Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные взгляды на психосоматические взаимоотношения при злокачественных новообразованиях (обзор литературы) 10
1.1 Нейроиммунологические процессы, участвующие в реализации психосоматических взаимоотношений в онкологии 10
1.2 Роль психических факторов в развитии онкозаболеваний 14
1.2.1 История вопроса 14
1.2.2 Изучение психотравмирующих ситуаций в анамнезе онкологических больных 15
1.2.3 Ретроспективные исследования психологических особенностей онкобольных после постановки диагноза онкозаболевания 18
1.2.4 Анализ взаимосвязи психических особенностей обследуемых с последующей заболеваемостью раком среди них 20
1.2.5 Изучение корреляций между психологическими особенностями пациентов и выживаемостью при злокачественных новообразованиях 23
1.2.6 Изучение роли алекситимии в развитии онкозаболеваний 26
1.3 Взаимоотношение психических и некоторых социальных и биологических факторов, влияющих на развитие злокачественных новообразований 29
1.4 Психические нарушения вследствие онкозаболевания 31
1.5 Современные возможности психотерапии и психофармакотерапии онкологических больных 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
Глава 3. Характеристика психических расстройств у больных онкологическими заболеваниями 51
Глава 4. Характеристика психологических особенностей онкологических больных 88
Глава 5. Анализ взаимосвязи психосоциального стресса, семейного анамнеза и курения с психическими особенностями онкологических больных 107
5.1 Психосоциальный стресс 107
5.2 Семейный анамнез 114
5.3 Курение 115
Глава 6. Анализ взаимосвязи психопатологических и социально-психологических особенностей пациентов с их соматическим состоянием 120
6.1 Сравнительный анализ психических расстройств и социально-психологических особенностей больных разными злокачественными новообразованиями. 120
6.2 Сравнительный анализ психических расстройств и социально-психологических особенностей у больных злокачественными новообразованиями с разными стадиями онкопроцесса. 133
6.3 Сравнительный анализ психических расстройств и социально-психологических особенностей у больных злокачественными новообразованиями, находящихся на различных этапах госпитализации и проходящих различные виды лечения. 139
Заключение 144
Выводы .155
Практические рекомендации 158
Список основной использованной литературы
- Роль психических факторов в развитии онкозаболеваний
- Изучение роли алекситимии в развитии онкозаболеваний
- Семейный анамнез
- Сравнительный анализ психических расстройств и социально-психологических особенностей у больных злокачественными новообразованиями с разными стадиями онкопроцесса.
Введение к работе
Актуальность исследования:
Рост онкологической заболеваемости в последние годы является не только общемедицинской, но и социальной проблемой [30, 39, 74, 108]. Вместе с тем, неуклонное увеличение знаний о молекулярных и генетических механизмах канцерогенеза в недостаточной степени раскрывает истинные причины онкологических заболеваний [107], что говорит об актуальности дальнейшего не только углубления, но и расширения знаний об этиологии и патогенезе злокачественных опухолей, поиска их в смежных областях научной медицины.
Одним из самых молодых направлений исследования причин злокачественных новообразований (ниже ЗНО) является изучение психических факторов риска. Исследование психических факторов актуально не только в плане возможности их участия в возникновении опухоли, но также и в отношении возможного влияния на дальнейшее прогрессирование уже имеющейся у пациента злокачественной опухоли и выживаемость [44]. Проблема первичной и вторичной профилактики является актуальной для всей медицины, но, прежде всего, для тех областей, методы лечения которых находятся на этапе совершенствования. В ряду таких областей находится онкология.
Не смотря на большое количество исследований в психоонкологии,
результаты остаются противоречивыми ввиду недостатка комплексных
исследований, разносторонне раскрывающих психические особенности
пациентов. Так, зачастую исследуются отдельные психопатологические
расстройства - депрессивные состояния [34] и психогенные реакции
(нозогении) в ответ на выявление злокачественного новообразования [18, 27], а также отдельные психологические факторы - состояния безнадежности и беспомощности, уровни дистимности и тревожности, измеренные с помощью специальных опросников [16, 38]. Поиск психологических причин зачастую носит узко целенаправленный характер, так, одни исследователи применяют личностные опросники, другие - изучают психотравмирующие события в анамнезе. Вместе с тем, практически не встречается работ, посвященных комплексному исследованию психической жизни онкологического больного, учитывающих большой спектр психопатологических факторов, психологических состояний и личностных характеристик. Объединение психопатологических и психологических факторов в одном исследовании является весьма актуальным.
