Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Теоретическое обоснование возможности комплексного применения фармакотерапии и индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии при лечении больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом 8
1.1. Тревожные и депрессивные расстройства 8
1.2. Терапия тревожно-депрессивных расстройств 22
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом 38
2.2. Методы исследования 43
ГЛАВА 3. Модификация когнитивно-поведенческой психотерапии для лечения больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом 48
ГЛАВА 4. Результаты исследования эффективности различных методов терапии больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом 90
4.1. Клиническая и клинико-психологическая характеристика больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом до начала терапии 90
4.2. Результаты оценки эффективности различных методов терапии 101
4.3. Сравнительная эффективность методов терапии больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом 117
Заключение 128
Выводы 142
Список литературы 1
- Терапия тревожно-депрессивных расстройств
- Общая характеристика больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом
- Результаты оценки эффективности различных методов терапии
- Сравнительная эффективность методов терапии больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом
Введение к работе
Актуальность темы. Проблема правильной диагностики и адекватной терапии невротических расстройств с ведущим депрессивным или тревожным синдромом приобрела особое значение в последние годы. Это объясняется как широкой их распространенностью (что подтверждается одним из первых мест этих состояний среди самых распространенных заболеваний в популяции), так и аффилированностью с рядом неблагоприятных последствий медицинского и социального характера. В частности, наличие невротических расстройств с ведущим депрессивным или тревожным синдромом значительно снижает качестве жизни индвидуумов и, одновременно, обусловливает возникновение серьезных экономических проблем (Попов Ю.В., 2002; Смулевич А.Б. и др., 2005; Дробижев М.Ю., 2006; Greenberg P.E. et al., 2003; Thomas C.M., Morris S., 2003; Salize H.J. et al., 2004; Rapaport M.H. et о., 2005), частным проявлением чего является нарастание нетрудоспособности пациентов, удельный вес которых, по прогностическим расчетам, к 2020 году окажется вторым после удельного веса нетрдоуспособности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Murray C.J., Lopez A.D., 1996; Kupfer D., 1999).
Наметились также в последние годы принципиально новые подходы к систематике и лечению подобных нарушений, которые, являясь наиболее частыми, универсальными и неспецифическими, требует от врача тонкого психопатологического разграничения, в том числе проникновения в их феноменологическую сущность (Карвасарский Б.Д., 1990; м С.Н., 2005).
Наконец, увеличению внимания ученых и клиницистов к новым исследованиям взаимоотношения тревоги и депрессии способствовало появление антидепрессантов (Вовин Р.Я. и др., 1995; Козловский В.Л. и др., 2004; Иванов М.В., Мазо Г.Э., Чомский А.Н., 2009; Мазо Г.Э., Шманева Т.М., Крижановский А.С., 2010; Van Praag H.M., 1998; Kasper S., 2001; Kessler R.C., 2001). Эти исследования позволили сформулировать следующие положения.
Во-первых, с точки зрения развиваемых представлений о коморбидности психопатологических симптомов, наиболее клинически и патогенетически оправданной представляется положение о том, что при аффективных расстройствах тревога и депрессия являются единым заболеванием, представляя собой вариант декомпенсации более широких организменных особенностей, лежащих в их синдромальной основе (уязвимости, психопатологического диатеза и др.) и представленной разной степенью клинической выраженности.
Во-вторых, психопатологическая разнонаправленность аффективных переживаний, составляющих депрессивно-тревожный синдром, ограничивает использование лекарственных методов терапии, центрируясь преимущественно на тех антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые характеризуются сочетанием антидепрессивного и анксиолитического эффекта, хорошей переносимостью и безопасностью (Вовин Р.Я., 1989).
Кроме того, процесс терапии затрудняет то обстоятельство, что невротическое расстройство с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом осложняется выраженностью соматовегетативного компонента этих аффективных переживаний, а также формированием у пациентов ипохондрической фиксации на вегетативных симптомах.
В связи с недостаточностью изолированного использовавния фармако- или психотерапевтических форм воздействия при сложном генезе депрессивно-тревожных расстройств высказывается точка зрения о необходимости сочетания при курации этих пациентов психотерапии и психофармакотерапии (Козловский В.Л., 2004; Вид В.Д., Попов Ю.В., 2006).
Однако детальное рассмотрение психофармакологических подходов при депрессивно-тревожных состояниях имеется лишь в единичных работах (Палин А.В., Костюкова Е.Г., Мосолов С,Н., 2012), что делает необходимым уточнение использования при них современных антидепрессантов группы СИОЗС .
