Содержание к диссертации
Введение
Глава I Состояние проблем, связанных с инвалидностью по психическим расстройствам в современном мире (обзор литературы) 9
1.1. Понятие «инвалидность» в психиатрии 9
1.2. Клинико-статистическая характеристика распространенности инвалидности вследствие психических расстройств 15
1.3. Качество жизни психически больных и социальные
аспекты инвалидности вследствие психических заболеваний 19
1.4. Проблемы реабилитации, предупреждения и снижения
инвалидности психически больных 35
Глава 2 Структура, инструменты, материалы и методы исследования 43
2.1. Структура исследования 43
2.2. Инструменты и методы исследования 44
2.3. Объект исследования, критерии его отбора и общая характеристика материала 48
Глава III Характеристика психических расстройств у больных - инвалидов, вследствие психических заболеваний 60
3.1 Общая клинико-эпидемиологическая характеристика психических расстройств у больных - инвалидов, находящихся на стационарном лечении в психиатрической больнице 60
3.2 Характеристика психических расстройств у больных шизофренией 67
3.2.1 Характеристика психических расстройств у больных - инвалидов 67
3.2.2 Характеристика психических расстройств у больных, не имеющих инвалидности 88
3.3. Характеристика психических расстройств у больных с органическим заболеванием головного мозга 92
3.3.1 Характеристика психических расстройств у больных с органическим заболеванием головного мозга, имеющих инвалидность 92
3.3.2 Характеристика психических расстройств у больных с органическим заболеванием головного мозга, не имеющих инвалидности 111
3.4. Сравнительный анализ основных клинических параметров в группах больных - инвалидов и в группах больных, не имеющих инвалидности 117
Глава IV Характеристика социального функционирования и качества жизни у инвалидов вследствие психических заболеваний 125
4.1. Социальное функционирование и качество жизни у больных шизофренией 128
4.2. Социальное функционирование и качество жизни у больных с органическим психическим расстройством 146
4.3. Сравнительный анализ показателей социального функционирования и качества жизни в группах обследованных больных 161
Глава V Влияние социальных факторов и состояния физического здоровья на качество жизни инвалидов вследствие психических расстройств 166
5.1. Влияние социальных факторов и состояния физического здоровья на качество жизни больных шизофренией 166
5.2. Влияние социальных факторов и состояния физического здоровья на качество жизни больных органическим психическим расстройством 195
5.3. Сравнительный корреляционный анализ между социальными факторами, соматическим состоянием и общим показателем социального функционирования и качества жизни 220
Глава VI Факторы, влияющие на инвалидизацию психически больных и рекомендации по совершенствованию оказания психиатрической помощи данному контингенту 223
6.1. Факторы, влияющие на инвалидизацию психически больных 224
6.2. Рекомендации по совершенствованию оказания психиатрической помощи инвалидам вследствие психических
расстройств 248
Заключение 261
Выводы 274
Литература
- Клинико-статистическая характеристика распространенности инвалидности вследствие психических расстройств
- Объект исследования, критерии его отбора и общая характеристика материала
- Характеристика психических расстройств у больных, не имеющих инвалидности
- Социальное функционирование и качество жизни у больных с органическим психическим расстройством
Введение к работе
Актуальность исследования.
Инвалидность представляет собой сложное социально-демографическое и клинико-социальное явление, является одним из основных показателей состояния здоровья населения (Чуркин А.А., 2007). По данным ВОЗ (2005), инвалиды вследствие психических заболеваний и увечий составляют около 10% населения мира в целом, 5,0-7,0% страдает психотическими формами психических расстройств и около 1,5-2,3% - пограничными формами психических расстройств, наркоманией, алкоголизмом (Б.Д.Петраков, 2006).
Запоздалая обращаемость пациентов за психиатрической помощью исключает раннюю диагностику, что приводит их к инвалидности. Так, по данным А.А.Чуркина и соавт. (1996), из числа психически больных, ставших инвалидами, до обращения к врачу-психиатру специализированного лечения не получали 72,0% больных шизофренией, 71,0% - умственно отсталых, 41,0-43,0% больных аффективными психозами и органическими поражениями ЦНС и 34,0% больных эпилепсией. Результатом этого, в частности, является формирование хронических форм психических заболеваний, увеличение доли пациентов с деструктивным типом социально-трудовой реинтеграции.
