Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 7
Глава 2. Характеристика материала и методов исследования 29
Глава 3. Клинико-социальные особенности и повседневные стрессовые события у лиц, обращающихся в Московскую службу психологической помощи 35
Глава 4. Сравнительный анализ клинико-социальных особенностей и повседневных стрессовых событий у больных с пограничными психическими расстройствами, первично обратившихся в Московскую службу психологической помощи и психиатрическую больницу 64
Заключение 100
Выводы 112
Список литературы 115
- Обзор литературы
- Характеристика материала и методов исследования
- Клинико-социальные особенности и повседневные стрессовые события у лиц, обращающихся в Московскую службу психологической помощи
- Сравнительный анализ клинико-социальных особенностей и повседневных стрессовых событий у больных с пограничными психическими расстройствами, первично обратившихся в Московскую службу психологической помощи и психиатрическую больницу
Введение к работе
Актуальность исследования
В последние десятилетия все большее значение приобретает проблема предоставления психиатрической помощи внестационарному контингенту больных. Расстройства у этих пациентов носят клинически невыраженный стертый характер и поэтому длительно остаются нераспознанными (Ануфриев А.К., 1978; Смулевич А.Б. 1998, 1999; Вертоградова О.П., 1984, 1996; Хохлов Л.К. с соавт., 1996; Казаковцев Б.А. 1996, 2005; Александровский Ю.А., 2000; Coyne J.C. с соавт., 1995). При этом в развитии всех психопатологических расстройств невротического уровня большую роль играют различные психотравмирующие стрессовые факторы. Несмотря на то, что законодательства России и большинства стран максимально стремятся защитить права психически больных и четко прописывают процедуру оказания психиатрической помощи, до 25% жителей относятся к ней крайне негативно (Тихоненко В.А., 1996). Отказы от лечения возникают примерно у 35–40% больных с пограничными психическими расстройствами (ППР) от общего числа обратившихся к психиатрам за консультацией (Paykel E., 1995). При этом предполагается, что большое число больных обращаются за помощью в общемедицинскую сеть, и к частнопрактикующим психиатрам и психотерапевтам, а также в службу психологической помощи.
По данным Московской службы психологической помощи населению (МСПП), среди клиентов, которым, с точки зрения специалиста, была необходима психиатрическая помощь, 63% никогда не обращались к психиатру и не считали, что им это нужно, а 37% – либо лечились ранее, либо наблюдались у психиатра на момент обращения (Ляшенко А.И., Ершова Е.М. 2007). При этом практически все клиенты служб психологической помощи мотивируют свое обращение к психологу теми или иными психотравмирующими обстоятельствами, имеющими, как правило, повседневный характер. Их спектр охватывает практически все области жизни и деятельности человека, позволяя говорить и о так называемых социально-стрессовых расстройствах (Александровский Ю.А., 1991, 2000).
Ситуации, предъявляющие к людям требования, которые превышают их обычный адаптивный потенциал, описываются в разных терминах: жизненные трудности, критические ситуации, негативные жизненные события, стрессовые жизненные события, травматические события, нежелательные события, жизненные кризисы и т. п. (McCrae R.R., 1984). При этом более половины психогенных воздействий приходится на события повседневной жизни (повседневные стрессовые события) (Heim E., Perrez M., 1994; Положий Б.С., 2001).
По мнению Э. Хайма и М. Перреса (Heim E., Perrez M., 1994), стрессоры и совладание со стрессом тесно связаны с возникновением психических расстройств. Эти связи можно рассматривать в четырех направлениях: 1) перегрузки могут быть причиной либо пусковым фактором расстройств; 2) патогенное воздействие стрессовых ситуаций зависит от личностных особенностей, вида и способа совладания со стрессом и от компонентов социального окружения (наличие социальной поддержки); 3) отдельные психические расстройства можно расценивать как характерные модальности совладания с психологическими перегрузками; 4) психические расстройства и соматические болезни сами по себе являются более или менее тяжелыми психологическими перегрузками, совладание с которыми влияет на качество жизни, а иногда и на течение болезни.
Цель исследования
Выявление клинико-социальных особенностей у пациентов с пограничными психическими расстройствами, обращающихся в службу психологической помощи населению в связи с повседневными стрессовыми событиями.
Задачи исследования
-
Определить степень обращаемости за психиатрической помощью, а также частоту и структуру психических расстройств у лиц, являющихся клиентами службы психологической помощи.
