Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы суицидального поведения (обзор литературы) 13
1.1 Распространенность суицидов и суицидальных попыток 13
1.2 Ключевые понятия суицидологии 17
Суицидальный риск при психических и соматических заболеваниях
Социально- психологические и биологические факторы суицидального риска .
Суициды и парасуициды в связи с отравлением Суицидальные отравления. Организационные аспекты Резюме .
Материалы и методы исследования .
Дизайн исследования Методы исследования .
Клинико-психопатологический метод Операциональная модель Клинико-архивный метод Клинико-статистический метод .
Методы оценки .
Социально-демографические, клинико-динамические характеристики пациентов с суицидальными попытками отравления
Распространённость суицидов среди пациентов многопрофильного стационара скорой помощи (по материалам архивных историй болезни) Социально-демографические и клинические характеристики лиц, совершивших суицидальные попытки отравления (СПО) 54
3.2.1 Общие характеристики пациентов 54
3.2.2 Социально-демографические характеристики пациентов 59
3.2.3 Клинические характеристики лиц, совершивших суицидальные попытки отравления (СПО) 67
3.2.3.1 Психопатологическая симптоматика у пациентов с СПО при различных психических расстройствах 71
3.2.3.2 Оценка тяжести суицида с использованием Колумбийской шкалы (C-SSRS) 98
3.2.3.3 Суицидальные попытки отравления у лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами 103
3.3 Резюме 113
Глава 4 Гендерные и возрастные особенности пациентов, совершивших суицидальные попытки отравления 1 1 6
4.1 Социально-демографические и клинические характеристики лиц, совершивших суицидальные попытки отравления (СПО) 116
4.1.1 Общие характеристики пациентов 116
4.1.2 Социально-демографические характеристики мужчин и женщин с суицидальными попытками отравления 120
4.1.3 Клинические характеристики мужчин и женщин, совершивших суицидальные попытки отравления (СПО) 127
4.2 Возрастные особенности пациентов, совершивших суицидальные попытки отравления 130
4.2.1 Общие данные 130
4.2.2 Специфические проблемы молодых и пожилых пациентов, совершивших суицидальные попытки отравления 137
4.3 Резюме 138
Глава 5 Организация психиатрической помощи пациентам с суицидальными попытками отравления в многопрофильном стационаре 141
5.1 Структура психиатрической службы в многопрофильном стационаре 141
5.2 Психиатрическая помощь на догоспитальном этапе 143
5.3 Психиатрическая помощь на госпитальном этапе 145
Заключение 1 54
Выводы 166
Практические рекомендации 168
Список сокращений и условных обозначений 170
Список литературы
- Суицидальный риск при психических и соматических заболеваниях
- Общие характеристики пациентов
- Социально-демографические характеристики мужчин и женщин с суицидальными попытками отравления
- Психиатрическая помощь на госпитальном этапе
Суицидальный риск при психических и соматических заболеваниях
Суицидальное поведение является важнейшей проблемой здравоохранения во всем мире. По приблизительным оценкам в 2000 году самоубийство совершили 1 000 000 человек, а попытку самоубийства в 10-20 раз больше. Общий мировой показатель 16 человек на 100 000 человек ставит суицид на десятое место среди ведущих причин смерти во всем мире. Хотя количество суицидов существенно варьируют как в разных странах, так и в различных возрастных категориях, за последние 45 лет показатели распространенности суицида увеличились на 60%. Для определения уровня суицидов ВОЗ использует следующие критерии: низкий уровень: 0–10 случаев на 100 тыс. населения; средний уровень: 11–20 случаев на 100 тыс. населения; высокий уровень: более 20 случаев на 100 тыс. населения. При этом частота суицидов, равная 20 на 100 тыс., определяется ВОЗ как «критический уровень» (ВОЗ, 20005; Levi F et.al., 2003).
Динамика суицидов в РФ и постсоветском пространстве изучена Б.С. Положий (2014). В России, несмотря на высокий уровень 20,2/100000, отмечается снижение частоты суицидов. В государствах, возникших из числа наиболее развитых в социальном и экономическом отношении республик СССР (Россия, Украина, Беларусь, страны Балтии и Казахстан), критический уровень ВОЗ в 1995г. был превышен в 2 раза. В последующие годы в связи с позитивными социально-экономическими процессами суицидологическая ситуация значительно улучшилась. Напротив, в государствах Центральной Азии (Узбекистан, Таджикистан, Кыргызстан, Туркменистан) и Закавказья (Азербайджан, Армения, Грузия), она как в трудные годы, так и в настоящее время остается стабильной и относительно благополучной. Поиски причин суицидов не привели к выделению какого-либо одного универсального фактора, с которым напрямую был бы связан их уровень.
