Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы изучения суицидального поведения (обзор литературы) 12
1.1. Краткий экскурс в историю изучения суицидального поведения 12
1.2. Факторы риска и частота суицидальных попыток в общей популяции 17
1.3. Профилактика повторных суицидальных действий у лиц, совершивших покушение на самоубийство 33
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
Глава 3. Распространенность и клиника психических расстройств у лиц, совершивших покушение на самоубийство и госпитализированных в многопрофильный общесоматический стационар 45
3.1. Распространённость психических расстройств у суицидентов госпитализированных в общесоматический стационар 45
3.2. Клиника психических расстройств у лиц, совершивших покушение на самоубийство 53
3.3. Преморбидные характеристики суицидентов 75
Глава 4. Факторы социальной среды, способствовавшие формированию суицидального поведения у лиц, совершивших покушение на самоубийство 89
Глава 5. Интенционные характеристики лиц, совершивших покушение на самоубийство 108
Глава 6. Формы и методы суицидологической помощи в условиях многопрофильного общесоматического стационара 120
6.1. Антикризисная терапия суицидального поведения в условиях общесоматического стационара 120
6.2. Поственционные маршруты 136
Заключение 139
Выводы 159
Практические рекомендации 162
Список литературы
- Факторы риска и частота суицидальных попыток в общей популяции
- Профилактика повторных суицидальных действий у лиц, совершивших покушение на самоубийство
- Клиника психических расстройств у лиц, совершивших покушение на самоубийство
- Антикризисная терапия суицидального поведения в условиях общесоматического стационара
Факторы риска и частота суицидальных попыток в общей популяции
Следует отметить, что косвенной причиной или фактором суицидального риска являются сообщения в средствах массовой информации о реальных самоубийствах, суицидальных попытках, обсуждение проблемы самоубийства, а также использование этого сюжета в художественных фильмах, литературе, песнях. (Корнетов А. Н.,1999). Была отмечена связь увеличения числа самоубийств с освещением в СМИ самоубийств знаменитостей, особенно в области политики и развлечений (Stack S., 1993).
При наличии общей мировой тенденции к повышению уровня смертности от самоубийств, большой интерес представляет явление противоположного характера – снижение суицидальной активности населения. Периоды снижения частоты самоубийств имеют место в истории многих стран мира. Большинство авторов указывали на резкое сокращение количества завершенных суицидов в периоды войн (Амбрумова А.Г., Постовалова Л.И., 1991; Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994; Крыжановская Л.А., 2000; Merbaum M., Hefer A., 1975; Snowdon J., Hunt G.E., 2002 и др.), революций [Бачериков Н.Е. и др., 1989], гражданских беспорядков (Личко А.Е., 1983), борьбы против колониального гнета (Zwingman Ch., 1965), эпидемий, голода (Горнет М.Н., 1927).
Вместе с тем, по другим сведениям, события мирового масштаба -война, оккупация и пр. (Retterstl N., 1975), гражданские беспорядки, терроризм (Curran P.S., 1988) оказывают незначительное влияние на уровень частоты суицидов. Имеются данные (Duffy V., 1997), по которым напряженная ситуация в Белфасте (Северная Ирландия), наоборот, способствует увеличению числа случаев суицидальных попыток.
По сведениям ряда авторов, (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994; Крыжановская Л.А., 2000), уровень суицидов снижается во время экономического процветания страны и высокой занятости населения. Однако, и здесь нет единой точки зрения. Так, Ch. Zwingman (1965) отмечал, что экономическое благосостояние не приводит к снижению числа самоубийств. Более того, по данным ВОЗ (Бачериков Н.Е. и др., 1989), частота самоубийств прямо пропорциональна степени экономического развития страны.
Резюмируя, можно отметить, что в литературе существуют различные и противоречивые точки зрения на роль факторов риска в генезе суицидального поведения. Одни авторы отводят существенное либо решающее значение демографическим факторам (пол, возраст и пр.), другие – биологическим, для третьих – определяющими являются социально-экономические условия, влияние которых, в свою очередь, трактуются разными авторами неоднозначно, четвертые – склонны к психологизации или биологизации всех указанных факторов. Кроме того, различие методологических подходов, используемых в исследованиях (например, несопоставимость возрастных групп, отсутствие в ряде работ статистической обработки данных и пр.), весьма затрудняет анализ литературных данных. Все это определяет необходимость и значимость дальнейшего углубленного изучения факторов риска завершенных суицидов и покушений на самоубийство.
