Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Психиатрическая помощь больным шизофренией в сельской местности 7
Глава II. Характеристика обследуемых больных и методы исследования ..33
Глава III. Клинико-экономическая характеристика психиатрической помощи больным шизофренией в сельских районах Тульской области 47
Глава IV. Ресурсосберегающий эффект больничной психосоциальной терапии 68
Заключение 83
Практические рекомендации 98
Выводы 99
Приложение 101
Указатель литературы
- Психиатрическая помощь больным шизофренией в сельской местности
- Характеристика обследуемых больных и методы исследования
- Клинико-экономическая характеристика психиатрической помощи больным шизофренией в сельских районах Тульской области
- Ресурсосберегающий эффект больничной психосоциальной терапии
Введение к работе
Актуальность исследования. Концепция федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 - 2011 годы)» нацелена на повышение доступности и качества психиатрической помощи, в том числе, и сельскому населению (четверти населения страны). Поэтому основной научно-практической проблемой реформируемой психиатрической помощи в сельской местности становится повышение её эффективности (Мезенцев Е.В., 2003; Рогожников В.А., 2001). Территориальная протяжённость сельских районов, малая плотность населения, неудовлетворительные дорожно-транспортное сообщение и связь отражаются на организации и потребности в психиатрической помощи (Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988; Mortenscn Р., 2001; Van Os J. et al., 2001). Если совершенствованию психиатрической помощи сельскому населению посвящен ряд отечественных работ (Айрапетов Р.Г. и соавт., 1990; Водяненко И.М., 2000; Гурович И.Я. и соавт., 1982; Краснов СВ., 2004; Рогожников В.А., 2001), то вопросы клинико-экономической оптимизации работы психиатрических служб разработаны недостаточно (Воинков Е.В., 2003; Мезенцев Е.В., 2003), не известно бремя в сельской местности шизофрении как одного из наиболее распространённых психических расстройств, что важно для рационализации финансирования психиатрии в условиях хронического дефицита медицинских ресурсов (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003). Ресурсосберегающий эффект психосоциальной терапии показан в разных группах больных (Гурович И.Я. и соавт., 2004; Thomicroft G. et al, 2001), в том числе, в больничных условиях (Herz M.I. et al., 2000; Stein B.D. et al., 2007; Weng Y.-Z. et al., 2005), но клинико-экономическая эффективность такого вмешательства для наиболее дорогостоящих (Гуро-
вич И.Я., Любов Е.Б., 2003) часто госпитализируемых больных (ЧГБ) шизофренией изучена недостаточно.
Цель исследования: клинико-социальное и экономическое обоснование и определение эффективности психосоциального лечения часто госпитализируемых больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (далее - шизофренией), проживающих в сельской местности, в повседневную практику больничного отделения.
Для реализации поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
Изучить количественные и качественные показатели функционирования стационарной и амбулаторной психиатрической помощи (длительность, частота и обоснованность госпитализаций и амбулаторного наблюдения) на примере двух типичных районов Тульской области.
Изучить фармакоэпидемиологические и клинико-экономические характеристики психиатрической помощи больным шизофренией в этих районах (охват стационарной и амбулаторной терапией, модели фармакотерапии; анализ медицинских и социальных затрат).
Выявить факторы риска частых госпитализаций.
Определить «вклад» ЧГБ в суммарное бремя (медицинских и социальных затрат) шизофрении в сельской местности Тульской области.
Определить клинико-социальньтй и экономический эффект введения в систему региональной психиатрической помощи психосоциальной терапии (на примере ЧГБ) в больничных условиях.
Научная новизна исследования.
Определены медицинские и социальные издержки шизофрении в сельской местности субъекта РФ с выделением наиболее дорогостоящих пациентов (ЧГБ).
Осуществлена многосторонняя и многоуровневая (с позиций пациентов, психиатрических служб и общества в целом) клинико-экономиче-
екая и социальная оценка целевого психосоциального вмешательства для ЧГБ в больничных условиях.
Практическая значимость результатов исследования.
Выделены прогностически значимые факторы риска госпитализаций больных шизофренией в сельской местности и частых госпитализаций в частности. Указаны возможности их нивелировки посредством целевых -психосоциальных мероприятий.