В значительной мере рост числа инвалидов по психическому заболеванию обусловлен социальными факторами - падением уровня жизни населения, отсутствием медикаментов для бесплатной поддерживающей терапии, сокращением возможностей для трудоустройства. Иными словами, существенное значение в формировании инвалидности по психическим заболеваниям имеют социальное функционирование и качество жизни, которые все чаще рассматриваются как факторы, отражающие состояние психического здоровья индивидуума, уровень его адаптации и гармонии с окружающей средой (Jambon B., 1994; Lehman A.F., 1997; Гнездилов А.В., Карвасарский Б.Д. с соавт., 2000; Гурович И.Я. с соавт., 2004; Марута Н.А. с соавт., 2004; Чуркин А.А., Демчева Н.К., 2005; Демчева Н.К., 2006, Безнос С.А., 2008; Березанцев А.Ю., Митрофанова О.И., 2008). Интерес к проблемам социального функционирования и качества жизни связан с современным представлением о психическом здоровье как совокупности психического, социального и психологического благополучия (Семке В.Я., 1999; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2003; Александровский Ю.А., 2003 и др.).
Таким образом, инвалидность, определяющаяся утратой трудоспособности, т.е. полноценного социального функционирования, находится в неразрывной связи с изменениями качества жизни, однако, специальные работы, посвященные данной проблеме к настоящему времени отсутствуют.
Цель исследования: Определить основные характеристики клинико-динамических, социально-демографических факторов и показателей качества жизни, влияющих на формирование инвалидности психически больных для совершенствования превентивных мер, направленных на снижение инвалидности.
Задачи исследования:
-
Выявить путем клинико-эпидемиологического исследования наиболее распространенные формы психических расстройств, приводящих к инвалидности среди больных, находящихся на стационарном лечении и сформировать основные и контрольные группы наблюдений.
-
Провести анализ клинико-динамических характеристик психических расстройств и выявить клинические параметры, с наибольшей достоверностью различающиеся у больных – инвалидов и у больных, не имеющих инвалидности.
-
Установить взаимосвязи между клиническими характеристиками психических расстройств, показателями социального функционирования и качества жизни и определить достоверность различий данных показателей у больных – инвалидов и у больных, не имеющих инвалидности.
-
Определить степень влияния соматических заболеваний и социально-демографических факторов на качество жизни инвалидов вследствие психических расстройств в исследуемых группах.
-
Систематизировать факторы, влияющие на формирование и тяжесть инвалидности и разработать рекомендации по совершенствованию превентивных мер, направленных на снижение инвалидности.
Научная новизна исследования.
Научная новизна исследования определяется впервые проведенным комплексным исследованием взаимосвязи клинико-динамических, социально-демографических характеристик, состояния физического здоровья, показателей социального функционирования и качества жизни у психически больных – инвалидов с различными формами психической патологии. Впервые проведен сравнительный анализ клинико-психопатологических характеристик психических расстройств и связанных с ними параметров социального функционирования и качества жизни у психически больных инвалидов и у психически больных с теми же формами психической патологии, не имеющих группы инвалидности. Впервые проведена систематизация социально-демографических, клинических факторов и показателей качества жизни, влияющих на инвалидизацию психически больных. Впервые рекомендации по оказанию помощи инвалидам, вследствие психических расстройств разработаны с учетом показателей социального функционирования и качества жизни.
Теоретическая значимость и практическая ценность работы.
В результате исследования получены новые данные о клинико-психопатологических особенностях психических расстройств у больных – инвалидов в связи с психическими заболеваниями, о влиянии показателей социального функционирования и качества жизни, а также дополнительных патогенных факторов на инвалидизацию психически больных, что позволяет существенно восполнить дефицит представлений о развитии инвалидности вследствие психических заболеваний. Полученные данные внесут определенные коррективы в дальнейшие исследования в теоретических и прикладных областях психиатрии.
Выявление взаимосвязей между клинико-динамическими особенностями психических расстройств, показателями социального функционирования и качества жизни, состоянием физического здоровья и социально-демографическими факторами, оказывающими комплексное влияние на развитие инвалидности, будет способствовать профилактики инвалидизации психически больных. Разработанные рекомендации по совершенствованию оказания психиатрической помощи психически больным в зависимости от уровня качества жизни позволят повысить эффективность лечебно-профилактических и организационных мероприятий в отношении больных – инвалидов вследствие психических заболеваний.
