Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Психосоциальная реабилитация психически больных с длительными сроками госпитализации (обзор литературы) 8
Глава 2. Материал и методы исследования 45
Глава 3. Клинико-социальная характеристика больных с повторными длительными сроками госпитализации 54
3.1 Пациенты, повторные длительные госпитализации которых обусловленными клиническими особенностями течения процесса (выборка I) 54
3.2 Пациенты, повторные длительные госпитализации которых обусловлены социальными причинами (выборка II) 64
3.3 Пациенты, повторные длительные госпитализации которых обусловлены влиянием комплекса клинических и социальных факторов (выборка III) 75
Глава 4. Оценка эффективности комплексного психосоциального вмешательства 88
Заключение 111
Выводы 130
Список литературы
- Пациенты, повторные длительные госпитализации которых обусловленными клиническими особенностями течения процесса (выборка I)
- Пациенты, повторные длительные госпитализации которых обусловлены социальными причинами (выборка II)
- Пациенты, повторные длительные госпитализации которых обусловлены влиянием комплекса клинических и социальных факторов (выборка III)
Введение к работе
Актуальность исследования.
В настоящее время большое внимание уделяется реорганизации психиатрической помощи, внедрению ее наиболее эффективных и оптимальных форм (В. С. Ястребов 1998; И. Я. Гурович и соавт., 2004; D.E.Penn, K.T.Mueser, 1996, R. Mojtabai at al, 1998; A.F.Lehamn et al., 1998; С Barrowclough at al., 1999; T. Bums at al., 1999; J. R. Bustillo et al., 2001). Многими авторами (С. Issakidis et al., 1999; W. S. Fenton et al., 2000; D. I. Velligan et al., 2000) выделяются целевые группы больных с узконаправленными задачами психиатрического обслуживания. Одной из таких целевых групп являются пациенты с длительными сроками госпитализации в психиатрических стационарах. Известно, что число таких больных довольно значительно. По данным И. Я. Гуровича и соавт. (2000), в Российской Федерации число пациентов, находящихся в психиатрических больницах более одного года, составляет 22,5%, то есть почти 1/4 коек «блокирована» указанным контингентом больных.
Имеющая место в настоящее время во всем мире тенденция к сдвигу акцента психиатрической помощи во внеболыгачные условия (G. Thornicroft et al., 1998) затронула и нашу страну: с начала 1990-х годов количество психиатрических коек в России сократилось на 35 тыс. или на 17,5% (И. Я. Гурович и соавт., 2000).
Процесс деинституциализации требует активного развития внебольничной службы психосоциальной помощи. Во многих странах программы интенсивного лечения по месту жительства рекомендуются в качестве эффективной альтернативы лечению пациентов с тяжелыми психическими расстройствами в стационаре (G. Thornicroft et al. 1998). Рядом исследователей (К. Т. Mauser et al., 1998; Т. Burns at al., 1999; J. R. Bustillo et al., 2001) получены убедительные данные о том, что по сравнению со стандартными программами оказания помощи интенсивное лечение по месту жительства сокращает продолжительность пребывания пациентов в психиатрических больницах. Работа в этом направлении открывает большие возможности для реабилитации пациентов и сокращения затрат на их медицинское обслуживание (Rosenheck et al., 1993).
Выписка тяжелого контингента психиатрических пациентов, длительно находившихся в стационарах и утративших многие социальные навыки, должна сочетаться с внедрением амбулаторных психосоциальных программ, направленных на реинтеграцию их в общество. Данные программы включают, наряду с психофармакотерапией, в частности, тренинг социальных навыков, а также психообразование больных и их родственников. Многими авторами
(G.E.Hogarty, C.MAndenson, DJ.Reiss et al, 1986; M.N.Dilk, G.RBond, 1996; AF.Lehman et al, 1998; D.L.Penn, KT.Mueser, 1996 и др.) показано, что проведение комплексных реабилитационных программ позволяет улучшить адаптацию пациентов в обществе и снизить частоту и продолжительность их госпитализаций.
Указанное направление комплексной амбулаторной психиатрической помощи пациентам с длительными госпитализациями является в значительной степени новым для нашей страны и требует более пристального, детального изучения и разработки оптимальных путей решения этой проблемы.
Цель данного исследования - определение клинико-социальных особенностей контингента больных шизофренией с длительными госпитализациями и эффективности комплексной (включая психообразование и тренинг социальных навыков) внебольничной психиатрической помощи указанному контингенту пациентов.
Задачи:
1 .Определить процент больных шизофренией с длительными повторными госпитализациями.
2.Изучить клинико-психопатологические и социально-демографические характеристики больных, относящихся к указанной выборке.
З.Определить факторы, способствующие повторным длительным госпитализациям больных шизофренией.
4. Оценить эффективность оказанного комплексного реабилитационного вмешательства.
Научная новизна.
Впервые в отечественной психиатрии с использованием эпидемиологического подхода был определен процент больных шизофренией, состоящих под диспансерным наблюдением, с длительными повторными госпитализациями, а также количество используемых ими больничных ресурсов.
Новым также является комплексность изучения клинико-социальных характеристик указанного контингента пациентов.
Анализ полученных данных позволил выделить несколько основных групп причин длительного повторного пребывания пациентов в психиатрическом стационаре, что способствовало определению мишеней для психосоциального лечения и реабилитации больных.
Оценка результатов психосоциальных вмешательств позволила получить новые данные об эффективности проводимых комплексных мероприятий. С помощью множественного регрессионного анализа были выделены наиболее значимые факторы, которые влияли на результаты осуществленного комплексного вмешательства.
Практическая значимость исследования.
Определение количества больных шизофренией с длительными повторными госпитализациями в стационаре позволило оценить объем предоставленной помощи указанному контингенту, что может способствовать оптимизации планирования деятельности психиатрических учреждений.
Выделение выборок пациентов с разными причинами повторной длительной госпитализации способствовало разработке направленных психосоциальных воздействий, в том числе с учетом наиболее значимых факторов, влияющих на повторные длительные госпитализации больных. Внедрение данных подходов в практическую деятельность психиатрических учреждений позволяет оптимизировать оказываемую психиатрическую помощь, улучшить ее качество и сократить количество больных с длительным пребыванием в психиатрических стационарах.
Внедрение в практику.
Результаты работы внедрены в практическую деятельность клиники Московского НИИ психиатрии и Московского психоневрологического диспансера № 14.
Объем и структура работы.
Пациенты, повторные длительные госпитализации которых обусловленными клиническими особенностями течения процесса (выборка I)
При этом больные шизофренией с более длительным сроком заболевания и длительное время, нередко многие годы находившиеся в психиатрических больницах в условиях социальной депривации, способствующих развитию госпитализма, обнаруживали более выраженные улучшения состояния в результате реабилитационных мероприятий, чем больные с относительно коротким сроком болезни (N. Gittleson, 1966).
Е. Д. Красик и Г. В. Логвинович (1963) выделили три типа проявлений синдрома госпитализма: первый тип - синдром патологической адаптации, в рамках которого дифференцируется аспонтанный и псевдоаспонтанный варианты; второй тип -фармакогенный, в котором авторы различают апато-абулический и астенический варианты; и третий - эндогенно зависимый тип, включающий вариант негативного отношения к выписке и смешанный варианты.
Состояние пациентов характеризовалось либо превалирующей продуктивной (параноидной, парафренной) симптоматикой с элементами кататонии и выраженными негативными расстройствами - падением энергетического потенциала, снижением уровня личности и ее регрессом, апато-абулическими состояниями; либо ремиссией, «неполной» ремиссией, ремиссией с «дефектом», параноидного, апатического, астенического, аутистического, стенического, псевдопсихопатического, ипохондрического типов. На указанную симптоматику наслаивались нейролептические побочные эффекты, которые имели место у подавляющего числа больных, и как правило, носили характер затяжного экстрапирамидного синдрома, плохо поддающегося терапии и клинически проявляющиеся явлениями паркинсонизма, а также акатизией, тасикинезией, стойкими стереотипными гиперкинезами, мышечной ригидностью и пр. Явления собственно госпитализма проявлялись профессиональной и социальной дезадаптацией, утратой социальных навыков, общим снижением личности пациента, что еще более осложняло состояние больных. К этому также необходимо добавить и проблему комплайенса, которая также была значительно выражена практически у всех пациентов (S. R. Marder, 2003).
Пациенты с длительными госпитализациями после выписки из психиатрического стационара, как правило, совершенно не подготовлены к существованию вне больницы, социально дезадаптированы, в большинстве своем недолго принимают поддерживающую терапию или сразу прекращают ее прием, не посещают психоневрологический диспансер, с трудом (как правило, под нажимом родственников) идут на формальный контакт с участковым врачом-психиатром, не понимают сути своих болезненных переживаний, некритичны к ним, не видят дальнейшей необходимости в лечении и посещении психоневрологического диспансера, нередко остаются один на один со своими проблемами. Вследствие этого, а также воздействия неблагоприятных социальных факторов через короткий промежуток времени пациенты вновь госпитализируются в стационар.