Разработана комплексная программа психосоциального лечения ЧГБ в условиях стационара областной психиатрической больницы с учётом выделенных факторов риска частых госпитализаций.
Объективизирована клинико-социальная и экономическая целесообразность применения психосоциального лечения ЧГБ на фоне фармакотерапии в повседневной практике больничного отделения.
Внедрение результатов исследования в практику.
Практические рекомендации и результаты диссертационного исследования используются в работе Государственного учреждения здравоохранения «Тульская областная психиатрическая больница № 1 им. Н.П. Каменева», Государственного учреждения здравоохранения Свердловской области «Психиатрическая больница № 8» (г. Первоуральск), на лекциях и семинарах для ординаторов, психиатров и социальных работников в Московском НИИ психиатрии.
Положения, выносимые на защиту.
Меньшая, чем в городах доступность и развитость психиатрической помощи в сельской местности отражается на моделях её потребления; объём больничной помощи обратно пропорционален расстоянию, на котором больные живут от стационара.
Размеры медицинских и социальных издержек шизофрении служат научно-доказательным обоснованием внедрения в повседневную
6 практику психосоциального лечения, в первую очередь, для клинически проблематичных и наиболее дорогостоящих больных шизофренией.
Риск частых стационирований обусловлен комплексом клинико-социальных факторов, включая обусловленные особенностями оказания сельской психиатрической помощи.
Больничное психосоциальное лечение на фоне фармакотерапии ЧГБ способствует долговременному снижению бремени шизофрении на психиатрические службы, но недостаточно для снижения социального бремени расстройства.
Психиатрическая помощь больным шизофренией в сельской местности
Совершенствование организации психиатрической помощи сельскому населению приобретает в настоящее время особое значение, что связано как с большими социальными задачами развития общества, так и с определёнными тенденциями в организации психиатрической службы. Дальнейшее развитие последней, особенно в Российской Федерации с большим процентом сельского населения (на начало 2007 г. в сельской местности проживало 38,44 млн. человек, или 27% населения России - Российский статистический ежегодник, 2007), в значительной степени связано с необходимостью повышения качества психиатрической помощи в сельских районах (Гурович И.Я. и соавт., 1982).
Особенности проживания на селе - территориальная протяженность сельских районов, малая плотность населения, неудовлетворительное дорожно-транспортное сообщение, плохо развитая связь - негативно отражаются на обеспечении сельских жителей своевременной медицинской помощью (Гаврилов Н.И., Фофанов В.П., 1982; Рогожников В.А., 2001).
Имеющиеся в доступной литературе сравнительные клинико-эпиде-миологические данные о психически больных, проживающих в городе и на селе, относятся к концу 80-х годов XX века (Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988; Гурович И.Я., 1979, 1987; Гурович И.Я. и соавт., 1982). За последние годы такие данные немногочисленны (Воинков Е.В., 2003).
Показатель наблюдаемой болезненности сельского населения по стране в 1988 г. составлял 177,2 на 10 тыс. населения, что на 3% меньше показателя болезненности городского населения (183,0); в сельской местности уровни наблюдаемой болезненности психотическими расстройствами на 17-25% ниже, чем в городе (Левина Т.М., Москаль И.В., 1990). Обследование репрезентативных групп больных шизофренией в течение 1986-1987 гг. (260 и 370 человек соответственно), проживающих в одном из микрорайонов Калуги и трёх сельскохозяйственных районах области показало: распределение обеих групп по полу характеризуется преобладанием женщин, их доля в городе в городе больше, чем в селе, - 61,2 и 55,4% соответственно; доли больных в возрасте до 29 и 45-59 лет в городе и на селе существенно не различались; в возрасте 30-44 лет больше горожан (37,7% против 18,6%), а старше 55 лет, наоборот, больше жителей села -40,4% против 24,2%). Преобладание лиц пожилого возраста и меньшая доля женщин в сравнении с городом, очевидно, отражает общую демографическую ситуацию; у 41,9% сельских жителей начало заболевания пришлось на возраст до 24 лет; заболевших в 25-34 года было достоверно больше среди горожан, а в 45-54 года- среди сельских жителей; примерно одинаково количество больных с давностью заболевания до 5 лет: в городе - 6,5%, в селе - 5,9%, от 5 до 19 лет болели 50,4% горожан и 38,8% жителей села, а с длительностью процесса больше 19 лет больше больных из сельской местности. Показатели болезненности в городской и сельской местности почти не различались - 8,8 и 8,4 на 1000 взрослого населения соответственно. В обеих изучаемых группах преобладали приступообразные формы шизофрении: 63,5% в городе и 63,2% в селе. Не выявлено существенных различий по числу наблюдаемых больных параноидной и вялотекущей шизофренией, составивших соответственно 14,2% и 20,4% среди городских больных и 12,7%о и 16,9%) среди сельских. Злокачественная форма болезни в селе встречалась достоверно чаще - 7,2% случаев; в городе -1,9% (Уланов Ю.И., 1991, 1992).
