Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Основные исторические этапы изучения нарушений половой идентичности
1.2. К вопросу о дефинициях расстройств половой идентификации 18
1.3. Гипотезы нарушений половой идентичности и транссексуальности
1.4. Психоаналитические концепции половой идентичности и се девиаций
1.4.1. Феминизм против фаллоцентризма. Sex и Gender 24
1.4.2. Концепция Фрейда как предмет критики психоаналитических исследований половой идентичности: маскулинность и фе-мининность. эдипов конфликт
1.4.3. Ядерная половая идентичность, полоролевая идентичность, сексуальная ориентация как психоаналитические понятия
1.4.4. Роль отца и матери в формировании половой идентичности 34
1.4.5. Нарушения идентификации 35
1.4.6. О феномене гомосексуальности
1.4.6.1. Мужская гомосексуальность 41
1.4.6.2. Женская гомосексуальность 41
1.4.7. Биологические и психосоциальные аспекты транссексуализма
1.4.8. Задачи терапии транссексуальных расстройств 47
1.5. Клинические проявления транссексуализма 50
1.5.1. О феномене кроссдрессинга при расстройствах половой идентификации
1.6. К вопросу о типологии транссексуализма 62
1.6.1. Половой диморфизм транссексуализма
1.7. Сексологические и психопатологические особенности транссексуализма
1.8. Этиология и патогенез (биосоциальные модели) 70
1.9. Вопросы коррекции расстройств половой идентификации 75
1.10. Психологические особенности психосексуальной сферы при 79
расстройствах половой идентификации
Глава 2. Характеристика объекта и методов исследования 93
2.1. Объект исследования и критерии отбора 93
2.2. Методы исследования 95
2.3. Общая характеристика исследованного контингента
2.3.1. Возраст 106
2.3.2. Образование 110
2.3.3. Профессия
2.3.4. Служба в армии 114
2.3.5. Брак и дети 114
Глава 3. Клинико-феноменологические особенности транссексуализма 118
3.1. Определение понятия 118
3.1.1. Этиопатогенез 120
3.1.2. Распространенность транссексуализма 120
3.2. Методологические проблемы диагностики транссексуализма. 128
3.2.1. О правомерности определения «ядерного» и «краевого» вариантов транссексуализма.
3.3. Клинико-социальная характеристика группы лиц с транссексуализмом
3.4. Психический дизонтогенез у лиц с транссексуализмом 139
3.5. Особенности пубертатного периода у лиц с транссексуализмом 145
3.6. Клинические особенности транссексуализма 148
3.6.1. Особенности формирования транссексуализма 148
3.7. Психопатологическая квалификация неприятия собственных 156
первичных и вторичных половых признаков при расстройствах по
ловой идентичности.
3.8. Коморбидные психические расстройства при транссексуализме 166
3.8.1. Алкоголизм и зависимости от других психоактивных веществ (ПАВ) у лиц с транссексуализмом
3.9. Факторы дезадаптации в группе лиц с трансексуализмом. 176
3.10. Катамнез лиц с транссексуализмом 179
3.11. Феноменология нарушений половой идентификации, особенности сексуального дизонтогенеза и сексуального поведения у лиц с транссексуализмом
3.11.1. Особенности расстройств половой идентификации при МТС
3.11.2. Особенности расстройств половой идентификации при ЖТС
3.11.3. Особенности сексуального дизонтогенеза у лиц с ЖТС 185
3.11.4. Особенности сексуального дизонтогенеза у лиц с МТС 189
Глава 4. Клинико-феноменологические особенности нарушений половой идентичности при шизофрении и заболеваниях шизофренического спектра
4.1. Клинико-социологическая характеристика группы с заболеваниями шизофренического спектра
4.2. Клинико-психопатологические особенности и механизмы формировапия синдрома «отвергания» пола у лиц с шизофренией и заболеваниями шизофренического спектра
4.3. Психопатологическая характеристика мужчин и женщин с синдромом «отвергания» пола при шизофрении и заболеваниях шизофренического спектра
4.4. Алкоголизм и зависимости от других психоактивных веществ у лиц с шизофренией и заболеваниями шизофренического спектра
4.5. О феноменологии кроссдрессинга при шизофрении и заболеваниях шизофренического спектра с синдромом половой дисфории
4.6. Катамнестического данные о социальной адаптации лиц с шизофренией и заболеваниями шизофренического спектра
4.7. Феноменология нарушений половой идентификации, особенности сексуального дизонтогенеза и сексуального поведения у лиц с шизофренией и заболеваниями шизофренического спектра
4.7.1. Особенности расстройств половой идентификации у женшип, больных шизофренией
4.7.2. Особенности сексуального дизонтогенеза у женщин с шизофренией
4.7.3. Особенности расстройств половой идентификации у мужчин с шизофренией
4.7.4. Особенности сексуального дизонтогенеза у мужчин с шизофренией
Глава 5. Клинико-феноменологические особенности расстройств половой идентичности при органических психических расстройствах
5.1. Клинико-социальная характеристика группы лиц с органическими психическими расстройствами
5.2. Клинико-психопатологические особенности лиц с расстройствами половой идентичности и органическими психическими расстройствами
5.2.1. Преморбидные особенности 288
5.2.1.1. Патобиологические факторы 288
5.2.1.2. Психопатологические факторы 291
5.2.2. Клинические проявления психосексуальных и психических расстройств
5.2.2.1. Психопатологические особенности 292
5.2.3. Психический дизонтогенез у лиц с органическими психическими расстройствами
5.2.4. Катамнез лит; с органическими психическими расстройствами
5.3. Феноменология нарушений половой идентификации, особенности сексуального дизонтогенеза и сексуального поведения у лиц с органическими психическими расстройствами
5.3.1. Анализ феноменологии расстройств половой идентификации у женщин с органической психической патологией
5.3.2. Анализ феноменологии нарушений сексуального дизонтогенеза у женщин с органической психической патологией
5.3.3. Анализ феноменологии расстройств половой идентификации у мужчин с органической психической патологией
5.3.4. Анализ феноменологии нарушений сексуального дизонтогенеза у мужчин с органической психической патологией
Глава 6. Клинико-феноменологические особенности нарушений половой идентификации при расстройствах личности
6.1. Клинико-социальная характеристика группы лиц с расстрой- 322 ствами личности
6.2. Клинико-психопатологические особенности синдрома «отверга- 329 ния» пола у лиц с расстройствами личности
6.2.1. Синдром «отвергания» пола у мужчин с истерическим рас- 332 стройством личности
6.2.2. Синдром «отвергания» пола у лиц с шизоидным и парапо- 341 идпым типами расстройств личности
6.2.2.1. Ранние отношения с матерью 342
6.2.2.2. Особенности поведения, брак и партнерские отношения 345
6.2.3. Алкоголизм и зависимости от других психоактивных веществ в группе лиц с расстройствами личности
6.3. Психический дизонтогенез в группе лиц с расстройствами личцости
6.4. Катамнсз лиц с половой дисфорией при расстройствах личности 374
6.5. Феноменология нарушений половой идентификации, особенности сексуального днзонтогенеза и сексуального поведения у лиц с расстройствами личности.