Наличие в настоящее время МКБ-10 дает возможность сравнивать данные, полученные в психоонкологических исследованиях, с результатами общепопуляционных эпидемиологических исследований. Результаты таких сравнений помогли бы выявить психопатологические отличия больных злокачественными новообразованиями от общей популяции и расширить знания о психических факторах риска возникновения и прогрессирования злокачественных новообразований. При этом для получения полных знаний о частоте встречаемости психических расстройств среди онкологических больных наиболее актуальным является исследование пациентов с формированием репрезентативной выборки методом случайного отбора.
Большое значение в психоонкологических исследованиях уделяется группе социальных факторов. Было показано, что они влияют на выживаемость и качество жизни пациента [21, 33, 79, 140, 158, 235]. Изучение взаимосвязи этой группы факторов с психопатологическими и психологическими особенностями онкологических больных может значительно дополнить
представления о факторах риска возникновения и прогрессирования злокачественных новообразований. Между тем исследований взаимосвязи социальных факторов с психическими особенностями пациентов к настоящему времени практически не встречается.
Большую часть психоонкологических исследований характеризует отсутствие полноценной группы сравнения, испытывающей воздействие тех же нозогенных влияний, что и больные злокачественными новообразованиями (семантика онкологического диагноза, чувство утраты контроля над событиями, социальная и профессиональная дезадаптация). Поэтому актуальным является сравнение психопатологических и социально-психологических характеристик больных ЗНО с аналогичными показателями больных доброкачественными новообразованиями (ниже ДНО), находящихся в онкологическом стационаре и не знающих о благоприятном прогнозе своего заболевания.
Психопатологические и социально-психологические особенности онкологических больных часто изучаются вне связи с клиническими проявлениями и нозологической принадлежностью ЗНО, а между тем особенности этиологии и патогенеза различных опухолей коренным образом различаются. Поэтому актуальным в настоящее время является исследование психических расстройств и социально-психологических особенностей онкологических больных с учетом нозологической принадлежности и клинических особенностей опухолевого процесса [31].
Целью исследования
является получение комплексной психопатологической и социально-психологической характеристики онкологических больных в преморбиде и на этапах диагностики и лечения.
Для достижения указанной цели в работе были поставлены следующие задачи:
Выявить психические расстройства и социально-психологические особенности у онкологических больных, находящихся на различных этапах диагностики и лечения злокачественного новообразования.
Сравнить выявленные психические расстройства у онкологических больных с аналогичными показателями в общей популяции.
Сравнить выявленные психические расстройства и социально-психологические особенности у пациентов со ЗНО с аналогичными особенностями пациентов с доброкачественными опухолями, обследованных в условиях онкологического стационара.
Сравнить выявленные психопатологические и социально-психологические особенности у пациентов с различными нозологическими формами и стадиями опухолей.
Изучить взаимосвязь психопатологических и психологических особенностей онкологических больных с некоторыми биологическими и социальными факторами риска ЗНО.
Объект исследования:
Больные онкологическими заболеваниями, находящиеся на различных этапах диагностики и лечения в стационаре, 131 человек, среди которых у 116 пациентов подтвержден диагноз ЗНО, у 15 - ДНО.
Методы исследования:
Клиническое психопатологическое интервью с использованием критериев диагностики МКБ-10, психометрические шкалы (Краткая шкала оценки
психического статуса, Госпитальная шкала тревоги и депрессии), стандартизованные психологические тесты и опросники (Торонтская алекситимическая шкала, опросник Шмишека, методика «Q-сортировка», методика «Существенные признаки»), статистический метод.