В отношении распространённости суицидальных попыток общемировая тенденция состоит в том, что в отличие от завершенных суицидов, динамика попыток суицида в популяции изучена в меньшей степени, поскольку официальные органы статистики сбором такой информации не занимаются. Бесспорным является лишь тот факт, что количество суицидальных попыток в несколько раз превышает количество самоубийств. Такая закономерность обнаруживается в большинстве стран, где проводились соответствующие исследования. Так, в США и странах Европы в 1970 – 1990 гг. на одно завершенное самоубийство приходилось 8-10 суицидальных попыток (Biener K., 1969; Welz R., 1983; Hendin H., 1984; Dichl L.W., 1985; Erlemeier N.,1988). По данным ВОЗ (2001), частота попыток самоубийства в 20 раз превышает частоту завершенных суицидов. Вместе с тем, коэффициент соотношения частоты суицидальных попыток и самоубийств может оказаться заниженным, так как отражает лишь сведения, полученные от государственных врачей (Weissman M.M., 1974). По мнению R.F.W. Diekstra (1996), в публикации под эгидой ВОЗ попадает только одна из четырех суицидальных попыток.
Анализ литературных данных выявил чрезвычайно широкий диапазон показателей частоты попыток самоубийства, варьирующий в разных странах от 33 до 635 случаев на 100000 населения (табл. 1).
Некоторые авторы (Wasserman D. et al., 1994) находили, что в Скандинавских странах число попыток самоубийства в 90-е годы могло достигать даже 800 случаев на 100000. Статистические сведения о частоте суицидальных попыток в России отсутствуют. Имеются лишь единичные работы, касающиеся распространенности попыток самоубийства в отдельных регионах страны. (Амбрумова А.Г. и др., 1991; 1998; Езерина А.В. и др., 1995; Ваулин С.В., 1997; Лопатин А.А., 2000; Войцех В.Ф. и др., 2001). Так, по данным Федерального суицидологического центра (Амбрумова А.Г., 1996), в г. Москве количество попыток в 7 – 10 раз превышает число завершенных суицидов.
Профилактика повторных суицидальных действий у лиц, совершивших покушение на самоубийство
Исследование проводилось в 2009 – 2011 годах на базе Химкинской Центральной районной больницы (ХЦРБ), обслуживающей городской округ Химки Московской области. Он включает в себя микрорайоны Новые Химки, Старые Химки, Сходня, Фирсановка, Подрезково, Клязьма, Старбеево, а также несколько бывших деревень, ставших равноценными микрорайонами округа. Городской округ Химки считается самым перспективным и динамично развивающимся регионом Московской области. В нем расположены Центр военно-промышленного аэрокосмического комплекса России и его предприятия, имеющие государственное стратегическое значение. По данным за 2011 год, в городском округе Химки проживали 208 563 человека, из них- 89 446 мужчин и 119 117 – женщин.
Система здравоохранения городского округа представлена 12 муниципальными медицинскими организациями, 4 государственными медицинскими организациями; 3 ведомственными медицинскими организациями; 6 коммерческими медицинскими центрами. В настоящее время медицинская помощь населению города оказывается в 9 поликлиниках, 3 стационарах общей мощностью 860 коек , 4 диспансерах, центре медицинской профилактики и санатории «Дружба», а также станцией Скорой медицинской помощи (СМП) с нагрузкой 60 000 вызовов в год. Самым крупными многопрофильными стационарами в районе являются Химкинская центральная городская больница, мощностью 670 коек, и Сходненская городская больница (150 коек). Стационарная медицинская помощь оказывается по 19, а амбулаторно-поликлиническая - по 23 профилям. Общая штатная численность медицинского персонала муниципальных медицинских организаций 3120 должностей, в том числе врачей - 686 должностей (физических лиц 452), среднего медицинского персонала 1334 должности (физических лиц 712).