6.5.1. Анализ феноменологии расстройств половой ндетичнсости у женщин с расстройствами личности
6.5.2. Анализ феноменологии нарушений сексуального дизонтогенсза у женщин с расстройствами личности
6.5.3. Анализ феноменологии расстройств половой идснтифшсации у мужчин с расстройствами личности
6.5.4. Анализ феноменологии нарушений сексуального дизонтогенеза у мужчин с расстройствами личности
Глава 7. Психологические особенности полового самосознания у лиц с синдромом «отвергапия» пола
7.1. Особенности полового самосознания у женщин с транссексуализмом
7.2. Особенности полового самосознания у мужчин с транссексуализмом
7.3. Особенности полового самосознания при сравнении мужчин и женщин с синдромом «отвергания» пола при различных диагностических категориях
7.4. Анализ полученных результатов 420
Глава 8. Лечебно-реабилитационные аспекты психических расстройств с синдромом «отвергания» пола
8.1. О проблемах терапии синдрома «отвергания» пола 423
8.2. Об опыте групповой психотерапии лиц с расстройствами половой идентичности
8.3. Медико-этические вопросы при оказании помощи лицам с расстройствами половой идентификации
8.4. Медико-социальные и юридически-правовые аспекты смены пола 438
8.5. Механизмы формирования и лечебно-реабилитационные мероприятия при психических расстройствах с синдромом «отвергания» пола
8.5.1. Механизмы формирования синдрома «отвергания» пола и лечебно-реабилитационные мероприятия при транссексуализме
8.5.2. Механизмы формирования синдрома «отвергания» пола и лечебно-реабилитационные мероприятия при шизофрении и заболеваниях шизофренического спектра
8.5.3. Механизмы формирования синдрома «отвергания» пола и лечебно-реабилитационные мероприятия при органических психических расстройствах
8.5.4. Механизмы формирования синдрома «отвергания» пола и лечебно-реабилитационные мероприятия при расстройствах личности
Заключение 468
Выводы 503
Библиографический список 508
Приложение 533
Протокол ведения больных с расстройствами половой идентификации
- Роль отца и матери в формировании половой идентичности
- Общая характеристика исследованного контингента
- Клинико-социальная характеристика группы лиц с транссексуализмом
- Алкоголизм и зависимости от других психоактивных веществ у лиц с шизофренией и заболеваниями шизофренического спектра
Введение к работе
Актуальность исследования
За последние десятилетия увеличилась обращаемость в медицинские учреждения лиц, желающих изменить пол. Несмотря на достаточный накопленный опыт изучения больных с расстройствами половой идентификации (РПИ), врачи различных специальностей сталкиваются с весьма сложными, с точки зрения дифференциальной диагностики, задачами.
Первые научные попытки толкования феномена транссексуальности предпринял Р.Краффт-Эббинг (1896), который говорил об «эффеминации» и «эвирации» (психический сдвиг в женскую и мужскую сторону), а также о половой «трансмутации”. Ряд авторов пытались теоретически обосновать наличие промежуточных между абсолютно мужским и абсолютно женским полюсами форм этого нарушения (Вейнингер О., 1899; Карпентер Э., 1906, 1914; Юнг К.Г.,1935; Kinsey A., 1947). Впервые понятие транссексуализма ввел M.Hirschfeld (1910), а Н.Benjamin в 1953 г. дал феноменологическую характеристику данного расстройства.
Учитывая частое отсутствие возможности объективной дифференцированности транссексуализма и гомосексуализма, психических заболеваний, протекающих с нарушениями половой идентификации, а также иные трудности в процессе дифференциальной диагностики у лиц, стремящихся к смене пола, D.Laub и N.Fisk (1974) с прагматически предложили выделить их в особую нозографическую группу и обозначать состояния как синдром «отвергания» пола (впоследствие он был назван «половой дисфорией» – Gender Dysphoria Syndrome). Указанное определение не нашло отражения в международных классификациях, однако поныне широко используется как в зарубежной, так и отечественной посвященной данной проблеме научной литературе.
В этиопатогенезе транссексуализма в большинстве психологических объяснительных моделей существенная роль отводится глубоким нарушениям в структуре взаимодействия «мать-дитя» в первые годы жизни (Stoller R., 1976; Secarelli P., 1986; Куттер П., 1997; МакДугалл Дж., 1999; Тайсон Ф., Тайсон Р., 1998; Кернберг О., 2004). Некоторые авторы указывают на ведущую роль генетических и биологических факторов (Васильченко Г.С., 1983; Dessens A., Cohen-Kettenis P., Money J. и др., 1994; van Goozen S. и др., 1998; Green R., Keverne E., 2000; Kruijver F., Zhou J.и др., 2000; Gelfer M., Schofield K., 2000; Cohen-Kettenis P.).
В ряде работ, посвященных психопатологии транссексуализма (Burger-Prinz H., 1955; Burchard J., 1965; Benjamin H., 1969; Белкин А.И., 1973, 1979, 2000; Васильченко Г.С., 1984; Pauly I., 1992; Бухановский А.О., 1993; Василенко Л.М., 1995; Григорьева Т.Н., 2005), были заложены основы широкого подхода, позволяющего описывать транссексуализм как нозологическую единицу, которую следует отличать от других патологических состояний. P.Cohen-Kettenis и L.Gooren (1999) подчеркивали нерешенность проблем психиатрической диагностики транссексуализма, показаний к психотерапии и коррекции пола и высокую вероятность ошибок.