Основные положения, выносимые на защиту:
Больные всеми формами злокачественных новообразований отличаются от общей популяции и больных доброкачественными опухолями частотой встречаемости ряда психопатологических состояний, а также наличием характерных социально-психологических особенностей.
Между больными разными нозологическими формами злокачественных новообразований отмечаются различия, как в частоте встречаемости некоторых психических расстройств, так и в социально-психологических характеристиках.
Научная новизна:
В исследовании впервые на основе комплексного медико-социального подхода получены подробные данные о представленности психической патологии разного уровня, психологических и социальных особенностях пациентов с различными типами злокачественных и доброкачественных новообразований.
Проведен сравнительный анализ психических особенностей больных злокачественными опухолями с общей популяцией и впервые - с выборкой больных доброкачественными опухолями, обследованных в тех же условиях.
Проведено сравнительное психопатологическое и социально-психологическое исследование пациентов с разными нозологическими формами и стадиями ЗНО.
Проведен анализ взаимосвязи выявленных психопатологических и социально-психологических особенностей пациентов с их соматическим состоянием.
Практическое значение:
Полученные данные позволяют восполнить дефицит представлений о клинической структуре психических расстройств, о социально-психологических особенностях пациентов с различными формами онкологической патологии. На этой основе разработаны рекомендации по оказанию психолого-психиатрической помощи онкологическим больным, которые могут быть изложены в виде методических рекомендаций. Результаты данной работы смогут послужить основой для дальнейших исследований взаимосвязи психопатологических, социально-психологических факторов и особенностей формирования и течения различных онкологических заболеваний.
Ожидаемый социально-медицинский эффект:
На основе полученных данных возможно усовершенствование комплексной системы первичной и вторичной профилактики злокачественных новообразований. На основе рекомендаций по оказанию психолого-психиатрической помощи онкологическим больным, разработанных с использованием полученных данных, может быть усовершенствована система своевременной диагностики и лечения психических расстройств, выявления психологических проблем и их решения у больных злокачественными новообразованиями. В результате мероприятий, проведенных на основе полученных результатов, ожидается улучшение показателей эффективности терапии и качества жизни на госпитальном и постгоспитальном этапе у пациентов с различными формами злокачественных новообразований.
Роль психических факторов в развитии онкозаболеваний
Развитию онкологии в XX веке способствовали достижения естественных наук, прежде всего, открытие процесса мутации и его роли в развитии рака. Изучались факторы канцерогенеза [40, 52, 99, 109], постепенно сформировалась теория, согласно которой раковая опухоль – это полиэтиологичное заболевание, она развивается каскадно из одной мутантной клетки в результате ряда случайных событий [41, 43]. Но постепенно стало ясно, что раковая опухоль – это сложная система, имеющая структуру, которая больше суммы ее частей [238]. Много фактов свидетельствовало о том, что многое в онкопроцессе зависит от особенностей организма, в котором он происходит [72]. В частности, было показано, что у человека за сутки возникает около миллиона мутантных клеток, значительная часть которых может подвергнуться опухолевой трансформации. Причина несопоставимо более низкой частоты развития ЗНО - возможности организма в борьбе с трансформированными клетками [117].
Клетка, подвергающаяся действию факторов внешней среды, не является автономной [178, 192]. Она находится в окружении собственной среды обитания, которую составляют окружающие живые ткани с множеством функций, одной из которых является поддержание гомеостаза [72]. В процессе канцерогенеза равновесие между опухолью и организмом сдвигается в сторону новообразования при участии "регулирующих систем" [по 178]. Доказательством этому служит тот факт, что "…при одном и том же гистологическом строении скорость роста опухолей у разных больных неодинакова " [105, c. 8].