-
Изучить клинико-социальные особенности клиентов психологической службы, имеющих преимущественно психологические проблемы и нуждающихся в психиатрической помощи, а также качественно-количественные характеристики отмечающихся у них повседневных стрессовых событий.
-
Выявить клинико-демографические особенности лиц с пограничными психическими расстройствами, обращающихся в службу психологической помощи, и провести комплексную оценку отмечающихся у них повседневных стрессовых событий.
-
Разработать общие рекомендации по совершенствованию организации психиатрической и психотерапевтической помощи в структуре службы психологической помощи населению.
Научная новизна исследования
Впервые научно подтверждена высокая степень выраженности психологического дистресса в связи с повседневными стрессовыми событиями у клиентов службы психологической помощи и высокая вероятность развития у них при этом клинически выраженной пограничной психической патологии. Определены социо-демографические и клинические особенности различных групп лиц, обращающихся за психологической помощью: нуждающихся в психиатрической помощи, страдающих ППР и имеющих исключительно психологические проблемы. Выявлены многочисленные корреляции между различными вариантами повседневных стрессовых событий и клинико-нозологическими, индивидуально-личностными особенностями клиентов службы психологической помощи, а также тяжестью и длительностью дистресса. При этом выявлено, что большинство больных с ППР испытывают дополнительный психологический дистресс в связи с имеющейся у них психической патологией, в особенности, с хроническими психическими расстройствами депрессивного и тревожно-фобического спектра, что в указанных случаях следует рассматривать как своеобразный феномен «удвоения страдания».
Практическая значимость исследования
Результаты проведенного исследования – выявленные клинико-социальные, индивидуально-личностные особенности лиц, обращающихся в службу психологической помощи, и в том числе с различными формами ППР, в совокупности с качественными и количественными характеристиками возникающих в их жизни повседневных стрессовых событий – способствуют оптимизации лечебно-диагностического процесса в пограничной психиатрии, совершенствованию методики прогноза того или иного пограничного психического расстройства и, соответственно, должны учитываться при организации психологической помощи населению, а также планировании и проведении психокоррекционных и психотерапевтических мероприятий, как в структуре психологической службы, так и в психиатрических учреждениях.
Положения, выносимые на защиту
Среди лиц, обращающихся в службу психологической помощи населению, существенную долю составляют психически больные с различными формами ППР.
У лиц, обращающихся в службу психологической помощи, выражен психологический дистресс в связи с повседневными стрессовыми событиями и, соответственно, высок риск развития ППР.
Содержание повседневных стрессовых событий, выраженность и продолжительность психологического дистресса взаимообусловлены клиническими, социо-демографическими и личностными особенностями клиентов службы психологической помощи, страдающих пограничными психическими расстройствами.
Следует учесть, что больные с пограничными психическими расстройствами, особенно обращающиеся за психологической помощью, испытывают дополнительный психологический дистресс в связи с имеющейся у них психической патологией.
Целесообразно систематическое взаимодействие психологов и психиатров в рамках повседневной работы служб психологической помощи населению.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования активно используются в повседневной работе Северо-Западного отдела Московской службы психологической помощи населению (МСПП). Психиатрической клинической больницы № 12 г. Москвы (ПКБ № 12), в Отделе пограничной психиатрии ГНЦССП им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России, а также в качестве материалов лекций и семинаров на циклах постдипломного образования, проводящихся на кафедре социальной и судебной психиатрии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Результаты исследования были изложены на конференции врачей ПКБ № 12 и на конференции Отдела пограничной психиатрии ГНЦССП им. В.П. Сербского Минсоцздравразвития России.
Опубликование результатов исследования
Результаты исследования отражены в четырех научных публикациях, в том числе две – опубликованы в журналах, включенных в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий Высшей аттестационной комиссии (ВАКа). Список приведен в конце автореферата. Результаты работы обсуждались на конференции «Охрана психического здоровья работающего населения России» (Томск–Кемерово–2009); «Всероссийская научно – практическая конференция» (Санкт-Петербург–2009).
Апробация диссертации
Основные положения работы были представлены и обсуждены на заседании Проблемного совета по социальной и клинической психиатрии ГНЦССП им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России. Апробация состоялась 23 сентября 2010 г.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Приведено 4 клинических наблюдения. Библиографический указатель содержит 280 источников, из них 99 отечественных и – 181 зарубежных. Текст проиллюстрирован 24 таблицами.
