Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Проблема первых психотических эпизодов шизофрении 9
1.2 Подходы к применению и содержание психосоциальной терапии при первых психотических эпизодах 28
Глава 2. Материалы и методы 38
3.1 Клинико-психопатологические особенности психотических состояний и способов реагирования на их возникновение 47
3.2 Принципы и содержание психосоциальных вмешательств при первых психотических эпизодах у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра 97
Глава 4. Эффективность психосоциальных вмешательств при первых психотических эпизодах 114
Заключение 132
Выводы 146
Список литературы 148
Приложение 172
- Проблема первых психотических эпизодов шизофрении
- Подходы к применению и содержание психосоциальной терапии при первых психотических эпизодах
- Клинико-психопатологические особенности психотических состояний и способов реагирования на их возникновение
- Принципы и содержание психосоциальных вмешательств при первых психотических эпизодах у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра
Введение к работе
Несмотря на значительные успехи нейробиологии и фармакологии, способствовавших формированию новых концепций патогенеза, диагностики, лечения и профилактики шизофрении, это заболевание по-прежнему представляет серьезную социально-экономическую проблему. Хотя заболеваемость шизофренией относительно невелика (1 случай на 10 000 в год), распространенность среди населения в мире составляет 1%, что связано с преимущественно хроническим течением заболевания (T.H.McGlashan, 1998) и относительно невысоким риском преждевременной смертности (D.W.Black, N.C.Andreasen, 1999). По данным A.Marneros (1992) только 25% пациентов «выздоравливают» в течение первых 5-ти лет болезни, остальные продолжают испытывать ее негативные последствия. Сопоставимые цифры приводят M.Shepherd et al. (1989), согласно данным которых 30% пациентов преодолевают последствия болезни по истечении 5-ти лет, в то время как 70% страдают от рецидивов или резидуальных симптомов долгое время. Развитие заболевания в молодом возрасте, когда происходит становление личности, формируются принципы интерперсонального взаимодействия, осваиваются профессиональные навыки и социальные роли, заметно тормозит эти процессы, а в ряде случаев приводит к регрессу. Длительное течение болезни, склонность к хронификации и рецидивированию, относительная эффективность фармакотерапии усугубляют ситуацию. В результате лица, страдающие шизофренией, обнаруживают ту или иную степень социальной несостоятельности, ограничение работоспособности или стойкую ее утрату -40% больных являются инвалидами (И.Я.Гурович с соавт., 2000). Социальную значимость проблемы подчеркивает также преобладание косвенных (социальных) затрат, связанных с «недопроизведенным» внутренним валовым продуктом, над прямыми (медицинскими) затратами: соотношение косвенные/прямые затраты в большинстве стоимостных анализов бремени шизофрении составляет 3-4 : 1 (цит. по ИЛ.Гурович, Е.Б.Любов, В.Н.Козырев и др., 2002). Предупреждение и минимизация негативных социальных последствий шизофрении - одна из центральных задач современных исследований в этой сфере. Особое значение придается изучению проблемы первого психотического эпизода.
Актуальность исследований первого психотического эпизода детерминирована рядом обстоятельств:
- возможность изучения нейробиологической природы шизофрении и взаимосвязанного с ней нейрокогнитивного дефицита, который рассматривается сейчас как «третья группа симптомов» наряду с позитивными и негативными расстройствами (M.S.Keshavan and N.R.Schooler, 1992; A.Breier, 1999);
- необходимость создания эффективных программ первичной и вторичной профилактики психозов, для чего первый психотический эпизод может использоваться как демонстрационная модель;
- внедрение в практику атипичных антипсихотиков, обладающих неиропротективным действием в сочетании с невысоким риском развития экстрапирамидной симптоматики, и обусловленное этим изменение концепции «риск-польза терапии» в направлении раннего активного вмешательства, в отличие от общепринятой в отношении традиционных нейролептиков позиции «жди и наблюдай» (P.D.McGorry et al. 2002);
- доказано прогностическое значение начального этапа заболевания: первые 5 лет с момента появления психотических симптомов считаются «критическим периодом», когда происходят наиболее серьезные биологические, психологические и социальные изменения, а патологические процессы обнаруживают максимальную пластичность (M.Birchwood et al., 1998);
- рядом авторов показано, что именно на начальных этапах заболевания и, особенно, в первом психотическом приступе пациент и его ближайшее микросоциальное окружение переживают мощный психосоциальный стресс, связанный с установлением факта психического расстройства (JJ.Mari, D.L.Streinger, 1994;E.M.MacdonaId, S.Pica, S.Macdonald, 1998);
- накоплены данные об эффективности применения, наряду с психофармакотерапией, таких методов как социальное ведение случая, психообразование семьи, тренинг социальных навыков (I.R.H. Falloon et al., 1998).
