Введение к работе
Актуальность исследования. С момента введения шизоаффективного расстройства в качестве самостоятельной диагностической единицы в RDS (R. Spitzer, J. Endicott, E.Robins, 1978) его клиническая реальность, обоснованность диагностики признается подавляющим большинством отечественных и зарубежных исследователей. Многие авторы приходят к выводу о клинической гетерогенности шизоаффективных психозов (В.М. Шаманина, 1966; Ш. А. Гамкре-лидзе, 1980; J.Angst, 1989; A.Mameros et al., 1990.; N.C. Andreasen, W. Coryell et al., 1988; Г.П. Пантелеева, 1998: A.C. Тиганов с соавт., 1999).
U. Н. Peters (1983, 1989) отстаивает существование двух форм шизоаффективных психозов в зависимости от наличия клинической взаимосвязи между психопатологическими образованиями и аффектом. Ряд авторов (Е.В. Пани-чева, 1970; М.Т. Tsuang, 1979; J. Angst, 1989; Ю.Л. Нуллер, И.Н. Михаленко, 1988) подразделяют шизоаффективные психозы (ШАЛ) на три варианта: близкий к аффективному психозу; близкий к шизофрении; промежуточный или недифференцированный с равной степенью выраженности аффективной и собственно шизофренической психопатологической симптоматики. В последнее время наибольшее распространение получило деление шизоаффективных психозов на аффектдоминантные и шизодоминантные формы (J. Angst, 1989; А. Mameros, 1989,1990; А.Н. Коренев, 1994; В. И. Дикая, 1995,1998; Г. П. Пантелеева с соавт., 1996, 1998; П. В. Бологое, 1998; А.С. Тиганов, 1999). Выделенные клинические формы шизоаффективных психозов указывают на различия в патогенезе психопатологических расстройств, что является обоснованием дифференцированного подхода к методам психофармакотерапии данной патологии. Признается тот факт, что наличие в клинической структуре ШАП очерченных, полиморфных по психопатологической структуре приступов, представленных аффективными расстройствами в виде депрессии, мании, тревоги и страха, сочетающихся с разнообразными бредовыми идеями, обманами восприятия, психомоторным возбуждением или ступором, эпизодами нарушенного сознания, с последующим выздоровлением, дает основания отнести ШАП к группе психозов с благоприятным течением (Ph. Polatin, 1966; М.А. Taylor, R. Abrams 1967; В. Kalinowsky, 1969; Л.А. Шмилович, 1966; ИА. Родионов, А.И. Скорик, 1980; Г.Я. Авруцкий, 1988: Р.Я. Бовин с соавт., 1989; С.Н. Мосолов 1992). Благоприятный вариант течения данного вида психопатологических расстройств определяет проведение экстрамуралыюй терапии, как наиболее адекватной терапии (F. J. Ayd, 1956; J. Sygwald, 1956; А.Б. Смулевич, 1960; А.В. Снежневский, 1961; Е.Д. Красик, 1963; G. Klcrman, 1979; И.Я. Гурович с соавт., 1981; В.М. Воловик, А.П. Коцюбинский, 1981; В.В. Саркисян, 1983; А.С. Аведисова 2001; М.В. Иванов, A.M. Кузьмин, 2003) в условиях дневного стационара.
Отечественными и зарубежными авторами были разработаны специальные лечебные приемы и методики психофармакотерапии, направленные на скорейшее купирование психотической симптоматики (P. Polak, L. Laycob, 1971; Р.Т. Donlon, J.D. Tupin, 1975; W.H. Anderson et al., 1976; Л.И. Спивак, 1978; Б.Д. Цыганков, 1980; А.И. Скорик, 1981; А.Л. Гамбург, 1985; Р.Я. Бовин с соавт., 1989; Р.Я. Бовин, Г.Э. Мазо, М.В. Иванов 2000), однако данные разработки рассматривались вне связи с терапией в условиях режима нестесиения, не учитывались особенности проведения терапии в условиях дневного стационара.
В связи с этим разработка методов терапии, которые могли бы обеспечить купирование психотической симптоматики в рамках ШАП в короткие сроки, адресованные к синдромальной структуре приступа, а также с учетом особенностей режима нестесиения у пяттгчгтпи, прглптукрпцгу, р^ипітуп' трудо-
1 | focнациональная! i бнклкотска і
вую деятельность, приобретает особую медико-социальную актуальность.
Цель исследования: разработка новых психофармакотерапевтических подходов к повышению эффективности лечения больных с различными формами ШАП в условиях дневного стационара.
Задачи исследования:
1. Анализ эффективности существующих традиционных методов терапии ШАП.
Выявление взаимосвязей и взаимовлияния психопатологической структуры неаффективных бредовых синдромов и механизмов бредообразования с терапевтической резистентностью у изучаемых больных.
Разработка методики патогенетической интенсивной комплексной психофармакотерапии (ПИКТ), направленной на «обрыв» шизоаффективного приступа в условиях дневного стационара в короткие сроки (часы, дни), с использованием психотропных препаратов традиционных и последнего поколения.
Проведение сравнительной клинико-терапевтической оценки эффективности разработанных методик купирования шизоаффективных приступов.
5. Объективизация клинико-психофармакотсрапевтической эффективности разработашюй методики патогенетической интенсивной психофармакотерапии ШАП и традиционных методик терапии.