Основная роль в системе здравоохранения района принадлежит Химкинской центральной городской больнице. Она является крупным многопрофильным лечебным учреждением, где находятся отделения анестизиологии и реанимации, хирургическое, эндоскопическое, травматологическое, неврологическое, кардиологическое, терапевтическое, эндокринологическое, инфекционное и ряд других. Психиатрическая помощь в Городском округе Химки оказывается Московской областной психиатрической больницей № 22, в структуре которой находятся диспансерное и два стационарных отделения (мужское на 60 коек и женское на 40 коек).
Суицидологическая служба (как единая организационная система) в городском округе Химки отсутствует. На сегодняшний день существуют лишь ее отдельные звенья: Телефон доверия», кризисный психотерапевтический центр для женщин «Спасение», отделение интенсивной терапии центральной городской больницы, и психоневрологический диспансер, между которыми происходит несистематическое функциональное взаимодействие. Статистический учёт суицидальных попыток не ведется. Материалы исследования. Объектом исследования послужили 130 человек (86 женщин и 44 мужчины), совершивших покушение на самоубийство за два календарных года и госпитализированных по этому поводу в различные отделения Центральной районной больницы городского округа Химки (Московская область). Возраст суицидентов был представлен в диапазоне от 15 до 80 лет, более двух третей из них (69,2%) находились в молодом и среднем (до 40 лет) возрасте, а наибольшая часть (24,6%) - в возрасте 31-40 лет. Средний возраст суицидента-мужчины составил 32,7 года, женщины – 37, 8 года. Подавляющее большинство суицидентов (127 человек) были доставлены в больницу бригадами СМП и лишь три человека - родственниками.
Большинство суицидентов нуждались в оказании экстренной медицинской помощи по жизненным показаниям и поступали преимущественно в реанимационное (53,2% случаев) и хирургическое (31,5%) отделения (табл. 2). Достоверно реже (p 0,05) суициденты направлялись в травматологическое отделение (11,5% случаев) и только в единичных случаях – в терапевтическое, неврологическое и ЛОР отделения.
Клиника психических расстройств у лиц, совершивших покушение на самоубийство
Клинико-психопатологическое обследование суицидентов, поступивших в общесоматический стационар по поводу совершенных суицидальных попыток, позволило установить, что у 94% из них выявляются психические расстройства и лишь у 6% они отсутствуют (табл. 5). ВСЕГО 44 100 86 100 130 100 Установлено, что среди суицидентов мужского пола психические расстройства выявлены в 95,5% случаев. Отсюда следует, что среди суицидентов - мужчин соотношение доли психически здоровых к доли лиц с психическими расстройствами составляет 1:21. Среди женщин психическая патология выявлено у 93% суицидентов, а соотношение доли психически здоровых к лицам с психической патологией равняется 1:13. Таким образом, подавляющее число лиц, поступивших в общесоматический стационар после совершенного покушения на самоубийство, страдают психическими расстройствами. Это согласуется с результатами исследований Г.И. Каплан и Б.Д. Сэдок, (1994), согласно которым у 95% лиц, совершивших суицидальные попытки, диагностируются психические и поведенческие расстройства Несмотря на столь высокую долю суицидентов с психическими расстройствами, лишь две трети из них (67%) никогда не имели контактов с психиатрами (табл. 6). При этом среди суицидентов – мужчин доля таковых составила 77,3%, а среди женщин – 62,8%. Только 19,2% суицидентов ранее находились под психиатрическим диспансерным наблюдением. В группе суицидентов – мужчин их было 13,6%, суицидентов – женщин - 22,1%. Среди суицидентов, которые ранее находились под диспансерным психиатрическим наблюдением, 13, 1% получали консультативную помощь. Таблица 6.