Растущий интерес к раннему выявлению и лечению психотических расстройств подтверждается большим количеством публикаций - поиск в Medline выявил порядка 1400 работ по данной тематике (И.Я. Гурович с соавт., 2004), а практически выражается в создании специализированных клиник, ориентированных на оказание помощи этой группе пациентов. Подобные клиники существуют в Австралии - центр раннего предупреждения и вмешательства при психозе, в Калгари (Канада) - программа раннего лечения и предупреждения психоза, в Финляндии - мультицентровый национальный проект. Хотя большую часть пациентов таких клиник составляют больные шизофренией, в целях предупреждения стигматизации их принято называть клиниками первого психотического эпизода. С ноября 2000 года данное подразделение существует в Московском НИИ психиатрии Росздрава.
На сегодняшний день разработаны стратегии программно-целевого обслуживания пациентов этой категории, включающие психообразование на микро- и макросоциальном уровнях, раннее распознавание психоза и быстрое направление за специализированной помощью, клинико-социальное ведение случая, своевременное включение в наименее стигматизирующую лечебно-реабилитационную программу. Получены данные, подтверждающие эффективность указанных мероприятий (И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер, Е.Б. Любов с соавт., 2003; P.D. McGorry, 1995; P.D. McGorry et al., 1996; Early Psychosis Training Pack, 1997; I.R.H. Falloon et al. and The OTP Collaborative Group, 1998; P.D. McGorry et al., 2002; A.K. Malla et al., 2002; M. Marshall, A. Lockwood, 2004).
Однако, не все положения клинического и терапевтического характера, выдвинутые на начальном этапе исследований, можно считать окончательно установленными. Так, в последующих работах ряд авторов (В.С.Но et al., 2003; G.Heydebrand et al., 2004) приходят к отрицательному выводу о существовании нейротоксического эффекта ППЭ шизофрении. L.DeHaan et al. (2003), на поставленный в исследовании вопрос, что важнее - задержка фармакотерапии или психосоциального лечения, получили результаты, показывающие, что важнее задержка психосоциального лечения, в этих случаях отмечается большая выраженность негативной симптоматики. Вообще, поскольку психосоциальное лечение обычно входит в программу помощи больным на начальном этапе шизофрении (M.Marshall, A.Lockwood, 2004), значение этого компонента терапевтического воздействия (различные групповые программы, семейное вмешательство) нуждается в подробном изучении. Высказывается мнение (J.Gleeson et al., 2003), что психосоциальные вмешательства в начальных фазах шизофрении - инновация, заключающая в себе профилактические возможности. Несмотря на указания (L.Barrelet et al., 1990; JJ.Mari, D.L.Streinger, 1994; E.M.Macdonald et al., 1998), что возникновение психоза является стрессом для самого больного и его семьи, реакции пациентов и их близких на факт развития психоза изучены недостаточно. Вместе с тем, их значимость для преодоления болезни и дальнейшей адаптации подчеркивается многими авторами (В.М.Воловик, 1981, 1984; ХатфилдА.Б., Лефли Г.П., 2002; SJ.Lally, 1989; J.S.Strauss, 1989b; P.D.McGorry, 1995; K.N.Thompson et al., 2003), что важно также и для разработки психосоциальных вмешательств.