Во введении обоснована актуальность исследования, определены его цели и задачи. В первой главе содержатся определения основных понятий, касающихся распространенности ППР, дан обзор и проведен анализ клинических данных о повседневных стрессовых ситуациях и клинико– социальных особенностях лиц с ППР. Во второй главе представлена характеристика материала, составляющего предмет исследования, обоснованы методы изучения. В третьей главе выделены социо-демографические и клинические особенности лиц с психическими расстройствами, обратившихся за психиатрической помощью в структуре МСПП и клиентов службы, имеющих психологические проблемы неклинического характера. В четвертой главе описаны больные с различными клиническими формами ППР, даны их клинико-демографические характеристики. Характеристики повседневных стрессовых событий сравнивались с соответствующими показателями больных с ППР, первично обратившихся за психиатрической помощью. Заключение и выводы обобщают результаты исследования.
Обзор литературы
Актуальность исследований этиопатогенеза пограничных психических расстройств (ППР) определяется их широкой распространенностью в амбулаторной практике психиатров, неврологов, психологов и других специалистов, работающих в области психического здоровья. Кроме того, многочисленные исследования последнего десятилетия свидетельствуют о значительном росте числа ППР, причем, отмечается увеличение их доли среди всех остальных форм психической патологии (Александровский Ю.А., 1996, 1998, Дмитриева И.В., Морозов В.И., Патласова Г.В. и др., 1980).
Сложность и многофакторность патогенетических механизмов пограничных нервно-психических расстройств во многом определяют необходимость мультидисциплинарного подхода к их изучению. Его основа состоит в комплексном применении общего и сравнительно-возрастного психопатологического, социально-психологического и других методов исследования (Александровский Ю.А., 2000, 2010; Карвасарский Б.Д., 1980; Sanne В., Mykletun A., Dahl А.А. с соавт., 2005; Monroe S.M., 2008).
Т.Б. Дмитриева (1995) полагает, что изучение пограничных состояний как раздела психиатрии должно содержать в себе помимо клиники пограничных состояний также и ее теорию, которая давала бы представление о механизмах выздоровления, поскольку решение этих вопросов заложит фундамент для становления истинной профилактики психических расстройств.
В уточнение круга пограничных психических расстройств определенный вклад внесли и клинико-эпидемиологические исследования. Согласно данным Государственной статистической отчетности по психиатрии, начиная с 1991 г. наблюдался рост заболеваемости психическими расстройствами, особенно значительный — непсихотическими формами психической патологии (Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2005). Заболеваемость психическими расстройствами и расстройствами поведения в 2005 г. составила 738,4 случаев на 100 тысяч населения. Более 30% населения нуждаются в лечебной или консультативной помощи врача-психиатра и других специалистов в области психического здоровья и до 5,5% населения нуждаются в активной психиатрической помощи.
По данным А.А.Чуркина, Михайлова В.И. и Л.Н.Касимовой (2000), общее число больных непсихотического уровня намного превышает данные официальной статистики и составляет 27,3% взрослого населения (по сравнению с 1,4% по официальным статистическим сведениям). Публикуемая информация о распространенности неврозов отличается широким диапазоном показателей. Согласно разным научным источникам (Колос И.В., Назаренко Ю.В., 1990; Беляевой Г.Г., 1990), невротическими расстройствами страдают: в западноевропейских и скандинавских странах от 10% до 22,9% населения, в США - 7,6% мужского населения и 16,9% — женского населения. Среднеежегодный показатель прироста уровня распространенности невротических расстройств составил 10,8%, в том числе в развивающихся странах - 30,4%, в развитых странах - 8,4%, в странах Восточной Европы, включая бывший СССР - 5,4%.
В последние десятилетия все большее значение приобретает проблема оказания психиатрической помощи так называемому внестационарному контингенту больных. Расстройства у этих пациентов носят клинически невыраженный стертый характер и поэтому длительно остаются нераспознанными (Ануфриев А.К., 1978; Смулевич А.Б., 1998, 1999; Вертоградова О.П., 1984, 1996; Хохлов Л.К. с соавт., 1996; Казаковцев Б.А. 1996, 2005; Александровский Ю.А., 2000; Coyne J.C. с соавт., 1995). Реальные показатели распространенности ППР в несколько раз превышают официальные, так как большинство пациентов остается вне поля зрения специалистов (Чуркин А.А., Творогова Н.А., 2001; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2003; Незнанов Н.Г., Щеглова И.Ю., 2004).