Большинство исследований проводилось в странах с высоким уровнем дохода на душу населения (Hawton K, 2009). Данные о странах с низким доходом ограничены. В одних странах факторы, способствующие суицидальному поведению связаны с низким уровнем жизни, в других – эта связь не столь очевидна. Рассмотрение распространенности суицидального поведения от бедных стран к богатым показал следующее.
B. Mars (2014) были изучены региональные данные об уровне самоубийства в Африке. Оказалось, что они были доступны для меньше чем одной трети африканских стран, содержащих приблизительно 60 % населения континента. Данные о попытке самоубийства были доступны для 20 % стран. Примерные оценки предполагают, что ежегодно в Африке кончают жизнь самоубийством 34 000 человек. Количество совершивших суицид мужчин в три раза превышает количество в женщин. Наиболее часто самоубийство осуществляется путем отравления пестицидами. Причинами самоубийства являются межличностные конфликты, проблемы со здоровьем, социально-экономические проблемы и употребление наркотиков и алкоголя (Muula A.S., 2007, Omigbodun O., 2008, Knizek B.L., 2011, Osafo J., 2011).
В Гайане, являющейся одной из самых бедных стран в мире высокий уровень суицидов (26,4/100000), можно объяснить нищетой и высоким уровнем распространения ВИЧ/СПИДа в стране (Rudatsikira E., 2007, Siegler R., 1979, Curran W.J., 1979, Nalin D.R., 1973).
В бурно развивающемся Китае, который имеет почти 1,3 млрд. жителей, самоубийство входит в пятерку причин смерти (уровень суицида в 2010г. -22,2/100000). Суицидальная обстановка в Китае описывалась во многих исследованиях, но лишь немногие из них были основаны на национальных данных. Самые последние данные о смертности (2002-2011), предоставленные Министерством здравоохранения Китайской народной республики показали, что по сравнению с 1990гг. уровень самоубийств снизился. При преобладании суицидов в сельских районах уменьшилось их соотношение между городом и селом. Гендерные сопоставления выявили преобладание женщин. Обращает на себя внимание большое количество молодых суицидентов. К основным причинам самоубийств в Китае многие авторы относят межличностные отношения, финансовые трудности (Law S., Liu P., 2008, Parry J., 2014, Wang Z., 2013, 2014, Zhang J., 2014).
Значительный уровень самоубийств в Южной Корее (в 2010г.-31,2/100000) исследователи объясняют возрастом, низким образованием, проживанием в сельских районах. Сравнительное изучение суицидов в Южной Корее и Японии (23,8/100000 в 2011г.) показало, что в 1980-2000гг Япония показывала неизменно более высокий уровень самоубийств по сравнению с Кореей. Тем не менее, с середины 1990-х годов, Корея показала резкое увеличение самоубийств и, наконец, превзошла Японию. Самый высокий уровень наблюдался среди японских мужчин в возрасте 45-64 лет и корейских мужчин в возрасте старше 64 лет. Было отмечено также увеличение суицидов среди пожилых корейских женщин. Предпочтительными методами самоубийств было повешение и отравления пестицидами в Корее и повешение в Японии. Наиболее распространенными факторами риска для лиц моложе 30 лет были конфликты в отношениях с членами семьи, сексуальными партнерами или друзьями. Значение фактора соматической болезни увеличивалось с возрастом (Park S., 2014, Im J.S., 2011, Chen Y.Y., 2014, Kim S.Y., 2011, Kim M.H., 2010).
В США самоубийство, как правило, рассматривалось как проблема подростков и пожилых. Однако, в последние годы произошел скачок в количестве самоубийств среди американцев средних лет. С 1999 до 2010, количество самоубийств среди лиц в возрасте 35 - 64 повысилось почти на 30 процентов, от 13.7. до 17.6 на 100 000 человек, хотя количество самоубийств растет среди обоих полов, гораздо больше мужчин кончают жизнь самоубийством. Количество самоубийств мужчин средних составило 27.3 на 100 000, в то время как для женщин этот показатель равнялся 8.1 смертельных случаев на 100 000.