Реализация и внедрение результатов работы.
Результаты работы внедрены и используются в диагностической и лечебно-профилактической деятельности в ГУЗ «Специализированная клиническая психиатрическая больница №1» Департамента здравоохранения краснодарского края, в ГУЗ «Областная специализированная клиническая психиатрическая больница» Департамента здравоохранения краснодарского края, в ГУЗ «Краевой клинический психоневрологический диспансер г. Геленджик» Департамента здравоохранения краснодарского края, включены в планы лекций. Практических занятий и семинаров на кафедре психиатрии ГОУ ВПО «Краснодарская государственная медицинская академия» МЗ и СР РФ.
Апробация и публикации материалов исследования.
Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции в Кемерово (2009 г.), на клинической конференции врачей ГУЗ «Специализированная клиническая психиатрическая больница №1» (Краснодар, 2010), на Проблемном совете в ФГУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского Росздрава» (Москва, 2010).
По теме диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы
Клинико-статистическая характеристика распространенности инвалидности вследствие психических расстройств
Проблемы, связанные с инвалидизацией больных вследствие психических заболеваний приобретают все большую социальную и экономическую значимость, что обусловливается ростом распространенности инвалидов по психическим расстройствам, пересмотром отношения к инвалидам вообще и к инвалидам вследствие психических заболеваний в частности, пониманием необходимости интегрирования таких больных в социально-экономическую жизнь страны.
В последние десятилетия отмечается все более пристальное внимание ученых к данной проблеме. Так А.А.Чуркин (1998, 2009) в работах по организационным вопросам психиатрии подчеркивает, что «инвалидность представляет собой довольно сложное социально-демографическое и клинико-социальное явление» и «...наряду с заболеваемостью, рождаемостью, смертностью является одним из основных показателей состояния здоровья населения и социально-экономического развития страны».
При этом, понятие «инвалидность» до настоящего времени характеризуется отсутствием однозначности в работах отечественных и зарубежных авторов, а критерии, позволяющие установить ту или иную группу инвалидности, подверженные влиянию социально-экономических изменений, не могут считаться исчерпывающими и окончательно установленными.
По определению Всемирной организации здравоохранения инвалидность представляет собой «ограничение или недостаток, вследствие нарушения функции, способности осуществлять деятельность в той форме или в том объеме, которые принято считать нормальными для человека» (ВОЗ, 1983, Серия технических докладов, N 668, стр. 8). Данное определение, хотя и носит международный характер, является скорее философско-этическим, чем конкретно-медицинским. В отечественном здравоохранении под инвалидностью понимают «стойкое нарушение (снижение, утрата) общей или профессиональной трудоспособности вследствие заболевания или травмы» ("Сов. энциклопедич. словарь", М., 1982, с. 493). Несколько более полное определение этого медико-социального и медико-демографического понятия дано в «Демографическом энциклопедическом словаре» (М.: "Сов. энциклопедия", 1985, с.145), в котором указывается, что «инвалидность (от лат. invalidus - слабый, немощный), длительная и постоянная, полная либо частичная потеря трудоспособности вследствие стойких или труднообратимых нарушений функций организма в связи с заболеванием, увечьем либо дефектом развития».
Понятие инвалидности в психиатрии неразрывно связано с такими понятиями как «хроническое психическое заболевание» и «институционализация». Необходимо иметь точное психиатрическое определение хроничности, поскольку, в конечном счете, любые реабилитационные меры зависят от выраженности хронического протекания психического заболевания. Хроническое психическое заболевание нельзя рассматривать просто как «процесс рубцевания», как это часто наблюдается в общей медицине. Его патогенез различные авторы объясняют двумя противоположными положениями:
1) хроническое состояние является результатом развития патологического процесса какого-либо заболевания, приобретающего специфический характер. По существу хроничность присуща психическим заболеваниям и представляет собой устойчивость определенных клинических черт, которые могут оставаться скрытыми, если больной находится в благоприятной окружающей среде, но могут рецидивировать, если он попадает в менее удовлетворительные условия (Красик Е.Д., 1973-1992; Белов В.П., 1974-1985; Кабанов М.М., 1974-1992); 2) сейчас с большой готовностью принимается другое объяснение, согласно которому одной из причин, или как некоторые считают, единственной причиной хроничности является окружающая среда. Такой вредной окружающей средой может быть больница или то или иное стационарное учреждение с присущей ему социальной изоляцией и сегрегацией. Но сегрегация психически больных и являющийся ее результатом процесс социальной деградации могут иметь место и в обществе, и в больнице, среди амбулаторных, а также госпитализированных больных. Многие психически больные вне больницы ведут неустойчивый (в социально-психологическом смысле) образ жизни, что раньше или позже может привести к рецидиву заболевания. Изоляция таких больных происходит из-за того, что они остаются выключенными из нормальной жизни в обществе (Короленко Ц.П., 1995; Казаковцев Б.А., 1996; Дмитриева Т.Б., 1995; Чуркин А.А., 1997; Александровский Ю.А., 1996; Сельцовский А.П., 1997).
