Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Клинико-динамические и социально-психологические аспекты исследования невротических расстройств (обзор литературы) 11
1.1 Концепции развития неврозов и исследования ранних стадий заболевания 11
1.2 Исследования социопсихологических характеристик личности и качества жизни с позиции формирования нарушений адаптации и невротического процесса 22
1.3 Превенция невротической патологии на современном этапе 27
1.4 Цветовосприятие и психическая адаптация 33
1.5 Отношение к цвету при психических расстройствах 39
1.6 Дополнительные и альтернативные методы диагностики и психотерапии 45
Глава 2 Общая характеристика материала и методов исследования 56
2.1 Характеристика клинического материала 56
2.2 Методы исследования 66
Глава 3 Исследование психического здоровья лиц, страдающих ранними формами невротических расстройств 78
3.1 Методологические аспекты изучения преневротических состояний и невротических расстройств 78
3.2 Клинические варианты преневротических состояний и неврозов.79
3.3 Клинико-динамическая и социально-психологическая характеристика преневротических состояний и невротических расстройств 90
3.4 Цветовые предпочтения пациентов при формировании ранних форм невротических расстройств 100
Глава 4 Компьютерное цветобиомоделирование в диагностике ранних форм невротических расстройств 112
Глава 5 Комплексная оценка пациентов с преневротическими состояниями и ранними формами невротических расстройств 129
5.1 Интегративный подход к изучению формирования ранних форм невротических расстройств 129
5.2 Цветовые модели при формировании ранних форм невротических расстройств 147
Глава 6 Принципы и методы терапевтической коррекции, реабилитации и превенции пациентов с ранними формами невротических расстройств 153
6.1 Принципы реабилитации больных с преневротическими состояниями и ранними формами невротических расстройств 153
6.2 Психотерапия в системе реабилитации при преневротических состояниях и ранних формах невротических расстройств 154
6.3 Цветокоррекция в комплексной реабилитации преневротических состояний и ранних форм невротических расстройств 158
6.4 Реабилитационные программы 160
6.5 Оценка эффективности психопрофилактической помощи пациентам с преневротическими состояниями и ранними формами невротических расстройств 163
Заключение.; 170
Выводы 179
Список литературы 181
Приложения 201
- Концепции развития неврозов и исследования ранних стадий заболевания
- Методологические аспекты изучения преневротических состояний и невротических расстройств
- Интегративный подход к изучению формирования ранних форм невротических расстройств
- Принципы реабилитации больных с преневротическими состояниями и ранними формами невротических расстройств
Введение к работе
Проблема изучения и формирования невротических расстройств в настоящее время на фоне роста данной патологии не теряет своей актуальности. Она определяется сохраняющейся тенденцией к хроническому течению (Семке В. Я., Аксёнов М. М., 1999; Сергеев И. И., 2001, Семке В. Я., 2002), высокой и постоянно увеличивающейся частотой (Артемьев И. А., 1995; Чуркин А. А., Творогова Н. А., 1999; Менделевич В. Д., 1999, 2005; Абабков В. А. 2002; Александровский Ю. А., 2006; Sartorius N., 2005), несмотря на принципиальную обратимость. Это говорит о недостаточной эффективности превентивных мероприятий и методов лечения и указывает на необходимость поиска новых системных,подходов для выявления ранних и инициальных форм невротических состояний.
Исследования адаптационных процессов приобретают особую важность в последние десятилетия в связи с возрастанием интенсивности действия и увеличением числа факторов, усиливающих динамичность соотношения человека и среды с повышением требований к адаптационным механизмам человека (Краснов В. Н., 2001; Положий Б. С, 2001; Аксёнов М. М., 2005; Куприянова И. Е., Семке В. Я., 2007; Brugha Т., Kontaxakis V.P: et all., 2002; Rubino I. A., Rezzarossa В., Siracusano A., 2003; Kendler K. S., Gardner CO., Prescott C. A., 2003). На сегодняшний день крайне актуальна проблема создания новых форм, диагностики и лечения невротических расстройств, которые «должны соответствовать социальной новизне и быстро меняющемуся миру» (Кабанов М. М., 1995). Фундаментальные исследования структурно-функциональной организации головного мозга создали новые возможности для изучения нейрофизиологических механизмов патогенеза психических расстройств (Бехтерева Н. П., 1980, 2000, Крыжановский Г. Н. 2000, 2003).
