Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы реабилитации больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей (обзор литературы) 10
Глава 2. Методика исследования 36
Глава 3. Анализ инвалидности при болезнях сосудов нижних конечностей в Карачаево-Черкесской Республике за период 2007-2013 г 53
3.1. Структура и динамика первичной инвалидности вследствие заболеваний сосудов нижних конечностей в Карачаево-Черкесской Республике за период 2007-2013 г 53
3.2. Социально-гигиеническая характеристика инвалидности при облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей в Карачаево-Черкесской Республике и факторы, ее определяющие 61
Глава 4. Результаты собственных исследований 72
4.1. Клиническая характеристика обследованного контингента больных 72
4.2. Результаты функциональных исследований и их использование в медико-социальной экспертизе 80
Заключение 106
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Литература
- Методика исследования
- Структура и динамика первичной инвалидности вследствие заболеваний сосудов нижних конечностей в Карачаево-Черкесской Республике за период 2007-2013 г
- Социально-гигиеническая характеристика инвалидности при облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей в Карачаево-Черкесской Республике и факторы, ее определяющие
- Результаты функциональных исследований и их использование в медико-социальной экспертизе
Методика исследования
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей – серьезная медицинская и социальная проблема для многих стран мира. Окклюзионные заболевания артерий нижних конечностей занимают третье место после поражения коронарных артерий и артерий головного мозга. В общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний 20% составляют атеросклеротические окклюзии артерий нижних конечностей. В возрасте 60 лет и старше заболевание встречается почти у 10% населения. После появления первых симптомов артериальной недостаточности нижних конечностей у 10-40% больных в течение 3-5 лет про-грессирование заболеваний приводит к гангрене и ампутации конечности (Покровский А.В., 2004, Савельев В.С., Кириенко А.И., 2008).
В мире по последним данным летальность от атеротромбоза составляет около 29%, что существенно выше летальности от инфекционных и онкологических болезней. В частности, в России, по данным Росстата, от атеротромбоза умирает ежегодно до 1,4 млн. человек, что в общей структуре смертности составляет 56%. При этом число летальных исходов в 3,5 раза выше, чем от онкозаболеваний.
Летальность от ишемической болезни сердца в России превышает 10% и ежегодно количество больных, погибших от этого заболевания, увеличивается на 1-2%. Цереброваскулярные болезни в нашей стране поражают ежегодно около 350 человек на 100 тыс. населения, примерно 150 из них погибают от острого нарушения мозгового кровообращения. При этом в течение года после перенесённого тяжёлого инсульта погибают 60% больных.
При облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей сосудов в 60-70% случаев поражаются коронарные артерии, при этом клинических симптомов ишемической болезни сердца может не быть. У большинства пациентов при своевременном выявлении заболевания, эндоваскулярное вмешательство или открытая операция позволили бы улучшить кровообращение и избежать ампутации конечности.
Наблюдающийся рост частоты заболеваний периферических сосудов нижних конечностей с их тяжелым исходом (трофические язвы, ампутации) оказывает существенное влияние на снижение качества жизни больных, проявляющейся длительной потерей трудоспособности, в необходимости смены привычной профессии и в установлении инвалидности. Отсутствие положительной динамики инвалидности при данной заболеваний свидетельствует о неудовлетворительных результатах реабилитации больных и большой социально-экономической напряженности, обусловленной значительными затратами на лечение и высоким уровнем контингента нетрудоспособных лиц (Черненко В.Ф. с соавт., 2005, Пузин С.Н.,2007).
В последнее время вопросы социальной поддержки населения и, соответственно, разработка социальных нормативов, на основе которых оказывается данная поддержка, законодательно возложены на субъекты Российской Федерации.
В России основным направлением государственной политики в отношении инвалидов является их реабилитация и социальная интеграция. Цель реабилитации определена Федеральным законом "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации” как "обеспечение инвалидам равных с другими гражданами возможности в реализации гражданских, экономических, политических и других прав и свобод, предусмотренных Конституцией Российской Федерации, а также общепризнанными принципами и нормами международного права".
Накопленный опыт здравоохранения и социальных служб, в нашей стране показывает, что расширение реабилитационной помощи , прежде всего, уязвимым слоям населения, может стать одним из приоритетных направлений развития структур социальной защиты, сохранения качества демографии, устойчивого развития общества.