Последняя точка зрения представляется справедливой, однако, говоря о патогенезе хроничности психического заболевания и вызванной этим заболеванием инвалидности, вряд ли можно рассматривать патологический процесс и влияние окружающей среды отдельно. Механизмы, приводящие к стойким психическим изменениям и инвалидности, очевидно, имеют сложную природу, обусловленную взаимодействием психопатологических и средовых факторов.
Первые фундаментальные научные исследования по проблемам, связанным с инвалидностью вследствие психических заболеваний были начаты в 30-е годы Т.А. Гейером (1933) и его современниками (Каменева Е.Н., 1933; Тартаковский Г.Я., 1933; Барзак СЮ. с соавт., 1935 и др.). В эти годы впервые проводятся научные исследования трудоспособности психически больных-инвалидов с учетом нозологической формы, активности процесса, характера ремиссий, лечения и других факторов; начали проводиться мероприятия по динамическому наблюдению за работающими
Объект исследования, критерии его отбора и общая характеристика материала
В структуре больных, впервые признанных инвалидами в зависимости от заболевания, психически больные занимают пятое место (4,1 случая на 10 тыс. населения) после инвалидов вследствие болезней системы кровообращения (39,7%), злокачественных новообразований (8,4%), травм всех локализаций (5,4%), болезней нервной системы и органов чувств (5,3%) (Щепин О.Н., Петраков Б.Д., 1994).
Контингент больных, имеющих инвалидность по психическому заболеванию, в Российской Федерации в 1997г. достигал 762,8 тыс. человек. По сравнению с 1985 г. он увеличился на 221,1 тыс. человек, или на 29%. Показатель числа инвалидов на 100 диспансерных больных в 1997 г. составил 37,2 по сравнению с 18,9 в 1985 году, т.е. увеличился на 49,2%.
В 2005 году рассматриваемый контингент достиг 989,4 тыс. человек. По сравнению с 1985 г. он увеличился уже на 447,5 тыс. человек или на 82,6%. Показатель числа инвалидов на 100 тыс. населения в 2005 г. составил 695, 1 по сравнению с 377,5 в 1985г., то есть увеличился на 84,1% (Чуркин А.А., 2009).
В контингенте больных-инвалидов преобладают инвалиды 1-ой-2-ой групп, на их долю в 2005 г. пришлось 79,4%. Инвалиды 3-ей группы в общем числе инвалидов достигли 8,3%, а инвалиды-дети в возрасте 0-15 лет включительно составили 12,3%. По сравнению с 1985г. число инвалидов 1-ой-2-ой групп и число детей-инвалидов значительно увеличилось. Отмеченный значительный рост числа инвалидов в известной степени может быть обусловлен стремлением ранее отказывавшихся (в целях сохранения социального статуса) от установления инвалидности психически больных получить в тяжелых социально-экономических условиях хоть какой-то гарантированный источник средств существования.
В структуре инвалидности, вследствие психических расстройств, стабильно преобладают больные шизофренией. Число инвалидов вследствие заболеваемости шизофренией в России в 2005 г. составило 350,5 тыс. человек и увеличилось по сравнению с 1985 г. на 147,7 тыс. человек (или на 72,8%). На больных-инвалидов вследствие шизофрении в 2005г. пришлось 35,4% (в 1985г. - 37,4%) от общего контингента инвалидов по психическим заболеваниям.
