Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы. Проблема посттравматических стрессовых расстройств в современной психиатрии 3-10
1.1. Общая характеристика вопроса 11 -42
1.2. Факторы, предрасполагающие к развитию посттравматических стрессовых расстройств. Механизмы формирования заболевания 14-19
1.3. Клинико-динамические и диагностические аспекты посттравматических стрессовых расстройств. Вопросы коморбидности - 19-31
1.4. