Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Шизофрения, осложнённая аддиктивнои патологией -современное состояние проблемы (обзор литературы) 14
1.1 История учения о коморбидности в психиатрии 14
1.2 Эпидемиология шизофрении, коморбидной с аддиктивной патологией 16
1.3 Социально-демографические характеристики коморбидных пациентов 19
1.4 Теории этиопатогенеза шизофрении, осложнённой аддиктивной патологией 21
1.5 Особенности клинических проявлений расстройств шизофренического спектра и аддиктивных нарушений при их сочетании 27
1.6 Особенности социального функционирования и качества жизни больных шизофренией, осложнённой аддиктивными расстройствами 31
1.7 Лечение и организация помощи коморбидным пациентам 32
1.8 Резюме 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1 Дизайн исследования 41
2.2 Основные методы исследования 48
2.3 Заключение 54
Глава 3. Социально-демографические, клинико-динамические характеристики и особенности социального функционирования больных шизофренией, злоупотребляющих ПАВ 55
3.1 Распространённость коморбидной патологии среди пациентов психиатрического стационара 55
3.2 Социально-демографические и клинические характеристики коморбидных больных, полученные при анализе историй болезни 56
3.3 Социально-демографические, клинические характеристики и особенности социального функционирования коморбидных пациентов клинической «фокус-группы». Результаты межгруппового сопоставления 64
Глава 4. Особенности оказания медицинской помощи на госпитальном этапе больным шизофренией, осложнённой аддиктивной патологией 87
4.1 Анализ причин госпитализации больных шизофренией с сопутствующей аддиктивной патологией в психиатрическую больницу 87
4.2 Распространённость коморбидной патологии среди пациентов многопрофильного стационара, причины госпитализации, влияние коморбидности на течение и прогноз соматической патологии 92
Заключение 100
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список сокращений 116
Список литературы 117
- Социально-демографические характеристики коморбидных пациентов
- Лечение и организация помощи коморбидным пациентам
- Социально-демографические, клинические характеристики и особенности социального функционирования коморбидных пациентов клинической «фокус-группы». Результаты межгруппового сопоставления
- Распространённость коморбидной патологии среди пациентов многопрофильного стационара, причины госпитализации, влияние коморбидности на течение и прогноз соматической патологии
Введение к работе
Актуальность темы. Среди многочисленных проблем, связанных с распространением алкоголизма и наркомании, особое место занимает злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ) лицами, страдающими психическими заболеваниями. Для определения сосуществования двух нозологически самостоятельных заболеваний у одного пациента используются термины «двойной диагноз» или «коморбидная патология» (Feinstein A., 1970). В фокусе коморбидности шизофрения занимает особое место. Распространённость наркологической патологии среди пациентов с расстройствами шизофренического спектра, в несколько раз превышает таковую в популяции психически здоровых (Клименко Т.В., 1996; Гофман А.Г. и соавт., 1999; Чирко В.В., 2002; Ross S, Peselow E., 2012; Westermeyer J., 2006). Если распространённость шизофрении определена и составляет в среднем 0,4 - 1% в популяции (Гофман А. Г., 2010; Bhugra D., 2006), то распространённость сопуствующего наркологического диагноза у больных шизофренией оценивается исследователями по-разному в широком диапазоне от 25% до 75% (Winklbaur B. et al., 2006; Ziedonis D. et al., 2009). Существенный разброс данных эпидемиологических исследований объясняется отсутствием надёжных критериев диагностики и неопределённостью классификации изучаемого феномена (Александров А.А., 2004). В современной системе медицинской помощи, в целом отмечается гиподиагностика коморбидной патологии (Wsthoff L. et al., 2011) и недостаточная компетентность врачей и других специалистов в вопросах, касающихся больных с «двойным диагнозом» (Ross S., Peselow E., 2012). Эти пациенты не получают в полном объёме наркологического лечения (Wsthoff L. et al., 2011; Софронов А., 2013).
Степень разработанности темы исследования. Причинно-следственные связи между злоупотреблением психоактивными веществами и психозом стали объектом многочисленных дискуссий (Barkus E., Murray R.M., 2010). Злоупотребление ПАВ больными шизофренией, во многом видоизменяет ее клинические проявления, но данные о взаимовлияниях шизофрении и злоупотребления ПАВ на клиническую картину обоих заболеваний противоречивы (Cantwell R.,2003; Zisook S. et al.,1992, Красильников Г.Т. и соавт., 2002; Caspari D., 1999; Soyka M. et al., 2001; Bhler B. et al., 2002).
Отмечается нехватка систематических исследований, направленных на изучение соматической патологии, сопровождающей шизофрению, ассоциированную с зависимостью от ПАВ (Dickey B. et al., 2002; Batki S. et al., 2009). При сочетании шизофрении и зависимости от ПАВ, оба патологических процесса являются значительными факторами риска развития дополнительного соматического заболевания (Batki S. et al., 2009). При этом для больных с «двойным диагнозом» характерен феномен «двойного пренебрежения», когда соматические проблемы игнорируются как пациентом, так и медицинскими специалистами (Mitchell A., Malone D., 2006). Формы оказания медицинской помощи больным с расстройствами шизофренического спектра, осложнёнными зависимостью от психоактивных веществ остаются недостаточно разработанными.