Важным аспектом проблемы является профилактика указанных заболеваний. В связи с этим возникли новые концепции «превентивной
психиатрии» (Семке В. Я., 1999), «охраны психического здоровья здоровых» (Дмитриева Т. Б., 2003), делающие основной акцент на необходимости развития собственных ресурсов личности настолько, чтобы она сама могла адекватно реагировать на возникающие жизненные проблемы и конструктивно разрешать их, не переводя их в ранг невротических. Это делает актуальным изучение психофизиологической адаптации и формирования невротического процесса в его начальные периоды на различных уровнях - эмоциональном, поведенческом, с учетом личностных характеристик, вариантов психологических защит, используемых стратегий поведения (Александровский Ю. А., 2006). Многочисленные исследования выявляют связи между уровнем образования, социально-экономическим статусом, уровнем жизни и распространённостью невротических расстройств (Lewis G., Bebbington P., et all., 2003).
Рост нарушений психической адаптации, послестрессовых расстройств, невротических и психосоматических состояний требует в настоящее время широкого применения безопасных и эффективных методов их профилактики и коррекции, повышения стрессоустойчивости. В-терапии, сезонных рекуррентных аффективных расстройств успешно применяется такой метод,как светотерапия, базирующийся на имеющихся знаниях об этиопатогенезе депрессивных состояний, учитывающих нейромедиаторную модель аффективных нарушений и роль хронобиологических механизмов (Симуткин Г. Г., 2007;Glickman G., Byrne В:, 2006).
Современные технические достижения помимо возможности резко расширить объёмы экспериментальных исследований привели к возникновению феномена «компьютерной метафоры» (Марютина Т. М., Ермолаева О. Ю., 2001). Смысл ее состоит в том, что человек рассматривается как активный преобразователь информации, и его главным аналогом считается компьютер. Все большее развитие и использование получают методики биоуправления с ведущим механизмом — центральная регуляция физиологических функций (в норме и патологии) на основе
биологической обратной связи, реализованная современными мультимедийными средствами. (Джафарова О. А., Штарк М. Б. с соавт., 2004). При анализе литературных данных обращает на себя внимание отсутствие современных комплексных исследований формирования пограничных нервно-психических расстройств, включающих в себя анализ цветовосприятия и отношения к цвету. Современной медициной цвет активно и широко не используется, несмотря на наличие колоссальных массивов фактических данных, касающихся психологического и физиологического действия цвета (Бреслав Г. Э., 2002; Люшер М., 2003; Лугова А. М., 2007; Saitoh О., Yumoto М., 2002; Lohr V. I., 2007; Robinson R.G., Paradiso S., et ail. 2007). Цвет является самостоятельной системой ориентации в действительности, независимой от предметной, причём такой системой, которая способна осуществлять комплексное изменение функционального состояния индивида, минуя сознание, а также точно сигнализировать об этом изменении (Яньшин П. В., 2001). Представляется перспективным изучить параллели между становлением и развёртыванием клинической картины невротического синдрома, динамикой показателей напряжённости психологических защит, уровнем тревожности, поведенческими предпочтениями и динамикой отношения к цвету. Важное значение имеют современные корригирующие цветотехнологии.
Цель исследования - представить комплексную характеристику пациентов с ранними формами невротических расстройств с помощью клинико-динамических, социально-психологических и компьютерных цветодиагностических методов.
Задачи исследования
Изучить клиническую структуру и динамику преневротических состояний и ранних форм невротических расстройств.
Исследовать социально-психологический профиль пациентов с преневротическими состояниями и ранними формами невротических расстройств.
Изучить цветовые предпочтения данной категории лиц при помощи компьютерно-диагностической цветовой системы (системы «Странник») и традиционной цветовой диагностики (тест Люшера).
