Введение к работе
Актуальность исследования. По данным ВОЗ, распространенность психических заболеваний с каждым годом увеличивается. При этом число больных психозами возрастает в меньшей степени, чем число больных с невротическими расстройствами, т.е. распространенность невротических расстройств возрастает опережающими темпами, занимая все большее место в структуре психических заболеваний (Чуркин А.А., 1986; Гурович И.Я., 2003). При общем внимании к проблемам невротических расстройств, недостаточно разработанным остается вопрос о невротических расстройствах, развивающихся у больных психозами. В стадии ремиссии у больных шизофренией направленная коррекция невротических расстройств проводится относительно редко и остается вне поля зрения психиатров. Как правило, в этом периоде учитываются лишь значительно выраженные неврастенические проявления: истощаемость, раздражительность, эмоциональная лабильность, нарушения аппетита, сна. В меньшей степени обращается внимание на тревожно-фобический круг невротических проявлений: агорафобию, изолированные специфические фобии, социофобии, тревожно-депрессивные и панические расстройства.
При тревожных и фобических расстройствах часто развивается одна из форм ограничительного поведения, а именно, стремление постоянно поддерживать контакт с врачом, избегать ситуаций, в которых затруднительно получить квалифицированную врачебную помощь. У значительного числа больных психическими заболеваниями, находящимися длительное время в стационаре, развиваются явления психической дезадаптации и расстройства невротического регистра (Красик Е.Д., Логвинович Г.В, 1983; Кабанов М.М., 1985; Дёгтев В.П., 1993; Карпов А.М., 1995; Смулевич А.Б., 1997). Таким образом, период ремиссии может стать периодом развития невротических расстройств (Зеневич Г.В., 1964; Корабельников К.В., 1971; Дёгтев В.П., 1993; Карпов А.М., 1995). В связи с этим у психически больных могут наблюдаться явления так называемого госпитализма, под которыми понимается совокупность явлений жизненной дезадаптации, связанных непосредственно с длительной изоляцией в психиатрическом стационаре (Кабанов М.М., 1971), в частности, ограничительное поведение, проявляющееся стремлением больных продолжать находиться в стационаре при наличии условий, позволяющих перевести его на амбулаторное лечение (Красик Е.Д., Логвинович Г.В., 1983; Кабанов М.М., 1985).
В большинстве современных источников невротические тревожные и фобические расстройства входят в число симптомов, усложняющих картину психоза и требующих коррекции в рамках терапии периодов обострения. Однако в этих случаях недостаточно выделяется роль расстройств тревожно-фобического круга в качестве отдельных психических проявлений, определяющих задержку на стационарном этапе лечения больных шизофренией и требующих направленной и специфической терапии. В связи с этим актуальной проблемой является изучение роли тревожно-фобических расстройств при необоснованно долгом пребывании в стационаре больных шизофренией в стадии установившейся ремиссии при наличии возможностей выписки из стационара.
В ряде работ (Логвинович Г.В., 1980; Кабанов М.М., 1985; Завилянская Л.И.,1987; Александровский Ю.А., 1997; Колюцкая Е.В., 2002) признается роль проявлений невротического регистра, определяющих особенности клинической картины больных шизофренией в стадии редукции психотической симптоматики. В этих же работах содержатся рекомендации по включению в терапию анксиолитических препаратов, однако, недостаточно рассмотрен вопрос оптимизации подбора анксиолитических препаратов с учетом эффективности их влияния на отдельные клинические варианты тревожно-фобических расстройств у больных шизофренией.
Цель исследования: повышение эффективности лечения больных шизофренией с явлениями госпитализма на основе дифференциальной диагностики и направленной фармакокоррекции психогенно обусловленных тревожно-фобических расстройств.
Задачи исследования:
1.Изучение распространенности и значимости психогенно обусловленных тревожно-фобических расстройств (далее в тексте ТФР) в структуре причинных факторов развития госпитализма.
2.Дифференциальная диагностика различных клинических вариантов психогенно обусловленных ТФР у больных шизофренией с явлениями госпитализма (далее в тексте БШГ).
3.Изучение возможности и уточнение методологических подходов к применению препаратов с анксиолитической активностью для купирования психогенно обусловленных ТФР у БШГ.
4.Исследование особенностей клинического эффекта различных препаратов с анксиолитической активностью у БШГ в зависимости от клинического варианта ТФР.
5.Изучение влияния дифференцированного применения препаратов с анксиолитической активностью на механизмы поддержания последующей ремиссии у БШГ.
Научная новизна исследования. Впервые прицельно исследована распространенность и значимость психогенно обусловленных тревожно-фобических расстройств для развития госпитализма у больных шизофренией в стадии ремиссии. В ходе исследования разработаны дифференцированные методические подходы к применению у этих больных препаратов с анксиолитической активностью с учетом различия в их клиническом эффекте для коррекции ТФР. Исследовано влияние препаратов с анксиолитической активностью на эффективность рациональной психотерапии и стойкость последующей ремиссии у БШГ.
Практическая значимость исследования. Результаты работы, внедренные в практику врачей-психиатров, позволяют направленно выявлять и лечить психогенно обусловленные ТФР у БШГ. Вследствие адекватной коррекции ТФР у значительного числа больных шизофренией в стадии ремиссии, возможно, избежать избыточного пребывания в стационаре и повысить стойкость последующей ремиссии.
Положения, выносимые на защиту:
1.Развитие психогенно обусловленных ТФР наряду с морбогенными и социально-психологическими факторами играют важную роль в клинической картине больных шизофренией в стадии становления ремиссии, способствуя формированию ограничительного поведения, снижению качества жизни, возможностей реабилитации и общей эффективности терапии.
2.Дифференциальная диагностика психогенно обусловленных ТФР у БШГ позволяет рекомендовать прицельную комплексную терапевтическую программу и адекватную коррекцию этих нарушений в зависимости от клинических вариантов ТФР.
3.Дифференцированное применение препаратов с анксиолитической активностью у БШГ позволяет существенно повысить эффективность лечения за счет коррекции психогенно обусловленных ТФР.
4.Эффективность препаратов с анксиолитической активностью у БШГ определяется особенностями фармакологического спектра действия препаратов и клиническим вариантом ТФР.
5.Адекватная коррекция психогенно обусловленных ТФР препаратами с анксиолитической активностью способствует повышению эффективности антипсихотической терапии, расширяя возможности социально-психологической реабилитации больных шизофренией с явлениями госпитализма, и облегчает проведение психотерапевтических методик.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на ___ страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, клинических примеров и списка литературы, включающего 353 литературных источника, из них 214 на русском языке, 139 на иностранных языках, иллюстрирована 16 таблицами.
Внедрение результатов исследования. Основные результаты работы вошли в учебные программы по фармакотерапии больных шизофренией на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии Казанской государственной медицинской академии, используются в практической работе в Республиканской клинической психиатрической больнице МЗ Республики Татарстан, а также в подготовке психиатров, психотерапевтов и медицинских психологов в обучающем цикле «Психиатрия» института психологии им. Л.С. Выготского Российского государственного гуманитарного Университета.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Апробация результатов исследования. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых (г. Казань, 1998, 2005гг.), заседании кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава» 22.01.07. Работа апробирована на совместном заседании отделения Терапии психических заболеваний Московского НИИ психиатрии Росздрава и проблемной комиссии «Терапия психических заболеваний» Московского НИИ психиатрии Росздрава 30.10.2007г.