Данные многих исследований говорят о том, что транссексуализм не является однородным образованием (Gittleson N., Levine S., 1966; Gittleson N., Dawson-Butterworth K., 1967; Finney J., Brandsma J., Tondow M., Lemaistre G., 1975; Weinrich J., Atkinson J. и др., 1995; Fulcheri M., Bertone E., Barzega G., 1995; Василенко Л.М., 1995; Becker D., Mester R., 1996; Карпов А.С. 2000; Campo J., Nijman H., Evers C., Merckelbach H., Decker I., 2001; Van Os, 2002; Григорьева Т.Н., 2005), представляя собой широкий спектр психопатологических состояний. Кроме того, существует ряд проблем, связанных с нечеткостью диагностических критериев, дефектов обследования и дифференциально-диагностическими трудностями. Следует признать, что клинические критерии транссексуализма, представленные в исследованиях данной патологии, в отличие от других психических расстройств, не дают четкой возможности его отграничения от других состояний, также протекающих с синдромом «отвергания» пола.
Основные недостатки диагностики транссексуализма, по мнению ряда авторов, сводятся к игнорированию некоторых характерных для этой патологии критериев, формальности описания психического статуса, наличию малодостоверной информации о психосексуальном развитии пациента без объективного ее подтверждения (Введенский Г.Е., 2004).
В классификации МКБ-10 указывается на необходимость дифференциации транссексуализма от шизофрении, нарушений половой идентификации при органических поражениях головного мозга, расстройствах личности и др. Тем не менее, в настоящее время нет описаний клинических особенностей вариантов нарушений половой идентификации при различных психических расстройствах и не определены их дифференциально-диагностические признаки. Недостаточно разработанными на сегодняшний день остаются как вопросы ведения, так и выбор лечебно-реабилитационных мероприятий для больных с различными вариантами расстройств половой идентификации.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования.
Впервые на репрезентативном клиническом материале проведено комплексное клинико-психопатологическое, психологическое и сексологическое исследование пациентов с синдромом «отвергания» пола в структуре различных нозологических групп с учетом гендерных различий. Приведены данные о распространенности транссексуализма и других расстройств половой идентификации в Российской Федерации.
Описаны клинико-феноменологические особенности и закономерности формирования синдрома «отвергания» пола при различных психических расстройствах, включая особенности поведения в преморбиде, протекания пубертатного периода, становления психосексуальной сферы. Проведено их сравнение с клинико-феноменологическими особенностями транссексуализма, обозначены дифференциально-диагностические критерии при этих расстройствах.
Впервые описаны основные варианты синдрома «отвергания» пола при шизофрении в соответствии с их механизмами развития, определена роль патопластических факторов, влияющих на формирование тематической направленности бреда сексуальной метаморфозы. Описаны феноменологические особенности и динамика «кросс-дрессингового» поведения у больных шизофренией, представленных двумя основными разновидностями, согласно синдромальным характеристикам «кроссдрессинга» (без явлений трансвестизма и с трансвестизмом), имеющих ряд клинико-динамических, патопсихологических и сексологических характеристик, отражающих их специфику и по-разному патогенетически связанных с идеями смены пола.
Дана психопатологическая квалификация неприятия половых признаков при различных вариантах расстройств половой идентификации, описаны факторы определяющие мотивацию к смене пола, факторы дезадаптации до и после коррекции пола при транссексуализме у биологических мужчин (мужской транссекусализм – МТС) и биологических женщин (женский транссексуализм – ЖТС). Впервые проведено катамнестическое исследование лиц с синдромом «отвергания» пола при транссексуализме, шизофрении, органических психических расстройствах и расстройствах личности. Описаны явления психического дизонтогенеза при различных психических расстройствах, протекающих с синдромом отвергания пола.
Изучены сексологические особенности МТС и ЖТС, определены их отличия. Выявлены механизмы формирования расстройств половой идентификации, особенности сексуального дизонтогенеза и аномалии сексуального влечения при различных психических расстройствах. Выявлены общие патогенетические звенья в формировании половой дисфории при этих заболеваниях.
Впервые изучены психологические особенности полового самосознания у лиц с синдромом «отвергания» пола при различных нозологических формах с определением особенностей полоролевой идентичности, регуляции поведения в ситуациях, требующих участия полового самосознания, эмоциональной и смысловой интериоризации половой роли и особенности полоролевого поведения в ситуациях межполового общения, а также сексуальных предпочтений. Впервые представлен сравнительный анализ межполовых различий нарушений полового самосознания у больных перечисленных групп.
Проведено сопоставление особенностей формирования синдрома зависимости от алкоголя и других психоактивных веществ среди лиц с синдромом «отвергания» пола и показано значение основного заболевания, преморбидных свойств и полоролевого конфликта при их возникновении.
Установлены медицинские и социокультурные проблемы смены пола, медико-этические вопросы при оказании помощи лицам с расстройствами половой идентификации, а также освещены медико-социальные и юридически-правовые аспекты смены пола.
На основании сравнительного анализа полученных данных разработаны модели диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий при психических расстройствах с синдромом «отвергания» пола отдельно для каждой из выделенных нозологических групп на основании механизмов их формирования. При нарушениях физического «Я» предложена техника телесно-ориентированной психотерапии на основе ранее разработанной методики (патент на изобретение № 2272575 от 27.03.2006 г.), направленной на выявление бессознательного образа тела, что позволило систематизировать оказываемую психотерапевтическую помощь, повысив тем самым ее эффективность.
Практическая значимость исследования
Результаты, полученные при клинико-психопатологическом, психологическом и сексологическом анализе психических расстройств, протекающих с синдромом «отвергания пола», будут способствовать улучшению диагностики таких нарушений и позволят оптимизировать лечебно-реабилитационные мероприятия на основании дифференцированного подхода к ним.
Разработанная схема ведения подобных больных позволит врачам различных специальностей повысить качество диагностики транссексуализма и других расстройств половой идентификации и оказывать адекватную медицинскую помощь с проведением последовательных лечебно-реабилитационных мероприятий, включая смену паспортного пола, динамическое наблюдение, психотерапию и психофармакотерапию.
Цель исследования
Определение спектра и клинических особенностей психических расстройств, протекающих с синдромом «отвергания» пола, и разработка дифференцированных подходов к лечебно-реабилитационным мероприятиям на основе клинико-феноменологического изучения особенностей его формирования.
Задачи исследования
-
Описание феноменологии и дифференциальная диагностика синдрома «отвергания» пола при транссексуализме, шизофрении, органических психических расстройствах и расстройствах личности.
-
Оценка сексологической характеристики больных в исследуемых группах.