Несмотря на традиции отечественной психиатрии, всегда уделявшей достаточное внимание особенностям клиники, течения, прогноза и социального приспособления при шизофрении в зависимости от возраста манифестации и стадии болезни, выделение категории первого психотического эпизода и разработка программы психосоциальных вмешательств для таких пациентов является новым направлением развития психиатрической помощи в нашей стране.
Цель исследования: определить роль психосоциальной терапии при оказании помощи больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с первыми психотическими эпизодами.
Задачи:
1.Изучить клинико-психопатологические и клинико-социальные характеристики больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с психотическими эпизодами на начальных этапах болезни.
2.0пределить варианты реагирования пациентов и их семей на факт выявления психического расстройства.
3.Разработать тактику и содержание психосоциального вмешательства в системе комплексной терапии больных с первыми психотическими эпизодами.
4.0ценить эффективность осуществленного вмешательства.
Научная новизна. Впервые на когорте больных с ППЭ при использовании интегративного подхода, наряду с клиническими и социально-средовыми характеристиками, изучены различные варианты реагирования пациентов и их близких на факт выявления психического расстройства и необходимость лечения у психиатра.
Новым явился комплексный, проблемно-ориентированный характер разработанного вмешательства, учитывающего особенности реагирования пациентов и их семей на развитие психоза, использование психообразовательного подхода, применение как индивидуального, так и группового формата работы с пациентами, включение в план терапии семейной интервенции.
Впервые эффективность психосоциальных воздействий изучалась в натуралистическом исследовании с привлечением характеристик всех 3-х кластеров: клинических параметров, социального функционирования, субъективного опыта и самооценки. Показана высокая эффективность включения разработанной программы психосоциальных вмешательств в комплексную терапию больных на начальном этапе оказания психиатрической помощи, отраженная в динамике клинико-социальных параметров.
Практическая значимость. Внедрение программы комплексного терапевтического вмешательства при ППЭ в практическую деятельность психиатрической службы улучшит качество оказываемой помощи и уменьшит неблагоприятные социальные последствия шизофрении.
Положения, выносимые на защиту:
1.Больные шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с ППЭ представляют собой неоднородную группу не только в отношении клинико-психопатологических характеристик и социального функционирования, но и субъективной оценки возникшего психоза самими пациентами и их родственниками.
2.Установлены различные варианты субъективной оценки психического расстройства и реагирования на него пациентами и их близкими.
3.Программа психосоциальных вмешательств, их тактика и содержание строятся с учетом клинико-социальных характеристик пациентов к моменту обращения за психиатрической помощью, а также особенностей субъективной оценки психического расстройства и реакций пациентов и их близких на его возникновение.
4.Включение программы психосоциальных вмешательств в комплексную терапию на начальных этапах оказания психиатрической помощи обнаруживает значительную эффективность, отраженную, по данным катамнеза, в положительной динамике клинико-социальных показателей (качество ремиссий, число повторных госпитализаций, социальное функционирование и качество жизни пациентов, бремя семей больных).
Проблема первых психотических эпизодов шизофрении
В силу клинико-прогностических и социально-реабилитационных соображений начальные этапы шизофрении традиционно привлекали внимание исследователей. Однако в последнее десятилетие отмечается всплеск интереса к этой проблеме, о чем свидетельствует количество публикаций в периодической печати (один из номеров Британского психиатрического журнала в 1998 году полностью был посвящен первому психотическому эпизоду), издание монографии «The Early Stages of Schizophrenia» (2002), a также активное создание специализированных клиник.
Многочисленные исследования, посвященные проблеме первого психотического эпизода, можно подразделить на несколько групп: нейробиологические, связанные с выявлением структурных аномалий в головном мозге; нейропсихологические, целью которых является изучение нейрокогнитивного дефицита; фармакологические, призванные максимально оптимизировать лечение лиц, переживающих первый психотический эпизод; фазо-специфические, в центре внимания которых патологические изменения, характерные для определенной фазы первого психотического эпизода, и возможные способы предупреждения или смягчения этих изменений; психологические, изучающие переживания пациентов и их семей в критической ситуации, каковой является развитие психоза, способы преодоления стресса, процесс адаптации к ограничениям, связанным с болезнью; интервенционные, посвященные оценке эффективности различных психосоциальных вмешательств.