Дать комплексную характеристику преневротических и невротических расстройств с учётом клинико-динамических данных, социально-психологического обследования и биоматематического моделирования.
Разработать индивидуальные схемы коррекции, психопрофилактики и реабилитации для пациентов с преневротическими состояниями и ранними формами невротических расстройств с учетом клинического профиля и цветовых предпочтений.
Положения, выносимые на защиту
Изучение ранних форм невротических расстройств показывает, что преневротические состояния чаще отмечаются у мужчин, а у женщин выявлено достоверное преобладание патологии невротического спектра относительно донозологических форм. В структуре преневротических состояний чаще всего фиксировался астенический вариант, а из невротических расстройств чаще других диагностированы расстройства адаптации и неврастения. '
Комплексное исследование составляющих психического здоровья пациентов с преневротическими состояниями и невротическими расстройствами показало, что в динамике развёртывания невротического синдрома возрастает-уровень тревоги и напряжённости широкого спектра психологических защит, снижается уровень качества жизни, меняется копинг-поведение с появлением неадаптивных стратегий во всех сферах, а также отмечается смена цветовых предпочтений с адаптивных («рабочих») вариантов на позиции, отражающие состояние стресса и дезадаптации.
Ранние формы невротических расстройств характеризуются «плюсовой» симптоматикой (астенические, дистимические, соматовегетативные проявления) и «минусовой» - снижение продуктивной
работоспообности, творческого потенциала, флексибильности и компенсаторных возможностей психики. «Минус — симптомы» появляются на стадии преневроза.
4. Интегративная модель определения уровня психического
здоровья способствует ранней диагностике, профилактике и реабилитации.
Разработанные дифференцированные лечебно-профилактические
программы оказываются эффективными у пациентов с ранними формами невротических расстройств, что отражается в снижении показателей уровня тревоги по шкале Гамильтона и повышении качества жизни.
Научная новизна работы
Изучена клиническая структура и динамика преневротических состояний и ранних форм невротических расстройств. Выделены клинические симптомы, характеризующие начальные проявления формирования невротических расстройств («минус» - симптомы). Оценена взаимосвязь клинического процесса, уровня тревоги, показателей качества жизни, психологических защит и копинг-стратегий в формировании невротических расстройств через становление промежуточных преневротических состояний. Сопоставлены клинические, социально-психологические, цветовые данные и результаты инновационных методов (биоцветомоделирование) у пациентов с преневротическими состояними и ранними формами невротических расстройств. Показана смена цветовых предпочтений при развёртывании клинической картины невротического процесса. Оценена эффективность цветопсихотерапии в системной диагностике, профилактике и реабилитации пациентов с указанными расстройствами.
Практическая значимость результатов исследования
Разработан комплекс лечебно-превентивных программ, включающих в себя цветокоррекционные и психотерапевтические методы. При донозологических расстройствах в реабилитационные мероприятия включают образовательные программы, цвето- и психокоррекцию. При
невротических расстройствах терапевтический комплекс дополняется цветотерапией седативного спектра для женщин и седативно-нейтрального спектра для мужчин, психотерапевтическими стратегиями с акцентами на сферу с максимально выраженными нарушениями - на когнитивную и эмоциональную сферу у женщин и преимущественно на поведенческую у мужчин.
Предложенный комплексный методологический подход позволит
оптимизировать раннее выявление, коррекцию и профилактику
преневротических состояний и невротических расстройств. Использование
компьютерной диагностики позволяет выявить широкий спектр клинико-
динамических, психологических и нейрофизиологических изменений, что
способствует формированию индивидуального прогноза и
реабилитационной тактики.
Внедрение в практику. Результаты проведённого исследования были внедрены в лечебный процесс Межведомственного научно-практического центра психического здоровья ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, клиник ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН, Томской областной психиатрической больницы, образовательный процесс кафедры психиатрии СибГМУ.
Апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ. Основные результаты исследования были представлены на всероссийском гуманитарном форуме (с международным участием) «Сибирские Афины»: «Формирование культуры личности средствами искусства в системе классического- образования» (Томск, 23-26 мая 2006); научно-практических медико-педагогических семинарах «Резервы повышения качества обучения школьников- с особыми образовательными потребностями» (Томск, Лучаново, 28 февраля 2007, 30 марта 2008); межрегиональной научно-практической конференции «Современная психотерапия в практической медицине» (Новокузнецк, 25-26 апреля 2007); на 2 международной, конференции по стрессу, посвященной 100-летию со дня рождения Г. Селье (23-26 августа 2007, Будапешт, Венгрия),
межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры психологии Читинской государственной медицинской академии «Состояние психического здоровья населения Восточной Сибири» (Чита, 20-21 сентября 2007); научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье населения Дальнего Востока» (Третьи Яцковские чтения), посвященной 15-летнему юбилею Дальневосточного филиала ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Владивосток, 2008); региональной научно-практической конференции «Клинико-биологические проблемы охраны психического здоровья материнства и детства» (Томск, 5 октября 2007), второй Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 4-5 марта 2008).
Концепции развития неврозов и исследования ранних стадий заболевания
Невротические расстройства вследствие своей постоянно увеличивающейся распространенности, склонности принимать затяжное течение, давать рецидивы, приводить к нарушению социальной адаптации представляют собой актуальную проблему клинической психиатрии и находятся в фокусе интересов многих отечественных психиатров (Смулевич А.Б., 1987; Карвасарский Б.Д., 1990; Семке В.Я., Аксёнов М.М., Сергеев И.И., 2001; Басов А.Н., 2003).
В 1776 г. W. Cullen в «Медицинском руководстве» впервые для обозначения группы болезней употребил термин «невроз», которым он назвал «те поражения чувств и движений, которые зависят не от местного поражения самого органа, а от более общего страдания, от которого зависят все вообще движения,..». Регулирующей «все вообще движения» W. Cullen считал нервную систему, поэтому и назвал «все эти страдания» неврозами. В соответствии с таким определением к неврозам относились все заболевания периферических нервов, спинного и головного мозга (Bomberg С, 1840). Еще в середине XIX века, как об этом свидетельствует литература, неврозами называлось большинство нервных болезней.
Возникновение неврозов с психоаналитических позиций является следствием нарушений психического развития в детстве, особенно в результате неадекватной компромиссной переработки конфликта. Психоанализ утверждает, что психоневрозы базируются на невротическом конфликте. Эго становится всё менее способным справляться с усиливающимися напряжениями и, в конце концов, оказывается подавлено. Непроизвольные разрядки в клинике проявляются как симптомы психоневроза. Термин «невротический конфликт» используется в единственном числе, хотя всегда имеется более чем один важный конфликт. Привычка и условность заставляют нас говорить о единственном конфликте (Colby, 1951). Невротический конфликт- это бессознательный конфликт между побуждением Ид, стремящимся к разрядке, и защитой Эго, отвращающей непосредственную разрядку или доступ к сознанию.
Внешний мир также играет важную роль в формировании невроза, при этом внутренние противоречия между Эго и Ид инициируют невротический конфликт. Внешний мир может вызвать инстинктивные искушения и ситуации, от которых, видимо, следует уклониться, т. к. они несут с собой опасность какого- то наказания. В результате мы будем иметь дело с невротическим конфликтом, если инстинктивные искушения или опасность будут заблокированы от сознания. Конфликт с внешней, реальностью становится, таким образом, конфликтом между Ид и- Эго. Супер-эго играет более сложную роль в невротическом конфликте. Он может войти в конфликт на стороне Эго или Ид, или на стороне и того, и другого.
Все части психического аппарата участвуют в формировании невротического синдрома (Fenichel О., 1941, Waelder, 1960). Ключевой фактор в понимании патогенного выхода невротического конфликта- это необходимость для Эго постоянно тратить энергию в попытках не допустить опасные тенденции к сознанию и моторике. В конечном итоге это приводит к относительной недостаточности Эго, и производные первоначального невротического конфликта переполняют истощенное Эго и прорываются-в сознание и поведение. С этой точки зрения психоневроз может быть понят как травматический невроз (Fenichel О., 1945).