Уже в 20-е годы прошлого века А.А. Богомолец говорил об анергии организма при раке. Это понятие в дальнейшем получило название иммунодепрессии при ЗНО [45, 72]. Переход к исследованию канцерогенеза с иммунологических позиций привел к затруднениям: сложность строения и функционирования иммунной системы [68, 178] является причиной полемики в онкоиммунологии. В настоящее время актуальна дискуссия, первичный или вторичный характер имеет иммунодепрессия при раке [72]. Наличие опухоли в организме и астенизирующие методы лечения снижают иммунитет [82], но, согласно мнению многих исследователей, иммунологический дисбаланс организма возникает раньше, чем опухоль [57]. Примером служит рост заболеваемости ЗНО при иммунодефицитных состояниях [72]. Возникшая опухоль снижает иммунитет, что является предпосылкой для еще большей опухолевой прогрессии. Формируется порочный круг, выходом из которого была бы иммуностимуляция. "Надежда на то, что в будущем иммунотерапия ЗНО окажется мощным средством в лечении больных, основана на твердо установленном факте: … организм может столь активно противодействовать возникновению и дальнейшему развитию ЗНО, что наступает полное выздоровление больных, признанных инкурабельными… В 1964 г. Cwerson обобщил данные о тысяче с лишним случаев спонтанной регрессии рака различной локализации, описанных в мировой литературе, причем, из них 130 были полностью документированы" [72, с. 82–83]. Неоднократно появлялись публикации о спонтанной регрессии и "спящем раке" [220, 245, по 178]. По мере развития исследований в области онкоиммунологии изучались взаимоотношения трансформированных клеток и иммунных факторов, были открыты натуральные киллеры [17, 29, 57, 72]. Однако, не смотря на значительный прогресс, "механизмы естественного противоопухолевого иммунитета … у человека изучены очень мало, да и в эксперименте на животных вопрос этот освящен далеко не должным образом" [72, c. 84].
Между тем, иммунная система является не автономной, а находится под контролем нервных и эндокринных воздействий [53]. "Н.Н. Петров (1947) указывал, что задерживающее и ускоряющее влияние на злокачественный рост через посредство нервной системы следует считать в высшей степени вероятным, хотя подробности и сущность этого явления остаются неясными" [1, с. 39]. Первым доказательством нейроиммунологических взаимодействий послужило исследование Г. Селье (30-50-е годы XX века), который показал экспериментально, что стресс вызывает атрофию тимуса и лимфоузлов, иммунодепрессию [95]. Он указал на роль оси "гипоталамус - гипофиз - надпочечники" и кортикостероидов в угнетении иммунитета. К настоящему времени многие исследователи разделяют мнение о влиянии нервной системы на иммунитет и развитие ЗНО [2, 3, 4, 17, 54, 55, 58, 59, 67, 71, 85]. "В эксперименте обнаруживается определенное влияние состояния центральной и периферической нервной системы как на длительность латентного периода развития опухолей, так и на рост уже возникших опухолей" [1, с. 39]. По мнению некоторых авторов, "состояние ЦНС при патологических процессах, в частности, на ранних этапах ЗНО, характеризуется наличием патологической системы с генераторами патологически усиленного возбуждения, которые могут располагаться в нескольких областях мозга" [84, c. 89]. Позднее было доказано, что влияние гормонов и медиаторов вегетативной нервной системы реализуется в результате прямого или опосредованного взаимодействия со специфическими рецепторами клеток иммунной системы [67, 178, 218, 219]. Встречаются сообщения о том, что цитокины, пептидные гормоны и нейротрансмиттеры, а также их рецепторы, эндогенны для мозга, эндокринной и иммунной систем [32, 139]. Существование внутренней связи между иммунной и нейроэндокринной системами свидетельствует об иммунорегуляторной роли мозга и его сенсорной функции для иммунной системы [139, 178].
Изучение роли алекситимии в развитии онкозаболеваний
Далее собирался анамнез жизни пациента, уточнялись важнейшие биографические особенности, события и факты (особенности родительской семьи, детского периода, уровень образования, выбор профессии и профессиональная биография, семейная жизнь, тяжелые стрессовые ситуации и реакция на них). При указании на наличие в анамнезе психодезадаптивных эпизодов выяснялся их характер, нозологическая принадлежность, тип течения, особенности проведенного лечения. Выяснялось, не было ли в течение нескольких лет до возникновения онкозаболевания тяжелых стрессовых событий, если были, то выяснялось, какие это были события. Изучалась реакция пациента на тяжелые стрессовые события, глубина переживаний, способы реагирования и преодоления.