Цель исследования: выявить особенности социально-демографических и клинико-динамических характеристик у больных шизофренией, с сопутствующей аддиктивной патологией, госпитализированных в психиатрический и многопрофильный стационары.
Задачи исследования:
-
Определить распространённость различных форм химической зависимости у больных шизофренией, получающих лечение в психиатрическом и многопрофильном стационарах.
-
Оценить основные социально-демографические показатели больных шизофренией, осложненной различными формами химической зависимости.
-
Изучить клинико-динамические характеристики больных шизофренией, осложненной различными формами химической зависимости.
-
Сопоставить клинико-динамические характеристики и особенности социального функционирования больных шизофренией, злоупотребляющих различными типами ПАВ.
-
Установить основные причины госпитализации этой категории больных в психиатрический и многопрофильный стационары и определить влияние химической зависимости на течение соматической патологии у больных шизофренией.
Научная новизна исследования. Получены новые научные данные о распространенности различных форм химической зависимости среди больных шизофренией, влиянии аддиктивной патологии на течение шизофрении, социальном функционировании больных шизофренией, осложненной аддиктивной патологией, об основных причинах госпитализации этой категории больных в психиатрический и многопрофильный стационары.
Показано, что основными формами аддиктивной патологии у больных с расстройствами шизофренического спектра, госпитализированных в стационары, является синдром зависимости от алкоголя и полисубстантная зависимость.
Выявлена связь между формой химической зависимости, клинико-динамическими характеристиками шизофрении и уровнем социального функционирования.
Показаны отличительные особенности клиники и течения шизофрении, осложненной полисубстантной зависимостью. У этих больных психотические приступы случаются чаще и протекают тяжелее, коморбидная аддиктивная патология развивается в более молодом возрасте, значительно глубже нарушено социальное функционирование.
Установлено, что значительная часть поступлений в психиатрический стационар связана с ухудшениями психического состояния непсихотического уровня на фоне синдрома отмены и с проблемами социального функционирования больных. Значимыми факторами, влияющими на продолжительность госпитализации, оказались низкий социально-экономический статус и неблагополучный микросоциум.
Уточнены причины поступления больных с расстройствами шизофренического спектра в многопрофильный стационар, в том числе с сопутствующей аддиктивной патологией.
Выявлено преобладание случаев психотических состояний с сопутствующей соматической патологией, суицидов и интоксикаций вследствие передозировки ПАВ. Дана оценка влияния аддиктивной патологии на исход соматических расстройств патологии у больных шизофренией, злоупотребляющих ПАВ.
Теоретическая и практическая значимость. На основе результатов клинического исследования в сопоставлении с данными о социально-демографических характеристиках и социальном функционировании показано, что в современной системе здравоохранения имеются реальные трудности в оказании медицинской помощи больным шизофренией, осложненной аддиктивной патологией. Существующая практика маршрутизации коморбидных больных не позволяет в полном объёме обеспечить специализированную наркологическую помощь.
Полученные научные сведения о причинах госпитализации больных шизофренией, осложненной аддиктивной патологией, обосновывают необходимость создания достаточного ресурса для наркологического лечения в условиях психиатрического стационара, позволяющего эффективно купировать синдром отмены и интоксикационные психозы, проводить восстановительное лечение. Действенной мерой профилактики госпитализма у больных данной категории должны стать психосоциальные реабилитационные мероприятия. Результаты исследования позволяют рассматривать перспективы наркологической службы в оказании медицинской помощи больным данной категории с непсихотическим уровнем расстройств. Новые научные данные о причинах госпитализации больных с расстройствами шизофренического спектра в многопрофильный стационар и особенностях их лечения, показывают преимущества интегративной модели медицинской помощи, предусматривающей одновременное лечение психической и соматической патологии в одном учреждении.
Результаты данного исследования могут стать основой для организационных решений по улучшению медицинской помощи психически больным с коморбидной аддиктивной и соматической патологией.
Результаты работы применяются в научной, учебной и лечебно-диагностической работе кафедры психиатрии и наркологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Центра неотложной психиатрии, наркологии и токсикологии ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе; СПб ГКУЗ «Психиатрическая больница № 3 им. И.И. Скворцова-Степанова», ПНД № 2 Калининского и Выборгского районов г. Санкт-Петербурга.
Методология и методы исследования. Использованная в работе методология базируется на теоретических основах отечественной и зарубежной психиатрии и наркологии, включает основные понятия теории формирования аддиктивного поведения, нейробиологической теории психических расстройств, а также современные принципы дифференциальной диагностики психической патологии.
Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины, в дизайнах когортного ретроспективного и кросс-секционного исследований с использованием клинико-эпидемиологического, клинико-психопатологического, катамнестического, психометрического и математико-статистического методов исследования. Объект исследования – больные шизофренией, злоупотребляющие различными типами ПАВ, госпитализированные в психиатрический и многопрофильный стационары. Предмет исследования – особенности социально-демографических, клинико-динамических характеристик и показателей социального функционирования больных с «двойным диагнозом», особенности оказания медицинской помощи этой категории пациентов на госпитальном этапе.
Положения, выносимые на защиту:
-
При расстройствах шизофренического спектра наиболее частыми аддиктивными нарушениями являются синдром зависимости от алкоголя и полисубстантная зависимость.
-
Между формой химической зависимости, клинико-динамическими характеристиками шизофренических расстройств и уровнем социального функционирования коморбидных больных существует взаимосвязь. Монозависимость от алкоголя сочетается с меньшей выраженностью психопатологических расстройств и более высоким уровнем социального функционирования, в то время как полисубстантная зависимость сопряжена с более тяжёлым течением шизофренического процесса и гораздо худшими показателями социальной адаптации.
-
Среди причин госпитализаций в психиатрический стационар, наряду со случаями обострения шизофренического процесса психотического уровня и интоксикационными психозами, широко представлены случаи синдрома отмены с непсихотическими клиническими проявлениями, а также случаи госпитализаций в связи с выраженной социальной дезадаптацией. Нарушения социального функционирования способствуют формированию госпитализма и увеличению продолжительности пребывания в стационаре.
-
Причинами госпитализации в многопрофильный стационар больных шизофренией, осложненной аддиктивной патологией, являются случаи сопутствующих острых соматических расстройств, интоксикаций и суицидов. Наличие у больных шизофренией аддиктивной патологии ухудшает течение и прогноз соматических заболеваний.
Достоверность и обоснованность результатов обеспечивается использованием комплекса валидных методик, адекватных поставленной цели и задачам исследования, репрезентативностью выборки, применением современных математико-статистических методов обработки данных.
Апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции, посвященной 80-летию проф. Ф.И. Случевского (Санкт-Петербург, 2011); на Всероссийской научно-практической конференции «Психиатрия и наркология в 21 веке» (Санкт-Петербург, 2011), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России» (Казань 2012), на научно-практической конференции с международным участием «Мир аддикций: химические и нехимические зависимости; ассоциированные психические расстройства» (Санкт-Петербург, 2012), на Всероссийской научно-практической конференции «Организационно-правовые, клинико-диагностические вопросы общей психиатрии, судебно-психиатрической экспертизы» (Санкт-Петербург, 2013), на 21 Европейском конгрессе по психиатрии EPA 2013 (Ницца, Франция 2013), на заседании IX всероссийской школы молодых психиатров (Суздаль, 2013), где работа была признана победителем по итогам конкурса научных работ молодых ученых Школы «Суздаль-2013». Работа была обсуждена и рекомендована к защите на заседании проблемной комиссии № 5 27.03. 2013 г. и на заседании Учёного совета ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе 25. 04. 2013 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, из них 5 статей напечатаны в журналах, рецензируемых ВАК.
Личный вклад автора. Автором лично произведено изучение 936 историй болезни с целью определения распространённости коморбидной с шизофренией аддиктивной патологии, согласно дизайну исследования обследовано 140 пациентов с расстройствами шизофренического спектра, зависимых от ПАВ, госпитализированных в психиатрический стационар. Автор лично принимала участие в скрининговом обследовании 807 пациентов многопрофильного стационара и участвовала в мониторинге поступления коморбидных больных в отделения многопрофильного стационара в течение года.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из 4-х глав, введения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Содержит 17 таблиц, 17 рисунков, 2 клинических наблюдения. Общий объём – 170 страниц. Список литературы включает 281 источник, из которых 91 опубликован в отечественных и 190 в зарубежных изданиях.
Социально-демографические характеристики коморбидных пациентов
Социально-демографические и личностные характеристики лиц, склонных к пагубному употреблению психоактивных веществ подобны соответствующим характеристикам лиц с тяжёлыми психическими заболеваниями. Мужской пол, молодой возраст, низкий уровень образования, отсутствие постоянного партнёра - всё это связано с более высокой уязвимостью к формированию зависимости от психоактивных веществ (Dixon L., 1999; Schnell Т. et al., 2010; Гофман А.Г., 2012). Наиболее последовательно коррелирует с употреблением ПАВ больными шизофренией фактор мужского пола (Jimenez-Castro L. et al., 2011; Cantwell R., 2003). В тоже время в исследовании Э.Э. Мишуровского (2006) показано отсутствие тендерных различий в показателях распространённости коморбидной патологии. Младшие возрастные группы чаще сообщают об использовании незаконных наркотиков, в то время как злоупотребление алкоголем не обнаруживает связи с возрастными характеристиками. Низкий уровень образования чаще связан со злоупотреблением каннабисом, но не с другими формами злоупотребления ПАВ (Kavanagh D.J. et al., 2004). По данным Н. Miles и соавт. (2003) злоупотребляющие алкоголем больные с «двойным диагнозом» были в среднем старше и чаще принадлежали к белой расе по сравнению с коморбидными пациентами, злоупотребляющими другими типами ПАВ.