В то время как большинство аналитиков приписывало всё психическому содержанию невротических симптомов, ведущие психопатологи, как, например, К. Ясперс в своей «Психопатологии», вообще отрицали естественнонаучный характер психологического истолкования смысла, а тем самым и психоанализа. «Смысл» душевной позиции или действия можно было, по их мнению, постичь только с помощью «гуманитарных», а не естественных наук.
Известная теория Карен Хорни (1937, 1945), описавшей «невротическую личность нашего времени»- это система представлений, которые развивались в дискуссии со многими положениями 3. Фрейда. Были отвергнуты пансексуализм и фатальная роль детства в формировании характера и неврозов, достигнуто понимание роли культурной среды в их возникновении. В теории Хорни основой выступает чувство базальной тревожности, обусловленное противостоянием индивида природным и социальным силам. Общество, с одной стороны, способствует формированию у индивида определённой структуры потребностей, а, с другой, выступает преградой для их реализации. Это приводит к возникновению чувства тревоги- и поведения, ориентированного на достижение безопасности, а, в конечном итоге, и к формированию определённого типа личности (агрессивного, уступчивого и отчужденного от общества). Несмотря на то, что К. Хорни определяла фундаментальный конфликт более разрушительным, чем 3. Фрейд, её взгляд на возможность его окончательного разрешения более позитивен, чем у него. Развитая К. Хорни конструктивная теория невроза до сих пор остаётся непревзойденной по широте и глубине объяснения невротических конфликтов.
Методологические аспекты изучения преневротических состояний и невротических расстройств
Дефиниции наиболее частых состояний психической адаптации -дезадаптации, наблюдающиеся на донозологическом уровне и соответствующие донозологическим расстройствам (по В. Я. Семке, 2001), определялись нами как психоадаптационные состояния (ПАС) и психодезадаптационные состояния (ПДАС). Использующийся системный подход корректен в отношении начальных проявлений пограничных состояний, когда здоровье и болезнь имеют взаимопереходящие границы. Динамика этого периода во многом определяется актуальностью дестабилизирующего воздействия, исходным психическим и соматическим состоянием индивида и конституционально-личностными особенностями. Переходное состояние от адаптации к дезадаптации структурируется в ответ на влияние факторов, вызывающих напряжение саногенетических механизмов. Феноменологически оно проявляется преходящими психоэмоциональными либо вегетативно-соматическими расстройствами, чередующимися с периодами относительного благополучия.
Психоадаптационные состояния оцениваются как относительно стабильные, при которых индивид действует в диапазоне меняющейся социальной, экологической среды, не выявляющем патологического склада личности: при напряженных механизмах психосоциальной адаптации нет признаков их «сбоя». Они структурируются, как правило, у лиц с хорошо развитой способностью к «вытеснению», «отрицанию» дестабилизирующих психогенных и соматоэкзогенных факторов. При этом ПАС соответствует не норме, а «предпатологии», поскольку воздействие неблагоприятных факторов не отражается на функционировании организма лишь благодаря сохранности компенсаторных возможностей. Клинические варианты ПАС характеризуются теми же проявлениями, что и ПДАС, но в более усечённом, нестойком и неразвернутом виде (моносимптомы).
Психодезадаптационные состояния представляют собой относительно стабильный симптомокомплекс, соответствующий регистру пограничных расстройств, формирующихся в течение длительного периода (около полугода и более) в виде различных вариантов - астенического (с чувством усталости к концу дня, болями в мышцах, ощущением слабости, вялости), дистимического (от состояния легкого психического дискомфорта до агрессивной настроенности к окружающим), психовегетативного (с пароксизмальными вегетативными дисфункциями, преходящими головными болями, бессонницей, необъяснимой тоской).
Состояние «перехода от дезадаптации к болезни» структурируется на базе ПДАС и отражает этап «формирования осевых цилиндров нозологических единиц» (Семке В. Я., 1990). Пограничные состояния относятся к наиболее универсальным проявлениям психической дезадаптации, граничащим с нормой, где трудно определить четкую промежуточную грань между здоровьем и болезнью. Отражая уровень личностного реагирования, они являются неспецифическими феноменами.
