Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы
1.1 .Понятия «негативные расстройства» и «дефект» в психиатрии ,
1.2. Систематика негативных расстройств
1.3. Современные тенденции в отношении пересмотра систематизации негативных (дефицитарных) расстройств при шизофрении и их предпосылки
1.4 Негативные расстройства, социальная адаптация больных шизофренией и лечебно реабилитационные вопросы
Глава II Характеристика материала и методы исследования
2.1. Материал исследования и принципы его отбора 2.2. Инструменты, методы исследования и обоснование их применения .
2.3. Общая характеристика материала
Глава III CLASS Характеристика негативных расстройств на разных этапах формирования параноидной формы шизофрени CLASS и
3.1. Клинико-динамические характеристики негативной симптоматики на начальном этапе формирования шизофрении
3.2. Клинико-динамические характеристики негативных расстройств в первые годы после манифестации шизофрении
3.3. Клинико-динамические характеристики негативных расстройств в отдаленном постманифестном периоде формирования шизофрении
3.3.1.Клинико-динамические характеристики негативных расстройств при параноидной шизофрении с эпизодическим типом течения
3.3.2. Клинико-динамические характеристики негативных расстройств при параноидной шизофрении с непрерывным типом течения
Глава IV Факторы, влияющие на клинико-динамические характеристики негативных расстройств
4.1. Факторы, влияющие на структуру негативных расстройств
4.2. Факторы, влияющие на динамику негативных расстройств
Глава V Рекомендации по оптимизации превентивных и реабилитационно - терапевтических мероприятий с учетом выявленных особенностей негативных расстройств
5.1. Негативные расстройства как факторы, определяющие основные направления превентивных и реабилитационно-терапевтических мероприятий
5.2. Рекомендации по оптимизации превентивных и реабилитационно-терапевтических мероприятий
Заключение
Выводы
Список литературы
Приложение
- .Понятия «негативные расстройства» и «дефект» в психиатрии
- Материал исследования и принципы его отбора
- Клинико-динамические характеристики негативной симптоматики на начальном этапе формирования шизофрении
- Факторы, влияющие на структуру негативных расстройств
Введение к работе
Актуальность исследования.
Шизофрения, как тяжелое прогрессирующее заболевание является наиболее частой причиной инвалидизации психических больных, оказывает влияние не только на благополучие семьи больного, но и на медицинскую и социальную сферу обслуживания и все общество в целом (Мосолов С.Н., 2002). Данные ВОЗ (2006) показывают высокую распространенность шизофрении в Европейском регионе - 459,7 на 100 тыс. населения. В России, согласно официальным статистическим данным на 2006 г. зарегистрировано 360,1 на 100 тыс. населения больных шизофренией (Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2008).
Экономические затраты на лечение больных шизофренией в развитых странах составляют около 2% национального бюджета на здравоохранение, причем 80% суммы идет на обслуживание хронических больных с преобладанием дефицитарных расстройств (Berman L., Veigner В., Merson А. et al., 1997; Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997).
В последние десятилетия отмечается тенденция к сокращению длительности ремиссий, учащение госпитализаций не только в связи с обострением продуктивных расстройств, но и по поводу декомпенсации дефицитарных нарушений (Carpenter W.T., Buchan R.W., 1995; Гильбурд О.А., 2006). Увеличивается рост заболеваемости шизофренией среди лиц молодого трудоспособного возраста, а также - удельный вес быстропрогрессирующих форм с формированием глубоких негативных изменений уже после первых 2-3 приступов (Berman L., Veigner В., Merson A. et al., 1997; Тиганов А.С., 1999).
Особенности проявлений дефицитарной симптоматики являются основополагающими при диагностике болезни, а так же напрямую связаны с лечением и реабилитацией, поскольку имеют отношение к мотивации больного на восстановление своего психического здоровья (Кандинский В.Х., 1929; Овсянников С.А., 1972; Наджаров Р.А., 1983; Пантелеева Г. П.,
5 1986; Смулевич А.Б., 1999; Шипилин М.Ю., 2001; Демчева Н.К., 2006; Andreasen N.C., Olsen S., 1982; Crow T.J., 1980; Moller H.J., 1993; Watson D., Clark A., 1984), однако специальные исследования в этой области немногочисленны, а в последние годы единичны (Смулевич А.Б., 1999; Шипилин М.Ю., 2001).