При отсутствии значимых различий в давности болезни среди городских и сельских жителей в момент первого обращения к врачу (терапевту или психиатру) или при первой госпитализации, у жителей села чаще, чем у горожан, наблюдались психопатологические нарушения более тяжёлого регистра. Так, у них чаще встречались бредовые расстройства. В момент обращения к врачу общего профиля синдромы, включающие бред, отмечены у 50% жителей и 32,8% горожан. При первом осмотре психиатром состояния с бредом у жителей села имели место в 70,4% случаев, а у горожан - в 4%. При первой госпитализации бредовые расстройства наблюдались у сельских пациентов и у 64,7% городских. На момент обследования продуктивные психопатологические синдромы с бредом у сельских пациентов составляли 41,3%, а у городских - 32,4%. Большая тяжесть течения болезни у жителей села проявилась и в более глубоких негативных нарушениях. Тяжёлые «негативные» расстройства наблюдались у 12% больных жителей села по сравнению с 4,4% у городских больных, расстройства средней выраженности - соответственно у 80 и 61,5% . Напротив, лёгкие изменения личности у горожан наблюдались в 31,4% случаев, а у жителей села - только в 7,3%. К моменту обследования у больных жителей села существенно чаще отмечались конечные состояния (10,7% против 2,7% у горожан). Сохранялось преобладание тяжёлых и средней тяжести изменений личности у сельских пациентов (60%), в то время как у городских жителей в 61,5%) доминировали легкие негативные нарушения (Уланов Ю.И., 1991, 1992). Приведенные данные свидетельствуют о том, что в отличие от больных шизофренией, проживающих в городе, у жителей села на аналогичных этапах течения процесса (как начальных, так и отдалённых) отмечались более тяжёлые психопатологические картины. Это прямо соотносится со структурой инвалидности, степенью трудовой дезадаптации больных шизофренией в сельской местности. Очевидно, что адаптационные процессы у сельских больных происходят труднее, у части сельских пациентов заболевание протекает более прогредиентно вследствие формирования в сельской популяции неблагоприятного генофонда (Уланов Ю.И., 1991). В селе больше инвалидов - 42,0%о (в городе - 21,7%), у больных, проживающих в селе, утрата трудоспособности чаще наступала еще до обращения к психиатру (в 13,7% случаев; у горожан - 6,5%). Структура инвалидности отражала тяжесть психического состояния больных, проживающих в сельской местности: 2-ю группу инвалидности имели 82,9% сельских больных и 65,3% городских. Инвалидность 3-й группы на селе встречается реже - только у 4,6% больных (среди горожан - у 23,6%). В частоте инвалидности 1-й группы достоверных различий не выявлено. Общее число неработающих больных в сельской местности оказалось в 2 с лишним раза больше, чем в городе (соответственно 47,1 % и 20%). Из числа сельских пациентов, находящихся в психиатрической больнице с хроническими состояниями, до 10 лет без выписки лечились 32,5%), до 20 лет 30%, свыше 20 лет - 47,5% (Уланов Ю.И., 1991, 1992).
Характеристика обследуемых больных и методы исследования
Сельское население Тульской области - 294.000 человек (18,1% населения области, сходно с долей селян Центрального Федерального Округа (ЦФО) - 19,7%). Типичны особенности сельской местности области: большие расстояния при малой (10-15 на 1 км2) плотности населения, проблематичные дорожно-транспортное сообщение и связь. Стационарная психиатрическая помощь оказывается четырьмя больницами, но «острые» больные из сельской местности лечатся лишь в Тульской областной психиатрической больнице № 1 им. Н.П. Каменева (ОПБ) на 1450 коек (61,2% областного психиатрического коечного фонда). Тульская область охвачена средней по статистическим показателям психиатрической помощью. Обеспеченность психиатрическими койками в 2004 г. в области 15,5 на 10.000 населения (в ЦФО - 14,4); зарегистрированные заболеваемость и болезненность шизофренией: 12,5 и 526,8, 11,9 и 441,4 на 100.000 населения в области и ЦФО, соответственно.