-
Изучение психологических особенностей психосексуальной сферы больных с синдромом «отвергания» пола при различных типах расстройств.
-
Выявление механизмов развития и особенностей формирования синдрома «отвергания» пола у обследуемых больных.
-
Проведение сравнительного анализа психических расстройств различных диагностических категорий, протекающих с синдромом «отвергания» пола.
-
Разработка дифференцированных подходов к лечебно-реабилитационным мероприятиям по выделенным диагностическим категориям.
Гипотеза. Синдром «отвергания» пола при рассматриваемых психических расстройствах имеет различный механизм развития, один из вариантов которого – формирование стойкой транссексуальной идентичности, при котором лечебно-реабилитационнные мероприятия аналогичны тем, которые применяются при транссексуализме.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения психиатрической эндокринологии ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава», лаборатории судебной сексологии института Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского. Полученные данные нашли применение в разработке стандартов оказании помощи лицам с расстройствами половой идентификации (2008), в составлении главы «Расстройства половой идентификации» в национальном руководстве «Психиатрия» (2008). Они используются также в работе Психоневрологического диспансера №2 УЗ ЗАО г. Москвы, на курсах повышения квалификации Российской Медицинской Академии Последипломного Образования (РМАПО), при обучении студентов на кафедре психиатрии медицинского факультета Государственной классической академии им. Маймонида, на кафедре клинической психологии РГГУ, на кафедре психологического консультирования факультета психологии Московского государственного областного университета. По материалам работы составлен протокол ведения больных с расстройствами половой идентификации (2006).
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной психиатрической конференции «Mental Health Perspectives in Public Health», посвященной 100-летию академика А.А.Меграбяна (г.Ереван, 2004); VI научно-практической конференция «Человек и социум. Проблемы взаимодействия», Институт клинического и прикладного психоанализа (г.Москва, 2004); Всероссийской научно-практической конференции памяти профессора А.И.Белкина (г.Москва, 2004); 3-м научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (г.Москва, 2005); научно-практическом семинаре Русского психоаналитического общества (г.Москва, 2005); XIV съезде психиатров России (г.Москва, 2005); II Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (г.Москва, 2005); научно-практической конференции «Сексуальная культура современной России» (г.Москва, 2006); на APA’s Leading Educational Conference on Public and Community Psychiatry «57th Institute on Psychiatric Services» (San Diego, CA, 2005); 3-й Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (г.Москва, 2006); Всероссийской психоаналитической конференции «Мужчина и женщина в современном изменяющемся мире: психоаналитические концепции» (г.Москва, 2005); Международной конференции «Зигмунд Фрейд – основатель новой научной парадигмы в теории и практике» (г.Москва, 2006 г.); Втором национальном конгрессе по социальный психиатрии «Социальное преобразование и психическое здоровье» (г.Москва, 2006 г.); Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (г.Москва, 2006); 5-й Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (г.Москва, 2007); Российской конференция «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (г.Москва, 2007); 6-м научно-образовательном форуме «Мужское здоровье» (г.Москва, 2008); Российской конференции «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (г.Москва, 2008); Общероссийской конференции Реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)» (г.Москва, 2008). Диссертация апробирована на проблемной комиссии «…….» ФГУ Московский НИИ психиатрии … … 2009 г. и рекомендована к защите.
Положения, выносимые на защиту:
-
Синдром «отвергания» пола характерен как для транссексуализма, так и для различных психических расстройств и имеет свои феноменологические особенности в зависимости от их диагностической категории. Дифференциальная диагностика должна основываться на результатах психопатологического, сексологического и экспериментально-психологического обследования.
-
Факторами, предрасполагающими к возникновению расстройств половой идентификации являются наследственная отягощенность психическими заболеваниями, органически неполноценная «почва», особенности воспитания и социального окружения, преморбидные черты характера.
-
Квалификация нарушений психосексуального развития на всех его этапах, при сексологическом обследовании, с установлением типа сексуального дизонтогенеза и расстройств половой идентификации, а также оценка сформированности полового самосознания при психологическом исследовании психосексуальной сферы позволят более успешно решать дифференциально-диагностические задачи на основании разработанных критериев.
-
Основными нарушениями сексуального развития при синдроме отвергания пола являются нарушения в виде задержки и дисгармонии с выпадением стадий любопытства к половым органам и дистинкции, искажение психического и физического Я.
-
Клинические проявления синдрома «отвергания» пола в структуре различных психических расстройств характеризуются сверхценными и паранойяльными идеями смены пола с полиморфной сопутствующей психопатологической симптоматикой. В каждой нозологической группе, у мужчин и женщин, его механизмы формирования различны.
-
Выбор лечебно-реабилитационной тактики (психотерапия, психофармакотерапия, смена пола) при синдроме «отвергания» пола зависит как от проявлений основного заболевания, так и от наличия стойкой транссексуальной идентичности, затрудняющей социальную и сексуальную адаптацию.
Объем и структура диссертации
Роль отца и матери в формировании половой идентичности
R.Blanchard (1989) пытался классифицировать лиц с половой дисфорией по формам сексуальной ориентации и предлагал выделять две большие группы: гомосексуалов и не гомосексуалов. Позже (Blanchard R., 1991) он вводит понятие "аутогинефилии", характеризующее состояния, когда сексуальное возбуждение возникает при мысли о своей принадлежности к женскому полу или представлении себя в образе женщины, что в поведении не связано с переодеванием. Описывая феномен "she-male", который заключается в представлении себя со смесью мужских и женских анатомических характеристик (обычно женская грудь и мужские половые органы), он (Blanchard R.; 1993) квалифицирует его как "частичную гинефилию". Обычно это мужчины, включенные в порнографию или проституцию, намеренно увеличивающие свои грудные железы. Их отличие от лиц с половой дисфорией заключается в том, что их эротический самообраз не включает влагалище, как у последних. Они не испытывают желания постоянно жить как женщины или подвергаться хирургической коррекции и удовлетворяются приемом малых доз эстрогенов. Статистическое изучение подтвердило предположение, что лица, в чьем самообразе фигурирует влагалище, чаще других настроены на смену пола (Blanchard R., 1993 а).
Среди обратившихся за медицинской помощью лиц с синдромом половой дисфории в Швеции, например, в целом преобладали мужчины. В этой группе встречались не только первичные/истинные транссексуалы, но также женоподобные гомосексуалисты, трансвеститы и диагностически неопределенные случаи (Landen М., Walinder J., Lundstrom В., 1996). Однако высказывалось и мнение, что четких границ между лицами с половой дисфорией, требующими хирургической коррекции и не требующими ее, нет (Bradley S., Alabama К., 1991).