Несмотря на то, что законодательство России и большинства стран максимально стремится защитить права психически больных и четко прописывает процедуру оказания психиатрической помощи, до 25% граждан относятся к ней крайне негативно (Тихоненко В.А., 1996). Основной причиной отказа от обращения за психиатрической помощью является стигматизация психиатрических пациентов, которая напрямую способствует отрицанию заболевания. От лечения отказываются примерно 35-40% больных с пограничными психическими расстройствами от общего числа обратившихся к психиатрам за консультацией (Paykel Е., 1995). При этом предполагается, что многие больные обращаются за помощью в общемедицинскую сеть, к частнопрактикующим психиатрам и психотерапевтам, а также в службу психологической помощи.
Как пишет К.Ю. Васильев (1991), в нашей стране 38 миллионов человек страдают различными расстройствами «додиспансерного» уровня и в подавляющем большинстве случаев лечатся у врачей общей практики. Амбулаторный учет психических заболеваний не отражает в должной степени стадию болезни, а фиксирует в основном активную обращаемость населения и зависит от ряда социокультурных факторов и от возможностей психиатрической службы в данном районе (Чуркин А.А.,1996). Недоверие к психиатрии наблюдается не только в Российской Федерации, а в разной степени свойственно и населению других стран. Так, в некоторых регионах США при достаточно налаженной системе передачи больных из учреждений общесоматической сети в центры психического здоровья лишь 10% пациентов следуют рекомендации врачей-интернистов обратиться к психиатру (France R., 1978). Таким образом, в популяции существует постоянный резерв неучтенных больных. По данным Беляевой Г.Г. (1990) и Васильева К.Ю. (1991), многие пациенты - 58,6% - снятые с диспансерного наблюдения, прекращают посещать ПНД. Из этого числа лишь 1/3 обращается за помощью к психиатру по месту жительства, остальные выпадают из поля зрения психиатров.
В связи с этим обращает внимание высокая степень распространенности ППР в общемедицинской практике (Александровский Ю.А., 2004; Семке В.Я. (1990), Аксенов М.М., 2004; Смулевич А.Б. с соавт. 1999, 2000; Ромасенко Л.В., Хлебникова Л.Ю., 2003; Приленский Ю.Ф., 2001; Williams М., 2004). По данным Г.М.Румянцевой с соавторами (1989, 1995), полученным в Федеральном научно-методическом центре пограничной психиатрии, более 1/3 пациентов, посетивших врачей общей практики, составляют больные с психическими нарушениями. Однако из них не более 5% попадают в поле зрения психиатров.
По данным исследований, проведенных в разных странах мира, клинически значимые проблемы психического здоровья обнаруживаются у 1/4 пациентов общей медицинской сети: это, прежде всего, депрессии, тревожные и соматоформные расстройства, а также злоупотребление алкоголем (Ustun Т.В., 1995). Согласно другому исследованию, выраженные симптомы психических расстройств продолжительностью не менее 1 недели в течение календарного года могут выявляться у 31,5% популяции, а расстройства, соответствующие определенным диагностическим категориям психических расстройств - у 10,5% (Goldberg D.P., 1980).
Об истинном уровне распространенности психических расстройств невротического спектра с точностью судить трудно, поскольку эти больные нередко обращаются к так называемым целителям и экстрасенсам. «Магическая пораженность» нашего общества объясняется внешними факторами: многочисленными астрологами, колдунами, экстрасенсами и прочими, пропагандой мистических взглядов и представлений. Но очевидно и другое обстоятельство: «При всей своей негативности магическое мышление выполняет для ряда индивидуумов характер защитного механизма, позволяющего в какой-то мере облегчить переживание существующих трудностей» (Положий Б. С, 1993).
Характеристика материала и методов исследования
Настоящее исследование проводилось с 2005 по 2009 гг. на базах Психиатрической клинической больницы № 12 г. Москвы (ПКБ № 12) и Северо-Западного отдела Московской службы психологической помощи населению (МСПП) Департамента семейной и молодежной политики г. Москвы.
В марте 2003 года в Москве начало работать новое государственное учреждение «Московская служба психологической помощи населению» (МСПП). Учредителем МСПП является Комитет по делам семьи и молодежи города Москвы. В соответствии с целями и задачами МСПП осуществляет следующие виды деятельности: индивидуальное консультирование; семейное консультирование;консультирование по вопросам детско-родительских отношений; групповое консультирование (коррекционные тренинги, психологические клубы, психотерапевтические группы); консультирование по проблемам профессиональной деятельности; психодиагностика; консультации психиатра/психотерапевта; экстренная психологическая помощь; психологическая реабилитация; психопрофилактика.