Самые явные увеличения были замечены среди мужчин от 50 до 60 лет, у которых количество самоубийств увеличилось почти на 50% и приблизилось к - 16 на 100 000. Для женщин самое большое увеличение показателя замечено в возрастах 60 - 64, где увеличение показателя увеличились почти на 60 процентов (7.0/100 000).
Причины самоубийства часто сложны, и нельзя сказать с уверенностью, чем обусловлено повышение. Замечено, что частота суицидов увеличивается среди людей, родившихся во время демографического взрыва.
Повышение самоубийств может быть также обусловлено экономическим спадом за прошлое десятилетие. Исторически, количество самоубийств повышается во времена финансового напряжения и экономических неудач.
Хотя большинство самоубийств совершается с использованием огнестрельного оружия, растет количество летальных исходов в результате преднамеренного самоотравления лекарственными средствами (Berman A.L., 2006, Phillips J.A., 2014, Phillips J.A., Nugent C.N., 2014, Jones K., 2014).
Высокий уровень самоубийств отмечался в странах Восточной Европы и составил 13-42 на 100000 (Grigoriev P., 2013, Vrnik P., 2012, Kohler I.V., 2011, Wasserman D., 1998, Vornicu D., 2010, Mkinen I.H.). В странах Западной Европы уровень суицидов колебался от 8 до 21 на 100000 и обуславливался различными факторами (Lostao L,2006, Lester D.,1995, Kapusta N.,2012, Vanderoost F.,2013, Tingle J. 2014, Kunst A.E.,2013, Curac S.,2014, Gauthier S., 2014).
Общие характеристики пациентов
Ряд авторов считают, что на долю лиц с психическими расстройствами приходится значительная часть суицидов (Бачериков А. Н.,2005, Brent D.A.,1993, Harris E.C., 1997, Moskos M., 2005, Nock M.K.,2009, Shaffer D., 1996). По данным метаанализа (Cavanagh J.T.,2003), среди лиц, покончивших жизнь самоубийством, 91% страдали психическими расстройствами. Исследование методом «случай-контроль» показало соотношение 91% в исследуемой (психические расстройства) - 20 и 27% в контрольной группе. Доля суицидентов с психическими расстройствами, отягощенными злоупотреблениями ПАВ составила 38% случаев.
Поскольку снижение настроения имеет место у всех суицидентов, среди психических расстройств важнейшим предиктором суицида, по мнению многих авторов, являются аффективные расстройства настроения (Згонников П. Т., 1982, Корнетов Н. А., 2010, Морозов П. В., 2010, Понизовский А. М., 1980, Посвянская А. Д., 2006, Шамиев Р. X., 1988, Goodwin F.K., 2007, Hawton K., 2005). В 1970 г. S.B. Guze и E. Robins опубликовали метаанализ суицидов у пациентов с аффективными расстройствами и определили пожизненный риск 15 %. Bostwick J.M., Pankratz V.S. (2000) сортировали исследования, полученные посредством литературного поиска, который включал данные, имеющие отношение к возникновению самоубийства при аффективных расстройствах настроения. По их данным, оценка пожизненной распространенности суицида у когда-либо госпитализируемых пациентов с суицидальным поведением составляла 8.6 %. Для больных аффективным расстройством, госпитализированных без признаков суицидального поведения, пожизненный риск составлял 4.0 %. Пожизненная распространенность самоубийства для смешанного стационарного/амбулаторного контингента составила 2.2 %, и для больных, не имеющих аффективных расстройств, меньше чем 0.5 %.
В других работах прогнозируется, что от 25 % до 50 % пациентов с биполярным расстройством будут совершать попытку самоубийства, по крайней мере, однажды в течение жизни, и что от 8 % до 19 % закончат жизнь самоубийством. Факторы риска включают ранний возраст начала болезни, историю прошлого суицидального поведения, семейную историю самоубийства, коморбидное пограничное расстройство личности, злоупотребление ПАВ, и чувство безнадежности (Latalova K., 2014).
В обзоре Е.Б. Любов и В.Е. Цупруна (2013) пожизненный риск суицида при шизофрении определяется примерно равным 5%. Высок риск суицида у молодых мужчин с высоким уровнем образования. Связанные с расстройством факторы риска: количество попыток суицида в анамнезе, депрессивные симптомы, острые галлюцинации и бред, критика к состоянию. История суицида в семье, злоупотребление ПАВ также связаны с последующим суицидом. Единственный антисуицидальный фактор - доступность эффективной помощи и приверженность ей.