Таким образом, после выписки из больницы пациентов-хроников, страдающих госпитализмом, для их успешного функционирования необходимо осуществление комплекса мероприятий (часть из которых, по мнению ряда авторов (И. Я. Гурович и соавт., 2004; Y. Sawa, 2003) должна начинаться уже в стационаре), подготавливающих пациентов к жизни в обществе и включающих кроме психофармакотерапии, психообразование больных, их родственников, а также тренинг социальных навыков.
Показано, что комплексная терапия и психосоциальная реабилитация позволяет улучшить адаптацию пациентов в обществе, снизить частоту их госпитализаций, и соответственно уменьшить выраженность явлений госпитализма (Г. В. Логвинович, 1987; И.Е. Доненко, Н.Г. Шашкова, Н.С. Вещугина, 2000; И.Я. Гурович, Я.И. Сторожакова, 2001; СБ. Козяков, А.П. Поташева, Л.Б. Борисова, 2001; А.П. Кольцов, М.А. Ландышев, А.В. Т рушин, 2001; Р.Н. Виноградова, A.M. Логунова, 2001; А.К. Гажа, Н.А. Раю, 2003; И.Я. Гурович, 2004; G.E. Hogarty, СМ. Anderson, D.J. Reiss et al., 1986; M.N. Dilk, G.R. Bond, 1996; R.P. Liberman, 1988; A.F. Lehman et al., 1998; D.L.Penn, K.T.Mueser, 1996 и др.).
Основные проблемы деинституционализации.
В ряде западных стран, начиная с 1970 годов, произошел радикальный пересмотр основ оказания психиатрической помощи, проявившийся, прежде всего, в так называемой деинституционализации, то есть движении, направленном на максимальное выведение пациентов из психиатрических стационаров (H.R Lamb, 1984; Р Braun., G. Kochansky, R. Shapiro et al., 1981). Длительному пребыванию больных в стационарах было противопоставлено движение общественной психиатрии, которое подразумевает долгосрочную внебольничную помощь и систему общественной поддержки психически больных на базе специально созданных общественных центров психического здоровья (R.D. Miller, P.B.Fiddjeman, 1984). Наряду с указанными тенденциями выведения психически больных из психиатрических стационаров возрастала роль больниц общего профиля, а также всевозможных «промежуточных» учреждений, таких как «дома на полпути», дневные и ночные стационары и пр. При всей своей массивности и глобальности деинституционализация в странах Запада в начале ее внедрения в практику столкнулась с рядом серьезных проблем, одной из которых являлся факт недостаточной «подготовки почвы для выписанных больных», не были разработаны программы социальной поддержки, реабилитации, службы общественной психиатрии не располагали необходимыми средствами для оказания необходимой помощи выписанным пациентам. L. Bachrach (1982) указывала, что «несмотря на наличие ряда программ психиатрического обслуживания хронически больных молодого возраста, в целом система психиатрических служб США не приспособлена для оказания эффективной помощи указанному контингенту больных, в результате чего они рискуют либо вновь превратиться в «институционализованную» группу больных, либо вообще остаться не леченными». Некоторые из указанных проблем имеют место и сейчас, при этом хронически психически больных молодого возраста, не находящихся в стационаре, до сих пор называют «самыми трудными пациентами».
Пациенты, повторные длительные госпитализации которых обусловлены социальными причинами (выборка II)
Необходимо также отметить недостаточный контроль выполнения врачебных предписаний как со стороны врачей ПНД, так и со стороны родственников пациентов.
Поэтому одним из важных аспектов психосоциальных мероприятий была выработка комплайентности. Групповые занятия были направлены на обсуждение взаимодействия пациента и врача, необходимости приема лекарственной терапии, ее побочных действий. Большое внимание уделялось отслеживанию изменений в своем состоянии, совладанию с остаточной болезненной симптоматикой и своевременному обращению к врачу.
Еще одним аспектом психосоциальных вмешательств было воздействие (тренинг социальных навыков), направленное на социальную дезадаптацию пациентов.