В результате нейробиологических исследований было продемонстрировано, что у больных шизофренией достоверно чаще выявляется расширение желудочков головного мозга и уменьшение объема мягких тканей в области гиппокампа, гипоталамуса, височной и префронтальной коры, а также снижение общего объема серого вещества (R.W.McCarley et al., 1999; J.Lieberman et al., 2001). При увеличении длительности заболевания, неблагоприятном течении процесса, неудовлетворительном эффекте терапии обнаруживаются более выраженные патологические изменения в головном мозге, прежде всего - расширение желудочков (R.E.Gur et al., 1998). Установлено, что антипсихотические препараты способны предотвратить прогрессирующие патологические изменения в головном мозге за счет замедления патофизиологических процессов либо в результате нейропластических эффектов (J.Lieberman et al., 2001). В то же время предположения о возможной связи объема мозгового вещества и позитивной или негативной симптоматикой не подтвердились (D.Fannon et al., 2000; U.Ettinger et al., 2001), что свидетельствует о более тонких нейрохимических механизмах, лежащих в основе определенной психопатологической симптоматики. Таким образом, данные нейробиологических исследований в определенной степени подтверждают одну из последних гипотез патогенеза шизофрении - гипотезу о прогрессирующем нарушении развития мозга (Й.М. Баккер, Л.Де Хаан, 2001) и подчеркивают важность поддержания комплайенса у пациентов с первыми эпизодами шизофрении как эффективного способа нейропротекции.
Нейропсихологические исследования последних лет характеризуются качественно новым уровнем - в центре внимания теперь не только констатация наличия нейрокогнитивного дефицита как такового, но и выяснение взаимосвязи этого дефицита с позитивной и негативной симптоматикой, социальным функционированием и качеством жизни, функциональными исходами заболевания и соответственно эффективностью психосоциальной реабилитации. Установлены достоверные корреляции между когнитивным функционированием и негативной симптоматикой (И.Я.Гурович с соавт., 2001; J.Addington, D.Addington, 1999), указывается на взаимосвязь между ранней редукцией негативной симптоматики и улучшением когнитивных функций у пациентов с первыми эпизодами шизофрении (D.Schuepbach et al., 2002.). В ряде работ отмечается диагностическая специфичность нейрокогнитивного дефицита и возможности нейроанатомической локализации повреждения в зависимости от особенностей нейропсихологического синдрома (D.Fitzgerald et al., 2004; M.S.Keshavan, et al., 2003). Характерной особенностью нейрокогнитивного дефицита является его присутствие в продромальном периоде заболевания и в ремиссиях, даже при полной редукции психопатологической симптоматики, что позволяет говорить о базовом генерализованном нарушении когнитивного и социального функционирования у больных шизофренией, ограничивающем успешность адаптации к жизни в обществе и эффективность психосоциальной реабилитации (W.D.Spaulding et al., 1999; M.D.Bell, G.Bryson, 2001). По мнению Spaulding W. D. et al. (1999) при экзацербации психотической симптоматики когнитивные нарушения усиливаются, а при стабилизации состояния возвращаются к базовому уровню. Особо подчеркивается взаимосвязь когнитивных нарушений не с тяжестью, а с качественными характеристиками симптоматики, что может служить оптимизации тактики медикаментозной и психосоциальной терапии при обострении шизофренического процесса.