В работе Ishii T. (2014) проведен сравнительный анализ факторов риска суицидальных попыток при шизофрении и аффективных расстройствах настроения. Для группы больных шизофренией были характерны более молодой возраст и отказ от лечения более чем на 3 месяца. Напротив, доли пациентов с коморбидными соматическими заболеваниями, потреблением алкоголя при попытке самоубийства были значительно выше в группе аффективных расстройств. Попытки самоубийства больных шизофренией осуществлялись значительно более серьезными методами. Кроме того, галлюцинаторно-бредовая симптоматика была самым распространенным фактором в группе пациентов с шизофренией и была единственным фактором, который показал существенную связь с серьезностью метода попытки самоубийства.
Среди психогенных расстройств наибольшую суицидальную опасность представляют остро развивающиеся психогенные реакции. Суицидальное поведение является частым у подростков и взрослых с расстройствами адаптации (Pelkonen M, 2005, Kryzhananovskaya L,2001) и диагностируется у 1/3 молодых людей, покончивших жизнь самоубийством. Однако, работ об ассоциации суицидов с реакциями адаптации мало, по-видимому, в связи с гипердиагностикой депрессивных расстройств (Casey P., 2011). В.В. Нечипоренко и А.В. Сергиенко (2005) подчеркивая важность изучения кризисных состояний, приводящих к суицидальным действиям, выделили два фактора риска: служебные конфликты и личностно-семейные.
C суицидом связан ряд других психических расстройств – посттравматическое стрессовое расстройство (Conner K.R., 2014), расстройства личности (Rao K.N., 2013), алкоголизм (Лушев Н.Е., 1986, Бисалиев Р.В., 2010), наркомании (Власова И.Б., 2009), психосоматические расстройства (Войцех В.Ф., 2010).
На основании многочисленных исследований о взаимосвязи психических расстройств с суицидальным поведением опровергнут тезис о непосредственной зависимости суицидального поведения от отдельных психопатологических симптомов, выделено два варианта суицидального поведения у психически больных – ситуационный (психогенный) и психотический, установлено, что суицидальный риск коррелирован не только с глубиной психических расстройств, но также с темпом развития заболевания и характером его течения (Нечипоренко В.В., 2007).
Взаимосвязь физических болезней с суицидальным поведением изучалась F.Whitlock (1986). Им установлено, что у более, чем у одной трети людей, которые кончают жизнь самоубийством, была физическая болезнь. Хотя, по данным других авторов, большинство физических болезней, включая ревматический артрит, диабет, и гипертонию не увеличивают риск суицида (Harris E.C., 1997; Stenager E.N., 1992), при некоторых заболеваниях этот риск повышен. К ним относится ВИЧ/СПИД, который, превышал показатель риска в семь раз по сравнению с населением в целом (Conwell Y., 1994; Harris E.C., 1997). Девятикратный риск по сравнению с населением в целом и четырехкратный риск по сравнению с другими онкологическими заболеваниями (Амбрумова А.Г., 1979, Зотов П. Б., 2000) обнаружен при опухолях мозга (Harris E.C., 1997). У больных раком в терминальной стадии желание жить, было отрицательно связано с сознательным восприятием обременительности для других и положительно с социальной поддержкой (Chochinov H.M., 2005). Наконец, по сравнению с (Fang F., 2008) и двукратный риск при рассеянном склерозе (Harris E.C., 1997, Куценко Н. И., 2008).
Отношения между физической болезнью и самоубийством являются, вероятно, косвенными и сочетаются с множеством других факторов риска, включая коморбидные расстройства психики (O Mahony S., 2005, Rasic D.T., 2008), функциональные ограничения (Goodwin R.D., 2003; Kaplan M.S, 2007), и социальную изоляцию (Carrico A.W, 2007, Flavin D.K, 1986, Rasic D.T., 2008).
