Введение к работе
Паническое расстройство (ПР) является в настоящее время широко распространёшюй патологией. По данным российских и зарубежных ученых оно встречается у 1,5-3%, а его подпороговые формы регистрируются у 9-10% взрослого населения (Г.М.Дюкова, 1998; M.M.Weissman, 1997; R.C. Kessler, W.T. Chiu et al., 2005). Это заболевание связано с существенным снижением качества жизни и является частой причиной госпитализаций (W. Katon, 1996). Важно отметить, что проблема панического расстройства актуальна не только для психиатров, но и для клиницистов других специальностей. От 8 до 17% пациентов, обращающихся за медицинской помощью в связи с болями в грудной клетке, страдают паническим расстройством (M.S. Klinkman, 1994).
Традиционно паническое расстройство отечественными психиатрами
расценивалось как нозологически неспецифическое. Ими справедливо
отмечалось, что паническое расстройство может наблюдаться не только при
неврозах, но и при аффективных расстройствах (депрессиях), различных формах
шизофрении. В течение последних 5-6 лет в России под влиянием зарубежной
психиатрии и внедрением МКБ -10 паническое расстройство стало выделяться в
качестве самостоятельной диагностической единицы. Однако, такой подход, по
мнению многих специалистов является нецелесообразным. В ряде последних
исследований (Семке В.Я., Погосова И.И., 2002; Цыганков Б.Д., Арутюнова Э.Э.,
2005; Цыганков Д.Б., 2009) была показана психопатологическая и нозологическая
неоднородность панического расстройства и необходимость
дифференцированного подхода при терапии различных клинических форм.
Терапия панического расстройства связана с целым рядом трудностей. По данным, приведённом в обзоре V. Starcevic (2008), в течение полугода после прекращения психофармакотерапии у 35-37% пациентов ПР рецидивирует. Многими исследованиями показана эффективность психотерапии для лечения
больных ПР как в дополнение к психофармакотерапии, так и в качестве самостоятельного Merofla(Furukawa N.A., Watanabe N. et al., 2006).
На настоящее время в большинстве руководств предлагается использование когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ) (Дж. Барлоу, 2008). Эффективность данной методики высока, но она имеет свои ограничения. Рецидив ПР в течение 10 лет возникает у 30% пациентов. КБТ, хотя и является краткосрочной, всё же требует проведения 10-12 сеансов, которые желательно проводить примерно один раз в неделю.
В то же время, система помощи больным ПР в России не предусматривает столь длительного стационарного лечения и ограничена по времени, которое психотерапевт может уделить одному пациенту. В связи с этим актуален поиск методик, эффективность которых равна или выше чем КБТ, но которые более удобны в условиях стационарного лечения и требуют меньшего участия психотерапевта.
Стоит учитывать, что у пациентов с ПР выстраивается целая система
паттернов поведения, направленных на предотвращение панических атак (ПА),
которые часто затрудняют работу с этой группой больных (R. Сіррет, С. Blaya et
al., 2004). При лечении таких пациентов психотерапевты сталкиваются с
активизацией как примитивных психологических защит, так и защитных
механизмов высшего порядка (интеллектуализация, рационализация), на
преодоление которых часто уходит длительное время. Известно, что
эриксоновский гипноз (ЭГ) позволяет работать, минуя психологические защитные
механизмы (С. Гиллиген, 2005). Многие авторы отмечают, что
труднокурабельные формы агорафобии с паническим расстройством являются проявлением конфликта между стремлением к самостоятельности и зависимости в межличностных отношениях (W. Fry, 1962; A. Goldstein, D. Chambless, 1978), который может особенно остро проявляться при сепарации детей от родителей.
В данном исследовании было выдвинуто предположение, что комбинация техник, применяемых в КБТ с методиками ЭГ позволит проводить эффективную терапию ПР в более короткие сроки, благодаря тому, что меньшее время будет уделяться работе, направленной на преодоление психологических защит, поддерживающих проблему. Кроме того, в данном исследовании использовалась гипотеза, что в ряде случаев эффективность терапии может быть значительно повышена путём работы с семьёй пациентов техниками системной семейной терапии.