Нет единства мнений относительно возраста появления психических расстройств у коморбидных пациентов. Подростковый возраст является временем освоения себя, и это исследование может привести к употреблению алкоголя и наркотиков. К сожалению, для некоторых, юность также знаменует собой первые признаки психоза. Причинно-следственные связи между началом употребления ПАВ и психозом стали объектом многочисленных дискуссий (Barkus Е., Murray R.M., 2010). М. Овсянников (2009) пишет в своей работе: «...вопрос о том, какой вид патологии в случае сочетания шизофрении и аддикции следует считать первичным, по нашему мнению, должен быть разрешен в пользу приоритетности эндогенного шизофренического процесса». В тоже время, ряд исследователей придерживаются другой точки зрения и расценивают развитие шизофренического психоза как результат воздействия интоксикации ПАВ на системы головного мозга (Fowles D., 1992; Walker Е., Diforio V., 1997; Degenhardt L. et al., 2003). По мнению M. Tsuang и соавт. (1982), W. Breakey и соавт. (1974), больные шизофренией, употребляющие психоактивные вещества, «имеют более молодой возраст на момент начала заболевания», а также на момент первичной госпитализации в психиатрический стационар (Steinberg J.R., 1994). Э.Э. Мишуровский (2006) в своей работе, напротив, приводит данные о более поздней манифестации эндогенного процесса у лиц с коморбидной патологией. У больных шизофренией, частота формирования химической аддикции положительно коррелировала с распространённостью злоупотребления ПАВ (Овсянников М., 2009), антисоциального расстройства личности и поведенческих нарушений у их ближайших родственников (Gershon E.S. et al., 1988; Mueser K.T. et al., 2006; MueserK.T. etal., 2012).
Расовая и этническая принадлежность часто связаны с типом потребляемого ПАВ, но не влияют на общий показатель распространенности химических зависимостей (Kavanagh D. et al., 2004). Уровень распространённости коморбндной патологии среди городских и сельских жителей не имел достоверных различий, хотя типы веществ могли меняться в зависимости от их доступности на рынке, также не отмечено географических различий при сопоставлении частоты возникновения коморбидной патологии (Weaver Т. et al., 2003). В тоже время, исследователи Техасского университета в США в своём обзоре эпидемиологических исследований злоупотребления ПАВ среди латиноамериканцев, страдающих шизофренией, отмечают достоверно более высокую распространённость «двойного диагноза» у пациентов, родившихся в США, и латино-американских иммигрантов в США, по сравнению с латиноамериканцами, проживавшими в своей собственной стране (Jimenez-Castro L. et al., 2011).
Лечение и организация помощи коморбидным пациентам
Практический врач, вне зависимости от того, психиатр он или нарколог, в каждом конкретном случае должен принимать во внимание все составляющие диагноза и предложить адекватные терапевтические и организационные решения. Отсутствие общей позиции в практических вопросах связано с тем обстоятельством, что клиника и лечение различных, в первую очередь острых, состояний у лиц, страдающих синдромом зависимости с коморбидными психическими расстройствами, требует не только «двойного диагноза», но и дифференцированного лечения.
Наркоманы с психическими нарушениями плохо удерживаются в терапевтических общинах (Moos R., King М., 1997). Лечение больных наркоманией с выраженными психическими нарушениями существенно дороже, чем неосложненной наркомании (Garnick D. et al., 1997). Особые затруднения вызывает лечение коморбидной патологии у подростков, в силу ограниченности психофармакологических средств, разрешённых к применению в этой возрастной группе (Scott A., Nancy С, 2011).
Для пациентов с «двойным диагнозом» шизофренического психоза и сопутствующей аддиктивной патологии рекомендуется интегративный подход к лечению (Тульская Т.Ю., 2004; Софронов А.Г. с соавт., 2012; Wobrock Т. et al., 2008). Единая команда врачей должна проводить коррекцию обоих расстройств одновременно, так как лечение этой группы больных в отдельных учреждениях, впоследствии, оказывается менее эффективным (Drake R.E., Mueser К.Т., 2000). Желательно, чтобы один и тот же специалист поддерживал пациента, как в стационаре, так и на амбулаторном этапе (Ziedonis D.M. et al., 2005). Больные шизофренией, особенно, имеющие когнитивные нарушения, часто руководствуются ригидными наркоманическими установками, склонны к конфронтационному стилю взаимодействия, демонстрируют низкую степень личной ответственности и самомотивации. Результатом недостаточного учета специфических требований этого контингента больных, является отказ от лечения, рецидивы употребления психоактивных веществ и обострение психотических расстройств (Dickey В., Azeni Н., 1996; Owen С. et al., 1997). Комплексный подход должен быть согласован индивидуально, с учётом тяжести клинических проявлений, степени мотивации, когнитивных и психосоциальных ресурсов и потребностей (Carey К.В., 1996; Gouzoulis-Mayfrank Е., 2004; McHugo G.J. et al., 1995), особенностей биографии пациентов и жизненной ситуации (Wobrock Т. et al., 2005).