На первом этапе ретроспективно невыборочно изучена медико-статистическая документация взрослых (не менее 18 лет) 335 больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (МКБ-10: F20-25) под диспансерным наблюдением или получавших лечебно-консультативную помощь, которым был назначен хотя бы один курс психофармакотерапии в 2002-2004 гг. на любом этапе специализированной помощи, жителей Ефремовского и Киреевского районов (далее районы I и II, соответственно) за исключением проходящих принудительное лечение. Районы выбраны с учётом сходства в географических (площадь) и демографических (численность и состав населения) показателей, сопоставимости эпидемиологических характеристик (зарегистрированная заболеваемость: 7,7 и 8,2, болезненность 481 и 535 человек на 100.000 населения в 2004 г. в районах I и II, соответственно) и структуры психиатрических служб, но отличающихся расстоянием до Тульской областной психиатрической больницы № 1 (ОПБ), в зоне обслуживания которой они находятся: административный центр района I находится в 149 км от ОПБ, района II - в 45 км. Репрезентативность материала определена популяционным подходом исследования.
Когортные исследования, «золотой стандарт» эпидемиологических исследований (Флетчер Р. и соавт., 1998; Strom B.L., 1994), позволяют изучить разнообразные результаты лечения пациента. В противоположность распространенным представлениям, усреднённые результаты когортных исследований с хорошим дизайном не имеют систематической переоценки связи между лечением и его результатами по сравнению с рандомизированными контролируемыми исследованиями (Benson К., Hartz A.J., 2000; Concato J. et al., 2000) и имеют меньшую разнородность результатов.
Необходимо отметить, что врачебные участки ПНД - признанные объекты эпидемиологических исследований (Шмаонова Л.М., 1983): выборка, составленная по принципу принадлежности к определённой территории, рассматривается как количественно и качественно репрезентативная. Популяционный аспект методически приблизил настоящее исследование к натуралистическому (Флетчер Р. и соавт., 1998; Strom B.L., Melmon K.L., 1994). Надёжность полученных данных достигалась и личным выборочным обследованием 61,8% пациентов.
В психиатрии недостаточно очерчены объективизированные критерии результата лечения. Эффективность психиатрической помощи на уровнях региона, учреждения и пользователя психиатрической помощи можно отразить рядом следующих частично пересекающихся параметров (Maxwell R.J., 1984; Thornicroft. G., Tansella M., 1999): 1) доступностью; 2) преемственностью оказываемой помощи; 3) соответствием помощи потребностям пациентов и их близких; 4) эффективностью; 5) справедливостью; 6) социальной приемлемостью; 7) рентабельностью (затратной эффективностью).
Доступность лечебного учреждения определяется возможностью предоставить своевременную и необходимую помощь пациентам и лицам, осуществляющим за ними уход и зависит от расстояния от дома пациента до СО или СнД и временем, на которое отложены приём и лечение пациента из-за всевозможных препятствий, или «фильтров» (Thornicroft. G., Tansella М., 1999), среди которых, например, стигматизация болезни и лечения, снижающая показатель использования служб пациентами. При этом показана «целевая эффективность» (Bebbington А.С., Davies В.Р., 1993), показывающая вовлеченность пациентов и их близких в терапевтический процесс.
Преемственность характеризуется последовательными и согласованными контактами на различных этапах оказания психиатрической помощи.
Эффективность - показатель того, в какой степени действует лечебная программа в условиях реальной жизни. В настоящем исследовании учитывалась не «идеальная эффективность» (действенность) в оптимальных экспериментальных условиях рандомизированного контролируемого исследования, но оценивалась клиническая эффективность лечения: фактические результаты в популяции больных шизофренией, которые обращаются за психиатрической помощью в обычном порядке и оцениваются на местном уровне (Tansella М., Thornicroft G., 1998).