Под неврозом понимается функциональное болезненное состояние, «возникающее и развивающееся в условиях психотравмирующей ситуации, вызывающее резкое эмоциональное перенапряжение (с его последующей тенденцией к соматизации) и непреодолимую личностную потребность ликвидировать создавшееся положение» (Семке В. Я., 1988).
Изучаемые состояния психической дезадаптации проявлялись симптомами физической, психической слабости, эмоциональной или вегетативной неустойчивости. Данный симптомокомплекс характеризовался полиморфизмом, рудиментарностью и обратимостью данных расстройств. В процессе клинико-динамического исследования было установлено, что, несмотря на изменчивость структуры и синдромальную незавершенность, психодезадаптационные нарушения- у каждого человека из числа обследованных состояли преимущественно их однотипных симптомов, которые отражали характер взаимодействия внешних факторов риска и личностно-типологических особенностей индивида. В исследуемой выборке пациентов преневротические состояния встречались у 41,7% (50 человек).
По признаку проявляющейся феноменологии в психическом состоянии выделяют три варианта психоадаптационнных-психодезадаптационных нарушений - астенический, соматовегетативный, дистимический (Семке В. Я., Саванин Д. В., 1992).
При астеническом варианте (46% в структуре предболезненных состояний или 19,2% от всего числа больных) психодезадаптационных нарушений выделяют два его подтипа: с преобладанием психоэмоционального и интеллектуального напряжения и с преобладанием психической слабости.
При первом из них у пациентов отмечалось чувство усталости, разбитости в конце рабочего дня, появление сонливости в дневное время, проходящей после кратковременного отдыха, затруднение засыпания, особенно на фоне перенапряжения на работе.
Интегративный подход к изучению формирования ранних форм невротических расстройств
Одно из возможных решений для преодоления методологических трудностей при исследовании процессов психической адаптации и формирования невротических расстройств - это использование интегральных характеристик всего спектра личностно-средового взаимодействия, включающего восприятие информации, ее оценку, ответное реагирование и достигаемый результат (Анохин П. К., 1980; Судаков В. К. 1998; Александровский Ю. А., 2000; Григорьева В. Н., Тхостов А. Ш., 2005). Важнейшим аспектом комплексного подхода к изучению невротических расстройств является ориентация как на личность в динамике нарушений в системе психической адаптации, так и на многообразие связей человека со средой, включающее личностный, коммуникативный и средовой аспекты.
Определённую форму поведения человека можно представить вершиной пирамиды, основанием которой собственно и есть как нейробиологические, так и психологические основы личности (Пилягина Г.Я., 1999, 2000), а их психопатологизация есть следствие их дезадаптивного преобразования, патологической формы адаптации личности в условиях неразрешимости внутриличностного конфликта, мотивационной амбитендентности. Более точным символом этой «пирамиды» является образ айсберга, видимой частью которого становится поведенческая активность. Однако больший клинический интерес представляет его глубинная, в большинстве случаев подсознательная основа, которая и обусловливает непредсказуемость человеческих деяний. - Именно неосознаваемость самим человеком причинно-следственных взаимодействий в формировании личностного поведения зачастую становится предпосылкой его трансформации в дезадаптивный, психопатологический вариант.
Подход к интеграции в виде общих факторов психотерапии выделяет сходные цели во всех направлениях психотерапии: предоставление и получение информации, обращение к сфере эмоциональных отношений (корректирующий эмоциональный опыт, облегчение выхода эмоций); адекватное самопринятие, анализ мотивов поведения и эмоций, компетентность в совладании/преодолении трудностей, активация ресурсов, самоконтроль. Совокупность получаемых результатов наглядно демонстрируется на клинических примерах.
Пациент А., 22 года, студент 5 курса политехнического университета. Находился под наблюдением в МЦПЗ в январе 2005 года с целью квалификации психического состояния и проведения лечения.
При обращении предъявлял жалобы на слабость, утомляемость, снижение работоспособности, нарушения сна (трудности при засыпании на фоне состояния общей разбитости).