В задачу реабилитации входит не только определение степени «ущербности», «дефектности» инвалида и стремление оказать ему социальную помощь в связи с ограничением жизнедеятельности, но и стимулирование его собственных возможностей, направленных на изменение социального статуса, достижения социальной независимости (Сигида Е.А. с соавт., 2006).
Согласно современным представлениям, реабилитация инвалидов – это си стема медицинских, психологических, педагогических, социально экономических мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма (Кальфа Ю.И., 2000). У человека с ограниченными возможностями здоровья присутствуют два фактора: реально существующее нарушение здоровья и социальный статус инвалидности, который возникает на основе таких деструктивных по отношению к социальной интеграции факторов, как социально-средовые барьеры и барьеры, обусловленные отношением в обществе к инвалидам и отношением инвалидов к обществу (Петросян В.А., 2012).
Реабилитация - это практическое осуществление оптимальной для каждого больного программы, которая должна обеспечит создание наиболее благоприятных физических, психологических и социальных условий жизни. При этом при соответствующих возможностях различных реабилитационных учреждений и их взаимодействии с другими структурами обеспечиваются важные для общества результаты - сохранение трудовых ресурсов, сокращение сроков временной нетрудоспособности, снижение первичной инвалидности, повышение уровня здоровья населения, улучшение внутрисемейных, межличностных отношений и экономического обеспечения в семьях больных и инвалидов. Восстановление социального статуса, возвращение к трудовой деятельности, снижение инвалидности, сокращение сроков временной нетрудоспособности - эти и многие другие задачи позволяет решить медицинская, социальная и профессиональная реабилитация.
Структура и динамика первичной инвалидности вследствие заболеваний сосудов нижних конечностей в Карачаево-Черкесской Республике за период 2007-2013 г
При оценке способности к передвижению анализировали величину дистанционного пути, расстояние, на которое мог передвигаться обследованный и скорость передвижения, способность к подъему и спуску по лестнице, использование вспомогательных средств. Особое внимание уделяли способу передвижения и нуждаемости во вспомогательных технических средствах - самостоятельно, с использованием трости, на костылях, в коляске. При ампутированной конечности уточняли наличие протеза и пользование им, сколько времени ежедневно больной пользуется протезом. При ходьбе на костылях оценивали степень самообслуживания - посещение магазина, прогулки, передвижение в пределах квартиры, нуждаемость в посторонней помощи при передвижении и ориентировочный временной интервал в ней. В соответствии с существующими нормативными документами выделяли три степени ограничения мобильности при ХАН. 1 степень - способность к самостоятельному передвижению при более длительной затрате времени (снижение скорости до 2 км в час, темпа ходьбы до 50-60 шагов в мин., длительности двойного шага до 1,8-2,4 сек.), дробности вы полнения (перерывы каждые 500-1000 м или через 30-60 мин.) и сокращении расстояния (до 1 км), с использованием при необходимости вспомогательных технических средств с учетом имеющихся барьеров в окружающей среде, 2 степень - способность к самостоятельному передвижению с выраженным снижением скорости ходьбы менее 1 км в час, темпа ходьбы - менее 20 шагов в минуту, при увеличении длительности двойного шага менее 2,7 сек., уменьшении коэффициента ритмичности ходьбы менее 0,53, дробности выполнения, сокращении расстояния передвижения преимущественно в пределах квартиры), а также необходимости регулярной частичной помощи других лиц, использования вспомогательных технических средств с учетом имеющихся барьеров в окружающей среде. 3 степень - неспособность к самостоятельному передвижению и манипулированию объектами и нуждаемость в постоянной помощи других лиц.
Наряду с комплексным обследованием, эффективность реабилитационных мероприятий оценивалась нами с помощью опросников качества жизни (КЖ) SF-36, номинированного для сосудистых больных, интегрального показателя физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанного на его субъективном восприятии; шкалы функциональной независимости FIM и Индекса Реинтеграции в нормальную жизнь – РНЖ и Опросника функционального благополучия по Джетту.
Исследование КЖ проведено с помощью опросника SF-36 у 73 больных, отобранных методом сквозной случайной выборки.
Расчет необходимого количества единиц исследования был проведен по формуле: Оценка результатов проводилась на основании анкетного обследования пациентов дважды - в начале наблюдения и спустя год. Изучение показателей в динамике позволило проследить течение патологического процесса в различных клинических группах и оценить значимость проводимых реабилитационных мер.