Таким образом, актуальность исследования заключается в высокой значимости изучения негативных психопатологических явлений для психиатрической практики и недостаточной изученностью современного состояния указанной проблемы.
Цель исследования: Определить клинико-динамические
характеристики негативных расстройств и выявить факторы, влияющие на их формирование у больных параноидной формой шизофрении для оптимизации оказания психиатрической помощи данному контингенту. Задачи исследования:
Определить структуру, степень выраженности и характер проявлений негативных расстройств в зависимости от этапа формирования параноидной шизофрении.
Установить взаимосвязь между клинико-динамическими особенностями эндогенного процесса и основными характеристиками негативной симптоматики.
Выделить, на основе установленной взаимосвязи варианты динамики негативных расстройств.
Выявить факторы, влияющие на клинические проявления и динамику негативных расстройств и определить их роль в формировании негативной патологии.
Разработать рекомендации по оптимизации реабилитационно-терапевтических мероприятий с учетом выявленных особенностей негативных расстройств.
6 Научная новизна исследования.
Впервые на основе репрезентативного материала проведен комплексный анализ клинико-динамических характеристик негативных расстройств с учетом степени тяжести, структуры и характера их проявлений на различных этапах формирования параноидной формы шизофрении. Впервые на основе выявленных взаимосвязей между особенностями клинико-динамических проявлений параноидной шизофрении и основными характеристиками негативной симптоматики выделены варианты динамики негативных расстройств.
Впервые выявлены факторы, влияющие на формирование негативных
расстройств, с позиций приоритетности их влияния на клинические
проявления или на динамические особенности негативной симптоматики.
Впервые рекомендации по оптимизации реабилитационно-
терапевтических мероприятий в отношении больных параноидной шизофренией даны с учетом выявленных особенностей негативных расстройств.
Теоретическая значимость и практическая ценность работы.
Полученные данные позволяют значительно восполнить дефицит представлений о структуре, выраженности, характере проявлений негативных расстройств, наблюдающихся на различных этапах формирования параноидной шизофрении, о взаимосвязи между клинико-динамическими особенностями параноидной шизофрении и характеристиками негативной симптоматики, о ее динамических вариантах, что дает новые ориентиры для дальнейших исследований в теоретических и прикладных областях психиатрии. Данные о факторах, влияющих на формирование структуры и особенности динамических вариантов негативных расстройств, разработанные рекомендации по оптимизации лечебно-профилактических мероприятий позволяют повысить эффективность оказания психиатрической помощи данному контингенту больных.
.Понятия «негативные расстройства» и «дефект» в психиатрии
В руководстве: «Введение в клиническую психиатрию» Г.В. Морозов (1998) пишет: «Определения термина «негативные синдромы» в психиатрии нет», вместе с тем, существует определенная группа психических расстройств, которые принято относить к признакам так называемых негативных расстройств, сущность которых определяется характерными личностными изменениями. Далее автор указывает на то, что данные «... расстройства отражают ту сторону патогенеза психической болезни, которая свидетельствует о существовании и качестве «полома» защитных механизмов организма». А.С. Тиганов (1999), выделяя такие облигатные признаки шизофрении, как аутизм, эмоциональная дефицитарность, редукция энергетического потенциала (по К. Conrat), явления дрейфа, расстройства мышления, относит их к группе негативных психопатологических явлений. Таким образом, при наличии понимания сущности негативной патологии, четко систематизированных признаков, позволяющих выделить определенный негативный синдром или группу негативных синдромов к настоящему времени не существует. При этом в психиатрии существует понятие «негативные симптомы», которое было введено английским неврологом Reynolds. Логвинович Г.В. с соавторами (1992) определяет негативные симптомы, как стойкие личностные изменения, связанные с нарушениями в трех сферах психической деятельности - эмоциональной, волевой, ассоциативной. В отличие от позитивных расстройств, которые могут носить транзиторный характер и редуцироваться в процессе лечения, негативные расстройства составляют патохарактерологическую основу болезненно измененной личности и определяют характер социальных отношений (Овсянников С.А., 1972; Вассерман Л.И., Беребин М.А., Косенков Н.И., 1994; Шипилин М.Ю., 2001). Понятие «дефект» изначально использовалось для характеристики исхода психического заболевания, для обозначения того изъяна в душевной жизни, который остается после перенесенного психоза. Впервые сформулировал данное понятие Esquirol Е. (1838). Он описывал состояния «неполного выздоровления», когда пациенты после перенесенного приступа утрачивали свою социальную роль.