Проведён количественный фармакоэпидемиологический анализ. Обоснованность госпитализации и её длительности оценена по «Протоколу оценки обоснованности» (Европейская версия, 2004) и «Вопроснику по оценке готовности пациента к выписке» (Potkin S. ct al., 2004), соответственно. Шкалы PANSS (Kay S. et al., 1992) и CGI (Guy W., 1976) указали тяжесть состояния больных и симптоматический эффект терапии. Для клинической оценки использован «Глоссарий психопатологических синдромов и состояний» (Ануфриев А.К. и соавт., 1990).
Фармакоэпидемиологическая оценка (Lee D., Bergman U., 1994): количественное изучение структуры психофармакотерапии и качественный анализ соответствия распространенных в реальной практике и научно обоснованных моделей назначения психотропных препаратов и основные варианты нерациональной психофармакотерапии позволили наметить пути рационализации терапии, а также оказались необходимыми (количественный анализ) для проведения последующего стоимостного анализа.
Рентабельность (клинико-экономическая эффективность) означает минимизацию медицинских затрат, необходимых для достижения приемлемого уровня результатов (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003; Клинико-эко-номический анализ, 2004; Кпарр М., 1995; Thomicroft. G., Tansella М., 1999).
Затраты (в руб. 2004 г.) изучены с позиции психиатрических служб - на среднем, или мезоуровне и с позиции пользователей (пациентов и их близких), или на микроуровне (Кнапп М., 2002b). При подсчёте и интерпретации затрат учитывались следующие принципы: а) всестороннее и полное измерение затрат; б) анализ стоимостных различий между отдельными пациентами; в) сопоставление подобного с подобным; г) информация о затратах в связи с терапевтическими результатами (Кпарр M.R., Beecham J.K., 1990). Исходные сведения для расчётов по стандартизированным методикам (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003) получены из медико-статистической документации, финансово-экономических отделов ОПБ и ЦРБ (табл. 2), прайс-листов дистрибьюторских фирм, обеспечивающих изучаемые ЛПУ психотропными препаратами. Прямые расходы (DC) вы-считывались по формуле:
DC=C1+C2+C3, где СІ - затраты на лечение в психиатрической больнице, С2 - стоимость амбулаторной психофармакотерапии, СЗ - стоимость визита к психиатру амбулаторного пациента (поликлинический приём). Отдельно подсчитаны затраты на стационарную психофармакотерапию. Как непрямые медицинские затраты учтены расходы на дорогу амбулаторного больного (не имеющего права на бесплатный проезд) при обращении к врачу (оплата дороги в два конца без пересадки).
Клинико-экономическая характеристика психиатрической помощи больным шизофренией в сельских районах Тульской области
Эпидемиологические и социально—демографические характеристики больных (табл. 1, 3; рис. 1) сходны с литературными (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003; Гурович И.Я. и соавт., 2007), что показывает репрезентативность материала.
Вероятность стационирования зависит от разных причин: 1) политики администрации больниц в отношении стационирования лиц с той или иной патологией (Stromgren Е., 1950); традиционной национальной или местной терпимости населения к душевнобольным (Lin T.-J., Standley С.С. et al., 1984), пола и возраста (Гаврилова СИ., 1984; Ротштейн В.Г. и соавт., 1985); их социального статуса и окружения (Rennie Th.A. et al., 1957); трудовой квалификации; образованности их родственников (Либерман М.Н., 1984); в большом или малом коллективе работает больной (в более крупном вероятность выявления уменьшается).
Формальным показаниям недобровольного стационирования соответствовали 26,6 и 14,1% эпизодов больничного лечения в районах I и II (р 0,001), но лишь 4,0 и 10,9% из них (р=0,368), соответственно, были госпитализированы действительно недобровольно («Закон о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании», ст. 29), что соотносится с литературными данными - 4,4% недобровольных госпитализаций в Тульской области и 8,8% - в ЦФО (Гурович И.Я. и соавт., 2007). Показаниями для госпитализации должны быть поведение больного, опасное для себя (суицидальные тенденции) или окружающих (агрессивность), невозможность самостоятельного поддержания основных жизненных функций (отказ от еды и питья), редкие нежелательные явления терапии, приводящие к значительному снижению социального функционирования больного или опасные для его жизни, уточнение диагноза и подбор лечения или невозможность по какой-либо причине проводить лечение вне стационара: отказ больного от лечения, неразвитость полустационарной формы лечения, отсутствие доверительных отношений с лицами, осуществляющими уход, или профессионалами (Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988; Лернер В.Е., 1983; Клиническое руководство, 2007; Торникрофт Г., Танселла М., 2000; Black D.W., Andreasen N.C., 1999). По некоторым литературным данным, только 20% больных с эндогенными расстройствами соответствуют бесспорным («абсолютным») показаниям к стационированию (Фотьянов М.И., 1985).