Социально-демографические характеристики мужчин и женщин с суицидальными попытками отравления
Анамнез. Родилась в полной семье в г. Кингиссеп, старшая из двух детей, младший брат и отец больной злоупотребляют алкоголем. Родители работали на заводе, отец умер в возрасте 67 лет от пневмонии, мать жива. В детстве больная росла живым, подвижным, общительным ребенком. В школу пошла вовремя, училась средне, интереса к учебе не испытывала, "больше гуляла с друзьями", окончила 8 классов среднеобразовательной школы, затем училась в ПТУ на маляра, по специальности работала недолго, около пяти лет, далее подрабатывала на рынке, в магазине, в настоящее время нигде не работает, "была на содержании у молодого человека", с которым собирались в июне сочетаться браком. Дважды была замужем. Имеет дочь 17 лет от первого брака, с обоими мужьями рассталась "из-за измены". Рассказала, что "все мужья любили выпить", "иногда выпивала вместе с ними", наличие "запоев" отрицает. В возрасте 35 лет муж ее приревновал, нанес ей непроникающее ранение в область сердца. Брак распался из-за того, что через некоторое время сама застала мужа с любовницей. Некоторое время жила одна, затем познакомилась с мужчиной, считала его женихом. Однажды уехала к матери погостить, а когда вернулась – застала в доме другую женщину, ее вместе с «женихом» выгнала из дому. «Самой стало так плохо, что решила с горя выпить... ". Выпила около 200мл водки, "легче не стало", чувствовала очень сильную обиду. Никак не могла понять, как человек, который целый год говорил, что не понимает мужчин, которые изменяют своим женам и сам никогда не простит измены женщине мог так поступить. Чувствовала жгучую боль в груди, состояние было невыносимое, не могла справиться с этой болью, тогда и закралась мысль, что "если вот прямо сейчас умрет, то и не будет этой боли". С этой мыслью не боролась, пошла к шкафчику, где лежат лекарства, взяла первые попавшиеся таблетки, их в упаковке осталось около шести, приняла их залпом и запила еще водкой, "чтоб уж наверняка...". Затем села и стала ждать результат, но после того как появились тошнота, испугалась, что умрет и вызвала скорую помощь. Появилась мысль, что "наверное, погорячилась, по мере того как состояние ухудшалось (была рвота) начала понимать, что такой человек этого не стоит... уже пожалела, что сделала такое..." Бригадой скорой помощи больной
- 76 было выполнено промывание желудка, и больная была доставлена в стационар. Состояние больной токсикологи расценили, как средней тяжести, поэтому она была госпитализирована в токсикологическое отделение, где в первые сутки была осмотрена психиатром.
Психический статус: больная в сознании, ориентировка всех видов сохранена, на вопросы отвечает достаточно развернуто. Фон настроения с оттенком гипотимии, рассказала, что понимает, что совершила глупость, «действовала на психах», «раньше, когда была в такой ситуации (третий раз наступаю на одни и те же грабли), такого даже в голову не приходило, а сейчас задумалась, может со мной что-то не так, раз мне все изменяют, а может выбираю не тех...». Спрашивает, куда она могла бы обратиться за квалифицированной помощью, интересуется своими анализами и сроками пребывания в стационаре. На момент осмотра больная без острой продуктивной симптоматики, агрессивных и. суицидальных тенденций. Интеллектуально-мнестически без особенностей. Критика к своему состоянию и суицидальной попытке сформирована.
Больная была консультирована психотерапевтом, проведена краткосрочнаяпсихотерапия направленная на формирование позитивных установок. Больной были проведены следующие исследования: клинический анализ крови: НВ - 132г/л; Эр - 4,29; Лей - 5,2; СОЭ - 15 мм/ч. биохимический анализ крови: белок - 71г/л; билирубин - 8,0 ммоль/л; мочевина - 6,2 ммоль/л; креатинин - 63 ммоль/л; АЛТ - 16,2 ммоль/л; АСТ -18 ммоль/л; глюкоза - 3,25 ммоль/л; амилаза - 102 ммоль/л. общий анализ мочи: удельный вес - 1011; белок - 0 г/л; сахар - 0 г/л; эритроциты - 1-2 в поле зрения; лейкоциты - 2-4 в поле зрения; цилиндры -НД; бактерии - НД, оксалаты. ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС - 92 ударов/мин. Дисметаболические изменения миокарда. В связи с выявленными на ЭКГ нарушениями, обусловленными действием эуфиллина, пациентка находилась в отделении до нормализации показателей. Ей проводилась дезинтоксикационная, метаболическая, витаминотерапия. На пятые сутки больная была выписана домой, рекомендовано наблюдение психиатром и психотерапевтом по месту жительства.
Больная Д. Н. А. 28 лет. Диагноз: F43.23 Расстройство адаптации с преобладанием расстройств других эмоций. Умышленное самоотравление в результате приема других и неуточненных препаратов.