Таким образом, в изучаемой группе суицидентов преобладали лица с не диагностированными ранее психическими расстройствами. Можно предположить, что отсутствие у самих суицидентов знания о своем заболевании и, как следствие, неполучение необходимой терапевтической помощи могли способствовать развитию суицидального поведения и совершению покушения на самоубийства. Это обусловлено низкой выявляемостью больных с психическими заболеваниями, особенно с депрессивными расстройствами. Причины низкой выявляемости в существенной мере зависят от психологической непросвещенности населения, стигматизации психиатрии и психиатрических учреждений, что препятствует активному обращению больных за психиатрической помощью; недостаточным уровнем психиатрических знаний, имеющим место у врачей общего профиля и, в первую очередь, у участковых терапевтов поликлиник. Изучение синдромальной структуры психических расстройств у лиц, совершивших покушение на самоубийство, представлено в табл. 7.
Согласно данным нашего исследования, у суицидентов, поступивших в общесоматический стационар после совершения суицидальной попытки, психический статус наиболее часто (45% всех случаев) определяется депрессивным синдромом. Это согласуется с доминирующим в современной суицидологии мнением о ведущей роли депрессивной патологии в генезе суицидального поведения, на долю которой приходится не менее половины всех случаев суицидов.
В психопатологической структуре депрессивных расстройств наиболее часто выявлялись тревожный (17,2% случаев) и тоскливый (16,5%) варианты. Достоверно реже (p 0,05) выявлялись анергетический и бредовый варианты – соответственно 4,9 и 6,4 % случаев. Это согласуется с точкой зрения А.Б. Смулевича и Э.Б., Дубницкой (2004) о наибольшей суицидогенной опасности тревожного и тоскливого вариантов депрессии.
Далее по частоте встречаемости следуют галлюцинаторно-параноидный (14,8%), психопатический (11,6%), истеро-невротический (10,6%) и психопатоподобный (9,8%) синдромы. Роль каждого из них в формировании суицидального поведения достаточно известна. Более важно то, что по своей распространенности среди суицидентов эти синдромы достоверно (p 0,05) уcтупают депрессивному. Другие психопатологические синдромы (делириозный, истеро-психотический, обсессивно-фобический, галлюцинаторный) выявлялись в единичных случаях. Таблица 7. Синдромальная структура психических расстройств у суицидентов
Сравнительный анализ частоты встречаемости клинических синдромов у суицидентов мужского и женского пола, проведенный с помощью статистических критериев Стьюдента и Фишера, выявил статистически значимые различия по преобладанию в группе суицидентов женского пола лиц с истеро-невротическим синдромом (=0,342, t = 2,109, при p 0,05). В группе суицидентов мужского пола установлено статистически значимое преобладание лиц с делириозным (=3,68, при p 0,05) и психопатическим (=2,318, при p 0,05) синдромами, а также с бредовой депрессией (=1,885, при p 0,05). Что касается наиболее распространенного – депрессивного синдрома, то он встречается в обеих половых группах суицидентов практически с одинаковой частотой (p 0,05).
Переходим к клинико-диагностической оценке психических расстройств у суицидентов (табл. 8). Исследование, основывающееся на диагностических критериях МКБ-10, показало, что ведущими по частоте встречаемости являются расстройства, связанные со стрессом, которые составляют 27,8 % всех случаев заболеваний. Далее в порядке убывания следуют депрессивные расстройства – 22,1%, шизофрения – 19,7%, расстройства личности – 14,7%, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (ПАВ) - 8,2%, органические психические расстройства - 5,7%. Лишь двумя случаями (1,6% от общего числа заболеваний) была представлена умственная отсталость.
Антикризисная терапия суицидального поведения в условиях общесоматического стационара
Оценка конфессиональной принадлежности верующих (табл. 38) показала, что абсолютное большинство из них считают себя православными христианами – 92,5 %, и лишь 3,2 % исповедуют ислам. Представители других ветвей христианства (католицизм), а также буддизма, иудаизма, нетрадиционных сект выявлялись в единичных случаях. В этом распределении особый интерес вызывает низкая доля приверженцев ислама среди суицидентов (3,2%), в то время как в общей популяции региона их доля достигает 10-15%. Это лишний раз указывает на крайне жесткое неприятие суицида мусульманами, показанное в работах Б.С.Положего (2001-2011).