Анамнез жизни. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Матери 45 лет, по образованию педагог, по характеру добрая, страдает гипертонической болезнью второй стадии, язвенной болезнью желудка.
Отец пациента, 46 лет, инженер по образованию, работает в управлении статистики. По характеру сдержанный, малообщительный, замкнутый. Пять лет назад родители развелись по инициативе отца, который «ушёл к другой женщине», значительно моложе его. Пациент вспоминает; что известие о разводе родителей было для него неожиданностью, очень переживал, но «родители разошлись цивилизованно, без скандалов», отец старался уделять внимание сыну, на тот момент готовящемуся к поступлению в университет, помогал финансово. В течение долгого времени пытался анализировать, «почему так произошло», искать свою долю вины, очень тревожился за маму. С новой семьёй отца отношения вначале не складывались, когда 3 года назад родился брат, испытал «чувство возмущения, обиды за маму», но «был поражён, потому, что до этого не видел отца таким счастливым». В последнее время отношения выровнялись, отмечает поддержку и советы отца в серьёзных вопросах и ситуациях.
Раннее развитие: беременность у матери с токсикозом в первой половине, родился 8-месячным, с недостатком веса. Грудное вскармливание в течение года, вес набрал быстро, развитие до года без особенностей (данные амбулаторной карты). Психомоторное развитие своевременное. Со слов мамы, рос пугливым, плаксивым ребёнком, в дошкольном возрасте отмечались ночные кошмары, ложился спать только с включённым светом до поступления в школу. Энурез до 5 лет. Респираторными заболеваниями болел редко, но длительно, был характерен длительный восстановительный период. В детский сад пошёл с трёх лет, длительно адаптировался, плохо ел, через неделю заболел ОРЗ. С детьми в саду общался мало, был замкнутым, неактивным. В 6 лет оперативное вмешательство по поводу грыжесечения (паховая грыжа) с общей анестезией. Выход из наркоза, послеоперационный период без особенностей.
В школу пошёл с 7 лет, учиться нравилось, к коллективу адаптировался быстро, появились друзья. В начальной школе учился на «отлично», самостоятельно. Мама неоднократно пыталась приобщить сына к занятиям спортом (лёгкая атлетика, волейбол, плавание), но дольше двух месяцев занятия не продолжались. Пациент жаловался, что «очень устаёт», «не успевает делать уроки», «в бассейне постоянно простывает». Интересовался компьютерами, предпочитал сидеть дома. В 13-15. лет успеваемость снизилась, стал «равнодушно» (со слов мамы) относиться к учёбе, стал раздражительным, мог вспылить по ничтожному поводу, но «легко отходил», плакал, извинялся за крики. То, что в выпускных классах «взялся за ум», считает заслугой отца, который неоднократно разговаривал с ним «серьёзно и по-взрослому». Отдавал предпочтение «точным» наукам. Окончил школу с серебряной медалью, гордился тем, что порадовал этим родителей; самостоятельно поступил в политехнический университет. В студенческой среде адаптировался быстро, всегда занимал «нейтральную позицию», среди друзей называет двух одноклассников, обучающихся с ним на одном курсе.
Принципы реабилитации больных с преневротическими состояниями и ранними формами невротических расстройств
В современной психиатрии приоритетное направление в терапии, реабилитации и профилактике пограничных нервно-психических расстройств принадлежит комплексному, многостороннему мультидисциплинарному подходу (Семке В. Я., Аксёнов М. М., 1995; Рыбалко М. И., Кузенкова Н. Н., Трешутин В. А., 2003; Семке В. Я., Епанчинцева Е. М., 2005). Комплексный подход реализуется с учётом основных принципов, позволяющих воздействовать на ключевые звенья патогенеза, активизировать внутренние резервы организма. Реабилитационные мероприятия осуществлялись при использовании принципов комплексности, преемственности и дифференцированности (Семке В. Я., 1979; Кабанов М. М., 1985; Аксёнов М. М., 1995), которые были конкретизированы и адаптированы к исследуемым состояниям.