Следующим этапом обследования было проведение клинического психопатологического интервью с использованием критериев диагностики МКБ-10. Оценивалось наличие расстройств, представленных в различных рубриках МКБ-10. Для всех выявленных расстройств выяснялось время их возникновения, особенности течения.
На всех вышеперечисленных этапах диагностики производилась оценка психического состояния пациента. В процессе беседы выявлялись расстройства мышления, интеллектуально-мнестические, аффективные и другие расстройства, создавалось общее впечатление о характере и личности пациента. Дальнейшее обследование пациента производилось с использованием психодиагностических тестов и опросников, психометрических рейтинговых шкал. Применение этих методик обусловлено необходимостью объективно подтвердить выявленные во время обследования особенности, оценить их и выразить в баллах для дальнейшей статистической обработки, анализа и сравнения с данными других исследований.
Для подтверждения и оценки степени выраженности у пациента тревожных и депрессивных расстройств использовалась Госпитальная шкала тревоги и депрессии (см. Приложение). Она разработана специально для обследования пациентов соматических стационаров и исключает гипердиагностику психопатологических расстройств за счет соматических изменений, астенических соматогенных состояний. Надежность и валидность данной шкалы были проверены в исследованиях, в том числе на выборках онкологических пациентов (The factor structure and factor stability of the hospital anxiety and depression scale in patients with cancer / S. Moorey [et al.] // Br. J. Psychiatry. – 1991. – Aug, 159. – p. 298; Factor analysis of the Hospital Anxiety and Depression Scale from a large cancer population / A.B. Smith [et al.] // Psychol. Psychother. – 2002. – Jun, 75, pt 2. – pp. 165-76.). При наличии у пациента тревожных или депрессивных расстройств выяснялась их нозологическая принадлежность с использованием критериев диагностики МКБ-10, а также особенности течения, время возникновения.
Для исследования когнитивных функций применялась краткая шкала оценки психического состояния (Mini-Mental State Examination, MMSE), которая относится к разряду скрининговых нейропсихологических батарей и широко используется для диагностики нейро-когнитивных расстройств (см. Приложение). В ряде случаев, когда было сложно оценить мышление пациента, использовалась методика "Существенные признаки" (см. Приложение). Методика проста в выполнении, не зависит от уровня образования, широты кругозора, памяти пациента, и позволяет судить о преобладании у испытуемого конкретного или абстрактного стиля мышления, выявить такие расстройства мышления, как неумение абстрагировать, нецеленаправленность, аморфность и расплывчатость, резонерство, эгоцентричность и «аффективную логику», а также расстройства внимания. В данном случае ценность имели не столько конечные результаты, сколько рассуждения и поведение пациента во время обследования. Тип личностной акцентуации (в соответствии с классификацией K. Leongard) выяснялся с помощью опросника Шмишека (см. Приложение). Опросник содержит 10 шкал, в соответствии с десятью выделенными К. Леонгардом типами акцентуированных личностей (демонстративный, застревающий, педантичный, возбудимый, гипертимный, дистимический, тревожный, экзальтированный, эмотивный и циклотимный). С указанной целью была выбрана именно эта методика, потому что большинство ее вопросов ориентированы на факты прошлой жизни пациента, что позволяет оценить личностные особенности относительно независимо от настоящего психического состояния. Это позволяет исключить влияние имеющихся в момент обследования реактивных психических расстройств на результаты. Пациентам предлагалось также ответить на вопросы Торонтской алекситимической шкалы (см. Приложение). Это диагностическая методика для исследования алекситимии, переведенная на русский язык и адаптированная к применению в России. Для изучения поведения пациента при общении с окружающими, использовалась методика "Q-сортировка", в которой анализируются шесть тенденций: зависимость/независимость, общительность/необщительность, принятие борьбы/уклонение от борьбы (см. Приложение). Описанная методика представляет ценность для данного исследования потому, что позволяет количественно оценить качества, характерные для онкобольных по данным некоторых авторов.