По мнению различных учёных (Александров А.А., 2005; Гофман А.Г. с соавт., 2009; Drake R.E. et al., 2007; Wobrock Т. et al., 2004), специализированная помощь больным с «двойным диагнозом» должна включать психофармакологическое лечение, психотерапевтическое воздействие и реабилитацию. В настоящее время, исследования фокусируются на изучении психотерапевтических стратегий, таких как семейная психотерапия, обучение навыкам саморегуляции, формирование установок на отказ от приёма ПАВ. Большинство из этих вмешательств, основаны на когнитивно-поведенческих процедурах. На сегодняшний день, всё более доказанной становится целесообразность мотивационных методик, как первостепенных мероприятий воздействия. D. Kavanagh с соавт. (2002) рекомендует разделять поток коморбидных больных, в зависимости от объёма необходимой помощи, на три группы: больные шизофренией с «мягкими» проблемами, обусловленными потреблением ПАВ, эти пациенты нуждаются в коротких мотивационных мероприятиях; группа пациентов, нуждающихся в социальной поддержке и формировании более широких навыков; и, наконец, группа больных с тяжёлыми когнитивными нарушениями, которым необходимо создание лечебно-реабилитационной среды и социальной поддержки на неопределённый срок. В США действует сообщество взаимопомощи «Dual Recovery Anonymous», основанное на принципах программы «12 шагов».
Несмотря на важность психосоциальных воздействий, основное внимание в лечении пациентов с «двойным диагнозом» заключается в стабилизации психотических симптомов, враждебности и возбуждения путём медикаментозной коррекции (Winklbaur В. et al., 2006; Софронов и соавт., 2012). У больных шизофренией, ассоциированной со злоупотреблением психоактивными веществами, М. Soyka (1996), а позднее J. Wilkins (1997) выделили несколько клинических мишеней, требующих специфических фармакологических вариантов лечения:
1) состояние интоксикации и абстинентного синдрома;
2) шизофренические или депрессивные симптомы;
3) профилактика рецидивов при шизофрении;
4) сокращение употребления психоактивных веществ и патологического влечения или профилактика рецидивов, связанных с употреблением психоактивных веществ;
5) коррекция побочных эффектов аі іти психотических препаратов.
Медикаментозное лечение пациентов с «двойным диагнозом» является весьма сложной проблемой в связи с низкой приверженностью лечению и высокой частотой побочных эффектов (особенно экстрапирамидных нарушений (Olivera А.А. et al., 1990), непредсказуемостью эффектов фармакотерапии в случаях если употребление психоактивных веществ сохраняется (Wobrock Т. et al., 2005).
Несмотря на высокую клиническую значимость двойного диагноза для прогноза заболевания, на сегодняшний день, эффективные стратегии фармакотерапии почти не разработаны или не оценены (Гофман А.Г., Паничева Е.В., 1998; Wobrock Т. et al., 2008). Пациенты, зависимые от ПАВ или злоупотребляющие психоактивными веществами, как правило, исключались из исследования эффективности антипсихотической фармакотерапии из-за опасности взаимодействия алкоголя или наркотиков и испытываемых препаратов. Также, в этой группе пациентов отмечается низкий комплаенс и высокий процент выхода из исследования до его завершения. Введение второго поколения аитипсихотических препаратов (АВП), с их меньшей способностью вызывать экстрапирамидные побочные эффекты и, предполагаемой в связи с этим, большей приверженностью лечению, обнадёживало в отношении успешности лечения коморбидных больных. Антипсихотические препараты второго поколения, по крайней мере, столь же эффективны, как и антипсихотические препараты первого поколения при лечении позитивных симптомов, и, по-видимому, превосходят их по эффективности при терапии негативных и когнитивных расстройств у больных шизофренией без сопутствующего наркологического диагноза. АВП также могут быть предпочтительнее для коморбидных больных (Brown E.S. et al., 2003; Brunette M.F. et al., 2006; Buckley P. et al., 1994). Исследования показывают, что оральные АВП (арипипразол, клозапин, оланзапин, кветиапин, рисперидон) могут быть результативнее АПП, как при лечении некоторых психопатологических симптомов, так и для снижения влечения и потребления наркотиков (Beresford T.P. et al., 2005; Green A.I., 2005; Green A.I., 2007). Предпологаемая дисфункция системы подкрепления в головном мозге больных шизофренией, зависимых от ПАВ, может быть мишенью для лечения, направленного на сокращение употребления психоактивных веществ. Особенности взаимодействия с различными рецепторами, возможно, обеспечивают не только антипсихотическую активность, но и способствуют снижению тяги и, следовательно, потребления ПАВ (Roth R.M. et al., 2005). Соответственно, в недавно опубликованных международных руководствах по биологической терапии шизофрении рекомендуется преимущественное использование АВП для лечения этой группы пациентов (Falkai P. et al., 2005).