С течением времени понятие «дефект» стало часто употребляться при характеристики ремиссий. Д.Е. Мелехов (1981) определял дефект как достаточно стойкое состояние, входящее в качестве компонента в картину ремиссии, а резидуальные симптомы психотического периода фактически могли становиться частью структуры дефекта. Учение о дефекте получило дальнейшее развитие в рамках концепции единого психоза. Закономерным результатом течения заболевания считалась конечная фаза «угасания психической деятельности» или вторичное слабоумие, выражающееся в интеллектуальной слабости и падении энергии духовной жизни.
Вопрос о формировании дефекта поднимался также в теории базисных нарушений. Согласно данной теории, «базисные симптомы» - это первичные переживания больных, непосредственно отражающие патологический процесс в мозговом субстрате. К ним относятся расстройства астенического круга, элементарные когнитивные нарушения, затруднения концентрации внимания, синестезии, центрально-вегетативные и двигательные реакции. Эти симптомы составляют «базисные стадии», куда входят периоды продрома, постпсихотические синдромы, резидуальные синдромы с астено-анергической симптоматикой. Основополагающим признаком дефекта в данном контексте считалась сохранение указанных нарушений на уровне первичных переживаний в течение двух лет.
Фундаментальной является работа Внукова В.А. (1937), который полагал, что «синдром дефекта включает в себя синдром перестройки личности, как результат не только деструктивного процесса, но и компенсаторных тенденций, идущих от личности». Он же подчеркивал, что «дефектные состояния остаются подвижными во внутренней взаимосвязи своих симптомов, являются состояниями динамическими, сложными переплетениями плюс и минус симптомов, определенными стадиями процесса».
Эделынтейн А.О. (1938) основал учение об исходных состояниях и разделил их на 4 типа: астено-абулическое, органическое, синдром дезинтеграции и синдром руинирования. Исход - есть «необратимая деградация», заключительная стадия неблагоприятно протекающего процесса, состояние стойкого шизофренического слабоумия с отсутствием в течение многих лет существенных изменений.