Значительная доля (58,5 и 50,5% в районах I и И, соответственно) госпитализаций обоснована рецидивами больных, уклоняющихся от систематического амбулаторного лечения. Отдалённость от лечебного центра лишь отчасти уменьшает соблюдение режима (Heyscue В.Е. et al., 1998). Доля госпитализаций по инициативе больных и/или их близких («подлечиться под присмотром», «подобрать лекарства») в районе II втрое выше (30,9%), чем в районе 1 (10,6%), р 0,001, но «социальные» госпитализации (стремление попасть в стационар по материальным соображениям) составили малую часть объема госпитализаций: 4,3 и 4,6%, соответственно (р=0,874), вдвое меньше, чем в городах (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003), рис. 2.
Показатель необоснованной госпитализации в психиатрический стационар соотносится с данными литературы: 20-50% (Калининская А.А., 2000; Сквирская Г.П., 2000; Шляфер СИ., 1999; Ястребов B.C., 1998). Большинство больных (72,3%) района 1 госпитализированы районным психиатром, а из района II только 12,2% (р 0,001), тогда как по направлениям фельдшера медпункта госпитализированы 6,9 и 23,5% больных (р 0,001), терапевтов и неврологов 9,0 и 35,2% (р 0,001), соответственно.
Итак, в удалённом районе I консультация психиатра служит «фильтром», определяющим стационирование (рис. 3). Для больных из района II возможность получения помощи выше - можно обратиться к районному психиатру или миновать его: близость стационара способствует росту госпитализаций (Гурович И.Я. и соавт., 1982, Мохонько А.Р., 1971).
На более тяжёлое состояние пациентов района I косвенно указывают более высокие амбулаторные (но не стационарные) дозы нейролептиков (р 0,001). С проведением парентеральной терапии связано 22,3-23,2% случаев пребывания в стационаре (р=0,815), назначение инъекционных препаратов (как правило, сочетание инцизивного и седативного нейролептиков трёхкратно в сутки) определялось преимущественно несоблюдением лекарственного режима или отказом от пероральных форм препаратов. Формальными основаниями (круглосуточное наблюдение в связи с суицидальным риском и риском агрессии) объяснены лишь 10,6 и 7,0% эпизодов стационирования (р=0,155). Основная часть, 62,2 и 65,1% (р=0,509), госпитализаций из районов 1 и II связана с отсутствием стацио-нарозамещающей помощи для купирования рецидивов и долечивания. При наличии хорошо организованной сети полустационарных учреждений уровень госпитализации может быть сокращён на 25-40% как в психиатрии (Гурович И.Я., 1979; Гурович И.Я. и соавт., 1981; Ястребов B.C., 1998; Shepherd G. ct al., 1997), так и в общей медицине (Калининская А.А., 2000; Методические рекомендации, 2002; Стародубов В.И. и соавт., 2001). Объем внебольничного лечения может соответствовать предоставляемому в стационаре (Лернер В.Е., 1983). До 40% больных шизофренией не требуют госпитализации (Ястребов B.C., 1998). Задачей госпитализации в современных условиях становится не изоляция и призрение больного, но купирование острого психотического состояния (Ястребов B.C., 1988).
75-80% обострений и рецидивов шизофрении можно купировать во внебольничных условиях (Авруцкий Г.Я. и соавт., 1981). За большинством из стационируемых пациентов было бы лучше и дешевле осуществлять уход по месту жительства, если для этого созданы надлежащие условия. Ход лечения должен определяться не установками учреждений и социального законодательства, а интересами и желаниями пациентов (Expertenkoramission der Bvmdesregierung zur Reform der Versorgung im psychiatrischen Bereich, 1988).