Проблема поиска наиболее эффективных психотерапевтических методов при этих состояний также далека от разрешения (Александровский Ю.А., 1993; Макаров В.В., 2000). При всем многообразии психотерапевтических методов наиболее часто используется при этих состояниях когнитивная психотерапия, одним из механизмов действия которой является выработка компенсационных навыков, которые позволяют больным справляться со своими симптомами и проблемами достаточно эффективно. В то же время, несмотря на популярность данного психотерапевтического направления, до сих пор в отечественной литературе нет достаточно убедительных данных об эффективности этого метода в лечении невротических расстройств.
Сказанное обусловливает необходимость исследования эффективности комплексной терапии (сочетания фармакотерапии антидепрессантами группы СИОЗС и когнитивно-поведенческой психотерапии) невротических расстройств с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом.
Таким образом, несмотря на отсутствие валидизированных диагностических критериев и неоднородность психопатологической симптоматики, смешанные депрессивно-тревожные состояния невротического (подпорогового) уровня безусловно представляют собой феноменологически своеобразный вариант гипотимии с характерной реакцией на фармакотерапевтические воздействии. Специальное изучение этих состояний является насущной теоретической и практической задачей, поскольку поможет не только стимулировать новые научные исследования, но и более дифференцированно подходить к выбору терапии.
Цель исследования. Разработать теоретически и эмпирически обоснованные методы терапии больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом и изучить их эффективность с целью выработки научно обоснованных краткосрочных подходов к лечению этих состояний.
Достижение поставленной цели потребовало решить следующие задачи:
1. Теоретически обосновать возможность комплексного применения фармакотерапии и индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии при лечении больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом.
2. Разработать модифицированный вариант индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии для лечения больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом. Предложить эмпирически обоснованные психотерапевтические мишени, терапевтическое содержание и стратегии данного варианта психотерапии.
3. Определить характер и соотношение тревоги и депрессии у исследованных больных.
4. Выявить динамику выраженности тревоги и депрессии у пациентов, получающих фармакотерапию антидепрессантами группы СИОЗС, и у больных, в терапии которых сочетаются фармакологические средства и когнитивно-поведенческая психотерапия.
5. Провести сравнительный анализ эффективности лечения больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом при использовании фармакотерапии и комплексной терапии (сочетание антидепрессантов группы СИОЗС и индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии).
Научная новизна. Новой является модификация индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии, разрабатывающая специфические психотерапевтические мишени, терапевтическое содержание, стратегии вмешательства и технические приемы которой основываются на эмпирических (клинических и клинико-психологических) исследованиях больных с невротическими расстройствами.
Впервые проведено сравнение эффективности лечения больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом современными антидепрессантами группы СИОЗС (паксил, феварин, сертралин) и комплексной терапии (разработанного варианта когнитивно-поведенческой психотерапии и фармакотерапии антидепрессантами группы СИОЗС).
Полученные данные позволяют установить высокую эффективность комплексной терапии в лечении невротических расстройств с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом.
Практическая значимость. Значение полученных результатов для практики состоит в том, что полученные данные о значительной редукции депрессивных и тревожных симптомов заболевания под влиянием фармакотерапии и сочетанного применения фармако- и психотерапии могут быть использованы для оптимизации краткосрочной помощи больным с невротическими расстройствами на основе комплексного подхода.
Разработана и внедрена алгоритмизированная система психотерапевтических воздействий, ориентированная на коррекцию системы дисфункциональных убеждений, формирование навыков анализа и решения проблем, а также на улучшение текущих интерперсональных отношений у больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом.
Полученные в работе данные внедрены и эффективно используются в практическом здравоохранении и в обучающих программах повышения квалификации психиатров, психотерапевтов, клинических психологов и врачей общей практики, работающих с данным контингентом больных.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Когнитивно-поведенческая психотерапия в лечении невротических расстройств с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом в качестве психотерапевтических мишеней включает изменение интерперсонального контекста формирования и протекания заболевания, а также выработку навыков рационального анализа и решения проблемных ситуаций.
2. Эффективность психофармакотерапии антидепрессантами группы СИОЗС (паксил, феварин, сертралин) при лечении больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом проявляется значительным симптоматическим улучшением, уступающим по своей выраженности эффекту от использования сочетанной фармако- и психотерапии.
3. Комплексное лечение антидепрессантами группы СИОЗС и когнитивно-поведенческой психотерапией позволяет эффективно устранить тревожно-депрессивную симптоматику в короткие сроки и обеспечить терапевтический эффект благодаря пониманию больными с невротическими расстройствами роли психологических факторов в развитии и сохранении заболевания, выработке новых адаптивных стратегий поведения.