На сегодняшний день накоплены данные, свидетельствующие о связи базовых нейрокогнитивных функций и социальной компетенции у лиц, страдающих шизофренией (J.Addington & D.Addington, 1999; M.F.Green et al., 2000; И.Я.Гурович с соавт., 2001), что во многом предопределяет функциональные исходы (F.Dickerson et al., 1996). В этой связи особый интерес представляют исследования, посвященные первым эпизодам шизофрении, поскольку полученные данные могут определять некоторые особенности и интенсивность психосоциальных вмешательств. Так, C.Frith (1995) было показано, что нейрокогнитивный дефицит максимально нарастает в первые два года от начала заболевания
Подходы к применению и содержание психосоциальной терапии при первых психотических эпизодах
Обратимся теперь к проблеме психосоциального лечения при первом психотическом эпизоде. Среди множества исследований по данной тематике особого внимания заслуживает работа L.De Haan et al. (2003), целью которой было выяснить, что важнее - задержка интенсивного психосоциального лечения или фармакотерапии? Ответ звучит интригующе: результаты хуже, если имеет место задержка психосоциального лечения, что приводит к большей выраженности негативной симптоматики.
На сегодняшний день в литературе накоплены данные, свидетельствующие о широком распространении в психиатрической практике комбинированных или интегративных подходов, использующих биологические и психосоциальные вмешательства, что и составляет современный стандарт помощи больным шизофренией (W.S.Fenton, N.R.Schooler, 2000). Начиная с 80-х годов XX столетия, психосоциальные воздействия становятся предметом все возрастающего количества работ, включая и большое количество рандомизированных, контролируемых, а значит и доказательных, исследований (И.Я.Гурович, А.Б.Шмуклер, Я.А.Сторожакова, 2004; D.L. Perm & K.T.Mueser, 1996; T.Burns et al., 1999; D.I.Velligan et al., 2000; J.R.Bustillo, 2001). Существенным подтверждением эффективности подобных воздействий является благоприятный патоморфоз шизофрении в последние 40 лет, связанный не только с внедрением в практику антипсихотиков (I.R.H.Falloon et al. and The OTP Collaborative Group, 1998).
Психосоциальные воздействия - это различные формы и методы, направленные на восстановление потенциала самого пациента (когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности, а также навыков, знаний, умений взаимодействовать и решать проблемы), что делает возможным его усилия для достижения более полного или равного с другими положения в обществе (И.Я.Гурович, А.Б.Шмуклер, Я.А.Сторожакова, 2004). В отечественной психиатрии традиционно подчеркивалась важная, если не решающая роль активного участия самого пациента в процессе реабилитации (Т.А.Гейер, 1933; Д.Е.Мелехов, 1981), однако методы психосоциального воздействия тогда носили косвенный, опосредованный характер. В настоящее время это многочисленные групповые (чаще) и индивидуальные формы работы, основанные на различных программах (модулях), ориентированные на конкретные потребности пациентов и их ближайшего социального окружения. Среди них психообразовательные программы; семейная терапия, использующая проблемно-решающую, поведенческую, психообразовательную техники; тренинги социальных навыков, общения, самоуважения, уверенного поведения, независимого проживания; стратегии совладания с резидуальными психотическими симптомами.
В современной литературе, посвященной теории и практике психосоциальной терапии, выделены основные ее принципы: - максимально раннее начало по отношению к появлению первых признаков заболевания (L.Tennakoon et al., 2000); - дифференцированность, направленность на достижение конкретных целей, структурированность и ограниченность во времени; - последовательность с учетом все большего приближения к обычным жизненным требованиям и достижению социальной компетенции (И.Я.Гурович, А.Б.Шмуклер, Я.А.Сторожакова, 2004); поэтапность и закрепление путем неоднократных повторений (R.P.Lieberman, 1988; D.I.Velligan et al., 2000).
Для больных с первым психотическим эпизодом, как особой группы психиатрических пациентов, показана эффективность следующих форм психосоциального лечения: ведение индивидуального случая, семейное вмешательство, тренинг социальных навыков, личностная терапия, когнитивно-поведенческая терапия, поддерживающая терапия (H.Jackson et al., 1996, 1998; P.D.McGorry et al., 1996; LR.H.Falloon et al. and The OTP Collaborative Group, 1998; DJ.Albiston et al., 1998; P.Fitzgerald & J.Kulkarni, 1998; J.Cullberg et al., 2000; A.K.Malla et al., 2001, 2002).