Не менее важным была работа с родственниками пациентов с целью решения проблем в их социальном окружении. Усилия были нацелены на ломку сложившегося стереотипа негативного отношения к пациенту «как навсегда тяжело больному человеку» без какой-либо социальной роли в семье и обществе, против негативного отношения к возможности возникновения в результате реабилитации новой социальной роли пациента, за поддержание ее с помощью благоприятного семейного климата. С родственниками пациента обсуждалась важная роль семьи в достижении им каких либо значимых социальных рубежей. Аспекты психообразовательной работы с родственниками касались также и особенностей психического состояния пациентов, в частности, разъяснялись причины болезненного (бредового, агрессивного) поведения, а также формы реагирования и действия родственников при его возникновении. Психообразовательная работа направлена на создание сбалансированной семейной атмосферы, которая должна оберегать пациента от внешних стрессорных воздействий, в то же время не изолируя его от внешнего мира. Обсуждались вопросы, связанные с постепенным наращиванием психических и физических нагрузок после выписки из стационара для того, чтобы избежать обострения, одновременно не создавая условий амбулаторного госпитализма (И. Я. Гурович, 1978; М.М.Кабанов, 1985).
Акцент психообразовательного вмешательства был направлен также на преодоление стигматизации пациентов: на групповых занятиях обсуждались вопросы происхождения предвзятого отношения к психически больным, причины их возникновения, возможные варианты их преодоления путем изменения социального статуса пациента, его внешнего вида, отношения к окружающим, поведения в общественных местах.
Обсуждались и проблемы алкоголизации пациентов, негативного влияния алкоголя на течение болезни, возможности обострения психопатологической симптоматики, ухудшение течения заболевания, возникновения асоциальных тенденций, алкогольной зависимости. Обучение в психообразовательной группе осуществлялось с использованием принятой в психообразовании модели интерактивного обучения, в которой усвоение и закрепление учебного материала (о симптомах болезни, лекарственных препаратах, их побочных действиях, проблеме комплайенса и др.) происходит в ходе взаимного общения участников, активного дискуссионного процесса.
Имело место и применение когнитивно-поведенческой техники. Основными направлениями указанного вида терапии являлось уменьшение актуальности бредовых и галлюцинаторных расстройств, уменьшение риска обострений и повышение уровня социальной состоятельности пациентов (И. Я. Гурович, А. Б. Шмуклер, Я. И. Сторожакова, 2004).
В процессе реабилитационных мероприятий также уделялось внимание и психообразовательной работе с родственниками пациентов.
Большинство авторов (I. R. Н. Falloon et al., 1982; С. Jackson, М. Birchwood, 1996) сходятся во мнении, что психообразовательный подход является обоснованным стартовым вмешательством на начальных этапах работы с семьей. Указанный подход «обладает относительно низкой специфичностью, достаточно универсален, не требует глубокого проникновения в сложные психологические и системные особенности каждой семьи и при этом является «щадящим», не затрагивает глубинные механизмы внутрисемейного взаимодействия» (И. Я. Гурович и соавт., 2004; D. W. Heinrichs, W. Т. Carpenter, 1983).
По отношению к участию в программе пациентов условно можно было разделить на две части. Одна (меньшая часть - 22,5 %) сразу вливалась в работу группы, пациенты ощущали необходимость в получении знаний о проявлениях болезни, используемой лекарственной терапии, для них имели большое значение возможность активного группового взаимодействия, общения, структурирование их повседневной жизни, обсуждение важных для них проблем. Другая, большая часть пациентов (77,5 %), вначале с трудом вливалась в работу группы, не понимала необходимости в приобретении знаний в отношении заболевания, лечения. Пациенты с неохотой участвовали в групповых занятиях, поскольку не видели в этом необходимости, тяготились посещением группы, с трудом общались с ее участниками, практически не делились своими болезненными переживаниями, мало и неохотно контактировали с лечащим врачом. Как правило, в основном проблемы были связаны с частичной или своеобразной критикой, что особенно проявлялось на занятиях по бредовым и галлюцинаторным расстройствам. В этих случаях значительные трудности представляло разграничение болезненных расстройств и реальности.
При этом психообразование было направлено если не на полное понимание болезненности переживаний, то на нахождение компромиссного решения, при котором пациенты хотя бы частично признавали необычность своих переживаний, правильно соотносили проявления болезни и реальность таким образом, обезопасив себя от пристального постороннего внимания окружающих, предвзятого отношения соседей и некоторых родственников.
Кроме того, пациенты учились раннему распознаванию первых признаков начинающегося обострения. Некоторые пациенты не понимали необходимости в обращении к врачу при изменении в состоянии, полагались на то, что это «пройдет само по себе», без лечения, и врачу не обязательно знать об этом, опасались изменения доз лекарственных препаратов, назначения новых средств, появления выраженных побочных эффектов, повышенного к себе внимания как со стороны родственников, так и со стороны врача, что по их прошлому отрицательному опыту практически всегда приводило к госпитализации.