Контингент больных-инвалидов вследствие шизофрении - один из самых тяжелых, поскольку больные 1-ой-2-ой групп составляют 92,1%, на больных 3-ей группы приходится 6,6% и на детей-инвалидов 1,3%. Среди всех зарегистрированных в РФ больных шизофренией инвалиды в 2005г. составили 60,2%, то есть более половины больных имели инвалидность (Чуркин А.А., 2009).
Число больных-инвалидов, страдающих умственной отсталостью, на конец 2005г. составило 335,2 тыс. человек. По сравнению с 1985 г. их число увеличилось в 2,1 раза. В общем числе инвалидов больные-инвалиды вследствие умственной отсталости составили 33,9%, т.е. их было несколько меньше, чем инвалидов вследствие шизофрении. По степени тяжести контингент больных-инвалидов вследствие умственной отсталости, пожалуй, не менее тяжелый, чем контингент инвалидов вследствие шизофрении, поскольку инвалиды 3-ей группы составляют только 8,8%, а 65,7%) приходится на больных 1-ой-2-ой групп (70,1%) и детей-инвалидов (25,5%).
Число инвалидов вследствие других психических расстройств в 2005 г. составило 213,3 на 100 тыс. человек населения. В общем числе инвалидов психически больных на больных-инвалидов вследствие других психических расстройств пришлось 30,7% (Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2006).
Число первично инвалидизированных в течение года больных вследствие психического заболевания в 2005г. по сравнению с 1985 г. в Российской Федерации увеличилось в целом и по всем выделенным группам заболеваний. В целом число первично инвалидизированных составило 54,6 на 100 тыс. человек и возросло по сравнению с 1990 г. на 47,2%. Число больных, получивших впервые инвалидность вследствие шизофрении, увеличилось на незначительно и составило 13,8 на 100 тыс. человек. Число больных, получивших в течение года инвалидность вследствие умственной отсталости, составило 15,3 на 100 тыс. человек (Чуркин А.А., 2009).
Контингенты инвалидов в 18,1 раз превышают первичную инвалидность (или коэффициент накопления инвалидов). Это соотношение колеблется в значительных пределах в зависимости от особенностей психической патологии, половозрастного состава всего населения и больных, от состояния организации общелечебной и психоневрологической помощи и многих других факторов, подверженных постоянным изменениям и требующих специальных и конкретных мероприятий.
Клинико-эпидемиологические и клинико-социальные исследования свидетельствуют о нарастающем распространении психических заболеваний и «накоплении» психически больных, особенно в индустриальных центрах (ВОЗ, 1983; Демидов Н.А., 1983; Жариков Н.М., 1977; Ковалев В.В., Козловская Г.В., 1979; Петраков Б.Д., Рыжиков Г.В., 1976; Розова М.С., Пешков СП., 1982; Шмаонова Л.М., 1986; Хрунина Г.И., 1995; Букреева Н.Д., 1997, Чуркин А.А., 2009).
Запоздалая обращаемость пациентов за психиатрической помощью исключает раннюю диагностику и проведение своевременной медико-социальной реабилитации, что быстро приводит их к инвалидности. Так, по данным А.А.Чуркина и соавт. (1996), из числа психически больных, ставших инвалидами, до обращения к врачу-психиатру специализированного лечения не получали 72,0% больных шизофренией, 71,0% - умственно отсталых, 41,0-43,0% больных аффективными психозами и органическими поражениями ЦНС и 34,0% больных эпилепсией. Авторы отмечают, что позднее начало лечебной помощи зависит от своевременности выявления психически больных. Было установлено, что своевременная диагностика была осуществлена лишь в 46,0%) случаев. Таким образом, более чем в 50%) случаев психическое заболевание диагностировалось несвоевременно. В 54,0% случаев диагноз определялся на манифестном этапе заболевания, в 17,0% случаев - на активном этапе, в 14,0% случаев - на инициальном и у 15,0% случаев - на непрерывном этапе.
Результатом этого, в частности, является формирование хронических форм течения психических заболеваний, увеличение доли пациентов с деструктивным типом социально-трудовой реинтеграции, вызывающим инвалидизацию.
По данным Министерства социальной защиты РФ, в 1993 г. общее число инвалидов, состоящих на учете в различных ведомствах (социальной защиты, министерства обороны, МВД, КГБ), составило свыше 8,4 млн. человек (Храпылина Л.П., 1994).
