, амбулаторий, а также самостоятельно в условиях дома после краткосрочного обучения.
В целом это приводит к повышению эффективности терапии подростков с бронхиальной астмой, снижение в связи с этим количества осложнений, а также частоты и длительности госпитализации по данному заболеванию. Апробация работы. 8 Основные положения диссертационного исследования работы представлены на XI Всероссийском конгрессе педиатров (Москва, 2003). Результаты исследования и метод психокоррекци представлены в Методическом пособии для врачей (Союз педиатров России, Научный Центр здоровья детей РАМН, Ассоциация детских аллергологов и иммунологов России, Москва, 2004) и в сборнике по социальной психиатрии ГНЦ ССП им. В.П.Сербского, 2004.