Семейный анамнез
Такие состояния длились по нескольку недель, возникали не реже одного раза в год, чаще всего начало такого состояния было спровоцировано какими-либо неприятностями у детей. К психиатрам никогда не обращалась, лекарств по этому поводу не принимала, проходили такие периоды повышенной тревожности самостоятельно. Обнаружив у себя опухоль, сразу обратилась к врачам, спокойно к этому отнеслась, так как знакомая врач сказала, что «медицина с этим в наше время справляется». Сомато-неврологически: Видимые слизистые чистые. Костной патологии не определяется. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторный звук не изменен. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 76 в мин. Давление на лучевой артерии 140\80 мм ртутного столба. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Очаговой неврологической симптоматики не выявляется. Консультация терапевта: гипертоническая болезнь 3 стадии. Психическое состояние: Пациентка охотно соглашается на беседу. Мимика подвижная, жестикуляция соответствует содержанию разговора. Взгляд подвижный, выражение лица спокойное. Темп психических реакций нормальный. Ответы на вопросы дает по существу. Охотно рассказывает особенности своей биографии. Фон настроения ровный. Жалоб не предъявляет. Сообщает, что учащенных сердцебиений, сухости во рту, ощущения дрожи в руках не испытывала уже более двух месяцев. Сообщает, что здесь в больнице ей спокойно, все проблемы остались дома. За свою жизнь не опасается, так как опухоль уменьшилась за время лечения. Ждет выписки, чтобы увидеться с внуком. Мышление последовательное. Пословицу «Куй железо, пока горячо» комментирует так: «Все нужно делать своевременно, после драки кулаками не машут». Галлюцинаторно-бредовых расстройств не отмечается. Суицидальные мысли отрицает: «Я жизнь длинную уже конечно прожила, но еще лет десяток – не откажусь». В отделении общительна, «подружилась» с соседкой по палате. Результаты патопсихологического обследования:
С помощью Торонтской алекситимической шкалы у пациентки выявлен уровень алекситимии, соответствующий норме, – 44 балла. В результате обследования с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) пациентка набрала 6 баллов по шкале депрессии (отсутствие депрессии) и 9 баллов по шкале тревоги (субклинически выраженная тревога). Когнитивные функции по результатам обследования с помощью методики «Краткая шкала оценки психического состояния» (MMSE) в пределах нормы – 30 баллов. Обследование с помощью методики Шмишека выявило у пациентки высокие уровни эмотивности (24 балла), циклотимности (24 балла), гипертимности (22,5 балла), демонстративности (19 баллов) и экзальтированности (18 баллов), а также низкий уровень дистимности (6 баллов).
Анализ клинического наблюдения:
За время пребывания пациентки в стационаре и в момент обследования в состоянии пациентки не отмечалось наличия психопатологических симптомов. Тем не менее, согласно анамнезу жизни, пациентка в течение последних 24 лет испытывает состояния повышенной тревожности. При этом тревога отмечается в аффективной сфере (собственно переживание разнонаправленных опасений), в когнитивной сфере (постоянные мысли о возможных неприятностях в будущем), в вегетативной сфере (учащенные сердцебиения, сухость во рту). Тревога не носит фиксированного направленного характера, каждый раз опасения разные и спровоцированы различными ситуациями. Так как такие периоды повышенной тревожности наблюдаются в течение нескольких лет, и, учитывая выше перечисленные клинические особенности рассматриваемых состояний, можно предположить наличие у пациентки генерализованного тревожного расстройства (F41.1). В пользу такого диагноза свидетельствует также то, что описываемые состояния повышенной тревожности имелись у пациентки не в течение всей жизни, а возникли в возрасте 53 лет, после тяжелой психотравмирующей ситуации (смерти мужа), кроме того, возникновение последующих эпизодов также было связано с психотравмирующими ситуациями. Данное расстройство возникло у пациентки с чертами тревожности в характере, о чем свидетельствуют анамнестические сведения (пациентка всегда «все принимала близко к сердцу», переживала за всех), эти черты достигали степени акцентуации характера (о чем свидетельствуют также результаты обследования с помощью опросника Шмишека), однако не мешали