Снежневским А.В. (1969, 1972) были изучены взаимоотношения позитивных и негативных расстройств, их значение в нарастании дисгармонии психического склада личности. В современной психиатрии под дефектом можно понимать такую совокупность психопатологических проявлений, которая непосредственно отражает «...морфофункциональные нарушения, вследствие минимальной интегрированное с личностным содержанием» (Козырев В.Н., 1999). Согласно этим же взглядам, под дефектом подразумевается интеграция шизоидных и псевдоорганических симптомов, обобщенная оценка личностных изменений в целом, т. е. охватываются все уровни психической деятельности (Смулевич А.Б., Воробьев В.Ю., 1988). Данная концепция находит свое выражение, прежде всего, в используемой многими клиницистами в настоящее время типологии дефекта (апатический, астенический, психопатоподобный, псевдоорганический типы). При этом следует различать первичную (собственно дефицитарную), связанную с течением шизофренического процесса, и вторичную, привнесенную в картину болезни другими факторами (депрессия, нейролептические проявления, госпитализм и др.) негативную симптоматику (Трубников В.И., Алфимова М.В., Уварова Л.Г., 1995). Негативная симптоматика нередко отождествляется с термином «дефект» (Морозов Г.В., 1988; Capmen Р., 1973; Andreasen N., 1982), но ряд авторов предлагает различать эти понятия (Carpenter W. et al., 1985; Бовин Р.Я. с соавт., 1988). В настоящее время в литературе отдается предпочтение термину «негативные нарушения», не касаясь при этом причины устойчивости или продолжительности этих нарушений. В отличие от них под «дефицитарными симптомами» понимаются те негативные нарушения, которые присутствуют в качестве устойчивых признаков и которые нельзя отнести к вторичным образованиям (Смулевич А.Б., Воробьев В.Ю., 1988; Бовин Р.Я., Голенков А.В., Фактурович А.Я., 1991). Как следует из приведенных ссылок на источники, сущность как понятия «негативная симптоматика», так и понятия «дефект» заключается в стойких изменениях личности, обусловленных психическим заболеванием. В то же время, под «дефектом» исторически подразумевается формирование изменений психической деятельности привнесенных в клиническую картину собственно эндогенным процессом или сопутствующими факторами, под «негативными симптомами» пронимаются определенные изменения в эмоциональной, волевой и интеллектуальной сфере, не обязательно являющиеся следствием перенесенного психоза. Понятие «дефект» представляется более «широким» и, вместе с тем более определенным, в то время как понятие «негативная симптоматика» имеем большую дифференцированность и универсальность признаков. Исходя из приведенных характеристик понятия, в настоящем исследовании, при описании клинико-динамических особенностей искажений психической деятельности на различных этапах течения параноидной шизофрении, мы считаем корректным использование термина «негативные расстройства», поскольку данный подход позволяет выделять отдельные признаки проявлений измененной личности, включая предманифестационные нарушения. Вместе с тем, поскольку, в цели исследования не входит разграничение рассматриваемых дефиниций, под негативной симптоматикой мы будем понимать совокупность признаков искажения психической деятельности, исключающие продуктивные расстройства.
Материал исследования и принципы его отбора
С целью выявления клинико-динамических особенностей негативных расстройств, характерных для параноидной формы шизофрении, было обследовано 350 больных мужского и женского пола, в возрасте от 20 до 60 лет с данной формой психической патологии на разных этапах течения эндогенного процесса. Из обследованных больных 135 человек, наблюдались в диспансере и 215 человек получали стационарное лечение в Краевой психиатрической больнице (г. Хабаровск). Длительность заболевания составила от Ігода до 20 лет. В контингент обследованных были включены лишь больные с верифицированным диагнозом, в соответствии с диагностическими критериями по МКБ-10, не вызывавшим сомнений при его постановке. В случаях непродолжительного течения заболевания (не более 5 лет), в группу исследования включались лишь те лица, у которых была, с помощью вспомогательных методов исследования, консультаций специалистов, личного наблюдения не менее, чем в течение года, достоверно исключена иная психическая патология. С целью верификации диагноза эти больные были дополнительно подвергнуты психологическому обследованию. В остальных случаях, на основе катамнестического исследования, консультаций с лечащим врачом и другими специалистами, из группы обследованных были исключены лица, страдающие алкоголизмом, злоупортебляющие спиртным, перенесшие черепно-мозговые травмы, серьезные психические травмы, стрессовые ситуации и больные, которым ранее были поставлены другие диагнозы, не относящиеся к рубрикам F20-29. Во всех случаях шизофрения была диагностирована при первом поступлении больных, или при первом обращении в ПНД и в дальнейшем диагноз не менялся.