В МСПП также функционирует служба интернет-консультирования и круглосуточный телефон неотложной психологической помощи. Структуру МСПП составляет центральный офис и территориальные отделы в административных округах г. Москвы. Филиалы МСПП расположены по принципу поликлиник, в каждом округе. В настоящее время работает десять территориальных отделов, расположенных в ЦАО, СЗАО, СВАО, ЗАО, ВАО, САО, ЮЗАО, ЮВАО, ЮАО, г. Зеленоград. К работе в МСПП привлечены практические психологи, психотерапевты и психиатры, специалисты по проблемам индивидуального и семейного консультирования, профориентации и профотбора, психодиагностики и другим. МСПП ведет первичный прием населения, добровольно обращающегося за психологической и психиатрической помощью. Основная задача МСПП в таких случаях состоит в том, чтобы в доступной форме разъяснить клиенту его состояние, при необходимости направить в специализированное медицинское учреждение, обсудить возможные последствия обращения или отказа от обращения к соответствующим специалистам, показать различные возможности разрешения ситуации в каждом конкретном случае. Таким образом, служба психологической помощи стала важнейшим звеном в системе столичного здравоохранения. Ведь прямое обращение к психиатру для людей часто отягощено признанием собственного психического нездоровья и беспокойством по поводу последующих социальных ограничений.
По данным МСПП за 2004 год, среди всех клиентов, проконсультированных специалистами данной службы, 61% нуждались в помощи психиатра. В 2005 году доля таких клиентов составила 52%, а в 2006 - 67%. Таким образом, более половины принятых клиентов с так называемыми психологическими проблемами оказывались больными с различными психическими расстройствами. Среди клиентов, которым с точки зрения психиатра/психотерапевта была необходима психиатрическая помощь, 63% никогда не обращались к психиатру и не считали, что им это нужно; 37% либо лечились ранее, либо наблюдались у психиатра на момент обращения в МСПП. При первичном обращении в МСПП только 14% клиентов заявляют о наличии у них диагноза психического расстройства: депрессии, неврозы, фобии и т. д. (Ляшенко А.И., Ершова Е.М., 2007).
В то же время практически все клиенты служб психологической .помощи мотивируют свое обращение к психологу теми или иными психотравмирующими обстоятельствами. Спектр психогений, с которыми клиенты приходят в МСГШ, охватывает практически все области жизни и деятельности человека. Основные проблемы, с которыми обращаются клиенты: конфликты в семье — 30%, проблемы, связанные с детско-родительскими отношениями — 20%, вопросы психологического здоровья -25%, затруднения в социально-психологической адаптации - 15%, горе или потеря близких - 3%, а также другие проблемы - 7%.
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что среди клиентов службы психологической помощи довольно много лиц с уже установленным психиатрическим диагнозом, однако неизвестно, какова доля среди первично обращающихся в психологический центр лиц психически больных, в особенности с пограничными психическими расстройствами (ППР). Неизвестен также их нозологический спектр, социо-демографические характеристики, основные особенности различных вариантов стрессовых событий у пациентов с разными вариантами ППР.
Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе были изучены официальные анкеты лиц, обратившихся за психиатрической помощью в структуре МСПП (отделение СЗАО г. Москвы) за пять лет (2005-2009). Оценивалась частота обращаемости клиентов МСПП к психиатру, а также анализировались клинико-социальные показатели, качественные и количественные характеристики различных вариантов повседневных стрессовых событий, у лиц, нуждающихся в психиатрической помощи и у лиц с психологическими проблемами неклинического характера. Из 5728 человек, обратившихся в МСПП с 2005 по 2009 годы, 832 человека (14,5%) после получения добровольного согласия были проконсультированы психиатром. 641 клиент из этого числа (77,0%) нуждались в психиатрической помощи и направлялись после консультации психиатра в соответствующие специализированные медицинские учреждения. Остальные клиенты (191 человек или 23,0%), таким образом, имели психологические проблемы неклинического характера. На втором этапе исследования из клиентов МСПП были отобраны 100 больных с различными клиническими формами ГШР, их клинико-демографические характеристики, а также характеристики повседневных стрессовых событий сравнивались с соответствующими показателями 150 больных с ГШР, первично обратившихся за психиатрической помощью (в ГЖБ № 12).