Внедрение. Материалы диссертации внедрены в работу отделения неврозов и психотерапии и Учебного центра Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, отделения неврозов Новосибирской клинической психиатрической больницы № 3, а также включены в программы преподавания кафедры психотерапии ФПК Северо-Западного медицинского университета им. И.И. Мечникова.
Апробация работы и публикации. Основные положения и результаты работы докладывались на VIII международной научно-практической конференции «Проблемы развития личности: психологическое консультирование и психотерапия» (Рязань, 2008); Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы внебольничной психоневрологической помощи детскому и взрослому населению» (Санкт-Петербург, 2009); Всероссийском конгрессе с международным участием «Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы» и Третьей Региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Сердечнососудистые заболевания и пограничные расстройства в практике врача» (Новосибирск, 2011); I Медицинском форуме Сибири (Новосибирск, 2011).
Материалы исследований отражены в 9 опубликованных научных работах, в том числе 2 в журналах из перечня ВАК для публикации наиболее существенных результатов, полученных при выполнении кандидатской диссертации.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, заключения и списка литературы (107 работ на русском и 199 иностранных языках), изложенных на 170 страницах компьютерного набора. Диссертация иллюстрирована __ таблицами и __ рисунками.
Терапия тревожно-депрессивных расстройств
Проблема взаимоотношений тревоги и депрессии является одной из наиболее сложных. Данные многочисленных исследований показывают, что в структуре депрессивных расстройств часто встречается тревожный аффект. (Вертоградова О.П. и др., 1980; Дементьева Н.Ф., 1981; Бобров А.С., 2001; Angst J., Dobler-Mikola А., 1985; Hamilton М., 1988; Lader М., 1988; Regier D.A. et al., 1990; Levine J. et al., 2001; Goodwin R.D., Gorman J.M., 2002).Так в ряде исследований было подтверждено, что имеется перекрытие клинических проявлений тревожных расстройств и депрессии (Angst J. et al., 1984; Murphy J.M. et al., 1986; Brown G.W. et al., 1987; Eaton W.W., Ritter C, 1988; Mittal D. et al., 2006).
В исследованиях M. Hamilton (1988), при диагнозе «тревожное состояние» у 83 % больных наблюдалась депрессивная симптоматика, а у больных с депрессиями встречаемость тревожной симптоматики достигала 96 %. Так в исследованиях J.M. Gorman (1997) указывается, что тревога часто встречается у пациентов с депрессией в качестве симптома или сопутствующего заболевания (генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, социальная фобия). 85 % пациентов с депрессией имеют выраженные симптомы тревоги (Gorman J.M., 1997) и 58 % страдают тревожными расстройствами в течение всей жизни (Kessler R.C. et al., 1996). Коморбидность депрессии и тревожных расстройств составляет: социальная фобия (27,1 %), простая фобия (24,3 %), генерализованное тревожное расстройство (17,2 %) и паническое расстройство (9,9 %) (Kessler R.C. et al., 1996). По данным T.F. Aartjan с соавт. (2000) частота коморбидности депрессии и тревожного расстройства — 47,5 %, частота коморбидности тревожного расстройства и депрессии — 26,3 %. Почти у 60 % больных с тревожными расстройствами выявляется депрессия (Greenberg Р.Е. et al., 1999; Lepine J.P., 2002). У больных с первичным диагнозом панического расстройства в 40-80 % случаев имеются указания на наличие эпизода депрессии (Вертоградова О.П., 1998; Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 1998). М. Zimmerman с соавт. (2000) отмечает, что у 74 % амбулаторных больных с униполярной депрессией наблюдаются тревожные расстройства: наиболее часто встречается социаль 9 ная фобия — у 1/3, паническое расстройство, специфические фобии и генерализованное тревожное расстройство диагностируется в 15 % случаев соответственно. У молодых пациентов коморбидность тревожного расстройства является важным прогностическим показателем, предопределяя более тяжелое течение депрессии, хронизацию заболевания (Clayton P.J. et al., 1991; Coryell W. et al., 1992; Sherbourne CD., Wells K.B., 1997; Lenze E.J. et al., 2000), увеличение суицидального риска (Johnson J. et al., 1990; Allgulander C, Lavori P.W., 1993; Grucza R.A., 2001), более длительный курс лечения и снижение эффективности лечения (Мосолов С.Н., 2007; Grunhaus L. et al., 1988; Brown С. et al., 2005; Kuzel R.J., 2005; Fava M. et al, 2008). Такие же взаимосвязи наблюдаются и при заболеваниях у пациентов среднего и пожилого возраста (Cassidy E.L. et al., 2005; Andreescu С. et al., 2007).