Изучение контингента психически больных инвалидов, проведенное сотрудниками ЦИЭТРШ в 1978-1980 гг., с учетом более 70 параметров, в десяти регионах РФ, показало, что психические расстройства занимали четвертое место среди всех инвалидов. Сравнение данных о структуре инвалидности по формам болезни с результатами аналогичного исследования, проведенного в 1965 году, показало, что за истекшие десятилетия ранговое место психических заболеваний осталось прежним, однако доля их среди других причин инвалидности увеличилась с 5,9 до 11,6% (Маккавейский П.А., 1965; Розова М.С. и соавт., 1981).
Состояние инвалидности вследствие психических заболеваний большинством авторов определяется, в основном, по следующим нозологическим группам: шизофрения, эпилепсия, олигофрения, органические поражения головного мозга.
Характеристика психических расстройств у больных, не имеющих инвалидности
Влияние на социальную адаптацию больных полученного образования представляется неоднозначным. Так, значительное число авторов подчеркивает, что высокий уровень образования и квалификации способствуют более успешной социально-трудовой адаптации пациентов (Нутенко Э.Я., 1968; Зеневич Г.В., Черниловская И.М., 1975; Шмаонова Л.М. с соавт., 1975; Абдужабарова З.А., 1976; Нисс А.И., Шибакова Т.Л., 1982; Розова М.С., 1983; Кулигин И.В., 1987; Логвинович Г.В., Семке А.В., 1995; Watts F.N., Bennet D.N., 1977; Moriarty J.B. et al., 1987).
В то же время, указывается, что лица, занятые умственными видами труда, при развитии психического заболевания, с одной стороны, имеют высокий риск снижения квалификации, а с другой - обладают определенным резервом благодаря возможности работать на сниженном уровне. Пациенты, занятые малоквалифицированным трудом могут достаточно долго работать на производстве, но при уменьшении своих функциональных возможностей стойко теряют трудоспособность (Кокорина Н.П., 1974).
Рядом авторов отмечаются более высокие показатели качества жизни у пациентов во внебольничных условиях (Lauer G., 1993; Taylor R.E., et al., 1998). Так, показано, что уровень удовлетворенности отдельными сферами жизни был значительно выше среди лиц, проживающих в сообществе, по сравнению с госпитализированными больными (Shepherd G., et al., 1996).
С другой стороны, ряд исследователей не разделяет данные выводы. Так, М.М. Ваггу и С. Crosby (1996) отмечают, что у больных шизофренией, выписанных из больницы, не наблюдается более высоких показателей качества жизни, чем у лиц, находящихся в стационаре, несмотря на заметно улучшившиеся условия жизни.
Возможно, подобные расхождения объясняются различием контингентов больных, изучаемых в разных исследованиях. В частности, отмечается, что часть пациентов, проходящих лечение в больнице, могут обнаруживать относительно хороший уровень качества жизни вследствие заниженных экспектаций (Сосновский А.Ю., 1995; Солохина Т.А., Ротштейн В.Г., Ястребов B.C., 1999; Orley J. et al., 1998). Выписка таких пациентов может приводить к снижению их удовлетворенности жизнью (Orley J. et al., 1998).
Отмеченная выше примиренность психически больных со сложившимися обстоятельствами может объясняться рядом причин и, в частности, сроками заболевания. Так, показано, что пациенты, длительно наблюдающиеся психиатрической службой, обнаруживают более высокий уровень удовлетворенности жизнью по сравнению с больными с относительно короткими сроками наблюдения, хотя объективная ситуация у последних не хуже, чем у лиц с большей давностью заболевания (Lehman A.F., 1986).
Аналогичным образом, пациенты, проходящие лечение в психиатрических отделениях больниц общего типа, куда госпитализируют преимущественно больных с острой симптоматикой, высказывали меньшую удовлетворенность жизнью по сравнению с жителями групповых домов и общежитий для длительно болеющих хронически психически больных (Simpson СJ.etal., 1989).
Наряду с заниженными экспектациями у психически больных нередко обнаруживается слабая мотивация к изменению своего положения (Atkinson М. et al., 1997). Авторы связывают это в части случаев с ощущением пациентов невозможности кардинально улучшить свою жизнь. Таким образом, выявляемые в этих случаях более высокие показатели качества жизни по сравнению с лицами, более адекватно оценивающими свое положение, являются в определенной степени психологической защитой, позволяющей сохранить удовлетворительную самооценку.