Клинико-социальные особенности и повседневные стрессовые события у лиц, обращающихся в Московскую службу психологической помощи
На первом этапе исследования оценивались клинико-социальные показатели и качественно-количественные характеристики повседневных стрессовых событий у лиц, нуждающихся в психиатрической помощи, а также здоровых, имеющих психологические проблемы неклинического характера.
Из 5728 человек, обратившихся в МСГШ с 2005 по 2009 годы, 832 человека (14,5%) дали согласие на консультацию у психиатра (табл.1). Примечательно, что процент лиц, обратившихся к психиатру за указанный достаточно длительный временной промежуток, колебался в довольно узких пределах - от 14,1% до 14,9%. Таким образом, можно с уверенностью прогнозировать, что среди лиц, обращающихся за психологической помощью, 14—15% дают добровольное согласие на беседу с психиатром.
По заключению психиатра, 641 клиент (77,0%) из всех обратившихся в течение пяти лет в МСГШ, действительно нуждался в психиатрической помощи и в связи с этим направлялись после консультации в соответствующие специализированные медицинские учреждения, а 191 клиент (23,0%) МСПП, из числа тех, у кого не было выявлено каких-либо признаков психической патологии, в дальнейшем продолжали консультироваться у психолога (табл. 2). Следует обратить внимание на тот факт, что наименьший процент нуждающихся в психиатрической помощи (62,0%) был выявлен в 2005 году, то есть на первом году деятельности МСГШ, и это значительно занижает общий показатель обращения за пять лет (77,0%), тем более что в последующие годы данный процент опять же оказался довольно устойчивым: от 80,2% до 81,5%. На этом основании можно утверждать, что как минимум 80% тех клиентов МСГШ, которые добровольно соглашаются на консультацию психиатра, по заключению специалиста, на самом деле нуждаются в специализированной психиатрической помощи.
При этом среди лиц, нуждающихся в психиатрической помощи (641 человек), у 559 человек (87,2%) были диагностированы различные варианты ППР, у 60 (9,4%) — острые психотические состояния, а у 22 (3,4%) -расстройства связанные с наркотической и алкогольной зависимостью (табл. 3). Следует отметить, что процент больных с ППР с 2005 по 2009 год был довольно устойчивым, колеблясь от 84,7% до 90,5%. Этот факт, с одной стороны, демонстрирует высокий уровень распространенности ППР у лиц, обращающихся за психологической помощью, а с другой, показывает, насколько значима психологическая и стрессовая составляющая, включая и так называемый повседневный стресс, в структуре актуальных переживаний у больных с различными вариантами ППР, и соответственно связанная со всем этим потребность в психологической и психотерапевтической помощи.
Таким образом, полученные данные по обращаемости клиентов МСПП к психиатру и оказанию психиатрической помощи лицам с психическими расстройствами (прежде всего, с ШТР) свидетельствуют о высокой значимости консультативной работы психиатров в структуре МСПП и при этом указывают на определенные проблемы, связанные с обращением в специализированные медицинские учреждения лиц, нуждающихся в психиатрической помощи. Достаточно устойчивый характер некоторых показателей за указанный.период деятельности МСПП (с 2005 по 2009 годы) - процент клиентов МСПП (14-15%), добровольно обращающихся за психиатрической помощью (то есть в целом толерантных к психиатрической службе), значительная часть из них (минимум 80%), по мнению специалиста, действительно нуждающихся в том или ином виде психиатрической помощи, а также подавляющая распространенность среди них ПНР (от 84,7% до 90,5%), - позволяет использовать их для совершенствования стратегии организационных, психокоррекционных и психотерапевтических мероприятий, адресованных как в целом лицам, обращающимся за психологической помощью, так и больным с ПНР. Клиенты МСПП, добровольно обращавшиеся за консультацией к психиатру, подразделялись на две группы: первая — страдающие тем или иным психическим расстройством и, соответственно, нуждающиеся в специализированной психиатрической помощи; вторая — имеющие исключительно психологические проблемы неклинического характера. В таблице 4 представлены социо-демографические характеристики первых, а в таблице 5 - вторых.