Анализируя историю психиатрии, можно отметить, что многие клиницисты указывали на сочетание тревоги и депрессии. В 1903 г. в клинических описаниях Е. Bleuler упоминает тревожную депрессию (цит. по Смулевич А.Б., 2000). Е. Bleuler (1920) писал о «депрессивном страхе», как о феномене, занимающем особое место в структуре депрессии. В своих работах Е. Kraepelin (1910, 1913) выделял три формы меланхолии: melancholia simplex, melancholia active, melancholia attonia. Клиническая картина данных состояний выглядит следующим образом: melancholia active сопровождается «страхом в резкой степени» с самого начала заболевания, а при melancholia simplex часто наблюдается «легкая, неопределенная боязливость», которая не достигает значительной степени выраженности. Е. Kraepelin (1910) указывает, что при депрессивных стадиях циркулярного психоза тревога со смешанным тревожным и депрессивным расстройством — это «самая распространенная форма неприятных душевных движений». Таким образом, Е. Kraepelin (1910) указывает на одновременное сосуществования в клинике тревожных и депрессивных расстройств. Ряд других исследователей также отмечали наличие тревожных симптомов в структуре депрессивных расстройств. R. Kraft-Ebbing (1897) выделял «меланхолию с прекардиальной тревогой». На сочетание тревоги и депрессии указывал в своих работах В.Ф. Чиж (1911). Ф.Е. Рыбаков (1914) отмечает, что при цик-лофрении часто встречаются аффекты страха, испуга, «смущения», сосуществующие с аффектом тоски или аффектом растерянности и недоумения. С.С. Корсаков (1913) описывая симптомы меланхолии, выделяет страх, ужас, чувство неотвратимо надвигающейся опасности, «неопределенное беспокойство», обращая внимание на «физические изменения» характерные для этих состояний: изменение кровообращения, задержка дыхания, слабость в руках и ногах, такие же наблюдения описывает В.П. Осипов (1931). В.А. Гиляровский (1954) при описании тревожно-депрессивных состояний выделял ажитированную меланхолию. Е.С. Авербух (1962) классифицируя депрессивные синдромы, выделяет следующие варианты: меланхолический, тревожно-депрессивный, депрессивно-ипохондрический, астено-депрессивный, деперсонализационно-депрессивный и навязчиво-депрессивный. Тревожно-депрессивный синдром характеризуется значительным удельным весом тревоги, которая наряду с тоской составляет аффективный стержень синдрома. Настроение резко снижено, возможна тоска с витальным компонентом, суточные колебания настроения обычно выражены. В двигательной сфере — либо двигательное беспокойство в той или иной степени, вплоть до резкой ажитации, либо «тревожное оцепенение» вплоть до обездвиженности. Как правило, беспокойство отмечается значительно чаще. Депрессивные идеи носят двойственный характер («виновен, но страшусь наказания»), часты ипохондрические идеи. Если имеются навязчивости, то они носят характер фобий. Возможны явления аутопсихической и соматопсихической деперсонализации. Помимо снижения аппетита, похудания и запоров, отмечаются мышечные спазмы, болевые и неприятные ощущения, которые нередко служат базой для ипохондрических переживаний.
Существует несколько теорий патогенеза тревоги и депрессии: катехолами-нергическая (Schildkraut J.J., 1965), серотонинергическая (Fail S., 1984; Meltzer H.Y., Lowy М.Т., 1987; Costall В., Naylor R.J., 1991), дофаминергическая (Randrup A., Braestrup C, 1977), моноаминергическая (Нуллер Ю.Л., 1981; Van Praag H.M., 1969; Fail S., 1984; Kasper S., 2001), ГАМК-бензодиазепиновая (Fail S., 1984), генетическая (Manji H.K., Duman R.S., 2001), гормональная (Laakmann G., 1990; Hols-boerF., 2001) и др.
На начальных этапах исследований патогенеза депрессии и тревоги, сформировались два основных направления. Так первая группа исследователей (Bunney W.E., Davis J.M., 1965; Schildkraut J.J., 1965) предполагала, что в основе депрессии лежит торможение активности норадренергической системы, тогда как другая группа считала, что эти расстройства связаны с дефицитом активности серотони-нергической системы (Van Praag Н.М., 1969; Лапин И.П., Оксенкруг Г.Ф., 1969). Несколько позже A. Randrup и С. Braestrup (1977) высказали предположение, что дофаминергическая система также вовлечена в развитие депрессивных состояний. С начала 80-х годов наибольшее распространение в литературе получила моноами нергическая гипотеза депрессий и тревоги (Нуллер Ю.Л., 1981; Van Praag Н.М., 1969; Ressler K.J., Nemeroff СВ., 2000; Kasper S., 2001), которая связывает патогенетические механизмы этих состояний с дефицитом серотонина и норадреналина.