В SOC упоминаются четыре группы пациентов, которые могут обращаться по поводу сомнений в своей половой принадлежности: 1) пациенты с тревожными расстройствами, депрессией, нарушениями поведения, расстройствами идентичности, диссоциативными нарушениями, пограничным расстройством личности, другими нарушениями половой идентичности и интерсексуальными состояниями; 2) некоторые трансвеститы мужского пола, гомосексуалисты обоих полов с нарушениями половой идентичности; 3) па циенты с нарушениями половой идентичности, у которых интенсивность проявлений колеблется ниже и выше клинического порога; 4) женщины с инверсией половой роли, которые только случайно попадают в поле зрения врачей-психиатров.
Учитывая частое отсутствие возможности объективной дифференциров-ки транссексуализма и гомосексуализма, а также иные трудности в процессе дифференциальной диагностики, некоторые авторы (Laub D., Fisk N., 1974) с прагматической целью предложили выделить лиц, стремящихся к оперативной смене пола, в особую нозографическую группу, а такие состояния обозначать как синдром отвергания пола (впоследствии этот синдром был назван "половой дисфорией" - не очень удачное название с точки зрения психиатров, вкладывающих в понятие дисфории другой смысл). К этим состояниям авторы относили, наряду с "классическими" транссексуалами, ряд гомосексуалистов и трансвеститов, а также ряд психически больных с нарушениями половой идентификации, часть невротиков с агрессивной установкой в отношении собственных гениталий и, наконец, крайние варианты социопатов и психопатов.
К.Имелинский (1986) считает, что транссексуализм не только не является сексуальной девиацией (в смысле понятия девиации, определяемого куль-туральными нормами сексуального поведения, которые устанавливают границы "нормальности"), но и вообще не является нарушением, первично поражающим сексуальную сферу. При этом сексуальные проблемы являются скорее вторичными, а сущность расстройства лежит значительно глубже и касается половой идентификации и половых ролей.
Взаимосвязь между концепциями сексуальности и половой идентичности остается методологически не очень ясной, хотя транссексуализм можно расценивать как наиболее крайнюю форму половой дисфории (Beemer В., 1996). В.Е.Каган (1991) описал семиотику нарушений половой идентичности у детей, в частности, он выделяет следующие признаки: - стремление к принятию облика другого пола; - влюбленность в людей своего пола; - идентификация с персонажами другого пола в восприятии произведений литературы и искусства и т.д.;
Важными критериями диагностической значимости этих признаков он считает: - совпадение поведения и переживаний; - включение в них сексуально-эротических компонентов; - контрарность (принятие стереотипов другого пола при активном неприятии своего); - избыточность, утрированность отдельных проявлений. В.Е.Каган-выделил три варианта половой идентичности: 1) нормативный - отражающий индивидуальные особенности и сопровождающийся адаптационными реакциями; 2) условно-патологический — характеризующийся наличиемполоролево-го конфликта как переживания своего несоответствия полоролевым стандартам, принимающий форму невротических реакций; 3) патологический — конфликт половой.идентичности как осознаваемое активное противостояние субъективного переживания своей половой принадлежности и» диктуемых паспортным полом половых стереотипов, когда личностные реакции носят активно-приспособительный характер и направлены на легализацию своей-половой идентичности, а при фрустрации выражаются в широком спектре реакций пассивного и активного протеста, кризисных реакциях и состояниях (становление гомосексуальной1 ориентации или транссексуализма).
D.Banks (1994) провел изучение 143 человек- биологических мужчин, которые проявляли недовольство своей половой ролью, методом анкетирования. Он выделил три компонента половой идентичности — персональную, со циальную и сексуальную. Персональная идентичность в его понимании — самоидентификация человека как представителя определенного пола, которая основана как на наличии гениталий, так и на внутренних ощущениях -представителем какого пола он является. Социальная идентичность относится к половой роли во взаимодействиях с другими людьми, что может проявляться в одежде, выборе профессии, интересах. От половой роли в трактовке S.Bem (1974) социальная идентичность в понимании автора отличается тем, что отражает скорее потребность иметь подтверждение от других людей в определенной роли, чем отражение убеждений или культуральных половых стереотипов. Сексуальная идентичность относится к способу сексуального контакта в отличие от выбора объекта по полу (так, например, трансвестит в сексуальном контакте проводит обычный вагинальный коитус). Было показано, что, во-первых, все три компонента относительно независимы друг от друга; во-вторых, транссексуалы не образуют единой группы ни по одному параметру или их сочетаниям; в-третьих, нет никаких оснований для выделения «первичных» и «вторичных» транссексуалов. Отличались группы трансвеститов и транссексуалов — у первых были выше показатели социальной идентичности, у вторых - персональной.
Общая характеристика исследованного контингента
G.Kockott, E.Fahrner (1987) среди транссексуалов, которым была пред-\ ложена хирургическая коррекция пола, сравнивали тех, кто имел стойкую установку на нее, тех, кто сомневался и тех, кто не имел такого желания. Первая и третья группа не имели отличий, сомневающиеся пациенты были старше, чаще женатыми, часто имели собственных детей, их партнерство было длительным и исключительно с лицами противоположного биологического пола. Социальная адаптация групп не различалась.
T.Sorensen, P.Hertofd (1978) указывали, что доминирующим признаком транссексуалистов является их нарциссизм, который, вероятно, играет роль внутрипсихического защитного механизма по отношению к нарушенной половой идентификации.
По мнению Л.М.Василенко (1995), ведущими в клинике транссексуализма являются психические нарушения пограничного уровня, обусловленные психосексуальной деформацией личности и отражающие неразрешимый конфликт между самоощущением, самовосприятием, особенностями психики пациентов, имеющими противоположную половую направленность и нормативным сознанием и оценкой своего истинного пола. Эти нарушения представлены патологией поведения и влечений в виде полной идентификации половой роли с противоположным полом, гомосексуальных ориентации, а также стойкими, доминирующими, достигающими уровня сверхценных, идеями отвержения своего биологического и социального пола, перемены его на проитвоположный, дисморфофобическими расстройствами. По ее мнению, у лиц с ТС можно выделить 2 основных синдрома: 1) синдром атипичной дисморфофобии, включающий расстройство восприятия своего телесного облика с отчуждением, отвращением к своим половым признакам; 2) синдром сверхценных образований в форме стойких идей перемены пола, имеющий свои динамические особенности. Данные расстройства являлись облигатными и специфичными признаками в клинике ТС и сочетались с различными формами психогенных нарушений.
