Введение к работе
Актуальность исследования
Шизофрения, как прогрессирующее хроническое заболевание, имеет высокую социальную значимость, т.к. является одной из наиболее частых причин нетрудоспособности, обладает существенным влиянием на качество жизни семьи больных и несет ощутимую нагрузку на медицинскую и социальную сферы обслуживания. По показателям последних лет, около 40% больных с впервые выявленным психозом в России страдают шизофренией. У многих больных лечение неэффективно или плохо переносится. Средняя длительность активного периода расстройства – более 13 лет, при этом треть больных нуждается в психиатрической помощи в течение жизни; 30% психиатрических госпитализаций в стране приходится на шизофрению. 45% больных шизофренией — инвалиды; 65% из них трудоспособного возраста [Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2007]. Затраты на обеспечение данной группы больных огромны и в развитых странах достигают 2% бюджета на здравоохранение [Berman L., Veigner B. и соав, 1997].
В последнее десятилетие отмечается тенденция к сокращению длительности ремиссий и ухудшению их качества. Учащение госпитализаций связано не только с обострением продуктивной симптоматики, но и с декомпенсацией дефицитарных нарушений [Carpenter W.T., 1995]. Улучшение терапевтических результатов шизофрении является достаточно важной задачей здравоохранения. Качество ремиссий и социального функционирования больного в основном определяется выраженностью негативных и нейрокогнитивных симптомов, которые появляются уже после первого приступа шизофрении.
Опубликовано достаточно много работ, в которых показана большая эффективность атипичных нейролептиков в отношении редукции негативных симптомов и нейрокогнитивных нарушений по сравнению с классическими [Кинкулькина М.А., 2002; Lindenmayer J.P., 2007; Riedel M., 2007]. Однако данные литературы противоречивы и в ряде исследований было показано, что эффективность в редукции негативной симптоматики и нейрокогнитивных функций типичных и атипичных нейролептиков не отличается [Geddes J., 2000; Leucht S., 2003].
В литературе неоднократно подчеркивалось, что различия в эффективности могут быть связаны не только с фармакологическими свойствами атипичных нейролептиков, но и с особенностями методологии построения исследований, а также с интерпретацией их результатов [Mller H.J., 1999; Цыганков Б.Д., Агасарян Э.Г., 2006; Lasser R.A., 2007]. Анализ методологии проведенных исследований показал, что работы выполнены на разнородных группах больных и имеют краткосрочный дизайн, модели их построения и способы интерпретации результатов при оценке терапии классическими и атипичными нейролептиками носят противоречивый характер. В результате различные исследования часто с трудом сопоставимы между собой.
Таким образом, актуальность исследования заключается в высокой значимости изучения динамики клинико-динамических характеристик негативных симптомов и нейрокогнитивных нарушениях при психофармакотерапии для психиатрической практики и недостаточной изученностью состояния указанной проблемы.
Цель исследования:
Изучение динамики негативной симптоматики и нейрокогнитивных нарушений в процессе психофармакотерапии у больных с параноидной шизофренией.
Задачи исследования:
-
Изучить динамику выраженности негативной симптоматики при становлении ремиссии и в период ремиссии при терапии классическими и атипичными нейролептиками.
-
Изучить динамику выраженности нейрокогнитивных расстройств при становлении ремиссии и в период ремиссии при терапии классическими и атипичными нейролептиками.
-
Определить значимость структуры приступа при оценке негативной симптоматики и нейрокогнитивных нарушений при становлении ремиссии и в период ремиссии.
-
Сравнить влияние типичных и атипичных нейролептиков на выраженность негативных симптомов при становлении ремиссии и в период ремиссии.
-
Сравнить эффективность типичных и атипичных нейролептиков в отношении редукции нейрокогнитивных нарушений при становлении ремиссии и в период ремиссии.