Цель и задачи исследования: повышение эффективности терапии панических расстройств в стационарных условиях с учётом клинических особенностей панических атак и межприступного периода
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Определение клинико-психопатологических особенностей панических атак и течения межприступного периода ПР , выделение клинических вариантов
-
Определение факторов, предшествующих развитию ПР
-
Разработка интегративного метода терапии ПР, основанного на техниках ЭГ, когнитивно-бихевиоральной и системной семейной терапии
-
Определение сравнительной эффективности фармакотерапии, когнитивно-бихевиоральной терапии в комбинации с фармакотерапией, интегративной психотерапии в комбинации с фармакотерапией в динамике стационарного лечения
-
Определение стабильности эффекта фармакотерапии, когнитивно-бихевиоральной терапии в комбинации с фармакотерапией, интегративной психотерапии в катамнезе
Научная новизна
В данном исследовании впервые описана методика терапии ПР при помощи техник ЭГ, апробированная на валидной группе пациентов. Данное
исследование является первым контролируемым исследованием, в котором на достаточной выборке оценивается эффективность терапии ПР методами эриксоновского гшшоза и системной семейной терапии. Впервые при оценке эффективности терапии учитывались клиникопсихопатологические варианты течения межприступного периода. Впервые в отечественной психиатрии использовались такие разработанные специально для оценки эффективности психотерапии ПР опросники как индекс тревожной чувствительности(А8І-апхіе1у Sensitivity Index), опросник агорафобичских когниций (ACQ-agoraphobic cognitions questionary), опросник мобильности (mobility inventory- МІ). В данном исследовании впервые в отечественной психиатрии оценивалась роль семейных кризисов в возникновении ПР.
Практическая значимость
В рамках данного исследования разработан метод, который повышает эффективность психотерапии в рамках комплексного лечения ПР на этапе стационарного лечения при меньшей продолжительности лечения, снижает частоту регоспитализагшй и рецидивов, что имеет несомненное высокое практическое значении для психиатрии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Развитию панического расстройства у большинства пациентов предшествует воздействие провоцирующих факторов, таких как алкогольная интоксикация, семейные кризисы, психотравмирующие обстоятельства
-
У пациентов с паническим расстройством выделяется два типа течения межприступного периода: с преобладанием обсессивно-фобической и с преобладанием ипохондрической симптоматики
-
Для лечения панического расстройства комбинированная психофармакотерапия и психотерапия эффективнее психофармакотерапии. Интегративная психотерапия на стационарном этапе по ряду показателей эффективнее когнитивно-бихевиоральной.
4. Эффект комбинированной психофармакотерапии и психотерапии
стабильнее эффекта изолированной фармакотерапии. Применение
психотерапевтических методик в комплексном лечении панического
расстройства снижает частоту регоспитализаций.
Личное участие автора
Автором было лично проведено клинико-психопатологическое и психометрическое исследования 120 пациентов с паническим расстройством в динамике, проводилась психотерапия 80 пациентам (40 пациентам - когнитивно-бихевиоральная терапия, 40 - разработанная автором интегративная психотерапия). Проведена статистическая обработка и анализ полученных данных.
Внедрение
Результаты диссертационной работы внедрены в практику СКВ № 8 «Клиника Неврозов». Разработанные практические рекомендации могут быть использованы в работе психиатров, психотерапевтов, клинических психологов в стационарных условиях.
Апробация работы
Основные положения диссертации были обсуждены и доложены на XXXI Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (работа заняла второе призовое место на конференции), Москва, 16-30 марта 2009 г.; 7-ой Конференции Международной Ассоциации неотложной психиатрии. Женева, февраль 2009, Всероссийской конференции "Охрана психического здоровья работающего населения России" (Кемерово, 16-17 апреля 2009 года), на межкафедральном совещании психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО, психиатрии и наркологии, психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии МГМСУ.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 6 - в рецензируемых ВАК Минобразования России для публикации материалов диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Объем и структура работы
Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка цитируемой литературы и приложений. Список литературы содержит 176 источников (из них 43 отечественных и 133 иностранных). Работа иллюстрирована 53 рисунками и 20 таблицами.