пациентке адаптироваться в коллективе и в семье. Таким образом, тревожность в характере не приводила пациентку к социальной дезадаптации до возраста 53 лет, что позволяет исключить наличие тревожного (уклоняющегося) расстройства личности. В литературе имеются данные о том, что пациентов со злокачественными новообразованиями характеризует «анергический» тип ответа на стрессовые события, или «пассивный стиль борьбы со сложившейся ситуацией» [158, 175]. Возможно, полученная разница между больными с ДНО и ЗНО демонстрирует то, что больные со злокачественными новообразованиями не всегда реагируют развернуто на актуальную угрожающую для жизни ситуацию. Тревога представляет собой общебиологический механизм мобилизации защитных резервов организма. Этот механизм представлен не только психопатологическими проявлениями, но также и физиологическими изменениями: эндокринным, иммунным, кардиоваскулярным ответом (теория общего адаптационного синдрома Г. Селье). В литературе имеются данные об опытах, в которых у животных с пассивным ответом на тяжелый стресс быстро развивались злокачественные заболевания [по 13]. Можно предположить, что у больных злокачественными новообразованиями изменен стереотип реагирования на стрессовые события: сила их реакции недостаточна для того, чтобы мобилизоваться для борьбы с актуальными стрессорами.
Сравнительный анализ психических расстройств и социально-психологических особенностей у больных злокачественными новообразованиями с разными стадиями онкопроцесса.
Депрессивные расстройства на момент обследования при раке желудка и кожи выявляются чаще, чем в общей популяции (30,0% и 29,4% против 7,9%), и чаще, чем у больных доброкачественными новообразованиями (30,0% и 29,4% против 21,4%). При раке легкого, молочной железы и меланоме депрессивные расстройства встречаются в количестве, сравнимом с общей популяцией (0%, 5,0% и 8,3% против 7,9%) и реже, чем при ДНО (0%, 5,0% и 8,3% против 21,4%). Таким образом, можно заключить, что по количеству расстройств настроения пациенты с различными формами ЗНО различаются настолько, что сделать общие выводы в отношении всех больных ЗНО невозможно. Предположительно, с этим связаны противоречия в результатах исследования депрессий у больных ЗНО [7].
Согласно общей характеристике психических расстройств при онкологических заболеваниях, у больных ЗНО тревожных реакций встречается в 3 раза реже по сравнению с больными ДНО (p<0,01), притом, что генерализованное тревожное расстройство встречается практически одинаково часто в обеих группах пациентов (p>0,05). Это согласуется с гипотезой об измененной реактивности при злокачественных новообразованиях (Глава 3), представленной в литературе [13, 158, 175]. В связи с этим представляется необходимым анализ частоты тревожных реакций и ГТР по нозологическим формам злокачественных новообразований (Рис. 13). Согласно данным, представленным на рисунке, гипотеза о «недостаточной реактивности» может быть справедлива в отношении всех больных ЗНО, кроме пациенток с раком молочной железы. У больных с раком кожи, желудка, легкого и меланомой действительно редко встречаются тревожные реакции в ответ на выявление онкозаболевания (0%, 8,3%, 0% и 5% соответственно), но у больных раком молочной железы их частота практически равна таковой у больных ДНО (35% против 35,7%). Причем, разница между больными раком молочной железы (7/20) и объединенной группой больных другими формами ЗНО (рак кожи, меланома, рак желудка и легкого, 2/69) статистически высоко значима (p<0,001, двусторонний точный критерий Фишера). Частота генерализованного тревожного расстройства также различается в разных нозологических группах: наиболее высокая у больных раком кожи (5/17, 29,9%), что значительно превышает показатели в общей популяции (7,4%) и у больных ДНО (2/14, 14,3%); а в остальных нозологических группах сравнима с общепопуляционными данными и частотой у больных ДНО (10% при раке молочной железы и раке желудка; 8,3% при меланоме; 0% при раке легкого). Причем, по частоте ГТР пациентки с раком кожи статистически значимо отличаются от объединенной группы больных другими формами ЗНО (p<0,05, двусторонний точный критерий Фишера). Таким образом, можно заключить, что пациенты с различными формами ЗНО больше различаются между собой, чем схожи по частоте представленности тревожных расстройств.