Анамнез: наследственность психическими заболеваниями не отягощена, единственный ребенок в семье, росла и развивалась без особенностей, была послушным, веселым ребенком. Родилась и выросла в Москве, родители работали на стройке, мать умерла от онкологического заболевания, когда больной было 19 лет. В школу пошла вовремя, училась средне, без особого усердия, плохо давались точные науки. Окончила 11 классов, затем курсы делопроизводства, некоторое время работала в офисе строительной компании, куда устроил отец. В возрасте 23 лет вышла замуж, переехала к мужу в Санкт-Петербург, муж тоже работает в строительном бизнесе, больная в настоящее время работает неофициально в студенческой организации. Из перенесенных заболеваний, в детстве ветряная оспа, частые ОРВИ, пиелонефрит, в возрасте 12 лет сломала предплечье, катаясь на катке. После замужества, в течение нескольких лет не могла забеременеть, после обследования был поставлен диагноз бесплодие ("двурогая" матка), решили с мужем копить деньги на экстракорпоральное оплодотворение, уже начали собирать документы. Все было хорошо, но однажды, когда пациентка была на работе, позвонил муж и сказал, что уходит к другой, «это было как гром среди ясного неба», «сорвалась с работы», «сама удивляюсь как добралась до дома, ничего вокруг не видела и не слышала, всю меня заполняла невыносимая боль, она душила, на давала дышать…». Когда пришла домой, застала любовницу мужа, которая стала кричать, что она уже беременна, а наша пациентка бесплодна
Психиатрическая помощь на госпитальном этапе
Больная Б. М. Н. 72лет, поступила в стационар с диагнозом: острое пероральное отравление феназепамом, суицидальная попытка.
Анамнез: наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Старший ребенок в семье, мать по характеру раздражительная, вспыльчивая, работала педиатром в детской поликлинике, отец – спокойный, склонный к перепадам настроения, чаще к понижению, выпивал, но умеренно, «по праздникам». Работал инженером на крупном предприятии, жили в небольшом городке на юге России. Росла и развивалась без особенностей, отношения в семье были ровные, мать «пациенты очень любили, уважали, поэтому пациентка тоже решила еще с детства стать врачом…» В школу пошла 7 лет, училась на «4» и «5», окончила 10 классов, после чего год работала санитаркой в больнице, затем поступила в медицинский педиатрический институт. К тому времени семья переехала в Ленинградскую область. После окончания института и ординатуры осталась работать на кафедре, защитила кандидатскую диссертацию, преподавала, вела клиническую работу. В возрасте 22 лет (еще в институте) вышла замуж, родила дочь, отношения в семье были теплые дружеские, муж также работал врачом, прожили вместе более 20 лет. Несколько лет назад муж умер от острой сердечной недостаточности, дочь после окончания политехнического университета уехала работать за границу, отъезд дочери больная восприняла спокойно: «понимаю, что ей надо устраивать свою жизнь...» Больная продолжала работать и после выхода на пенсию. Из перенесенных заболеваний: в детстве - скарлатина, ветрянка, краснуха. В возрасте 62 лет стала отмечать повешение АД, появились слабость, быстрая утомляемость, резко набрала в весе, был поставлен диагноз: гипотиреоз, назначена поддерживающая терапия, после чего состояние стабилизировалось. В течение пяти лет особых жалоб со стороны здоровья не отмечала, продолжала работать, дочь приезжала редко, «очень скучала по дочери, но сама не ездила - не хотела навязываться», «да и денег особо отдыхать не было, лучше посылала переводы дочери...». Около пяти лет назад появились неприятные ощущения внизу живота, которым сначала не придавала значения, затем обратилась за медицинской помощью. Было диагностировано онкологическое заболевание. Оказалось, что «процесс зашел слишком далеко», была проведена операция, несколько курсов химиотерапии, через год еще одна операция по удалению метастазов, был выведен анус претернатуралис. В течение этого периода больную не переставали мучить «страшные, невыносимые» боли, спасалась только большими. дозами анальгетиков, когда становилось «совсем невмоготу» вызывала скорую помощь, чтобы ввели трамал/трамадол. Дочери о своих мучениях старалась не рассказывать, «она будет только беспокоиться», в этот период перестала общаться с друзьями, «близких уже никого не осталось», тогда впервые и возникли мысли о самоубийстве: «Сначала гнала их от себя, т.к. это большой грех», - потом постепенно, с нарастанием болевого синдрома, стала отмечать, что «эти мысли приходят все чаще, уже не так актуально было чувство веры, т.к. если Бог есть, он не может позволить так мучиться, возможно, что и нет его вовсе...». Наконец, сама выписала себе рецепт на феназепам, рассчитав дозу так, чтобы уж окончательно - 100 таблеток, позвонила дочке, сказала, что мне стало лучше, чтоб она не беспокоилась, и приняла таблетки (все 100 шт.) и стала ждать смерти...». Но через некоторое время появилась только тошнота и рвота, «даже спать не хотелось», решила, что попытка не удалась и самостоятельно вызвала бригаду скорой помощи. На догоспитальном этапе больной было выполнено промывание желудка, и она была доставлена в стационар. Поскольку состояние больной было средней степени тяжести, она была госпитализирована на токсикологическое отделение, где была в течение первых суток осмотрена врачом-психиатром.
