Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Злоупотребление алкоголем и другими психоактивными вешествами (ПАВ) психически больными является одной из актуальных проблем современной психиатрии. Количество пациентов, с так называемым «двойным диагнозом», в последние годы неуклонно возрастает и по некоторым оценкам достигает 30 - 50% (Drake R.E el al., 1989, 2001: Rach B.J. etaL 1999. Moos R.H. et 2003. Зиновьев СВ., 2003). Поданным различных авторов, в преморбиде опиоидной зависимости, пограничные психические расстройства встречаются от 12% до 50% случаев (Морозов Г.В , Боголепов Н.Н 1984: Пятницкая И Н 1994. Moos R Н , 2002), а психозы - в 5% -15% (Rounsaville В J eta!.. 1982. Roy A el al, 1991) С позиций клинической и боиологическои психиатрии феномен коморбидности рассматривается, как процесс со сложным патогенезом, при этом,психическое заболевание может быть «почвой» для формирования синдрома зависимости, может присоединиться к нему, а может быть прямым последствием систематического злоупотребления ПАВ (Колюцкая Е.В., 1997; Zimberg; S., 1999).
Несмотря на то, что феномен коморбидности находится в центре внимания ведущих современных исследователей, многие аспекты проблемы остаются спорными, или малоизученными. Отсутствие общей позиции в теоретических аспектах проблемы обусловлено объективными трудностями в определении соотношения психопатологических феноменов при синдроме зависимости. Наркомания, будучи прогредиентным заболеванием, уже на ранних этапах формирования зависимости вызывает выраженные личностные изменения, которые в дальнейшем трансформируются в наркоманический дефект (Пятницкая И.Н., 1994) В большинстве случаев у исследователя имеется возможность только ретроспективной оценки патогенетической роли тех или иных факторов. Отсутствие общей позиции в практических вопросах связано с тем обстоятельством, что больной с коморбидной патологией, требует не только «двойного диагноза», но и дифференцированного психиатрического лечения (Drake et al., 2001; Зиновьев СВ., 2003). Практический врач, вне зависимости от того психиатр он или нарколог, в конкретном случае должен принять во внимание все составляющие диагноза и предложить адекватные терапевтические и организационные решения. При этом от специалистов .требуется высокая компетентность в психиатрических аспектах проблемы (Vincent M.ct al., 2001). В России больные с двойным диагнозом сегодня получают помощь в основном в системе психиатрической службы (Зиновьев СВ., 2003)
Частными аспектами проблемы можно считать вопросы о влиянии сопутствующей психической патологии на клинические проявления синдрома отмен и постабстинентного периода при синдроме зависимости от опиоидов. Следует указать и на относительно небольшое число публикаций, посвященных электроэниефалографическим исследованиям при синдроме зависимости от ПАВ (Полунина А.Г., 2002; Гнездицкий В.В .2000. Литвинцев Б С, 2003) Имеется дефицит научных знаний о дифференцированных подходах к лечению, учитывающих, индивиздуальные особенности пациента
РОС НАЦИОНАЛЬНА*| БН&ЛКОТІКА I
Изучить клинические проявления синдрома отмены и постабстинентного периода больных опиоидной зависимостью с коморбиднымн психическими расстройствами.
Оценить влияние коморбидных психических расстройств (шизофрения, аффективное расстройство, расстройство личности, органическое расстройство) на клинические проявления синдрома отмены и постабстинентного периода
Изучить особенности биоэлектрической активности головного мозга у больных с коморбиднымн психическими расстройствами при синдроме отмены и в постабстинентный период
Оценить клинические и электроэнцефалографические показатели больных, получавших различные фармакологические средства в комплексном лечении синдрома отмены.
Определить тактику лечения синдрома отмены, позволяющую уменьшить выраженность побочных эффектов антиабстинентных и снотворно-седативных средств.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА На основе комплекса клинических,
психофизиологических, электрофизиологических и статистических
исследований получены новые сведения о клинической картине синдрома зависимости от опиоидов у больных с коморбиднымн психическими расстройствами.