По версии SF-36 оценивали восемь параметров состояния здоровья:
1. Физические функции (Physical Functioning - PF), отражающие степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья.
2. Ролевые функции, обусловленные физическим состоянием (Role-Physical Functioning - RP) - влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента.
3. Интенсивность боли (BP) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.
4. Общее состояние здоровья (GH), - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения.
5. Жизненная активность (VT – уровень энергичности/утомляемости) -подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным.
6. Социальное функционирование (Social Functioning - SF), определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). Низкие баллы свидетельствуют о значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния.
7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional - RE) предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.). Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния.
Социально-гигиеническая характеристика инвалидности при облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей в Карачаево-Черкесской Республике и факторы, ее определяющие
Изучение КЖ больных, страдающих сердечно-сосудистой патологией, представляет большой научный и практический интерес для оценки эффективности проводимых диагностических, лечебных и профилактических мероприятий (Митрошин Г.Е. с соавт., 1995).
В клинической практике результаты реваскуляризации обычно оцениваются по проходимости шунта и сохранению конечности. Однако эти данные не дают возможности достоверно оценить качество жизни, поскольку не отражают его социальную перспективу. Большинство ангиохирургов сходятся во мнении, что артериальные реконструкции являются наиболее эффективным методом медицинской реабилитации больных ОАСНК и показатель качества жизни позволяет вполне объективно оценить улучшение физических возможностей больного и уменьшение болевого синдрома.
В нашем исследовании было проанализировано влияние физического здоровья на изменение социального статуса больного атеросклерозом.
Показатели качества жизни изучены у 73 наблюдаемых больных в трех репрезентативных по величине группах, взятых произвольно из числа наблюдавшихся больных ОАСНК, в том числе консервативно леченных (n=22), после реконструктивных операций на сосудах с сохраняющейся проходимостью на участке операции (n = 22), и больных, подвергшихся первичной ампутации бедра одной или обеих конечностей (n = 29).
Средний возраст больных составил 60,8 лет (диапазон от 45 до 72 лет). У всех больных по данным дуплексного сканирования диагностирован распространенный атеросклероз с поражением двух уровней, имелись признаки поражения коронарных (68%) и брахиоцефальных артерий (34%).
Группу консервативно леченных составили больные ОАСНК, отказавшиеся от хирургического лечения или имеющие к нему противопоказания. Во второй группе все реконструктивные операции выполнены в аорто-подвздошном сегменте с положительным результатом. Только двое из 29 больных после первичной ампутации конечности были протезированы, остальные передвигались на костылях или в коляске.
При первом изучении полученные средние показатели КЖ по всем 8 позициям были оценены в сравнении с контрольной группой (рис. 8). Наиболее выраженное снижение отмечено по таким показателям как физическое функционирование (PF) - на 31,7%, ролевое физическое функционирование (RP) - на 28% и физической боли (ВР)- на 49.9%. В меньшей степени, главным образом из-за серьезных ограничений в физическом и ролевом физическом функционировании, изменения коснулись психологического компонента здоровья: ролевого эмоционального функционирования (RE), социального функционирования (SF) и общего здоровья (GH).Показатели психического здоровья (МН) и жизнеспособности (VT) по сравнению с контрольной группой существенно не отличались.
Результаты сравнительного анализа средних показателей в динамике (р 0,5) свидетельствуют о значительном снижении ролевого физического (RP) и ролевого эмоционального (RE) функционирования при некотором улучшении показателя физической боли (ВР) и, фактически, оставшихся без изменения остальных показателей. Сравнительная оценка показателей качества жизни при разных вариантах лечения на начало наблюдения
Уровень показателей КЖ при разных вариантах лечения в начале наблюдения был примерно одинаков, за исключением больных после реваскуляризации, где физическая активность в первые месяцы после операции была существенно ниже (рис. 9). Повторное исследование КЖ спустя год позволило количественно оценить произошедшие изменения, а также выделить составляющие, внесшие наиболее весомый вклад в обусловленные реабилитацией изменения КЖ.
Характер проводимого лечения оказал наибольшее влияние на КЖ пациентов.