Для пациентов с «двойным диагнозом», демонстрирующих низкий комплаенс, депо-формы антипсихотических препаратов представляют особый интерес и эта опция должна предлагаться данной группе пациентов (Scheller-Gilkey G. et al., 2003; Schilkrut R. et al., 1998). Существуют первые доказательства того, что депо-препарат АВП может эффективнее АПП-депо снижать частоту злоупотребления психоактивными веществами (Rubio G. et al., 2006). Тем не менее, предполагаемая большая приверженность лечению АВП по сравнению с АПН не была подтверждена в недавно опубликованных исследованиях (Lieberman J.A. et al., 2005).
Интересно, что антикревинговые агенты и антагонисты опиатов были также использованы для лечения психотических симптомов у больных шизофренией. Эта стратегия была основана на гипотезе о том, что эндогенная опиоидная система участвует в патофизиологии шизофрении (Gold M.S. et al., 1978). Начальные положительные результаты, т.е. улучшение негативных или позитивных симптомов при приёме опиатных антагонистов, таких как налоксон, налтрексон и налмефен, не всегда подтверждались в последующих исследованиях, продемонстрировавших, напротив, ухудшение симптомов шизофрении (Sernyak M.J. et al., 1998).
Социально-демографические, клинические характеристики и особенности социального функционирования коморбидных пациентов клинической «фокус-группы». Результаты межгруппового сопоставления
Ниже представлены результаты изучения социально-демографических показателей 140 больных с «двойным диагнозом», поступивших в ПБ в 2010-2012 годах и вошедших в исследуемую «фокус-группу». Эти больные были обследованы лично автором. Также ниже приведены результаты сопоставления полученных данных в двух наиболее многочисленных подгруппах, выделенных по признаку «вид аддикции».
1-я подгруппа - больные шизофренией, злоупотребляющие алкоголем (76 чел).
2-я подгруппа - больные шизофренией, осложнённой полинаркотической зависимостью (46 чел).
Средний возраст коморбидных больных «фокус-группы» составил 38,7±9,9 лет, в подгруппе алкоголизирующихся 43,0±10,1 года. В подгруппе полизависимых средний возраст составил 34,4±7,4 года.
В подавляющем большинстве коморбидные больные «фокус-группы» на момент исследования нигде не работали (78,6%), являлись инвалидами по психическому заболеванию (77,1%). Пациенты «фокус-группы» имели возрастные характеристики, показатели инвалидности и трудовой занятости сходные с показателями, полученными на 1-ом этапе исследования (без статистически значимых отличий), что позволяет дополнительные данные, полученные при изучении больных «фокус-группы», экстраполировать на всю популяцию больных с расстройствами шизофренического спектра, ассоциированными с аддиктивной патологией.
Данные о наследственной отягощенности были выявлены более чем у половины больных (54,3%). У большинства пациентов родители страдали алкоголизмом и наркоманией (37,1%). С высокой частотой отмечались расстройства шизофренического спектра (14,3%). Реже были представлены психопатии (5,7%) и аффективные расстройства (2,9%).С одинаковой частотой имелись указания на суицидальные попытки, совершённые по неустановленным причинам и эпилепсию (по 1,4% соответственно).
Таким образом, распространённость психической патологии среди родственников больных с «двойным диагнозом» значительно выше, чем в среднем в человеческой популяции. Сопоставление данных о наследственности не показало достоверных различий в алкогольной и полинаркоманической подгруппах.
Данные об уровне образования исследуемых больных представлены в таблице 3.5.
Как видно из таблицы, среди всех коморбидных преобладали пациенты со средним и средне-специальным образованием (41,4% и 22,9% соответственно), 21,4% больных имели незаконченное высшее и высшее образование. Доля больных, имеющих высшее и незаконченное высшее образование, среди больных с полисубстантным злоупотреблением была достоверно больше, чем среди алкоголизирующихся больных (34,8% против 15,8%).
Ретроспективный анализ данных наблюдения за 10-летний период, показал, что среди полинаркотизирующихся больных, доля неработающих на период начала наблюдения (в 2000-2001 годах) была выше и составляла 56,5%, против 36,8% среди алкоголизирующихся больных шизофренией. В целом, у всех больных за 10 лет отмечалось снижение трудоспособности и ухудшение социального функционирования. Количество неработающих в обеих подгруппах выросло, и на момент клинического обследования, было почти одинаковым как среди алкоголизирующихся, так и среди полинаркотизирующихся больных шизофренией (76,3% и 78,3% соответственно). Данные об изменении за 10 лет наблюдения соотношения количества пациентов, имеющих постоянную работу, неработающих и имеющих случайные заработки, представлены на рисунке 3.2.