Личностная терапия (G.E.Hogarty et al., 1995, 1997) включает три последовательные стадии и подразумевает постепенное возрастание психосоциального воздействия с учетом уязвимости пациентов из-за когнитивного дефицита. На первой стадии (ближайшие месяцы после выписки) налаживается терапевтический контакт, проводится психообразование, терапевт предоставляет пациенту максимальную эмоциональную и инструментальную поддержку. Вторая стадия (промежуточная, в течение 18-ти месяцев после стабилизации состояния) адресуется к продрому психоза. Больной обучается распознавать когнитивные, аффективные и соматические признаки стресса и применять технику релаксации и когнитивного рефрейминга (переструктурирования). Третья (продвинутая, также в течение 18-ти месяцев) стадия фокусируется на поиске социальных и трудовых занятий, разрешении конфликтов в ситуации реальной жизни. Личностную терапию проводят медсестры и клинические психологи, обычно не более 3-х сессий в месяц по 30- 45 минут. Эффект личностной терапии проявляется в положительном влиянии на большинство показателей социального приспособления и продолжает нарастать во 2-й и 3-й годы после начала терапии, в отличие от поддерживающей терапии и семейных вмешательств, максимальный эффект которых в плане приспособления регистрируется только в течение первых 12-ти месяцев, а затем следует «плато» (G.E.Hogarty et al., 1997).
Теоретической базой семейных вмешательств принято считать две концепции. Первая сводится к положению об отрицательном влиянии определенных аспектов эмоциональной атмосферы в семье и семейного коммуникативного стиля (определяемых термином «эмоциональная экспрессивность») на уровень повторных обострений при шизофрении (G.W.Brown et al, 1972). Многочисленными исследованиями, в том числе и рандомизированными контролируемыми (J.Leff et al, 1987; L.Barrelet et al., 1990; R.L.Butzlaff, J.M.Hooley, 1998), было доказано, что уровень эмоциональной экспрессивности является надежным предиктором обострений.
Клинико-психопатологические особенности психотических состояний и способов реагирования на их возникновение
Возраст изученного контингента больных с ППЭ колебался от 15-ти до 61-го года и составил в среднем 24,92+9,33 лет. Лица мужского пола несколько преобладали над лицами женского пола- 56,67% и 43,33%) соответственно.
Более половины пациентов страдали шизофренией (65% или 78 чел.), причем явно преобладала параноидная форма (46,67% или 56 чел.), эпизодический с нарастающим (48,44% или 31 чел.) или стабильным дефектом (37,50% или 24 чел.) типы течения. Непрерывный тип течения выявлялся в 9-ти случаях (14,06%). В 1/3 наблюдений были диагностированы шизоаффективное (27,50%) и шизотипическое (7,50)% расстройства - табл. 3.1.
Социальный статус обследованных пациентов характеризовался достаточно высоким образовательным уровнем при сниженном уровне адаптации в целом у значительной части больных. Так, последипломное,
Указания на отягощенную наследственность выявлялись более чем в половине наблюдений и включали характерологические особенности в виде замкнутости, эмоциональной черствости, излишней авторитарности, вспыльчивости, неуживчивости или чудаковатости у кровных родственников (20,0%), алкоголизм (17,50%), шизофрению (7,50%) и другие психические заболевания (15,0%). Раннее психомоторное развитие сопровождалось явлениями дизонтогенеза в 23,33%) случаев. Лишь 11,67% пациентов были отнесены к гармоничным личностям, остальные обнаруживали акцентуации характера: наиболее часто шизоидные (53,33%), а также циклоидные (12,5%), гипертимные (10,0%), тревожно-мнительные (8,33%») и возбудимые (4,17%).