В серии работ, опубликованных в 1990-е годы Н.М. Van Praag (1990, 1998), обобщив большой экспериментальный и клинический материал, определил роль основных нейротрансмиттерных систем в патогенезе отдельных проявлений депрессий. Снижение метаболизма дофамина он связывает с развитием заторможенности и инертности, повышение уровня дофамина вызывает активацию и энергизи-рующий эффект. Нарушение метаболизма серотонина определяет такие симптомы, как тревогу и агрессию со склонностью к суицидальному поведению. Наконец, нарушение норадренергическои трансмиссии является определяющим в развитии в первую очередь меланхолических симптомов и снижении побуждений (Van Praag Н.М. 1990, 1998).
S. Kasper (2001) высказал гипотезу, о том, что депрессия и тревога контролируются «балансом» в содержании и активности серотонина и норадреналина, а не их «абсолютным» уровнем. Серотонину и норадреналину приписывается роль в патогенезе тревоги и депрессии связанной как с их модулирующими функциями, так и с тем, что их активность может модулироваться другими неиромедиаторными системами, а также тем, что любой из этих нейромедиаторов может инициировать каскад явлений, который вызывает состояние тревоги и постепенно переводит их в депрессивное состояние (Paul S.M., 1988). Нарушение системы регуляции серото-нинергической системы может способствовать гиперактивации норадренергическои системы, в результате чего может усиливаться депрессивная симптоматика (Kasper S., 2001).
Общая характеристика больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом
Однако проведенные исследования пациентов с невротическими расстройствами (Караваева Т.А., 2011; Колотилыцикова Е.А., 2012) показывают, что больные указанной нозологической группы, напротив, оценивают свои перспективы с высоким уровнем оптимизма, который нарастает по мере хронизации заболевания; самооценка их является не низкой, а неустойчивой, в высокой степени зависящей от актуальной ситуации; негативное содержание когнитивных паттернов включает в себя обвинения лиц ближайшего окружения в большей мере, чем осознание собственной ответственности в возникновении проблем и конфликтов. В связи с этим, использование в лечении больных с невротическими расстройствами с ведущим тревожным и депрессивным синдромом выделенных А.Т. Beck (1970) психотерапевтических мишеней не адекватно патогенетическим механизмам болезни и не эффективно.
В настоящей модификации когнитивно-поведенческая терапия представляет собой краткосрочный директивный метод психотерапии. Курс ее составляет 12-15 сессий с кратностью встреч 2-3 раза в неделю. Разработанный вариант вмешательства относится к инсайт-ориентированным видам психотерапии. Инсайт рассматривается как процесс установления связи между жизненными событиями и патологическими психологическими реакциями. Он направлен на раскрытие значения, которое пациент придает внешнему окружению и внутренним ощущениям.
Когнитивно-поведенческая психотерапия, как и другие виды реконструктивной психотерапии, стремится достичь изменений в личности, чтобы пациент соответствовал требованиям окружения и находился в большей гармонии с собственными потребностями. Основное переструктурирование осуществляется за счет коррекции неадаптивных когниций и формирования навыков адекватного анализа и разрешения хронически существующих проблемных ситуаций. В данном варианте психотерапии использовались те терапевтические содержания, которые выводятся из сознательного жизненного опыта, и не отыскивается скрытого символического значения в высказываниях пациентов. При проведении описываемой модификации психотерапии были использованы разнообразные когнитивные и поведенческие стратегии. Основными клиническими целями (психотерапевтическими мишенями) индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии при невротических расстройствах с ведущим тревожным и депрессивным синдромом являются:
1) формирование навыков самостоятельного анализа и решения проблем с целью преодоления общей пассивной жизненной позиции больных с невротическими расстройствами, для которой характерны неумение формировать самостоятельные цели, позиции, мнения, неспособность разрешать противоречие «хочу — имею», несостоятельность в создании условий для самореализации;
2) улучшение интерперсонального контекста формирования и протекания невротического расстройства с целью коррекции дисгармоничности межличностной сферы, проявляющейся сочетанием низкой доминантности и повышенного недоверия по отношению к лицам референтной группы;
3) предотвращение и обучение навыкам совладания с рецидивами расстройства.
Для достижения данных целей необходимо обучить пациента: 1) отслеживать свои негативные автоматические мысли (представления); 2) распознавать взаимосвязи между собственными мыслями, эмоциями и поведением; 3) анализировать факты, подтверждающие или опровергающие его представления (когниции); 4) вырабатывать более реалистичные оценки и представления о себе и окружающих; 5) идентифицировать и модифицировать дисфункциональные убеждения, предрасполагающие его к искажению опыта; 6) стать помощником самому себе, самостоятельно справляться с трудностями, остаточными симптомами и возможными рецидивами расстройства.