Выбор указанного выше возрастного диапазона связан с тем, что, для раннего (подросткового и юношеского) и позднего (старческого) возрастов характерны определенные функционально-психологические и нейрогуморальные особенности, проявления которых нередко усложняют или «смазывают» клиническую картину. Данный выбор также обосновывается указаниями предыдущих исследователей (Ф.В. Кондратьев 1995, 1998 гг., В.А. Гурьева 1989, 1999, 2001гг., А.Б. Шмуклер 1999г., и др.) на значительное влияние возрастного фактора на клинико-динамические особенности и адаптационные возможности больных шизофренией. Критерии отбора материала исследования, обоснование этих критериев и методы верификации подробно представлены в таблице
Отсутствие сомнений в диагнозе: «Параноидная шизофрения» или «Шизофрения» на ранних этапах формирования процесса. Соответствие диагностическим критериям рубрики F20 МКБ-10 и несоответствие иным рубрикам Клинико-психопатоло-гическое, клинико-патопсихологическое, катамнестическоеисследования.Длительность заболеванияне менее 5 лет Данные исследований о длительности начального (инициального) периода от 5-6 лет (Наджаров Р.А., 1972),от 10 лет (Тиганов А.С., 1999) Клинико-психопатологическое,клинико-патопсихологическое,катамнестическоеисследования.
Отсутствие алкоголизма, злоупотреблений спиртным, черепно-мозговых, психогенных травм, тяжелых соматических заболеваний Наличие симптоматики, вызванной указанными факторами и влияющих на функции высшей нервной деятельности. Катамнестическоеисследование,консультацииспециалистов,параклиническоеобследование
Наличие в анамнезе диагнозов, не относящихся к рубрикам F20-29 Неоднозначность катамнеза Катамнестическое исследование Возрастной диапазон от 20 до 60 лет Высокая вероятность наличия в клинической картине признаков, связанных с возрастными изменениями -// 39 Учет в процессе исследования полового фактора также обосновывается заключениями ряда авторов о влиянии этого фактора на адаптацию больных шизофренией. Так З.Н. Серебрякова (1971г.) показала, что уровень трудовой занятости у женщин, больных шизофренией, ниже по сравнению с мужчинами. G. Keitner, I.W. Miller, 1990 и др. отмечают более значительное нарушение семейного функционирования у психически больных женщин, чем у мужчин.
Все больные были обследованы лично или при непосредственном участии автора.
Типологически шизофрения была представлена двумя основными формами: параноидная шизофрения с непрерывным типом течения и та же форма шизофрении с эпизодическим типом течения и нарастающим дефектом (поМКБ-10). В ходе подготовительного этапа работы (сбор материала) оказалось, что указанные выше клинические формы шизофрении наиболее часто отмечаются у больных с длительными сроками госпитализации. Кроме того, эти больные, как наиболее социально уязвимая группа, обнаруживающая недостатки функционирования практически во всех сферах жизни: трудовой, семейной, социально-бытовой и т.д., соответствуют нашей конечной цели: выявление факторов, определяющих характер психосоциальных мероприятий, направленных на попытку реинтеграции больных шизофренией в общество. Подобные мероприятия в отношении именно этой категории больных к настоящему времени не достаточно разработаны.
Клинико-динамические характеристики негативной симптоматики на начальном этапе формирования шизофрении
Как уже было отмечено во второй главе исследования, группа больных с предманифестными (инициальными) клиническими проявлениями шизофрении состояла из 82 обследованных лиц. Изучение историй болезни показало, что основанием для установления диагноза: «Шизофрения» являлось наличие на протяжении не менее двух лет несистематизированных идей отношения, воздействия, ревности в сочетании с характерными для шизофрении личностными нарушениями, изменениями в эмоционально — волевой сфере, а иногда и в интеллектуально-мнестической сфере. К моменту проведенных нами исследований у 44 больных (53,66% от общего числа больных первой группы) проявления шизофрении не психотического характера отмечались на протяжении 5-6 лет и у 38 больных (46,34% случаев) — на протяжении 7-8 лет. При наличии отдельных проявлений бредового характера, последние зачастую не являлись «ведущими» в клинико-психопатологической картине заболевания и не характеризовались устойчивостью и постоянством. Существенно чаще более отчетливо проявлялись расстройства психопатоподобного круга, изменения эмоциональности, переживания ипохондрического характера, что не противоречит данным предыдущих авторов (Елгазина Л.М., 1958; Наджаров Р.А., 1972; Тиганов А.С., 1999). Исследователи клинических особенностей различных форм шизофрении, указывают, что у больных параноидной формой уже в инициальном периоде наблюдается сужение круга интересов, ригидность, недоверчивость, блеклость эмоциональных реакций, однако, по мнению некоторых авторов, данные проявления болезни в инициальном периоде отмечаются не всегда (Тиганов А.С., 1999). По нашим наблюдениям указанные явления в большей или меньшей степени выраженности и представленности присутствовали у всех обследованных больных первой группы.