Длительность продромального этапа заболевания, определяемого как промежуток времени с момента появления психопатологических расстройств до начала манифестного психотического состояния, составила в среднем 81,51+90,58 мес. Клинически этот этап характеризовался личностными и поведенческими изменениями, к которым постепенно присоединялась астеническая, неврозоподобная, психопатоподобная или аффективная симптоматика. Отмечались также когнитивные нарушения, транзиторные психотические эпизоды неоднородной структуры. Выраженность расстройств колебалась в широких пределах, но в целом они отрицательно сказывались на социальном функционировании пациентов.
Таким образом, более чем в половине наблюдений обнаруживалась изначальная уязвимость психики изученного контингента больных в виде отягощенной наследственности или преморбидной шизоидности. Приблизительно в такой же части случаев манифестное психотическое состояние развивалось на фоне социального снижения как в производственной, так и семейно-бытовой сфере.
Психопатологическая структура манифестных приступов была аффективно-бредовой, галлюцинаторно-бредовой или полиморфной примерно в равных соотношениях - в 33,33%, 32,50% и 29,17% случаев соответственно и лишь в 5,0% случаев отмечалась онейроидно-кататоническая симптоматика. Собственно психопатологические феномены, темп их развертывания и редукции, а также влияние на социальную адаптацию отличались разнообразием, что нашло соответствующее отражение в субъективной оценке психического расстройства пациентами и их семьями, а также в реакциях на его возникновение, и послужило основанием для выделения 3-х клинических групп.
Первую группу (п=38, муж. - 20, жен. - 18) составили пациенты с острым развитием манифеста, когда в течение 3-4-х недель на фоне полного благополучия разворачивалась генерализованная, подвижная и изменчивая психопатологическая симптоматика без тенденции к затяжному течению и быстрой редукцией под влиянием фармакотерапии; в части случаев возникали редуцированные приступы с острой, но невыраженной симптоматикой.
Средний возраст пациентов - 26,3+8,01 лет. Указания на отягощенную наследственность имелись практически в половине наблюдений и включали алкоголизм (13,16%), шизофрению (2,63%), другие психические заболевания (18,42%о), характерологические особенности у кровных родственников (5,26%).
Раннее психомоторное развитие пациентов данной группы происходило в основном пропорционально и соответствовало возрастным нормам. Лишь в 13,16% наблюдений имели место явления дизонтогенеза типа «искаженного развития» (О.П.Юрьева, 1970). Отмечалась симбиотическая привязанность к матери, моторная неловкость, трудности в приобретении навыков самообслуживания.
Преморбидные особенности личности были представлены шизоидными (34,21%), гипертимными (18,42%), циклоидными (15,79%), возбудимыми (13,16%) и тревожно-мнительными (2,63%) чертами, не выходившими за рамки акцентуации характера (А.Е.Личко, 1979). Часть пациентов можно было отнести к гармоничным личностям (15,79%). Им была свойственна подвижность, общительность, инициативность, настойчивость в достижении цели, они всегда хорошо учились, имели глубокие эмоциональные привязанности, разносторонние интересы и увлечения. Среди лиц с шизоидными чертами преобладали стеничные и сенситивные. Первые характеризовались интравертированностью, эмоциональной холодностью, рассудочностью на фоне высокой активности и стремления к лидерству. Вторые были замкнутыми, боязливыми и ранимыми, не стремились к общению, предпочитали жить своим внутренним миром, отвлеченными фантазиями. Подобные характеры описывались Э.Кречмером (1927) как гиперестетические шизоиды. Пациенты с гипертимными чертами отличались несколько повышенной активностью, веселым, жизнерадостным настроением, экстравертированностью в сочетании с недостаточностью тонких эмоциональных нюансировок, формальным оттенком межличностных взаимоотношений. При наличии циклоидных черт пациентам была свойственна подвижность, жизнерадостность, легкость установления контактов с людьми, выраженная эмпатия без фазных колебаний настроения. Наконец, возбудимые личности характеризовались взрывчатостью, некоторой двигательной расторможенностью в детстве, а тревожно-мнительные - ранимостью, педантичностью, повышенным чувством долга, излишней привязанностью к родителям. В целом можно отметить преобладание пациентов, отличавшихся высоким уровнем психической активности.