До 40% коек сосредоточены в крупных психиатрических больницах с чрезмерно большим радиусом обслуживания населения (живут далеко). 20-30% пациентов не нуждаются в госпитализациях в общесоматические больницы (особенно терапевтические, неврологические и гинекологиче-. ские отделения), но в ДС и СнД (Калининская А.А., 2000; Шляфер СИ., 1999). О возможностях более эффективного использования коечного фонда свидетельствуют показатели деятельности больничных учреждений за рубежом. Средняя длительность лечения в общесоматическом стационаре 8-12 дней, частота госпитализаций 130-170/1000 населения (Щепин В.О., 1997).
Социальными проблемами объяснено пребывание в стационаре не более 4,8 и 4,6% больных (р=0,918), рис. 4., что соответствует данным литературы - 4% (одинокие, бедствующие в материальном отношении, пациенты) по сравнению с 10% уровнем в других регионах страны (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003), что косвенно свидетельствует о значительной материальной поддержке своими родственниками психически больных, несмотря на тяжёлое материальное положение большинства населения республики. Больничный эпизод пациентов района I длиннее (г=0,094, р=0,032), что связано с более тяжёлым состоянием и, видимо, желанием врача добиться дозревания ремиссии. Средний балл по шкале CGI-S по выписке 3,0±0,6 у больных из района I и 3,4±0,8 - из района П (р 0,001). Для пациентов района II более характерна семейная поддержка: близкие навещали их в среднем 3,2±2,6 раза в больнице, пациентов из района I - 1,7±1,3 раза (р 0,001) из-за дороговизны проезда до ОПБ. Во время 12,2 и 22,6% госпитализаций (р=0,004) не навещались пациенты районов I и II, соответственно. Больные района II чаще находились во внебольничных отпусках: в 65,1% эпизодов стационирования, больные района I - в 23,9% (р 0,001).
Сомнение вызывает не только длительное лечение больных в стационаре, но и лечение там острых психических заболеваний (Hoult J., 1986; Marks I.M. et al., 1994). Неверно утверждение, что при хроническом течении болезни непременно должен быть положительный эффект от длительной госпитализации, во время которой пациенты получают возможность для (вторичной) социальной адаптации (Lamb H.R., 1993).
Ресурсосберегающий эффект больничной психосоциальной терапии
Необоснованные госпитализации и длительность пребывания больного на больничной койке ставят вопрос о возможности оказания более качественной помощи в условиях, отвечающих нуждам больного и его семьи (Potkin S.G. et al., 2004) - целевых психосоциальных вмешательствах (Гу-рович И.Я. и соавт., 2004; Есаянц Ж.Л., 2007).
В сельской местности, в отличие от городов, наблюдается значительное отставание в решении проблем социально-реабилитационной помощи психически больным. Так, если в городе психически больному социально-реабилитационная помощь может быть оказана в условиях дневного стационара, психиатрического отделения на промышленном предприятии, в лечебно-трудовых мастерских, то больные из сельской местности лишены этих возможностей, в связи с чем регистрируется больше случаев обострения и повторных поступлений пациентов из сельской местности (Дьяченко Л.И. и соавт., 1990).
Группа больных с частыми госпитализациями отвлекает на себя непропорционально большую часть объёма психиатрической помощи (Гуро-вич И.Я., 1979). Для более эффективного использования ограниченных ресурсов психиатрических служб, целесообразно рассматривать дорогостоящую и затратную группу ЧГБ как мишень для первоочередного применения ресурсосберегающих стратегий — психосоциальных вмешательств. Предупреждение повторных обострений и регоспитализаций - одна из типичных целей психообразовательной работы.
Психообразовательная работа с больными шизофренией и их родственниками является совершенно новым для отечественной психиатрической практики видом лечебно-реабилитационного вмешательства (Семенова Н.Д. и соавт., 1998). Между тем, психообразование в настоящее время рассматривается в зарубежной литературе как неотъемлемый компонент современной комплексной психиатрической помощи. Речь идет прежде всего о странах Скандинавии, США, Голландии и Германии. Программы, разработанные в данных странах, вполне стандартизованы или находятся в процессе стандартизации, всесторонне оценивается их эффективность (Buchkremer G. et al., 1997; Dixon L., Lehman A.F., 1995; Lam D.H., 1991; Leff J. et al., 1982). По мнению ряда авторов, психообразование считается едва ли не наиболее значимым видом психосоциального вмешательства в многогранной системе психосоциальной реабилитации больных шизофренией и их родственников (Barbara A. et al., 2000; Bustillo J.R. et al., 2001; Dixon L. et al., 2000; Merinder L.B., 2000; Penn D.L. et al., 1996). В ряде стран создан так называемый «национальный консенсус», определяющий стандарты по ключевым параметрам таких программ. Речь идет о таких параметрах как медицинское и психологическое содержание программы, дидактические требования к её реализации и оценка программы (Dekkers A.F.M., 1980; Green L.W., 1980; Herbert С, 1994).