Обнаружено, что высокий уровень депрессии и тревожности характерен для всей группы с синдромом половой дисфории (Weinrich J., Atkinson J. и др., 1995). Многие исследователи считают, что психопатологическим нарушениям при транссексуализме не уделяется достаточного внимания и они диагностируются плохо (Fulcheri М., Bertone Е., Barzega G., 1995). Некоторые авторы проводят параллели между транссексуализмом и anorexia nervosa, при которой также наблюдается нарушение образа тела (Becker D., Mester R., 1996). К.Имелинский (1986) считает, что сексуальные проблемы у транссексуалов имеют для них не столь уж важное значение, поскольку все их внимание и все стремления сосредотачиваются на приведении строения тела в соответствие с психическим чувством половой принадлежности. Он отмечает, что большинство транссексуалов не практикуют мастурбацию, поскольку прикосновение к половым органам, которые отвергаются ими, вызывает у них отвращение и напоминает о той ситуации, в которой они находятся и от которой стремятся избавиться.
Возможны культуральные отличия. Так, есть данные, что, в отличие от европейцев, в Азии (Сингапур) лица с МТС более сексуально активны, имеют более ранний сексуальный контакт, чаще в форме анального коитуса, и имели 7 или более сексуальных партнеров, по сравнению с лицами с ЖТС (Chew S., Tham К., Ratnam S., 1997). Таким образом, в литературе содержатся указания на своеобразие психической и сексуальной сфер при транссексуализме, что, однако, недостаточно учитывается в клинической практике.
Л.М.Василенко (1995) считает транссексуализм вариантом сексуального дизонтогенеза и описывает при нем различной степени нарушения полового самосознания - от четкого осознания принадлежности к другому полу (в 1/3 случаев мужского транссексуализма) до нечеткой половой самокатегоризации в остальных случаях. Автор считает, что процесс психо-сексуального развития у транссексуалов сохраняет нормальную стадийность. Асинхронии его представлены замедлением темпов освоения половой роли, удлинением фаз платонического и эротического либидо, запоздалым формированием сексуального либидо у 30% ЖТС и 60% МТС. Формирование эротического и сексуального либидо у большинства мужчин и у 25% женщин запаздывало в среднем на 2-4 года. Процесс становления сексуальности у всех пациентов имел противоположную направленность и выражался в постепенной трансформации половых особенностей психики и может быть представлен 5-ю последовательными этапами: 1 - становление противоположного полового самосознания; 2 - латентная половая идентификация; 3 - противоположная по-лоролевая гиперкомпенсация и актуализация внутриличностного конфликта; 4 - формирование гомосексуальных ориентации и установка на перемену пола; 5 - окончательная стабилизация противоположной социальной, сексуальной половой роли и комплекс сверхценных образований.
Нарушения сомато-полового развития выражались его асинхрониями и ретардациями и были зарегистрированы у половины лиц с МТС и у 1/3 лиц с ЖТС. Антропометрическое исследование выявило в группе ЖТС наибольшую частоту встречаемости условно-пропорционального (41%) и бисексуального (28% ) типов морфоконституции, У МТС — евнухоидного (38%) и условно-пропорционального (32%). Частота встречаемости бисексуального у ЖТС и евнухоидного типа у МТС достоверно превышала общепопуляпион ные показатели (Р 0,05). У мужчин чаще имела место слабая и средняя половая конституция, у женщин - средняя.
Этиология н патогенез (биосоциальные модели) С точки зрения Г.С.Васильченко и соавт. (1984) грубые нарушения дифференцировки структур мозга, ответственных за половое поведение, в первую очередь гипоталамуса, приводят к искажению аутоидентификации и ощущению принадлежности к другому полу, несмотря на правильный пол воспитания. Для полноценной половой дифференцировки структур мозга у мужчин требуется соблюдение многих условий, таких как концентрация эмбрионального андрогена, период и длительность его воздействия, а также отсутствие эстрогенов, и нарушение любого из них может привести к расстройствам этого процесса. Кроме того, у мужчин, так же как и у женщин, половая дифференцировка структур мозга которых не связана с функционированием эмбриональных гонад, нарушения могут быть обусловлены различными экзогенными воздействиями в пренатальном периоде, в том числе применением некоторых фармакологических средств. (Васильченко Г.С., 1984).
Клинико-социальная характеристика группы лиц с транссексуализмом
Особенности формирования транссексуализма Клинические признаки транссексуализма проявляются уже в раннем детстве (с 4-5 лет). Данный возраст определяется как период становления базовой половой идентичности (Stoller R.J., 1975). В этом возрасте клиническая картина характеризуются предпочтением игровой деятельности в группе противоположного (иногда можно говорить об отсутствии предпочтения партнеров в играх по полу), смешанным характером игровой деятельности (предметно-инструментальный и эмоционально-экспрессивный) или не соответствующий полу и отоэюдествлением себя с литературными и киноперсонажами противоположного пола.
Отмечаются также предпочтение внешних атрибутов другого пола, так, девочки предпочитают носить шорты (вместо юбок и платьев), просят сделать короткую, «мальчишескую» стрижку и пр. В этом возрасте возможны проявления, такого компонента нарушения физического Я, как негативное восприятие собственного телесного облика, которое проявляется ощущением непохожести на других детей (например, у девочек, ощущение, что отсутствие члена это какое-то уродство, болезнь, «стыдилась себя и боялась об этом говорить»). Девочки высказывают желание быть мальчиком (что определяется не только предполагаемыми культуральными преимуществами принадлежности к мужскому полу) или девочка, реже, настаивает, что она - мальчик и просит называть себя именем лица противоположного пола. Дискомфорт от женских анатомических структур у девочки, может выражаться утверждением, что у нее есть или появится половой член («когда вырасту») и попытками мочеиспускания стоя.
Проявление дисстресса у мальчиков, выражается желанием стать девочкой («говорил, когда вырасту, стану девочкой»), приданием своей одежде вида женского наряда («старался носить гольфы, колготы»), стремлением участвовать в играх для девочек или других формах досуга и отказ от мальчишеских игрушек, игр и деятельности. Нередко мальчики, утверждают, что они вырастут женщиной, «станут принцессами» и др. В исследуемой группе, в отличии от девочек, нами не были выявлены случаи, при которых мальчики на данном этапе отрекались бы от мужских анатомических структур и выражали желание иметь женские половые органы.