На рисунке 3.2 видно, что в 3,2 раза уменьшилось количество пациентов, имеющих случайные заработки (с 27,1% до 8,6%), и в 2,2 раза снизилось количество постоянно работающих больных (с 28,6% до 12,8%). Таким образом, изменение количества работающих больных происходило неравномерно. Мы собрали дополнительные данные об изменениях характера трудовой занятости среди работающих больных «фокус-группы» в течении 10 лет наблюдения (Рис. 3.3).
Изучение динамики занятости больных «фокус-группы» в различных сферах труда показало, что среди работающих наиболее значимо снизился процент больных, занятых физическим трудом и имеющих случайные заработки, а доля специалистов и служащих уменьшилась не столь существенно. Полученные результаты могут свидетельствовать о том, что трудовая дезадаптация и десоциализация происходила быстрее у больных с изначально низким уровнем социального функционирования, небольшим интеллектуальным потенциалом и ограниченными адаптивными возможностями. Ретроспективно трудно оценить, являлся ли невысокий уровень социального функционирования преморбидной характеристикой или был следствием первых микросимптомов (нейрокогнитивного дефицита, нарушений волевой сферы и т.д.) шизофренического процесса. Выявленная закономерность интенсивнее проявилась в подгруппе полинаркотизирующихся (доля больных, живущих случайными заработками, за 10 лет снизилась в 3,5 раза, а в алкогольной подгруппе - в 2,5 раза).
Подавляющее количество (77,1%) пациентов «фокус-группы» являлись инвалидами по психическому здоровью. Эти показатели значительно выше, чем среди всех больных шизофренией. По данным литературы, доля инвалидов по психоМСЭ среди пациентов с расстройствами шизофренического спектра составляет от 38% (Матвеева Л.Г., 2005) до 45% (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003). Как видно из таблицы 3.6, доля инвалидов 2 и 3 группы среди алкоголизирующихся и полизависимых больных шизофренией не имеет достоверных различий.
Распространённость коморбидной патологии среди пациентов многопрофильного стационара, причины госпитализации, влияние коморбидности на течение и прогноз соматической патологии
Наличие соматической патологии у больных шизофренией, злоупотребляющих ПАВ, является малоизученной на современном этапе медицинской проблемой. Для больных с «двойным диагнозом» шизофрении и сопутствующей аддикции характерно «двойное пренебрежение» к имеющимся соматическим проблемам, как со стороны самих пациентов, так и со стороны медицинских специалистов (Batki S.L. et al., 2009).
В процессе мониторинга всех пациентов, поступивших в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе было установлено, что около половины (46,0% ) всех соматических больных имеют хотя бы один (ведущий или сопутствующий) психиатрический диагноз, а почти четверть (24,4%) страдает наркологической патологией. Данные о распределении психиатрических и наркологических диагнозов среди больных, поступивших в приёмное отделение соматического стационара, представлены в таблицах 4.1 и 4.2.
Таким образом, диагноз алкоголизма (16,7%) или пагубного употребления алкоголя (3,5%) был поставлен более чем 1/5 пациентов, поступивших в стационар, а диагноз зависимости от других видов ПАВ (или пагубного употребления ПАВ) отмечался у 4,3% госпитализированных больных. Больные, страдающие расстройствами шизофренического спектра, составили 2,0% от числа всех поступивших в стационар. Почти половина этих больных (51,1%) имели сопутствующий наркологический диагноз (пагубное употребление или зависимость от различных видов ПАВ), что превышает распространённость наркологической патологии среди всех пациентов многопрофильного стационара и намного превышает распространённость наркологических заболеваний в популяции жителей Санкт-Петербурга.
Изучив основные социально-демографические и клинические особенности госпитализированных в многопрофильный стационар больных шизофренией, зависимых от ПАВ, мы получили. следующие данные. Среди больных с «двойным диагнозом» преобладали мужчины (64,1%), со средним или средним специальным образованием (81,1%), неработающие (85,1%), имеющие группу инвалидности по психическому заболеванию (75,2%), не состоящие в браке (71%), средний возраст которых составил 37,7±5,2 года.
Наибольшую группу составили больные шизофренией, злоупотребляющие алкоголем (65,2%), вторую по численности группу образовали полинаркотизирующиеся пациенты с расстройствами шизофренического круга (27,8%), и 7% больных шизофренией страдали монозависимостью от других ПАВ (преимущественно опийного ряда). В специализированных соматопсихиатрическом и токсикологическом отделениях кумулируется основная часть больных с «двойным диагнозом» (76,9%). Почти четверть этих пациентов поступает в отделения общесоматического профиля (23,1%), где и получает основной объём медицинской помощи. Соотношение количества коморбидных больных в зависимости от причины поступления в токсикологические отделения представлены на рисунке 4.5.