Для выявления приоритетности в клинической картине тех или иных симптомов была использована шкала оценки позитивных и негативных расстройств (PANSS) по Kay S.R. et al., 1987. Данная методика позволяет определить выраженность проявлений симптомов в соответствие со шкалой в семь баллов. В случаях отсутствия симптома ставится 1 балл, в случаях его предельной выраженности - 7 баллов. Общая балльная оценка может составлять от 30 до 210 баллов. Суммарная оценка позитивных симптомов (с 1 по 7) и негативных симптомов (с 8 по 14) может составлять от 7 до 49 баллов. Суммарная оценка общей психопатологии (с 15 по 30) может составлять от 16 до 112 баллов.
В первой группе суммарная оценка позитивных, негативных симптомов и симптомов, отнесенных к общей патологии, оказалась распределенной следующим образом (таблица 3.1.1). Как видно из приведенной таблицы, общая оценка психопатологических проявлений не превышала 67,43 баллов, т.е. оказалась выше нормы, что свидетельствует о легком и умеренном проявлении всех психопатологических симптомов, которые могут рассматриваться как признаки шизофрении. При этом, негативные расстройства оказались, в целом более выраженными, нежели позитивные (19,60 баллов против 14,04). Следует также отметить, что некоторые симптомы, рассматриваемые в данной методике как позитивные, например когнитивные расстройства (сюда включаются обстоятельность, тангенциальность, случайность ассоциаций, шперрунги) в отечественной литературе чаще относятся к негативным расстройствам (см. главу 1).
На диаграмме 3.1.1 отображена общая картина распределения позитивных и негативных расстройств в зависимости от степени их выраженности, т.е. от присвоенного по шкале PANSS определенного балла. бред стереотип, мышление -— когнетив. р-ва аспонтанность/ S \л 40 N. ч галлюцинации 30 L /\Х слабость абстр. мышления / 1 . \ ШЯШ возбуждение пасс. соц. от гор. Ж : бред величия неконтактность К v / У !У подозрительность эмоц. отгороженности „ враждебность -1 балл эмоц. тусклость ш -2 балла щ -3 балла Диаграмма 3.1.1 Распределение позитивных и негативных -4 балла симптомов в группе больных с инициальными расстройствами в - 5 баллов Оттенок цвета отображает значение балла. Бредовые расстройства чаще всего имели очень слабую (2 балла) или слабую (3 балла) степень выраженности. Когнитивные расстройства либо отсутствовали, либо были слабо выражены (1,3 балла). В 3 балла наиболее часто оценивались такие симптомы, как подозрительность, аспонтанность и снижение общительности, слабость абстрактного мышления. Наиболее выраженными по сравнению с другими симптомами или «умеренными» (4 балла) оказались такие негативные признаки, как эмоциональная и социальная отгороженность, неконтактность. Умеренной степени выраженности (4 балла) в ряде случаев достигали эмоциональная тусклость, слабость абстрактного мышления, аспонтанность и снижение общительности. Распределение позитивных и негативных симптомов по рассматриваемой шкале подробно представлено в таблице
Факторы, влияющие на структуру негативных расстройств
Проблемы, связанные с выявлением факторов, влияющих на характер, выраженность, темп нарастания негативных расстройств, формирующихся в рамках эндогенного процесса, до настоящего времени остаются одними из наиболее дискутабельных в психиатрии. При этом, по мнению большинства ученых, тяжесть негативных изменений во многом определяется темпом прогредиентности заболевания, его клиническим оформлением, возрастом начала заболевания (Юдин Т.Т., 1937; Тиганов А.С., 1960; Ермолина Л.А., 1971; Цыганков Б.Д., 1997). Влияние частоты приступов, длительности межприступных периодов, терапевтических вмешательств, характера продуктивной симптоматики до сих пор рассматриваются как спорные вопросы.