В целом, отмечается, что у больных, страдающих хроническими психическими заболеваниями, в противоположность их достаточно низкому социальному статусу и функционированию, зачастую обнаруживаются относительно высокие показатели удовлетворенности жизнью как, в общем, так и отдельными ее сторонами (Taylor R.E., et al., 1998). Больные в значительной степени неудовлетворены лишь своим трудовым статусом и материальным положением. Показатели качества жизни оказываются достаточно стабильными и маломеняющимися в динамике.
Социальные факторы, оказывающие влияние на формирование инвалидности во многом соотносятся с факторами, влияющими на снижение показателей качества жизни. А.А. Чуркин с соавторами (1996-1998) в результате сплошного наблюдения изучил материалы о психически больных-инвалидах, находящихся на учете в одном из ПНД г. Москвы. Результаты исследования показали, что среди 436 больных несколько больший удельный вес приходился на мужчин (52,52%). Женщин-инвалидов было меньше (207 человек или 47,48%). Эта закономерность в принципе сохранялась и при распределении больных в зависимости от пола по группам инвалидности - от 51,06% до 56,67% для мужчин и от 43,33% до 48,94% - для женщин.
Наибольший удельный вес в общей популяции инвалидов приходится на старшие возрастные группы: 50-59 лет - 27,57%; 60 лет и старше - 23,62% и 40-49 лет - 22,94% (всего 74,13%).
Неполное среднее образование имело подавляющее количество больных (76 человек, 70,4% случаев); лиц, имеющих начальное и среднее образование, было примерно одинаковое количество: 17 человек (15,7% случаев) и 14 человек (13,0% случаев); без образования - 1 больной (0,9% случаев).
Около половины обследованного контингента пребывали без определенных занятий. От 6,0% до 9,0% инвалидов были заняты неквалифицированным физическим трудом, лишь около 10,0% инвалидов работали в лечебно-трудовых мастерских, инвалиды вследствие шизофрении, органических поражений ЦНС и эпилепсии работали в облегченных условиях в 6,0-10,0% наблюдений.
Социальное функционирование и качество жизни у больных с органическим психическим расстройством
В подгруппе наиболее высоких значений КО (0,36-0,51), половина больных (50,00%) отчасти сохранила трудовые навыки прежнего уровня. В 28,57% наблюдений трудовые навыки больных были полностью утрачены и в 21,43% наблюдений они сохранились на сниженном уровне.
В группе больных, не имеющих инвалидности, наиболее низкие показатели качества жизни более чем в половине случаев (53,85% наблюдений) отмечались у лиц, полностью утративших прежние профессиональные навыки. В 38,46% наблюдений - у больных со снижением трудовой квалификации и лишь в 7,69% наблюдений - у лиц, сохранивших прежнюю трудоспособность.
В подгруппе средних значений показателей качества жизни наибольший процент составили лица, сохранившие трудоспособность на сниженном уровне (50,00% наблюдений). Больные, сохранившие трудоспособность составили 38,46% наблюдений, а больные, утратившие трудоспособность - 11,54% наблюдений.
При наиболее высоких показателях качества жизни преобладали больные, сохранившие трудовые навыки (54,55% наблюдений). Больные со сниженными трудовыми навыками составили 36,36% наблюдений, а больные, полностью утратившие способность к трудовой деятельности — лишь 9,09% наблюдений.
В отношении взаимосвязи динамики трудовой активности и значений общего показателя социального функционирования и качества жизни удалось проследить отчетливую закономерность. По мере повышения значений данного показателя увеличивался процент больных, отчасти сохранивших изначальные трудовые навыки, и уменьшался процент, полностью их утративших. Выявленная закономерность справедлива как в отношении инвалидов, так и в отношении больных, не имевших инвалидности, причем, в последнем случае выявленная закономерность прослеживается более отчетливо.
Наблюдение показывает, что сохранность трудовой активности, безусловно, оказывает влияние на показатели качества жизни. Действительно, способность работать в коллективе является одной из составляющих качества жизни и включена в шкалу оценки объективных и субъективных показателей социального функционирования (см. приложение).