Таким образом, примерно с одинаковой частотой, показанием для госпитализации в токсикологическое отделение являлись отравления в результате передозировки или с суицидальной целью. При передозировке, в подавляющем большинстве случаев, в качестве основных токсикантов выступает алкоголь (42% ) и препараты опийной группы (метадон - 25,7%), реже героин -16,3%). В 9,1%о случаев причинами отравления являются передозировки барбитуратов, оксибутирата натрия и других видов ПАВ.
Отравления в результате передозировки ПАВ у коморбидных пациентов обусловлены несколькими причинами. Приём больными шизофренией различных ПАВ чаще всего определяется гедонистической или атарактическои мотивацией. Употребление ПАВ производится с целью получения удовольствия, достижения состояния психического и физического комфорта, для снятия тревоги и напряжения, наступления релаксации. В этих случаях отравление обычно связано с неверным расчётом дозы, предшествующим спонтанным или вынужденным воздержанием от приёма ПАВ и как следствие, снижением толерантности. Иногда больные шизофренией принимают токсические дозы ПАВ и их комбинации по довольно нелепым, аутистическим мотивам (с целью «эксперимента над собой», «полного излечения от шизофрении», «получения новых духовных знаний» и т.д.).
Отравления с целью суицида (как видно на рисунке 4.5) встречались почти с той же частотой как передозировки и наблюдались у больных шизофренией с преобладанием аффективных нарушений преимущественно депрессивного типа. При этом количество больных с «двойным диагнозом», госпитализированных после совершения суицидальной попытки, достоверно выше, чем количество больных шизофренией без наркологической патологии, доставленных в многопрофильный стационар по той же причине (44% против 23,1%; р 0,05). У 2,8%) больных отмечалось парасуицидальное поведение, когда с демонстративно-шантажной целью употреблялись токсические вещества, в том числе психоактивные. Как правило, эту группу составляют алкоголизирующиеся женщины с истероформными расстройствами, развивающимися в рамках вялотекущей шизофрении. Отдельную категорию составляют больные шизофренией, употребляющие лекарственные психотропные препараты с немедицинской целью. Наиболее популярными препаратами у больных с лекоманией являются транквилизаторы - производные бензодиазепинов (72,0%), производные барбитуровой кислоты (15,2%) и холинолитики центрального действия (12,8%).
Основные причины госпитализации больных шизофренией, злоупотребляющих ПАВ в соматопсихиатрическое отделение представлены на рисунке 4.6.
Как видно на рисунке, наибольшую группу составляют коморбидные больные с эндоформными обострениями и сопутствующей соматической патологией. Несколько реже поступают больные с «двойным диагнозом» после совершения суицида, ещё реже наблюдается поступление больных шизофренией, злоупотребляющих ПАВ с экзоформным психозом и соматической патологией. Данные о наличии пациентов с экзоформными расстройствами среди больных шизофренией вполне согласуются с результатами эпидемиологических исследований, проведённых АА. Чуркиным и НА. Твороговой в 2009г., и показавших существенный рост числа экзогенно-органических психозов. Это может быть связано с широким распространением злоупотребления суррогатами алкоголя и другими видами высокотоксичных ПАВ.
Соматическая патология среди больных шизофренией, злоупотребляющих ПАВ, представлена различными расстройствами, распределение которых по частоте встречаемости представлено ниже в таблице 4.3.
Таким образом, наиболее распространены отравления, заболевания центральной и периферической нервной системы, травмы, ожоги, инфекции (в основном - социально значимые: гемоконтактные и туберкулёз), с меньшей частотой встречались сердечно-сосудистые заболевания, диабет и патология желудочно-кишечного тракта. Ещё реже отмечались нарушения гинекологической и мочеполовой сферы. Анализ контингента больных шизофренией, показал прямую корреляцию соматических расстройств и тяжести злоупотребления ПАВ. Так, больные с зависимостью от ПАВ чаще поступали в стационар без сознания. Почти четверть больных с «двойным диагнозом» (23,1%) поступали в другие отделения многопрофильного стационара, чаще всего в отделения реанимации и интенсивной терапии; на ургентные хирургические койки; в отделение сочетанной травмы и нейрохирургии. У этих больных, помимо ургентной терапевтической и хирургической патологии в 78,4% случаев регистрировались хронические заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта, а также болезни обмена в состоянии субкомпенсации или нестойкой ремиссии. Больные с «двойным диагнозом» достоверно дольше находились на лечении в стационаре по сравнению с больными шизофренией без сопутствующего наркологического расстройства (средний койко-день 12,1 против 7,2; р 0,05). Частота переводов коморбидных пациентов и больных шизофренией без наркологической патологии в ПБ и другие стационары города не имеет достоверных различий. Больные с «двойным диагнозом» достоверно чаще поступают повторно в соматопсихиатрическое и токсикологическое отделения после совершения суицида или передозировки ПАВ, по сравнению с больными шизофренией, неотягощёнпой химической зависимостью (5,0% против 0,3%; р 0,05).