При сравнительном анализе указанных характеристик у лиц первой и второй групп обнаружилось, что в обеих группах в целом значительно преобладали лица женского пола (73,6% и 81,7%). Учитывая показатель среднего возраста, клиенты МСПП с психологическими проблемами были несколько моложе, чем лица с психическими расстройствами (35,2±13,0 лет vs 39,8±14,0 лет). Что касается образовательного статуса, то процент лиц с высшим образованием был заметно выше в группе с психическими расстройствами (66,5% vs 54,5%), что подтверждается статистически значимыми различиями, особенно в возрастной категории (р=0,05) — от 46 до 60 лет. В то же время процент лиц со средним образованием оказался заметно выше среди клиентов МСПП с психологическими проблемами (45,5% vs 33,5%). Среди нуждающихся в психиатрической помощи в целом профессионально занятых было заметно меньше (р=0,05) по сравнению с клиентами МСПП, имеющими психологические проблемы (31,2% vs 41,4%), а учащихся, наоборот, значительно больше (14,9% vs 11,5%). Процент лиц, имеющих семью, в обеих группах существенно не различался (40,6% vs 44,5%). В то же время не состоящие в браке лица и овдовевшие чаще встречались в группе больных с психическими расстройствами (36,8 vs 27,8% и 9,4% vs 1,0%, соответственно), а разведенные - в группе лиц с психологическими проблемами (26,7% vs 13,2%). Проведенный за пять лет (с 2005 по 2009 годы) анализ динамики возрастных характеристик клиентов службы психологической помощи выявил, что процент лиц от 19 до 45 лет, имеющих психические расстройства, почти с каждым последующим годом в определенной степени уменьшается, а процент лиц в возрастной категории от 46 до 56 лет и выше, наоборот, возрастает. Причем процент этот в возрастной категории до 18 лет был стабильным - как у лиц с психическими расстройствами, так и у лиц с психологическими проблемами неклинического характера. В то же время процент лиц среднего возраста (от 30 до 45 лет), имеющих психологические проблемы, возрастал к концу рассматриваемого временного периода, в отличие от группы лиц с психическими расстройствами в той же возрастной категории. Что касается лиц в возрасте от 46 до 55 лет, то здесь показатели по годам существенно не различались.
Сравнительный анализ клинико-социальных особенностей и повседневных стрессовых событий у больных с пограничными психическими расстройствами, первично обратившихся в Московскую службу психологической помощи и психиатрическую больницу
Как уже упоминалось (см. главу 2), из клиентов МСПП были отобраны 100 больных с различными клиническими формами ППР, и их клинико-демографические характеристики, а также характеристики повседневных стрессовых событий сравнивались с соответствующими показателями 150 больных с ППР, первично обратившихся за психиатрической помощью (в ПКБ № 12). В таблице 12 представлены социо-демографические характеристики больных, принадлежащих к указанным двум группам. По тендерному соотношению в обеих группах обследуемых процент женщин был значительно больше, чем мужчин, причем особенно явно это преобладание было отмечено среди первично обращавшихся в МСПП (84,0% и 16,0% vs 73,3% и 26,7%, соответственно).
По показателю среднего возраста больные, обращавшиеся в МСПП, были заметно моложе тех, кто первично обратился в ПКБ № 12 (37,5±18,0 лет vs 44,4±16,2 лет). Среди больных ППР, первично обращавшихся в МСПП, по сравнению с пациентами ПКБ № 12, было значительно больше людей с высшим образованием (62,0% vs 47,3%), что подтверждается статистически значимыми различиями (р=0,05). И хотя процент лиц, имеющих постоянную работу, был примерно одинаковым в обеих группах больных с ППР (57,0% vs 56,7%), неработающие и находящиеся на пенсии все-таки преобладали среди первично обращавшихся в ПКБ № 12 (16,0% vs 15,0% и 15,3% vs 10,0%, соответственно). Статистически значимые различия отмечены у учащихся и пенсионеров (р=0,005). Необходимо также отметить, что лица с инвалидностью в МСПП не обращались, а среди обратившихся в ПКБ № 12 их доля составляла 9,3% (не по психическому заболеванию). При анализе семейного статуса выяснилось, что среди пациентов ПКБ № 12 преобладали лица, состоящие в браке (42,0 vs 38,0%), овдовевшие (17,3% vs 14,0%) и состоящие в разводе (18,7% vs 16,0%). Однако данные показатели статистического значения не имели. Тогда как в группе больных с ППР, первично обратившихся в МСПП, значительно большей (р=0,05) оказалась доля одиноких (32,0% vs 22,0%). Таким образом, в МСПП как в альтернативную службу, по сравнению с традиционной системой оказания психиатрической помощи (ПКБ № 12), предпочитают обращаться больные более молодого возраста и при этом имеющие более высокий уровень образования. С другой стороны, наименее благополучные в социальном плане, а именно не работающие, пенсионеры и лица с инвалидностью, наоборот, предпочитают традиционный вид психиатрической помощи, то есть психиатрическую больницу с амбулаторным, полустационарным и стационарным режимом. Тем самым обнаруживается тенденция - обследуемые в целом тяготеют к традиционным патерналистским отношениям при оказании им психиатрической помощи.