Из традиционно рассматриваемых в социальной психиатрии показателей, влияющих на психическое состояние и качество жизни, чаще всего как наиболее важные оцениваются такие факторы, как семейное положение и взаимоотношения в семье.
Среди обследованного контингента больных в группе инвалидов лишь 25 человек (21,93% наблюдений) состояли в зарегистрированном и 8 человек (7,02% наблюдений) в незарегистрированном браке. Наибольшее количество обследованных пациентов никогда не состояли в браке (44 наблюдения, 38,60%о). В 31 наблюдении (27,19% случаев) больные состояли в разводе и в 6 наблюдениях (5,26% случаев) — во вдовстве.
В контрольной группе наибольший процент составили холостые и незамужние больные (19 наблюдений, 38,00%). Больные, состоящие в зарегистрированном браке, составили несколько больший процент по сравнению с основной группой (17 наблюдений, 34,00%), а разведенные -меньший процент (10 наблюдений, 20,00%). Вдовым оказался лишь один больной (2,00%).
В основной группе наиболее низкие значения КО чаще наблюдались у больных состоящих в разводе (37,93% наблюдений). Холостые и незамужние с данными показателями качества жизни составили 31,03% наблюдений, женатые и вдовые - по 13,79% наблюдений (диаграмма 5.1.7). В незарегистрированном браке состоял лишь один больной (3,45% наблюдений).
Средние значения общего показателя социального функционирования и качества жизни чаще всего отмечались у холостых и незамужних пациентов (43,86% наблюдений). В 26,32% случаев такие же значения отмечались у больных, состоящих в разводе и в 15,79% наблюдений - у больных, состоящих в зарегистрированном браке. Вдовые, имеющие средние значения КО составили 3,51% наблюдений и больные, состоящие в незарегистрированном браке - 10,53% наблюдений (диаграмма 5.1.7).
В подгруппе наиболее высоких значений КО больше всего было больных, состоявших в зарегистрированном браке (42,86% наблюдений), несколько меньше — холостых и незамужних (35,71% наблюдений). Разведенные больные составили наименьший, по сравнению с предыдущими подгруппами, процент (17,86% наблюдений).
В контрольной группе больных наиболее низкие значения КО в 38,46% наблюдений были отмечены у разведенных больных, в 23,08% наблюдений - у холостых и незамужних, в 7,69% наблюдений — у вдовых и в одинаковом 0,03 КО 0,25 0,26 КО 0,35 основная группа 0,36 КО 0,51 0,23 КО 0,39 0,40 KOsO,49 0,50йКО 0,61 D - менап/заму м8Л/1 - хопост/незамужняя В - разведен (а) г - вдоееіу вдова - незарегистрмр. брак контрольная группа
Диаграмма 5.1.7 Распределение семейного положения больных шизофренией в зависимости от значений общего показателя качества жизни проценте наблюдений (15,35%) — у состоящих в зарегистрированном и у состоящих в незарегистрированном браке.
Средние значения КО в наибольшем проценте наблюдений (46,15%) были отмечены у холостых и незамужних больных. В 34,62% наблюдений средние значения КО были отмечены у больных, состоявших в зарегистрированном браке, в 15,38% наблюдений - у разведенных и в 3,85% наблюдений — у больных, состоявших в незарегистрированном браке. Вдовых больных со средними значениями КО в контрольной группе отмечено не было.
В подгруппе наиболее высоких для контрольной группы значений КО наибольший процент составили больные, состоявшие в зарегистрированном браке (54,55%о наблюдений). Холостые и незамужние больные в данной подгруппе значений КО составили 36,36%.наблюдений. Вдовых больных и больных, состоявших в незарегистрированном браке, в указанной подгруппе выявлено не было.
В целом, по результатам проведенных наблюдений, наиболее высокие показатели качества жизни, чаще всего отмечались у больных, состоявших в браке, а наиболее низкие — у разведенных и вдовых больных. Полученные результаты подтверждают заключения предыдущих авторов о существенном влиянии семейного положения на качество жизни психически больных.
Вместе с тем, влияние семьи на психическое состояние и качество жизни не однозначно, а в иных семьях отношение к психически больным оставляет желать лучшего. Действительно, как показали наблюдения, наиболее низкие показатели качества жизни, нередко отмечались у больных, состоявших в зарегистрированном браке.