Пациенты, повторные длительные госпитализации которых обусловлены влиянием комплекса клинических и социальных факторов (выборка III)
Причины, по которым пациенты не удерживались в программе, в целом соответствовали причинам длительной госпитализации в психиатрическом стационаре. При оценке динамики расстройств больных I группы (32 чел.) выявилось значительное снижение их тяжести за первые 12 месяцев прохождения программы. Имело место снижение выраженности психопатологических переживаний (дезактуализация бредовых идей, снижение интенсивности вербального галлюциноза, агрессивности, психопатоподобных включений). При этом выраженность продуктивных, общих психопатологических и итоговых оценок по шкале PANSS статистически значимо редуцировалась ко 2 месяцу терапии, а негативных -только к 12 месяцу.
Улучшение показателей социального функционирования физической работоспособности (р 0,001), интеллектуальной продуктивности (р 0,05) и количества контактов с окружающими (р 0,05) также отмечалось на 2 месяце реабилитационных вмешательств, а статистически достоверное улучшение качества жизни в связи с психическим состоянием и качества жизни «в целом» - только к 12 месяцу (Р 0,01).
Социальные сети больных также претерпевали определенную динамику, при этом плотность социальной сети, длительность знакомств и частота контактов статистически значимо изменились уже ко 2 месяцу реабилитационных воздействий (р 0,001). Некоторая положительная динамика (на уровне тенденции) имела место по другим разделам -доверительности отношений, оказания пациенту инструментальной поддержки. При этом уменьшалось количество лиц с низкой доверительностью отношений и лиц никогда не оказывающих ему материальную поддержку, а также отмечалось увеличение в окружении пациентов людей, оказывающих им эмоциональную поддержку (р 0,05).
Похожая тенденция отмечалась и в сфере оказания самим пациентом инструментальной и эмоциональной поддержки окружающим его людям. Отмечалась тенденция к уменьшению вероятности низкой поддержки и к увеличению (особенно заметное в начале терапии) интенсивной поддержки.
В процессе реабилитационных мероприятий удалось также снизить по определенным параметрам нагрузку на семью, для которых динамика показателей достигала статистически значимого уровня: отмечалось статистически достоверное уменьшение выраженности показателей «проблемы в поведении», «негативные симптомы», «стигма», «зависимость», а также статистически достоверное увеличение показателей шкал положительных оценок - «накопление положительного опыта», «положительные аспекты взаимоотношений». Указанная статистически достоверная положительная динамика отмечалась уже на 2 месяце реабилитационных воздействий, сохраняясь в дальнейшем.
Также имело место статистически значимое, отмечающееся уже на 2 месяце реабилитационных воздействий снижение выраженности «проблем, возникающих при уходе за больным родственником», которое в дальнейшем сохранялось на уровне тенденции и способствовало улучшению семейного климата, снижению нагрузки на родственников больных.
При анализе динамики показателей опросника «Эмоциональная и инструментальная поддержка психически больных» на 2 месяце реабилитационных воздействий отмечалось статистически достоверное улучшение по всем разделам, кроме раздела «доверительность отношений», в последнем случае статистическая достоверность положительных изменений обнаруживалась к 12 месяцу.
Следует отметить, что положительная динамика показателей по многим шкалам была максимальной на начальном этапе вмешательства, несколько ухудшаясь в дальнейшем. По-видимому, это было связано с тем, что интенсивность групповых занятий, наибольшая на начальном этапе психосоциальной терапии, несколько отличалась в последующем, в период поддерживающего психосоциального лечения.
Для выявления связи наиболее значимых показателей с госпитализацией больных использовался множественный регрессионный анализ.
Выявлено, как и следовало ожидать, что повторные длительные госпитализации пациентов существенно связаны с динамикой психопатологических расстройств (фактор 1). Однако, этот фактор был не единственным; более того, к 12 месяцу проведения психосоциальной терапии его связь с госпитализацией несколько уменьшилась (R=0,70; р 0,05), и все большее значение приобретали другие факторы. Присоединение фактора 2 (изменение поведения пациента по данным шкалы «Нагрузка на семью») увеличивало силу связи на 12,4 % (R=0,824; р 0,05). Учет такого показателя, как «знание пациента о симптомах болезни» («Карта оценки уровня знаний о болезни и эффективности психосоциальных мерпоприятий») (фактор 3), приводил к усилению связи еще на 2,5 % (R=0,849; р 0,05). И, наконец, присоединение фактора 4 (инструментальная поддержка — «Опросник социальные сети психически больных») - еще на 2,8 % (R=0,877; р 0,05).