При сравнении преимущественного выбора в играх со сверстниками были выявлены следующие данные (табл. 3.10). Смешанный (предметно-инструментальный и эмоционально-экспрессивный) вид игр преобладал в первой группе среди девочек - 83,1% (Р=0,01). Предпочтение ими "мальчиковых" игр встречалось достоверно чаще, нежели в остальных группах, и составило 77,9% (р=0,00004), при отсутствии увлечений типичными «девичьими» играми. Среди обследуемых мужского пола в этой группе статистически значимо преобладал предметный характер игровой деятельности (54,3% случаев у мальчиков против 13% случаев у девочек, р=0,004). Характерным было предпочтение ими «двичьих» игр (72,7%, р=0,00007), при отсутствии увлечений типичными «мальчишескими».
Социальное окружение ребенка (прежде всего семья), помимо формирования его характерологических особенностей, оказывает влияние и на развивающуюся игровую деятельность, привнося в нее своеобразный оттенок. Так, один из обследуемых воспитывающийся в достаточно строгих условиях, вынужден был вместе с братом самостоятельно изготавливать игрушки из подручных материалов; другой обратившийся выдумывал «целый мир, который так увлекал, что заменял вынужденную нехватку общения со сверстниками».
Отверженный 14 15,9 4 36,4 10 13 Другое 9 10,2 2 18,2 7 9,09 Непоследовательное или недостаточное подкрепление соответствующего поведения ребенка родителями, а также подкрепление поведения несвойственного полу, может способствовать нечеткости у него полового самовосприятия, что в дальнейшем находит отражение на этапе полоролевого поведения и психосексуальной ориентации (например, один из обратившихся в детстве вынужден был донашивать вещи матери). В определенном проценте случаев, игры в детском возрасте имеют тенденцию приобретать сверхценный характер, что в старшем дошкольном и младшем школьном возрасте отражается в образовании сверхценных увлечений. Подобные состояния являются проявлением «патологической инертности» ЦНС, поскольку занимают практически все время ребенка. Так, один из обследуемых мог часами играть в железную дорогу; в младшем школьном возрасте начал коллекционировать и составлять маршруты передвижения электропоездов. Другая пациентка отмечала «глубокое, почти маниакальное увлечение» тем или иным видом деятельности с отсутствием потребности в общении или желания заниматься чем-либо другим.
И.С.Кон (1998) пишет, что ощущение непохожести на сверстников чрезвычайно характерно для гомосексуалов. Сознание своей непохожести вызывает чувство неловкости, напряженности, которое С.Бем (1976,1981) называет неспецифическим автономным возбуждением, впоследствии эротизирующимся. Гетеросексуальные дети чаще испытывают его в обществе представителей противоположного, а гомосексуальные - своего пола.
Социальные контакты со сверстниками оказывают не только косвенное влияние на личностное восприятие через стимулирование навыков принятия роли, но и являются фактором развития эмоциональной сферы. Так, пациенты с транссексуализмом трудности в общении со сверстниками отмечали 16,47% обследованных, а стремление к лидерству и доминированию, а также общение со сверстниками на равных для обследуемых женского пола было наиболее выраженным в этой группе и составило 54,5% в первом случае (среди мальчиков этот показатель равен нулю, р=0,0006) и 32,94% во втором. В значительно меньшем количестве имели место конфликтные отношения с преподавателями и одноклассниками (в 29,6 % случаев).
Выбор объекта референции также был больше характерен для пациенток женского пола. Категория «отверженных» детей и непонимание со стороны сверстников чаще встречалась среди мальчиков (36,4% против 13% у девочек). При этом, если до младшего школьного возраста трудности общения у девочек проявлялись в том, что они предпочитали активные, часто агрессивные игры, то с наступлением этого периода нарастала социальная декомпенсация мальчиков, которые продолжали предпочитать тихие, спокойные игры общению со сверстниками своего пола. Имеющиеся у этих детей трудности в установлении контактов со сверстниками, можно объяснить несформированным статусом идентичности, что ведет их к нарушению правила «половой сегрегации», и как следствие, ребенок ощущает пренебрежение и отчуждение со стороны сверстников.
Вытеснение из референтной группы, а также трудности общения, оскорбления и избиения со стороны сверстников отмечалось в 18,3 % случаев у ЖТС и 26,2% случаев у МТС. При этом данное отношение со стороны окружающих отмечалось в различные периоды жизни и не имело места в возрасте до 7 лет.
У 16,9 % группе лиц с женским транссексуализмом наблюдалось, так называемое, гипертранеролевое поведение, когда девочки в общении с мальчиками проявляли лидерские качества, вели утрированно маскулинную линию поведения, утверждая и всячески демонстрируя свою «мужественность». В отличие от девочек лидерских черт и гипертрансролевого поведения у мальчиков в виде утрированного феминнинного поведения в данной группе не отмечалось. При этом, в большинстве случаев, (мальчики - 65%, девочки - 79%) наблюдались предпочтение интересов и увлечений, более свойственных в данной культуре другой половой роли (например, увлечение кулинарией и шитьем, сверхценное отношение к уходу за детьми или ведению домашнего хозяйства и т.п. у мальчиков и увлечение техникой, спортом и т.п. у девочек).
Алкоголизм и зависимости от других психоактивных веществ у лиц с шизофренией и заболеваниями шизофренического спектра
В возрасте 15 лет появились элементы нарушения самосознания в виде утраты единства и постоянства Я с размыванием границ существования по типу аллопсихической и аутопсихической деперсонализации («воспринимала собственную жизнь со стороны, считала себя человеком из другого мира -сверхсуществом», «окружающий мир воспринимала, как временную и вынужденную реальность, отмечала смещение границ реального и воображаемого миров»). Первый сексуальный контакт у пациентки был с лицом своего пола (по инициативе партнерши старше возрастом) с дальнейшим формированием гомосексуального влечения и вес большего стремления к мужской роли. Таким образом, если в детстве у пациентки отсутствовала идентификация с лицами того или иного пола, а в подростковом были попытки идентификации с мужскими или женскими персонажами, то в возрасте 19-20 больная окончательно утвердилась в мужской половой роли. Перечисленные клинические характеристики схожи с отмечаемыми при шизофрении симптомами, хотя ни на одной стадии течения заболевания характерные для шизофрении нарушения у пациентки не отмечались, а течение ближе к наблюдаемым при расстройствах личности. С учетом вышеизложенного, а также наличия в статусе больной нарушений в мыслительной и эмоциональной сферах было диагностировано расстройство половой идентификации у личности с шизотипиче-ским расстройством.