Положения, выносимые на защиту:
1. Наличие в клинической структуре ШАП очерченных, полиморфных по симптоматике приступов, представленных расстройствами аффективного полюса (в виде депрессии, мании, тревога и страха), сочетающихся с расстройствами шизофренического полюса (разнообразные бредовые идеи, обманы восприятия , возбуждение или ступор, эпизоды нарушенного сознания), относительно небольшим удельным весом негативной психопатологической симптоматики, предполагает отнесение ШАП к группе психозов с благоприятным течением, что дает основание для более оптимистичной оценки эффективности проводимой экстрамуралыюй терапии.
Клиническая гетерогенность шизоаффективных психозов в виде аффект-доминантных или шизодоминантных психопатологических расстройств в структуре шизоаффективного приступа, особетюсти психопатологической структуры неаффективных бредовых синдромов и механизмов бредообразования, составляющих основу ШАП, обуславливают различную степень терапевтической эффективности разработанной методики патогенетической интенсивной комплексной психофармакотерапии ШАП.
Эффективность разработанных психофармакотерапевтических технологий купирования шизоаффективных психозов в условиях дневного стационара детерминирована восстановлением конституциональных механизмов психической и психологической компенсации и адаптации личности, психофизиологического гомеос-таза, которые препятствуют формированию бредообразования, аффективных расстройств и сложных психопатологических синдромов в структуре ШАП.
Научная новизна. Разработанная методика патогенетически ориентированной интенсивной комплексной психофармакотерапии ШАП позволяет редуцировать психопатологическую симптоматику и сохранить конституционально-психотипологическую структуру личности больных. На основании клинического и клинико-терапевтического анализа объективизирована эффективность и доказана целесообразность проведения комплексной интенсивной патогенетической психофармакотерапии ШАП в условиях дневного стационара с использованием инфузиошюй терапии сложными фармакологическими композициями в сочетании с парентеральной титрацией традиционными нейролептиками и пе-
роральным приемом атипичных нейролептиков и нормотимиков.
Сравнительный клинико-психопатологический, патофизиологический и клинико-терапевтический анализы эффективности проводимой технологии ПИКТ больных ШАП на статистическом уровне доказали возможность инактивации ведущих звеньев патогенеза, восстановление эндогенно-конституциональных механизмов психической компенсации и адаптации, регистрируемой в большей степени при аффектдоминантных клинических проявлениях, чем при шизодоми-нантной форме ШАП. На клиническом, психофизиологическом и психофармако-терапевтическом уровнях доказана положительная терапевтическая эффективность технологии ПИКТ на редукцию продуктивных (галлюцинаторно-бредовых, депрессивных, маниакальных) и негативных психопатологических расстройств в структуре шизодоминантной и аффектдоминантной форм ШАП.
Практическая значимость. Разработанная методика патогенетической интенсивной комплексной психофармакотерапии обеспечивает наиболее полную инактивацию этиопатогенетических механизмов, лежащих в основе шизо-аффективных психозов, что позволяет уменьшить проявление терапевтической резистентности и предотвратить трансформацию острых психопатологических симптомокомплсксов в затяжные состояния. Использование технологии ПИКТ у больных ШАП в условиях дневного стационара дает возможность предотвратить длительную изоляцию пациента от привычной социальной среды, стоить затраты на проведение лечения. Разработанные психофармакотерапевтические технологии оказывают активное ресоциализирующее воздействие на структуру личности больных, обеспечивая полноценную адаптацию в микро- и макросоциуме пациентов в наиболее работоспособном возрасте.
Адекватное психофармакотерапевтическое воздействие на структуру неаффективных бредовых синдромов и механизмы бредообразования, на клинические формы ШАП является основой прогнозирования большей или меньшей эффективности психофармакотерапии в условиях оптимального подбора дозировок и взаимосочетания психотропных препаратов в технологии ПИКТ для различных вариантов ШАП как в стационаре, так и в полустационаре.
Внедрение результатов исследования в практику. Разработанные технологии патогенетической интенсивной комплексной психофармакотерапии ШАП внедрены в практику работы дневных стационаров Ставропольской краевой клинической психиатрической больницы №1 и 2; Краснодарской краевой клинической психиатрической больницы, Клиники пограничных состояний Ставропольской государственной медицинской академии; психиатрических больниц г. Кисловодска и г. Пятигорска. Итоговые материалы диссертационной работы включены в учебные планы лекций и практических занятий на кафедре психиатрии, психотерапии медицинской психологии с курсом неврологии ФП О; в учебные программы клинических психологов факультета психологии Ставропольского государстветюго университета.
Апробация работы. Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры психиатрии, психотерапии, медицинской психологии с курсом неврологии ФПО СГМА и Клиники пограничных состояний СГМА. Основные положения диссертации доложены и широко обсуждены: на Межрегиональной Российской конференции по психотерапии, пограничной психиатрии и медицинской психологии (Кисловодск-Ставрополь, 2000 г.); на итоговых совместных конференциях студентов и молодых ученых Ставропольской государственной медицинской академии (г. Ставрополь, 2001, 2004 г.); заседании ассоциации психиатров Ставропольского края (г. Ставрополь, 2003 г.); на XI Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2004 г.).
Публикация результатов исследования: по теме исследования опубликовано 7 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендации списка литературы (308 источников - 152 отечественной и 156 иностранной литературы) и приложения. Основной текст диссертации изложен на 167 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 44 рисунками.