В данном варианте психотерапии использовались те терапевтические содержания, которые выводятся из сознательного жизненного опыта. Основными терапевтическими содержаниями являлись:
1. Самореализация. Подавляющее большинство пациентов с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом отличаются хронической неудовлетворенностью тем положением, которое они занимают в обществе. Это обуславливает необходимость обсуждения вопросов построения как краткосрочных, так и долгосрочных жизненных целей и перспектив и путей их достижения. 2. Формирование самоуважения и самоэффективности, как путем повышения позитивного отношения к себе за счет увеличения эффективности собственной деятельности, так и в результате улучшения отношений со значимым окружением.
3. Ответственность. Данная категория обсуждается через призму выработки навыка дифференциации зависимых и независимых стрессовых событий, влекущих за собой рост психопатологической симптоматики, и развития специфических стратегий совладания, адекватных выделенным проблемам.
4. Дефекты коммуникации, часто отмечающиеся у больных с невротическими расстройствами, и последствия этих нарушений, наблюдаемые в актуальном взаимодействии с окружающими.
5. Хронически существующее недоверие, в том числе по отношению к лицам референтной группы, длительные обиды, в основе которых нередко лежит конфликт между потребностями к независимости и получению помощи, опеки со стороны значимых лиц.
Общими механизмами лечебного действия в модифицированном варианте индивидуальной когнитивно-поведенческой терапии являлись: а) формирование позитивных ожиданий пациента от проводимого лечения путем разъяснения рациональной основы и концептуальной схемы предлагаемого варианта интервенции, простых и понятных целей, задач и стратегий достижения терапевтических изменений; б) выстраивание специфических терапевтических отношений, когда на начальных этапах психотерапевт выступает в качестве активного участника альянса, берущего на себя основную ответственность в лечении с постепенной передачей инициативы пациенту по мере устойчивого формирования навыка анализа возникающих симптомов и психологических проблем, обусловливающих их; в) психотерапевтическая эксплорация, активно побуждаемый психотерапевтом больной с невротическими расстройствами имеет возможность постепенно рассказывать о тревожащих его жизненных обстоятельствах, с которыми он длительное время не мог конструктивно справляться, о проблемах, напрямую связанных с возникающей симптоматикой.
Специфическими механизмами модифицированного варианта индивидуальной когнитивно-поведенческой терапии являются: а) повышение осознавания меры своей ответственности в развитии хронических интерперсональных конфликтов со значимыми людьми из своего окружения; понимание причин, из-за которых пациент не добивается поставленных целей, не занимает ожидаемого им положения в широком социальном окружении; б) увеличение контроля над психотравмирую-щими обстоятельствами, путем их когнитивной переоценки, овладения методами конструктивного решения проблем, развития компетентности за счет изменения восприятия проблемы, тактического и стратегического научения.
Результаты оценки эффективности различных методов терапии
Для облегчения проявления паттерна когниций, имеющего отношение к проблемной ситуации, используется погружение пациента в воображаемую проблемную ситуацию. Данный метод включает следующие действия:
1) Введите пациента в расслабленное состояния, используя любую технику релаксации. Переведите его внимание с внешних событий на внутренние.
2) Погрузите пациента в ситуацию А. Пациенту предлагают представить проблемную ситуацию. Пусть он использует все свои ощущения: зрительные образы, звуки, запахи, которые ассоциировались с данной ситуацией, попробует почувствовать телесные реакции. Получите обратную связь от пациента, когда восприятие ситуации станет достаточно живым.
3) Переведите фокус внимания пациента на его эмоции, чувства в ситуации А. Какие эмоции у него возникают, когда он представляет А. Предложите пациенту не придумывать чувства, пусть они возникнут спонтанно сами. Пусть он предоставит возможность своим эмоциям появиться достаточно полно.
4) Далее предложите пациенту сконцентрировать внимание на тех мыслях, которые проносятся в голове, и озвучить их в виде фраз. Можно задать пациенту стандартный вопрос: «Что вы сейчас говорите себе в ситуации А, из-за чего у вас возникает данная эмоция (Сэ)? Пусть это будут первые возникшие у вас мысли». Запишите озвученные убеждения, чтобы не прерывать пациента. На этом этапе в основном выявляются поверхностные убеждения.
5) Далее, имея список убеждений пациента, проясните записанные убеждения, многократно задавая одни и те же вопросы типа: «Почему вам нужно...? И что из того, что ...? И что из того, что ...? Если это правда, что тогда...? Что означает ...? Почему это так важно, чтобы ...? Что это говорит о вас...? Какова наихудшая часть того, что...? Что плохого в том, что...?». Эти вопросы повторяются до тех пор, пока не будет найдено одно или несколько центральных убеждений пациента. Невозможность редуцировать их дальше является показателем того, что центральное убеждение выявлено (Федоров А.П., 2002).