Научная новизна исследования
Впервые на основе репрезентативного материала проведено долгосрочное сравнительное исследование динамики негативной симптоматики и нейрокогнитивных нарушений при терапии типичными и атипичными нейролептиками среди однородной группы больных с однотипным диагнозом и типом течения заболевания с учетом клинических признаков наступления ремиссии. Сравнительная оценка выраженности негативных и нейрокогнитивных нарушений проводилась с дифференцированным подходом к первичной и вторичной симптоматике. Для снижения риска возникновения побочных эффектов особое внимание уделялось подбору доз, как атипичного, так и классического нейролептика.
Впервые выявлено влияние различных групп нейролептиков на негативную симптоматику и нейрокогнитивные нарушения в ремиссии в зависимости от клинических особенностей протекания манифестного приступа параноидной шизофрении.
Практическая значимость
Полученные данные позволяют значительно восполнить дефицит представлений о динамике нейрокогнитивных нарушений и негативных симптомов на различных этапах психофармакотерапии, а также влиянии на нее структуры приступа и терапии различными группами нейролептиков. Данные о влиянии терапии на клинико-динамические характеристики негативных расстройств и нейрокогнитивных нарушений позволяют уточнить критерии ремиссии и определить стратегию терапии при различных вариантах течения заболевания.
Оптимизация терапии больных с параноидной формой шизофрении и разработка четких показаний к назначению различных групп нейролептиков позволит не только улучшить качество достигаемой ремиссии, но и значительно снизить затраты на лечение данной группы больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Клинико-динамические характеристики негативной симптоматики и нейрокогнитивных нарушений при параноидной форме шизофрении определяются как типом течения приступа, так и вариантом психофармакотерапии.
-
Снижение выраженности негативной симптоматики наиболее интенсивно происходит на 4-8 неделе лечения, но продолжается в течение длительного времени после достижения ремиссии.
-
Нейрокогнитивные функции снижены у всех больных с манифестным приступом параноидной шизофрении и только некоторые из показателей зрительной и слухоречевой памяти восстанавливаются до нормальных значений после длительной терапии.
-
Нейрокогнитивные функции значительно улучшаются после купирования психотической симптоматики, но положительная динамика большей части показателей продолжает наблюдаться в течение 6 месяцев после наступления ремиссии.
-
Благоприятный тип течения заболевания является более важным фактором в сравнении с типом фармакотерапии и определяет меньшую выраженность таких проявлений, как негативная симптоматика и показатели нарушения внимания, исполнительной функции, зрительной и слухоречевой памяти у больных параноидной шизофренией в ремиссии.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены на: XXXIV конференции молодых учёных МГМСУ (Москва, 2012 г.), научно-практической конференции с международным участием: «Психиатрия: быть или не быть?» (Ростов-на-Дону, 15-17 июня 2011г), Российской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии», посвященной 110-летию военной психиатрии (Санкт-Петербург, 09–10 июня 2011), научно-практической конференции с международным участием «Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств» (Санкт-Петербург, 27-28 октября 2011 г).
Личное участие автора
Автором лично разработаны идея и дизайн исследования, отобраны пациенты для участия, совместно с патопсихологической лабораторией проведено комплексное клиническое и патопсихологическое обследование 139 больных с манифестным приступом параноидной шизофрении, автором осуществлялось динамическое наблюдение за больными в течение длительного времени и обеспечивалось их динамическое обследование. Автором проведена систематизация и статистический анализ полученных данных с применением современных методик. По результатам работы автором написаны научные труды, подготовлена диссертационная работа.
Внедрение
Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы ГКУЗМО «Центральной клинической психиатрической больницы», в учебно-педагогический процесс кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ. Разработанные практические рекомендации могут быть использованы в работе психиатров при терапии и реабилитации больных с параноидной шизофренией.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 — в рецензируемых научных журналах из перечня изданий ВАК при министерстве образования и науки Российской Федерации для опубликования основных научных результатов диссертаций.
Структура и объём диссертации
Диссертационная работа изложена на 213 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, двух глав с изложением полученных результатов исследования, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Иллюстративный материал содержит 84 таблиц и 24 рисунков. Список литературы включает 210 источников, из которых 71 на русском, 139 — на иностранных языках.