Результаты наблюдений, изложенных в предыдущей главе исследования, показали, что наибольшие различия по степени выраженности и характеру проявлений негативных расстройств наблюдаются на противоположных «полюсах» формирования заболевания, т.е., на его начальной стадии и в периоды его окончательного оформления. Следует отметить, что под «окончательным» оформлением подразумевается тот этап развития эндогенного процесса, когда можно уже судить о форме течения, степени прогредиентности, частоте приступов. Одной из важных задач, поставленных, в начале проведенного исследования, являлась, такая задача, как выявление негативных проявлений, формирующихся, непосредственно, после манифестации заболевания. Таким образом, приступая к исследованию, мы руководствовались гипотезой, о том, что наибольшие различия в клинической картине негативных расстройств будут наблюдаться в инициальном периоде заболевания, в раннем постманифестном периоде и в периоде, в основном сформировавшейся клиники шизофрении. Иными словами, фактором, определяющим основные характеристики негативных расстройств, будет являться этап формирования эндогенного процесса.
Действительно, при анализе степени выраженности эмоциональных, волевых и ассоциативных нарушений, было обнаружено, что на начальном этапе формирования шизофрении негативные расстройства, в целом, можно охарактеризовать, как слабо выраженные. Оценка по шкале PANSS показала, что данные нарушения ни в одном из случаев не превышали 4 баллов, т.е., степени умеренной выраженности, а в подавляющем большинстве случаев характеризовались как слабо выраженные (3 балла). По шкале оценки негативных расстройств, разработанной Г.В. Логвинович, степень их выраженности в большинстве случаев не превышала первого ранга. В раннем постманифестном периоде картина распределения негативных расстройств по степени выраженности существенно изменилась, преобладающими оказались расстройства второго ранга (умеренно выраженные). В целом же, картина в первые годы после манифестации заболевания в отношении степени выраженности негативных расстройств отличалась наибольшем «полиморфизмом», т.е., здесь могли наблюдаться негативные симптомы, как наименьшей степени тяжести, так и средней и выраженной (диаграмма 4.1.1).
Спустя значительный промежуток времени после манифестации заболевания (от 6 до 15 лет) нарушений легкой степени выраженности уже не наблюдалось, выявлялись лишь умеренно или отчетливо выраженные негативные расстройства, причем соотношение их было приблизительно 1:1,2с незначительным смещением в сторону отчетливо выраженных.
Исходя из сказанного, деление материала на группы, в зависимости от «положения» по отношению к манифестации заболевания, представляется обоснованным, что подтвердили статистические исследования, показавшие высокую достоверность различий между группами (р 0,001). Похожее распределение по выделенным группам оказалось и в отношении сфер поражения психической деятельности (эмоциональной, волевой и ассоциативной). Следует, однако, заметить, что данные различия, определялись не столько тем, какая именно сфера психической деятельности оказывалась заинтересованной, сколько степенью «охваченности» или вовлеченности различных сторон психической деятельности в патологический процесс. В целом же, следует отметить, что, в отношении нарушений определенных психических функций, какой-либо тенденции их превалирования на том или ином этапе формирования" шизофрении выявлено не было. Впрочем, данное наблюдение согласуется с установившимся мнением ученых по этому вопросу.
При этом, эмоциональные расстройства чаще, чем другие (волевые или ассоциативные) могли проявляться «независимо» от вовлеченности в патологический процесс иных сфер психической деятельности. Они в наибольшем проценте наблюдений (19,14% случаев (67 человек)), были «единственными» негативными проявлениями в психопатологической картине болезни. Изолированные волевые нарушения наблюдались в 11 случаях (3,14%), а изолированные ассоциативные - в 5 случаях (1,14%).