Психообразовательные программы ставят перед собой две основные задачи, которые у психически больных-хроников, особенно тесно связаны между собой (Miller Т., 1989; Walsh J., 1987). Это собственно «образование», когда пациент получает информацию о психическом заболевании, чтобы правильное понимание своего состояния вело, если не к управлению своим заболеванием, его ходом и течением, то хотя бы к своевременному распознаванию и контролю отдельных болезненных проявлений и симптомов. Вторая задача, которая по значимости не уступает первой, это обеспечение «психосоциальной поддержки», когда группа для больных является постоянным источником поддержки и одновременно терапевтической средой, в которой пациенты могут в защищенных, эмоционально безопасных условиях вырабатывать адекватные навыки поведения, обще ния, совладания со сложными ситуациями. Кроме того, посредством участия в группе удовлетворяются потребности в общении.
Групповые методы имеют ряд преимуществ перед индивидуальными как в организационном, так и в терапевтическом плане. Они более экономичны, так как за тот же промежуток времени оказывается помощь большему количеству пациентов, и тем самым сберегаются ресурсы персонала. Немаловажное значение имеет и то, что одна и та же информация (о болезненных переживаниях) может вызывать сопротивление, когда исходит от лечащего врача и даже от ведущего группы, но легче принимается друг от друга при интерактивном обучении. Групповая ситуация способствует социальной интеграции, когда можно открыто выражать свои чувства, ощущать свою принадлежность к группе и свою активную роль в ней, быть равным среди равных, видеть, что и у других тоже есть сходные проблемы и болезненные переживания. Групповой подход способствует тому, что больные могут научиться чему-то друг от друга, а не только от терапевта. В процессе работы появляется возможность ознакомиться с разными мнениями по поводу обсуждаемых проблем и увидеть различные формы поведения в определенной ситуации. В результате улучшения знаний о заболевании, возможностях лечения и способах совладания с болезнью значительно повышается комплаенс и облегчается долгосрочное ведение больного, а таїоке более эффективным становится взаимодействие семьи как с самим пациентом, так и с психиатрической службой.
Психообразовательный процесс должен включать строго определенную последовательность ступеней (Leff J., Vaughn С, 1989; Miller Т., 1981). От формулировки и понимания проблемы, к тренингу навыков, и далее - к применению выработанных навыков в повседневной жизни. Эффектом программы должно быть удовлетворительное функционирование пациента, оснащенного средствами психологической самозащиты, более подготовленного к встрече с продуцирующей стресс ситуацией. Програм ма психообразования включает несколько модулей. Образование пациента и семьи - основа большинства программ по психообразованию (Anderson СМ. et al., 1981; Falloon I.R. et al., 1982; O Shea M.D. et al., 1991) и служит следующим целям: дает слушателям организационно и концептуально выверенную модель понимания шизофрении, позволяет выработать более адекватную установку в отношении болезни. Содержание данного модуля обычно представляют в виде нескольких составляющих: 1) «знание» (обеспечение слушателей информацией о болезни, её причинах и об эффективном лечении); 2) «симптом» (описание индивидуальных симптомов и типов течения болезни); 3) «ситуация» (определение ситуаций и обстоятельств, провоцирующих ухудшение) (Dohrenwend В., Egri G., 1989); 4) «социальный контекст» (болезнь рассматривается в социальном контексте - раскрываются социальные события и взаимодействия, такие понятия как стигматизация, сокрытие болезни, роль социальной поддержки); 5) «обратная связь» (оценка пациентом своего состояния и сравнение ее с оценкой, данной врачом, что даст возможность пациенту получить обратную связь на предмет способности оценить свое состояние, опираясь при этом на внутренние и внешние признаки или «ключи»).