Собственная оценка отношения суицидентов к религии еще не показатель их религиозно детерминированного поведения, в частности, отношения к возможности совершения самоубийства. Для уточнения этого важного аспекта нами были изучены их формы выражения религиозных убеждений (табл.39). Исследование показало, что лишь 7,4% пытаются жить «по Законам Божьим», соблюдают установленные религиозные отправления. Более половины верующих суицидентов (54,7 %) «веруют в душе», но далеко не всегда определяют свое поведение религиозными нормами и традициями. Более одной трети считающих себя верующими суицидентов (37,9%) обращаются к религии лишь в критических жизненных ситуациях. Отсюда следует, что причисление себя к верующим зачастую носит формальный характер, вследствие чего у таких лиц отсутствует (или слабо выражена) религиозная недопустимость совершения суицида, а верование теряет свой протективный в отношении суицидального поведения характер.
Обращение крелигии лишь вжизненныхкритическихситуациях 11 35,5 25 39,0 36 37,9 Подводя итог приведенным в данной главе сведениям, можно прийти к выводу о существенной роли факторов социальной среды в формировании и течении суицидального поведения. Результаты нашего исследования согласуются с мнением ряда отечественных и зарубежных ученых (Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2005; Rihmer Z., 2009), согласно которому социально-средовые факторы играют важную роль в многофакторном процессе суицидогенеза, а на этапе реализации суицидальных намерений приобретают главенствующее значение.
Оценка распределения суицидентов по месту совершения суицида показала, что для большинства из них таковым была собственная квартира – 80 % всех случаев (табл.40). Достоверно реже (p 0,05) попытка совершалась в общественном месте (8,5 %), в чужой квартире (5,4 %), в безлюдном месте (3,8 %), в медицинском учреждении (1,5 %), в месте изоляции (0,8 %). Оценка гендерных различий показала, что мужчины несколько реже, чем женщины, совершают суицидальную попытку в своей квартире (72,7 %), но чаще в общественном месте – 13,5 % случаев. Для женщин значения этих показателей составили, соответственно 83,7 и 5,8 %. Значения остальных показателей, характеризовавших место совершения суицида у мужчин и женщин, достоверно не различались (p 0,05).
Таким образом, в подавляющем большинстве случаев покушение на самоубийство совершается в своей квартире, что свидетельствует о меньшей подготовленности суицидальных действий, в частности, редком выборе безлюдных мест, в сравнении с лицами, заранее и тщательно планирующими завершенное самоубийство.
Изучение распределения суицидальных попыток по дням недели (табл. 41) показало, что 62,3 % из них приходилось на будние дни, 22,3 % - на выходные (праздничные) и 15,4 % - на предвыходные и предпраздничные дни. Женщины несколько чаще, чем мужчины совершали попытки суицида в будние дни и реже – в предвыходные. Учитывая разное количество сопоставляемых дней в году, нами были вычислены коэффициенты, отражающие число суицидальных попыток на один день. В результате установлено, что на один будний день приходится 0,44 попытки, на один предпраздничный (предвыходной) день – 0,3 попытки и на один праздничный (выходной) день – 0,25 попытки. Таким образом, достоверных различий в днях совершения покушения на самоубийство выявить не удалось, хотя можно отметить тенденцию несколько большей частоты попыток, совершаемых в будние дни.
Исследование психического состояния суицидентов в пресуицидальном периоде, результаты которого приведены в табл. 44, показало, что большинство из них ощущали в это время душевную боль и тоску (55,9 %), обиду (46,5 %), несколько реже (22,0 %) - гнев и возмущение. Страх и тревога встречались достоверно реже - 7,9 % (p 0,05). О других проявлениях сообщили 9,5 % суицидентов, еще 8,7 % затруднились охарактеризовать свое самочувствие в этот период.
Сравнение психического состояния мужчин и женщин в пресуицидальном периоде показало, что частота проявлений в виде душевной боли и тоски была почти на одном уровне у мужчин и женщин, значения показателей составили соответственно 52,4 и 57,7 %. Женщины чаще испытывали обиду – в 52,9 % случаев, у мужчин значение этого показателя было достоверно (p 0,05) меньше – 33,3 %. В то же время треть мужчин (33,3 %) испытывали возмущение и гнев, значение этого показателя было достоверно (p 0,05) выше, чем у женщин, которые сообщили об этом психическом состоянии в пресуицидальном периоде в 16,5 % случаев.