Когнитивные расстройства, к которым было отнесено наличие легкого когнитивного расстройства и органического расстройства личности с когнитивными нарушениями, наблюдались у 36,8% (42/114) больных злокачественными новообразованиями, чаще, чем в общей популяции старше 60 лет (25,7%) и среди больных ДНО (7,1%). Представленность когнитивных расстройств среди пациентов с различными нозологиями ЗНО изображена на рисунке 14. Когнитивные расстройства при всех нозологических формах (меланома – 58,3%, рак кожи – 70,6%, легкого – 40,0%, рак желудка – 55%, молочной железы – 30%) встречаются чаще, чем в общей популяции старше 60 лет (25,7%) и среди больных ДНО (7,1%), и без статистически значимой разницы между отдельными нозологическими формами ЗНО (критерий 2, анализ ожидаемых частот против наблюдаемых, p>0,05).
Тревожное расстройство личности равномерно представлено в разных нозологических группах больных ЗНО: между объединенными группами пациентов с наличием данного синдрома (рак молочной железы, меланома, рак легкого) и его отсутствием (рак кожи и желудка) статистически значимых различий не выявлено (двусторонний точный критерий Фишера, p>0,05).
Все 5 случаев ананкастного расстройства личности среди больных ЗНО выявлены в группе пациентов с меланомой. Отличие пациентов с меланомой в частоте ананкастного расстройства личности от остальных нозологических групп (рак кожи, желудка, легкого, молочной железы) статистически высоко значимо (двусторонний точный критерий Фишера, p<0,0001).
Как было отмечено в Главе 3, у больных злокачественными новообразованиями средний уровень алекситимии (71,6±1,6 баллов) выше, чем в контрольной группе здоровых людей (55,45±4,92 баллов), а также выше, чем в группе больных доброкачественными новообразованиями (62,3±4,1 баллов). При сравнении уровня алекситимии в разных нозологических группах онкопациентов выяснилось, что средний уровень алекситимии во всех нозологических группах выше, чем в группах контроля и больных ДНО. Однако при раке кожи, желудка и легкого средний уровень алекситимии значительно превышает нормальные значения, а при раке молочной железы и меланоме он приближается к нормальным значениям (рис. 15). Разница в среднем уровне алекситимии между этими группами статистически значима (двухвыборочный t-тест с различными дисперсиями, двусторонний вариант, p<0,01). Вероятно, различия в группах, сформированных по нозологическому принципу, отражают закономерности, связанные с тем, что в указанных группах больных по-разному представлены те психопатологические и психосоциальные особенности, которые ассоциированы с уровнем алекситимии, выявляемым с помощью стандартных методик (Глава 4).
Как было представлено в Главе 4, с помощью методики «Q-сортировка» обнаружено, что у больных ЗНО имеется тенденция к зависимости от окружающих и избеганию «борьбы», причем, пациенты со злокачественными опухолями статистически значимо более зависимы (12,9 баллов, p<0,01) и склонны к избеганию «борьбы» (13,6 баллов, p<0,05), чем больные ДНО (9,5 и 11,3 балла соответственно). При анализе результатов, полученных у больных отдельными нозологическими формами ЗНО, статистически значимых различий между отдельными группами больных не выявлено. Как видно на рисунке 16, эти признаки при всех формах злокачественных новообразований выражены больше, чем в контрольной группе больных доброкачественными опухолями.
Как отмечалось в Главе 4, статистический анализ данных, полученных с помощью методики Шмишека, показал, что у больных злокачественными новообразованиями больше, чем в группе контроля (здоровые, n=65), выражены такие черты, как эмотивность (р<0,05) и тревожность (р<0,01), и меньше, чем в группе контроля, – демонстративность (р<0,001), циклотимность (р<0,05), экзальтированность (р<0,001) и возбудимость (р<0,05). В таблице 23 представлен сравнительный анализ результатов по нозологическим формам.