Большую часть больных в этом варианте составили лица с диагнозом шизотипическое расстройство - 27 чел. (10 мужчин, 17 женщин). По другим формам больные распределились соответственно: паранойяльная шизофрения - 12 чел. (10 мужчин, 2 женщины), другой тип - 3 мужчин, бредовое расстройство - 3 мужчин.
Клинические проявления заболевания в пубертате у этих больных отличались большим разнообразием, однако имели ряд характерных черт обусловленных особенностями этого периода. Такие стороны пубертатных свойств, как повышенный интерес и озабоченность по поводу своего внешнего облика, самонаблюдение, обращенное на моральные поступки, самоутверждение в коллективе сверстников, большая ранимость к словам окружающих, пробуждающееся сексуальное влечение утрировались под влиянием болезненного процесса и приобретали у этих пациентов однобокое развитие, становились доминирующими в переживаниях, достигая в последующем психопатологического уровня. Одним из часто встречающихся расстройств в пубертатном периоде у больных в указанном варианте являлись сверхценные и сверхценно-бредовьте образования (Цуцульковская М.Я, 1986), имеющие специфическую возрастную окраску (73% случаев). Данные расстройства имели сходство с сенситивными сверхценными построениями юношеского возраста и выражались характерными для них дисморфофобическими (дис-морфоманическими) (57% случаев), ипохондрическими состояниями (32% случаев) и сенситивного бреда отношений (18,6% случаев), что сближает их с вариантом юношеской шизофрении, протекающей в форме атипичного затяжного пубертатного приступа с дисморфофобическими, ипохондрическими расстройствами, сенситивными идеями отношения, а также с явлениями соматопсихической деперсонализации.
В литературе имеются данные о большой близости указанных разновидностей сверхценных и бредовых расстройств по их структуре: и при дисмор-фофобических состояниях, и при ипохондрическом симптомокомплексе, и при юношеском сенситивном бреде отношения речь идет о сочетании бредовых или сверхценных идей физического недостатка, соматической болезни, отношения с аффективными, преимущественно депрессивными расстройствами и соответствующими формами поведения (Цуцульковская М.Я., 1986; ЛичкоА.Е., 1979).
В исследуемой группе дисморфофобические (дисморфоманические) состояния, сущность которых составляли идеи о том, что собственные половые признаки являются физическим уродством, и функции этих органов (например, эрекция) заметны для окружающих, и сопровождались активным стрем лением к их маскировке, коррекции или устранению, нередко сочетались с идеями психической неполноценности и соматического недуга, а также сопровождались идеями отношения (79%) и депрессивными проявлениями (81,2%).
При ипохондрических расстройствах, основу которых составляла озабоченность собственным телом, сосредоточение внимания на ощущениях и представлениях, относящихся к собственному здоровью, сочетающиеся с разнообразными патологическими телесными ощущениями, имели место дис-морфофобические идеи (75,8% случаев) и идеи отношения (65,2% случаев).
Среди больных с юношескими сенситивными идеями отношения, которые проявлялись убежденностью в собственной моральной неполноценности, вследствие проявившейся гомосексуальной ориентации, с болезненной уверенностью в том, что окружающие люди замечают этот «порок» и выражают негативное, осуждающее отношение к ним, как правило, сочетались с фрагментарными дисморфофобическими (57,6%), ипохондрическими (61,3%) и депрессивными расстройствами (78,2%).
Необходимо отметить, что в этих случаях стереотип развития заболевания характеризовался тем, что указанные расстройства, в большинстве случаев (88,1%), ограничивались пределами юношеского возраста, по миновании которого наступала редукция болезненных расстройств, происходило сглаживание и компенсация личностных изменений, устанавливался относительно хороший уровень социально-трудовой адаптации. Так, 84,4% больных сумели после окончания школы продолжить обучение в ВУЗе, 45,6% были трудоустроены, 39,9% имели постоянных сексуальных партнеров. В дальнейшей динамике болезни отмечались состояния обострения, вызванные как аутохтонно, так и в связи с психотравмирующими факторами, при которых происходила дальнейшая генерализация сверхценных идей, с развитием в ряде случаев (26,1%) паранойяльного бреда. Как показывает проведенное исследование, актуализация идеи перемены пола у этих больных возникала на фоне отчетливых аффективных колебаний с усилением тягостных переживаний собственной неполноценности и связанных с этим признаками социаль ной дезадаптации. Так, 78,7% больных утверждали, что из-за недовольства собой и своей внешностью (например, «неправильного строения тела и тембра голоса») не могут себя реализовать в желаемом виде, испытывают подавленность, возникают частые суицидальные мысли (85% случаев). 54,4% считали, что по причине «такого физического уродства» не могут найти нужную работу и обрести сексуального партнера (60,1%).
Таким образом, основным психопатологическим проявлением пубертатного периода у больных данной группы являлись сверхценные и сверхценно-бредовые образования, имеющие специфическую возрастную окраску, и проявлялись в виде сложного симптомокомплекса с сочетанием дисмофофоби-ческих, ипохондрических состояний и сенситивных идей отношения. Данные проявления являлись результирующей от имеющихся признаков нарушений самосознания, возникших еще на этапе базовой половой идентичности.
Как правило, такие больные обращались с запросом о смене пола в возрасте 22-25 лет (85% случаев). Однако, важно отметить, что в момент обращения у большинства больных (79% случаев) отмечались сглаживание как аффективных нарушений, так и ипохондрических, дисморфофобических и сенситивных идей отношения, отмеченных в анамнезе. В отличие от больных параноидной шизофренией, заболевших в зрелом возрасте, здесь не наблюдалось выраженной бредовой активности, упорной борьбы. Часто в данной группе отмечалась малая прогредиентность заболевания с большей сохранностью психических функций больных, что в ряде случаев затрудняло дифференциальную диагностику как в отношении группы лиц с транссексуализмом, так и с расстройствами личности. Негативные изменения ограничивались признаками некоторой задержки психофизического созревания по типу процессуального инфантилизма (8,6% случаев), легкого эмоционально-волевого обеднения (46% случаев) или изменениями личности типа «фер-шробен» (1 пациент).