Значительное преобладание одиноких лиц среди больных, первично обращающихся в МСПП, по сравнению с обращающимися в ПКБ № 12, указывает на особую значимость проблем одиночества как стрессового фактора, рассматриваемого именно в этом качестве самими клиентами. Клинико-нозологическая характеристика больных представлена в таблице 13. Среди пациентов с ППР, первично обратившихся в МСПП и затем направленных в ПКБ № 12, преобладали больные с различными вариантами аффективных расстройств — 40,0%. Из них пациенты с депрессивным состоянием в рамках первичного депрессивного эпизода и рекуррентного депрессивного расстройства составили 62,5%. У 17,5% больных диагностировалась дистимия, а у 7,5% — клинически близкая ей пролонгированная депрессивная реакция. Еще у 7,5% больных депрессивные расстройства возникали в рамках циклотимии и у 5,0% — в структуре биполярного аффективного расстройства. Больные с собственно невротическими расстройствами составили в целом 36,0%. Из них у 72,2 % отмечались различные тревожно-фобические расстройства; психические расстройства, связанные со стрессом (посттравматическое стрессовое расстройство и острая стрессовая реакция) диагностировались у 22,2% пациентов; обсессивно-компульсивное расстройство у 5,5%. У 15,0% обследуемых было диагностировано шизотипическое расстройство личности: из них у 66,7% психопатоподобный и у 33,3% неврозоподобный варианты. Расстройство личности истерического круга имело место у 7,0% обследуемых, и лишь у 2,0% - диагностировалось органическое эмоционально-лабильное расстройство. Таким образом, психическое состояние у преобладающего большинства обследуемых определялось аффективными и невротическими расстройствами. Сравнительный анализ процентного соотношения долей различных групп расстройств у пациентов с ГШР, первично обратившихся в МСПП (100 человек) и поступивших самостоятельно в ПКБ № 12 (150 человек) представлен в таблице 14. Из этих данных видно, что среди первично обратившихся в МСПП преобладали больные с различными вариантами аффективных расстройств (40,0% vs 18,6%, соответственно), а также с шизотипическим расстройством и расстройствами личности (15,0% vs 10,0%; и 7,0% vs 4,0%, соответственно). Процент больных с органическими психическими расстройствами значительно преобладал среди самостоятельно обращавшихся в ПКБ № 12 (30,0% vs 2,0%). Удельный вес невротических расстройств среди первично обращавшихся в МСПП и ПКБ № 12 не имел существенных различий (36,0% vs 35,3%). Таким образом, у пациентов с ППР обратившихся в МСГШ и направленных затем в ПКБ № 12, по сравнению с самостоятельно поступившими в ПКБ № 12 пациентами, в 2 раза чаще отмечаются расстройства настроения ( =0,05) и в 1,5 раза — шизотипические расстройства. На наш взгляд, данные различия между группами больных объясняются, в первую очередь, склонностью к психологизации своего страдания, недооценкой болезненности, т.е. недостаточностью критики, а также проблемами стигматизации в современном обществе у лиц с психическими расстройствами. Высокий процент органических расстройств (30,0% vs 2,0%) в группе первично обратившихся в ПКБ № 12, объясняется большим количеством пациентов старшего возраста, которым свойственны возрастные нарушения сосудистого генеза, что влечет за собой аффективные расстройства, интеллектуально-мнестические нарушения, на фоне снижения гормональных функций. Высокий процент органических расстройств (30,0% vs 2,0%) в группе первично обратившихся в ПКБ № 12, объясняется большим количеством пациентов старшего возраста, которым свойственны возрастные нарушения сосудистого генеза, что влечет за собой аффективные расстройства, интеллектуально-мнестические нарушения, на фоне снижения гормональных функций.
![Клинико-динамическая характеристика органических аффективных расстройств и их фармакокоррекция у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС [Электронный ресурс]](/i/i/4467/200099.png "Клинико-динамическая характеристика органических аффективных расстройств и их фармакокоррекция у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС [Электронный ресурс] Дворкина Татьяна Васильевна")