Принципы и содержание психосоциальных вмешательств при первых психотических эпизодах у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра
В соответствии с моделью «диатез - стресс - уязвимости» шизофрении (R.Liberman, 1988) комплексное терапевтическое вмешательство предполагает обязательное сочетание биологической и психосоциальной терапии. Подобный комбинированный подход признан «золотым» стандартом помощи больным шизофренией (W.S.Fenton, N.R.Schooler, 2000).
В силу клинико-прогностических и социально-реабилитационных соображений больных с первым психотическим эпизодом выделяют в особую группу, для которой необходимо создание целевой программы обслуживания, ориентированной на специфические потребности пациентов и их ближайшего окружения. Данные литературы свидетельствуют об эффективности целого ряда программ (НJackson et al., 1996, 1998; P.D. McGorry et al., 1996; I.R.H.Falloon et al. and The OTP Collaborative Group, 1998; A.K.Malla et al., 2001, 2002) с использованием таких форм психосоциального лечения как ведение индивидуального случая, семейное вмешательство, тренинг социальных навыков, личностная терапия, когнитивно-поведенческая терапия, поддерживающая терапия. В последних исследованиях подчеркивается значимость своевременности и фазо-специфичности вмешательств при первых психотических эпизодах (M.Marshall, A.Lockwood, 2004).
Настоящая программа разрабатывалась на основе следующих принципов: - раннее применение психосоциальных методов лечения (после купирования острых психотических расстройств); - выявление и учет специфических потребностей пациентов и семей, впервые или совсем недавно столкнувшихся с психическим расстройством; - фазо-специфичность лечения; - предпочтение атипичных нейролептиков в минимально достаточных дозах при интенсивной коррекции фармакотерапии; - вовлечение и поощрение активного участия в процессе лечения ближайшего микросоциального окружения пациента.
Особые потребности пациентов, переживающих первый психотический опыт, детерминированы рядом обстоятельств:
1) пациенты с первыми психотическими эпизодами и их семьи не располагают адекватной информацией о психических расстройствах, соответствующих формах и службах помощи, что считается основой создания прочного терапевтического альянса с самим пациентом и его ближайшим окружением (Series of Early Psychosis Manuals. Manual 1. Psychoeducation in early psychosis. Manual 2. Working with families in early psychosis.;Early Psychosis Training Pack, 1997); 2) на начальных этапах заболевания пациент и его семья переживают глубокий психосоциальный стресс (E.M.Macdonald et al. 1998; JJ.Mari, D.L.Streinger, 1994; L.Barreletetal, 1990);
3) отношение пациента к заболеванию и восприятие им своего изменившегося положения влияют на способность справляться с симптомами, отражаются на комплайенсе и течении болезни (J.S.Strauss, 1989b). Именно при первых психотических приступах формируются основные способы взаимодействия «человек - психическое расстройство» и возможно предотвращение неблагоприятных типов реакций;
4) при первых психотических эпизодах весьма актуальны такие неблагоприятные последствия как стигматизация, суицидальный риск, злоупотребление психоактивными веществами за счет попыток самолечения (Е.С.Johnstone et al., 1986);
5) при отсутствии эффективного вмешательства пациенты с первыми психотическими эпизодами представляют группу риска в отношении социальных потерь.
В качестве базовой организационной формы использовалась адаптированная версия модели ведения случая (case management), клинический ее вариант (J.R.Bustillo et al., 2001). Полипрофессиональная бригада включала следующих специалистов: психиатр, психолог, медсестра, при этом роль лидера выполнял психиатр. Усилия специалистов сосредотачивались на процессе выздоровления, которое, по мнению W.Anthony (1993), предполагает не только отсутствие симптомов, но и адекватную самооценку, самоопределение, преодоление болезни, удовлетворительную активность, интересы, контакты с окружающими. Иными словами, конечной целью программы комплексного терапевтического вмешательства являлось восстановление или сохранение имеющегося социального статуса пациентов.