Выявлены особенности синдрома отмены и постабстинентого периода у исследуемого контингента больных. Методами математического анализа установлена степень влияния коморбидных психических расстройств на клинические проявления синдрома отмены и постабстинентного периода. Получены данные о биоэлектрической активности головного мозга в период абстиненции и постабстинентный период у различных категорий больных. Установлено, что психические нарушения в период остаточных проявлений синдрома отмены во многом определяются побочными эффектами снотворно-седативных и антиабстинентных средств. При этом у лиц с органическим поражением головного мозга эти нарушения наиболее выражены. Проведено сравнение антиабстинентной активности клофелина и пирроксана. Показано, что назначение ноотропной и метаболической терапии на фоне остаточных проявлений синдрома отмены, способствует ослаблению побочных эффектов антиабстинентных и снотворно-селативных средств, быстрой редукции астенических нарушений и восстановлению когнитивных функций
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ. Показано, что клиническая картина синдрома зависимости от опиоидов у больных с коморбиднымн психическими расстройствами имеет существенные отличия от
случаев неотягощенной наркомании. Отмечено, что независимо от нозологической принадлежности, коморбидная психическая патология усиливает астенические нарушения в структуре синдрома зависимости У лиц с органическим поражением головного мозга абстиненция протекает значительно тяжелее, чем в случаях неотягошеннон наркомании, шизофрении, аффективных и личностных расстройств. При этом тяжесть состояния определяется выраженностью как облигатных, так и факультативных симптомов, происхождение которых обусловлено побочными эффектами лекарственных средств Установлено, что у лиц с коморбидной патологией психические нарушения постабстинентного периода отличаются выраженностью и стойкостью Соответственно, стойкость и выраженность психопатополобных, депрессивных и органических расстройств в постабстинентном периоде с высокой вероятностью указывает на их коморбидную обусловленность Выявлены паттерны ЭЭГ, характерные для различных периодов абстиненции. Описаны нарушения БАГМ при «лекарственной энцефалопатии» расстройства, обусловленного побочными эффектами психотропных средств. Указано на высокую практическую значимость ЭЭ1 — исследования в период начальньж проявлений абстиненции. Показано, что пирроксан обладает некоторыми преимуществами перед клофелином в лечении синдрома отмены у лиц с коморбидной патологией. Разработан метод «вторичной летоксикации», основанный на введении в схему лечения абстиненции ноотропных и метаболических средств (пирацетам, тиамин, пиридоксин, метадоксил), позволяющий эффективно влиять на интоксикационные, астенические и когнитивные нарушения в период остаточных проявлений абстиненции.
В период опиоидной абстиненции коморбидная психическая патология способствует усилению астенических нарушений. Наиболее существенное влияние на клиническую картину синдрома отмены оказывают органические психические расстройства.
У больных опиоидной зависимостью с коморбидными психическими расстройствами астенические, аффективные и поведенческие нарушения постабстинентного периода отличаются стойкостью и выраженностью
3 Нарушения биоэлектрической активности головного мозга у
больных опиоидной зависимостью с коморбидными психическими
расстройствами носят смешанный органический и функциональный характер. Функциональные сдвиги в процессе лечения синдрома отмены существенно редуцируются, тогда как органические сохраняют свою выраженность в постабстинентном периоде.
4. Введение в схему лечения синдрома отмены средств поотроппой и метаболической терапии позволяет эффективно воздействовать на астенические нарушения, а также уменьшить выраженность побочных эффектов антиабстинентных и снотворно-седативных средств
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены на
научно-практической конференции «Актуальные проблемы алкоголизма и
наркоманий» (Санкт-Петербург, 1996), Всероссийской научной конференции
"Актуальные вопросы пограничной психиатрии" (Санкт-Петербург, 1998),
международной конференции "Биологические основы индивидуальной
чувствительности к психотропным средствам" (Суздаль. 2001). юбилейной
научной конференции «Актуальные проблемы клинической и экстремальной
психиатрии», посвяшенной 60-летию профессора В.В. Нечипоренко (Санкт-
Петербург, 2001), 3-й международной научной конференции "Серийные
убийства и социальная агрессия: что ожидает нас в XXI веке? Медицинские
аспекты социальной агрессии» (Ростов-на-Дону, 2001), научной конференции с
международным участием «Проблемы девиантного поведения молодежи в
современном обществе» (Санкт-Петербург, 2001), юбилейной научной
конференции «Война и психическое здоровье», посвяшенной 90-летию со дня
рождения профессора Ф.И. Иванова, (Санкт-Петербург, 2002). Всероссийской
научно-практической конференции с международным участием, посвященной
300-летию Санкт-Петербурга «Актуальные проблемы современной
неврологии, психиатрии и нейрохирургии (Санкт-Петербург, 2003) По теме диссертации опубликовано 16 печатных научных работ.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты исследования внедрены в учебную, научную, и лечебную деятельность кафедры и клиники психиатрии Военно-медицинской академии, кафедры и клиники военно-полевой терапии Военно-медицинской академии, психиатрических отделений 442 ОВГ и I ВМГ г. Санкт-Петербурга. Материалы работы вошли в методические указания ГВМУ МО РФ «Раннее выявление, диагностика, лечение и профилактика алкоголизма и наркомании в Вооруженных Силах Российской Федерации».
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 155 страницах текста, иллюстрирована 20 таблицами и 10 рисунками, включает введение, обзор литературы, методическую главу, результаты собственных исследований, обсуждение результатов, выводы и список литературы из 233 источников (89 отечественных и 144 иностранных), приложение.
![Зависимость психопатологических и патопсихологических проявлений соматоформных расстройств от типа психотравмирующих переживаний личности [Электронный ресурс]](/i/i/5426/181166.png "Зависимость психопатологических и патопсихологических проявлений соматоформных расстройств от типа психотравмирующих переживаний личности [Электронный ресурс] Балашова Светлана Владимировна")