В группе консервативного лечения у больных в начале исследования были умеренно снижены показатели физического функционирования (на 18,7%), ролевого физического функционирования (на 9,5%) и ролевого эмоционального функционирования (на 9,3%). Показатели общего здоровья, жизненной активности, психического здоровья и социальной активности мало отличались от данных контрольных групп (рис. 10).
Данные, полученные спустя год, свидетельствуют о резком ухудшении показателей физического здоровья в этой группе, что было связано с усилением болевого синдрома, перемежающейся хромоты, появлением трофических рас 84
стройств - физическое функционирование ухудшилось на 51,5%, ролевое физическое - на 75,8%, соответственно ухудшились показатели общего здоровья (на 15,1%), жизненной активности (на 20,9%), психического здоровья (на 13,3%). Резко ухудшились показатели ролевого эмоционального функционирования (на 59,1%).
В группе обследованных после реваскуляризации при сохраняющейся проходимости шунтов повторное исследование показало самое высокое качество жизни (рис. 11).
Полученные данные свидетельствуют о позитивном влиянии операции на физический компонент здоровья.
Хотя общий уровень КЖ остается сниженным по сравнению с контрольной группой, отмечено статистически достоверное улучшение показателей физического функционирования на 37,4%, ролевого физического функционирования на 72,8%, показателя боли - на 42,1% и жизненной активности - на 18,1%. Оценка больными общего состояния здоровья (GH) , а также ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE) оставались сниженными и с течением времени изменились мало - на 2,8 % и 4,6% соответственно, но в целом показатели физического здоровья и близкие к исходным показатели психического здоровья (МН) определили улучшение показателя социального функционирования (SF).
Наиболее низкие показатели КЖ к концу наблюдения получены в группе больных, перенесших первичную ампутацию, в особенности по показателям физического (на 80,2% от контрольной группы) и ролевого физического функционирования (на 96,1%), а также ролевого эмоционального функционирования - на 85,9% (рис. 12).
Прослеживается отчетливая зависимость между ухудшением показателей физического здоровья и способом передвижения. Наибольшая зависимость получена между физическим и ролевым физическим и эмоциональным функцио 86 нированием и низкой двигательной активностью: из 29 пациентов с ампутированной конечностью 11 (38%) передвигались в коляске, 17 (58,6%) _ на костылях, и лишь один человек передвигался на протезе.
При сравнении результатов самооценки в конце наблюдения отмечено сходство в динамике изменений в группе консервативного лечения больных с сохраненной конечностью и после ампутации (рис. 13), свидетельствующее о малой эффективности существующих консервативных методов, сохраняющихся нарушениях социальной активности и значительных ограничениях в повседневной деятельности, особенно серьезных после ампутации, но, в целом, характерных для всех больных ОАСНК.
Полученные данные свидетельствуют о несомненном позитивном влиянии успешной реваскуляризаци на физический компонент здоровья, особенно заметном при одноуровневом поражении. В то же время результаты изучения КЖ свидетельствуют также о сохраняющихся, несмотря на улучшение гемодинамики, нарушениях социальной активности и сниженной самооценки общего состояния здоровья.
Для оценки реабилитационных возможностей, касающихся восстановления конкретных видов жизнедеятельности было необходимо оценить степень сохранности различных функций – физических, умственных, социальных и профессиональных.
Функциональный статус больного оценен с помощью шкалы FIM (Functional Independence Measure). Из числа наблюдаемых нами больных опрошены 90 пациентов, распределенных на 3 группы по 30 человек в зависимости от метода проведенного лечения. В каждой группе подсчитана сумма баллов по всем пунктам опросника, включающих двигательную (самообслуживание, контроль функции тазовых органов, перемещение, подвижность) и интеллектуальную (общение, социальная активность) функции. Для наглядности степень нарушения каждой функции рассчитана в процентном отношении полученной суммы баллов к максимальным данной шкалы.
Результаты функциональных исследований и их использование в медико-социальной экспертизе
Значительное снижение физических функций получено у больных с постоянным болевым синдромом, наличием незаживающих язв, стойких последствиях ОНМК.Снижение психологических функций соответствует степени снижения физических функций и выражалось в подавленном настроении, нарушении спокойствия.
Социально-ролевые функции по данным опросника оказались сниженными у консервативно леченных больных(ср. балл 50,9) главным образом, за счет двух компонентов – прекращения работы большинством больных (ср. возраст 66,7 года) и низкой социальной активности. Компонент «взаимодействие» был снижен незначительно (средний балл 84,9) – в отрицательных ответах отмечены напряженные отношения с окружающими, конфликты с родственниками.