При работе с убеждениями важно объяснить пациенту, что установки, убеждения, правила усваиваются человеком в процессе приобретения жизненного опыта, а не присущи от природы с момента рождения. А следовательно их можно пересмотреть и изменить. Пациенту необходимо предоставить следующую информацию: 1) Глубинное/поверхностное убеждение — это всего лишь идея (которую можно исследовать и оценивать), а не непреложная истина. 2) Несмотря на то, что пациент может твердо верить в свое убеждение и считать, что оно соответствует действительности, эта идея может быть полностью или в значительной степени искаженной. 3) Корни глубинных убеждений уходят в детство; в момент своего возникновения убеждение могло отражать правду, а могло и не отражать. 4) Глубинные/поверхностные убеждения сохраняются и существуют благодаря схемам мышления пациента, когда он охотно принимает данные, подтверждающие глубинные убеждения, и в то же время не принимает в расчет доводы, противоречащие глубинному убеждению (или преуменьшает их значимость). 5) Психотерапия предлагает множество стратегий, позволяющих изменять глубинные убеждения и формировать иной, более реалистический взгляд на себя, окружающих и мир в целом (Beck J.S., 2006).
Для выбора убеждения, с которым необходимо работать, нужно определить в какой степени на данный момент пациент доверяет этому убеждению (0-100%). Если пациент твердо доверяет убеждению, то нужно определить как велико влияние этого убеждения на жизненные сферы пациента.
Тактика проработки поверхностных и центральных убеждений. 1. Психотерапевт разрабатывает каждую вновь выявленную установку, проводя ее опровержение и реконструкцию на рациональную. И только полностью завершив работу, переходит к следующей. 2. Психотерапевт продолжает задавать вопросы, выясняя весь спектр установок вплоть до центральной. У пациентов обычно бывает серия центральных идей. Затем терапевт выбирает, с какой установки начать работу. Для ряда пациентов работая над изменением убеждений лучше не начинать сразу с центрального. Оно слишком отдалено от непосредственно воспринимаемых и пациентом обычно не осознается. Если же центральные установки хорошо осознаются пациентом, то можно начать с одной из них. В этом случае работа с центральной установкой будет более продуктивной, так как часто с ней связано несколько проблем. При работе с пациентом в этом случае целесообразно обратить внимание пациента на связь этих проблем. Однако если пациент не готов обсуждать стержневую установку, можно начинать работу с более периферических установок (Федоров А.П., 2002).
При выявлении и проработке глубинных убеждений необходимо уточнить терапевтическую гипотезу. Для этого мы просим пациента предоставить дополнительные сведения о текущих ситуациях, детских воспоминаниях и своих типичных реакциях на них. Вместе с пациентом терапевт оценивает и изменяет глубинное убеждение: исследует уходящие в детство корни глубинного убеждения; определяет, чем оно поддерживалось и какова его взаимосвязь с текущими трудностями пациента; отслеживает действие глубинного убеждения в настоящем, помогает пациенту сформулировать новую адаптивную идею.
Сравнительная эффективность методов терапии больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом
До начала лечения группы больных с невротическими расстройствами со смешанным тревожным и депрессивным синдромом (первая — с последующей комбинированной терапией: фармакотерапией антидепрессантами группы СИОЗС и когнитивно-поведенческой терапией; вторая — получавшая в процессе исследования только аналогичную первой группе фармакотерапию) не различались (р 0,05).
При клиническом исследовании пациентов с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом была выявлена следующая симптоматика: больные жаловались на тревожную озабоченность, которая проявлялась в форме «внутренней» напряженности, неспособности расслабиться, отдохнуть, чувстве «раздраженности», «взволнованности», «взвинченности», «заведенности», «нервозности», отмечали склонность к чрезмерным опасениям. Тревожные мысли в основном были связаны со здоровьем, прогнозом и возможными социальными последствиями болезненного состояния. Ряд больных жаловались на ухудшение памяти, трудности в концентрации и удержании внимания, однако эти симптомы были выражены незначительно. При этом клинически значимых суточных колебаний выраженности тревоги и /или депрессии выявлено не было.
При расспросе о настроении больные описывали его как «печальное», «грустное», «подавленное». Высказывались различного рода пессимистические опасения. Будущее рисовалось неопределенным, безрадостным, тревожащим, с фиксацией на состоянии собственного здоровья. Идеи самообвинения ограничивались в основном самоупреками за ошибки и упущения, допущенные в прошлом. Идеи собственной малоценности выражались в ощущении несостоятельности, сниженной самооценке. У ряда больных выявлялась эмоциональная неустойчивость со склонностью к слезливости, повышенной раздражительности. Отмечались снижения побуждения к деятельности, интереса и способности получать удовольствие от хобби, увлечений, снижение уровня социальной активности из-за состояния здоровья. Психическая и физическая истощаемость проявлялась в жалобах на чувство слабости, утрату энергии, быструю физическую и психическую утомляемость.