Принцип комплексности заключается в применении сочетанного влияния на биологическую и психосоциогенную составляющие в целостной системе психической адаптации. В терапевтическом воздействии делался акцент на увеличение внутренних ресурсов компенсации. Конкретная реабилитационная схема для каждого больного строго индивидуальна с учётом личностных особенностей. Принцип преемственности, предусматривает поэтапность проведения психотерапевтических, цветокоррекционных и психопрофилактических мероприятий. Принцип дифференцированности основывался на знании личностных особенностей пациентов, структуры их эмоциональной сферы и интеллекта, специфики отношений с окружающими, самооценки и реакции на психогении, а также таких факторов, как возраст, социальный статус, уровень социальной активности, формировании комплайенса, конструктивных взаимоотношений в системе врач-больной.
Для больного неврозом характерно не наличие одного или двух ведущих, наиболее значимых конфликтов, а существование широкого их спектра, обусловленное нарушениями системы отношений, среди которых эмоционально-неблагоприятное, неадекватное отношение к себе выступает в качестве наиболее патогенного, обусловливающего множество субъективно неразрешимых противоречий. Можно выделить общие для больных неврозами нарушения личности, среди которых инфантильные и эгоцентрические черты являются основными и обусловливают эмоциональную, поведенческую и социальную дефицитарность личности больного неврозом. Подход к интеграции в виде общих факторов терапии выделяет сходные цели во всех направлениях психотерапии: предоставление и получение информации, обращение к сфере эмоциональных отношений (корректирующий эмоциональный опыт, облегчение выхода эмоций); адекватное самопринятие, анализ мотивов поведения и эмоций, компетентность в совладании/преодолении трудностей, активация ресурсов, самоконтроль.
В комплексных реабилитационных программах использовались различные сочетания психотерапевтических методов, с учётом личностных характеристик и индивидуальной картины болезни. Психотерапия должна начинаться как можно в более ранние сроки. При этом следует ориентироваться не только на уже сформировавшиеся патологические симптомы, но и на ожидаемые; необходимо учитывать «профилактическую направленность системного процесса реабилитации» (Кабанов М.М., 1998), связанную с системным видением больного и комплексным воздействием не только на пациента, но и на окружающий его ландшафт (Уманский СВ., Семке В.Я., 2008). Коррекционная и терапевтическая работа должна быть превентивной.
Охарактеризуем основные виды психотерапии, используемые в реабилитации пациентов.
Важное значение при невротических состояниях имеет рациональная психотерапия- логически обоснованная разъяснительная психотерапия, целью которой является переоценка больным сложившейся ситуации и стоящих перед ним задач, своего состояния и компенсаторных возможностей (известная переориентация личности с изменением эмоционального отношения к определённым фактам и попыткой как-то приспособиться к ним, поиски разумного выхода из создавшегося положения с отказом от недостижимых стремлений и некоторых форм поведения). Термин рациональная психотерапия используется большинством авторов для обозначения метода психотерапии, связанного с именем Дюбуа (Dubois Р., 1912). «Рациональной психотерапией я называю ту, которая имеет своей целью действовать на мир представлений пациента непосредственно и именно путем убедительной диалектики» так определяет этот метод ее основоположник Дюбуа. Основная мишень воздействия это искажённая "внутренняя картина болезни", создающая дополнительный источник эмоциональных переживаний для больного. Изменение неправильных представлений пациента достигается определёнными методическими приёмами, однако существенное качество рациональной психотерапии- построение их на логической аргументации -прослеживается во всех ее модификациях и отличает ее от других методов. В зависимости от степени директивности психотерапевта выделяются различные варианты. При одних пациент подводится к определенному запрограммированному результату, при этом психотерапевт проявляет высокую активность в аргументации, опровергая неправильные доводы больного, побуждая его сформулировать нужные выводы; в другие случаях терапевт, обращаясь к логическому мышлению пациента, значительную роль отводит отреагированию, поведенческому научению.
![Клинико-динамическая характеристика органических аффективных расстройств и их фармакокоррекция у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС [Электронный ресурс]](/i/i/4467/200099.png "Клинико-динамическая характеристика органических аффективных расстройств и их фармакокоррекция у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС [Электронный ресурс] Дворкина Татьяна Васильевна")