Показатели физической и психологической функции у больных после рева-скуляризации сходны по баллам с группой консервативного лечения больных, несмотря на субкомпенсацию кровообращения у большинства оперированных. Как свидетельствуют результаты анализа опросника наибольшее влияние на функциональное состояние оперированных оказала сопутствующая патология и возраст, в отличие от консервативно леченных, где ведущими были степень ХАН и выраженность болевого синдрома.
К.Золоев с соавт. (2003) отмечают, что наличие перемежающейся хромоты в единственной нижней конечности не является причиной отказа от пользования протезом в процессе реабилитации. Тем не менее, в наших наблюдениях именно боли в оставшейся конечности послужили основанием для отказа обследованных от протеза, в том числе и в группе после реваскуляризации единственной конечности.
Как свидетельствуют результаты анализа опросника функционального состояния больных, перенесших ампутацию, нарушение мобильности оказало наибольшее влияние на физические функции, проявляющиеся в затруднении при выполнении повседневной деятельности, особенно значительном при передвижении вне дома, совершении покупок, ведении домашнего хозяйства и др. Низкие баллы по другим компонентам здоровья свидетельствуют о неудовлетворительном функциональном состоянии больных после ампутации и низкой социальной активности вне зависимости от других показателей.
Изучение переменных, влияющих на реинтеграцию в нормальную жизнь (возраст, семейное положение, состояние здоровья, уровень ампутации, ТСР, участие в отдыхе, рабочая деятельность), показало наибольшую ее зависимость от протезирования и сопутствующей заболеваний.
Проведенный анализ показал что непротезированные пациенты неспособны к РНЖ без улучшения статодинамической функции. В то же время, выяснилась малая возможность повышения двигательной активности исключительно методами медицинской реабилитации: у части пациентов диагностирован кок-сартроз III-IV ст. с выраженной контрактурой единственной конечности, ампутация обеих конечностей на уровне бедер, тяжелая недостаточность кровообращения конечности с невозможностью реконструкции из-за ХСН III ст (IV ФК); кроме того, что обследованные в возрасте 74-80 лет отказывались от протезирования из-за общей немощности, и их передвижение на коляске ограничивалось пределами квартиры.
Анализ ответов позволил оценить социально-средовый статус инвалида: повседневную активность и работоспособность, деятельный отдых, параметры социальной и семейной роли.
Специалисты по социальной работе и психологи, работающие в центрах социального обслуживания, отмечают, что большая часть респондентов в пожилом возрасте сохраняют способность к установлению здоровых взаимоотношений с окружающим миром (83,6%), общительны, легко идут на контакт с незнакомыми людьми (63,7%). В то же время в 6,0% случаев встречаются напряженные или конфликтные взаимоотношения с детьми, родственниками, соседями, 1,9% отмечают, что у них нет друзей, 73,0% испытывают недостаток общения и понимания (В.М. Васильчиков, Т.В. Макаренко, 2003).
Изучение социально-психологической адаптации выявило значительное снижение ее уровня у больных с ампутированной конечностью, не пользующихся протезом.
Каждый второй больной отметил неудовлетворенность своей ролью в семье, низкую социальную активность, дискомфорт во взаимоотношениях с окружающими, и подавляющее большинство неудовлетворены своей социальной ролью, вне зависимости от наличия или отсутствия протеза.
Таким образом, тяжелые двигательные нарушения после ампутации конечности с неизбежной социальной изоляцией больного и сопутствующими психоэмоциональными расстройствами являются основным препятствием реинтеграции их в нормальную жизнь.
В то же время очевидно, что двигательная реабилитация не решает проблему ресоциализации больных облитерирующим атеросклерозом. Косвенно это находит подтверждение при сравнении результатов проведенного опроса больных с сохраненной конечностью и после ампутации. При статистически достоверной разнице утверждений по всем пунктам опросника отмечена одинаковая неудовлетворенность своей социальной ролью в обеих группах. С учетом этого существенно повышается значимость социальной реабилитации и важность работы социальных служб, создание оптимальных условий жизнедеятельности, навыков по самообслуживанию. Содержание социальной реабилитации инвалидов зависит от конкретно решаемых в процессе реабилитации задач.