Психический статус при первичном осмотре: больная в постели, сознание не помрачено, ориентирована всесторонне верно, на вопросы отвечает неохотно, односложно, в начале беседы напряжена, затем резко садится, пытается схватить врача за руки, умоляет «сделать ей смертельную инъекцию», так как «нет сил больше страдать» - говорит, что она врач и понимает «всю тяжесть своего положения», «помочь мне ничто не сможет, меня ожидают только мучения, а я очень от них устала...», плачет, пытается встать на колени, но поняв, что «своего - 135 не добьется», успокаивается и уже ровным голосом отвечает на вопросы. Речь правильная, изобилует сравнениями, с удовольствием рассказывает о дочери, о своей жизни с мужем. Говорит, что решение уйти из жизни приняла в «здравом уме и твердой памяти», предсмертной записки не оставила, чтобы «дочь не мучилась», хотела «остаться в ее памяти сильной...». На момент осмотра бреда и обманов восприятия выявлено не было. Мышление без патологии. Интеллектуально-мнестически сохранна. Критики к суицидальной попытке не предъявляла.
Больная была оставлена на токсикологическом отделении для проведения дезинтоксикационной терапии. Больной проводились следующие исследования (при поступлении):
Химико-токсикологическое исследование: этанол в моче и крови обнаружен не был, в крови обнаружены бензадиазепины. клинический анализ крови: НВ - 102г/л; Эр - 3,79; Лей - 4,4; СОЭ - 35 мм/ч. биохимический анализ крови: белок - 68г/л; билирубин - 10,0 ммоль/л; мочевина -6,8 ммоль/л; креатинин - 63 ммоль/л; АЛТ - 19,2 ммоль/л; АСТ - 31 ммоль/л; глюкоза - 3,35 ммоль/л; амилаза - 111 ммоль/л. общий анализ мочи: удельный вес - 1012; белок - 0 г/л; сахар - 0 г/л; эритроциты – 2-3 в поле зрения; лейкоциты - 2-4 в поле зрения; цилиндры - НД; бактерии – НД, оксалаты, ураты. ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС - 78 ударов/мин. Дисметаболические изменения миокарда. Без острой очаговой кардиопатологии. ФЛГ: усиление легочного рисунка.
На отделение больная была спокойна, в режим укладывалась, обслуживала себя самостоятельно. Ежедневно больная осматривалась психиатром. При последующих осмотрах отмечалась положительная динамика в состоянии больной, стала интересоваться вопросами гигиены, спрашивала о выписке «т.к. сложно ухаживать за калостомой», связалась с дочерью, которая, узнав, что мать в больнице, срочно вылетела в СПб. На третий-четвертый день после госпитализации больная стала высказывать мысли, что «наверное, решение было принято под воздействием эмоций», «я была полностью уверена, что затея удастся, других вариантов даже не рассматривала», «а сейчас мне кажется, что это было неправильно», «я же верующий человек», «я благодарна Богу, что он не дал совершить мне такой грех», «это было слабодушие с моей стороны...», «я не подумала о дочери и о других близких мне людях» ( пациентку навещали коллеги по работе, соседи и дальние родственники). С больной была проведена рациональная психотерапия, в ходе которой у больной была сформирована стойкая критика к суицидальной попытке, намечены планы на ближайшее будущее, также была проведена беседа с дочерью больной, в сопровождении которой пациентка была выписана с диагнозом: Расстройство адаптации. Пролонгированная депрессивная реакция. Суицидальная попытка отравления. Рекомендовано наблюдения психотерапевта по месту жительства.