Суицидальные тенденции, отмечаемые у 12 % пациентов первой группы и у 14 % пациентов второй группы, были нестабильными и сводились в основном к очень редким и нестойким мыслям о смерти, бессмысленности, малоценности жизни, усталости от жизни из-за проблем со здоровьем. При этом все пациенты четко осознавали, что они никогда не реализуют имеющиеся у них суицидальные переживания.
При первичном осмотре у 52 % больных с комбинированной терапией и у 68 % больных с фармакотерапией отмечалась ипохондрическая фиксация на соматической симптоматике. Ипохондрические идеи имели характер опасений за свое здоровье, отличались нестойкостью, динамичностью, изменчивостью.
Наиболее часто соматические жалобы пациентов относились к сердечнососудистым симптомам — у 88 % пациентов, получавших комбинированную терапию, у 98 % пациентов, получавших только фармакотерапию: сильное или учащенное сердцебиение, ощущение перебоев в деятельности сердца, чувство сдавле-ния, сжатия или боли в грудной клетки, «биение» в сосудах. Сенсорные симптомы отмечались в 86 % случаев у пациентов первой группы, в 60 % у пациентов второй группы: онемение или покалывание в различных частях тела, ощущение слабости, головокружение, ощущение «падения в обморок», бегание мурашек, приливы жара или холода, шум и звон в ушах, нечеткость зрения. У 100 % больных была определена вегетативная симптоматика: головные боли, склонность к локальной или диффузной потливости, бледность или покраснение кожи, тремор. Отмечались также респираторные симптомы — у 26 % пациентов, получавших в дальнейшем комбинированную терапию и у 28 % больных из числа принимавших только лекарственные препараты: чувство нехватки воздуха, одышка; мышечные симптомы — у 22 % и у 36 % пациентов соответственно: мышечное напряжение, боли в мышцах, чувство тяжести в мышцах, мышечные подергивания. Со стороны ЖКТ наиболее часто отмечались жалобы на ком в горле — у 38 % больных (при комбинированной терапии) и у 38 % пациентов (из числа получавших только фармакотерапию), снижение аппетита — у42%иу38% больных соответственно, при этом незначительное снижение веса было только у 3 % больных. Со стороны сексуальной сферы у44%иу52% больных первой и второй нозологических групп отмечалось снижение либидо. Клинически выраженными были расстройства сна. Наиболее часто больные жаловались на трудности при засыпании — 94 % пациентов, получавших комбинированную терапию и 88 % пациентов с фармакотерапией; поверхностный или прерывистый сон — 72 % и 78 % больных соответственно; в меньшей степени расстройство сна касалось ранних пробуждений — 24 % и 40 % обследованных пациентов. После утреннего пробуждения не было чувства отдыха, наблюдалось ощущение вялости, сонливости, раздражительности в течение дня, быстрой физической и психической истощаемости.
Субъективно большинством больных психические симптомы расценивались как следствие соматического состояния и проблем со сном.
Из анамнеза известно, что большинство больных ранее обращались к специалистам общего профиля (терапевты, кардиологи, невропатологи) по поводу соматических жалоб и только потом обращались к психиатрам или психотерапевтам, чаще всего по направлению врачей общесоматической практики.
При сравнении показателей, полученных с помощью клинико-психологических методик и психометрических шкал в двух обследованных группах до начала лечения отсутствовали статистически значимые различия (р 0,05), что подтверждает гомогенность исходных групп. В ниже приведенных таблицах рассмотрены основные клинические симптомы, степень их выраженности и клини-ко-психологические характеристики в двух группах пациентов до начала лечения.
Из таблицы 7 видно, что степень выраженности психопатологической симптоматики, измеряемой с помощью опросника SCL-90-R до начала лечения, оказалась относительно одинаковой. Об этом свидетельствует отсутствие статистически значимых различий (р 0,05), как по симптоматическим индексам, так и по отдельным шкалам опросника в обеих группах больных.
Таким образом, можно сделать вывод, что до начала лечения пациенты с диагнозом невротическое расстройство со смешанным тревожным и депрессивным синдромом, получившие в дальнейшем разные виды терапевтической помощи, в обеих группах были изначально гомогенны по степени тяжести психопатологического состояния.
Похожие диссертации на Сравнительная эффективность различных методов терапии больных с невротическими расстройствами с ведущим смешанным тревожным и депрессивным синдромом
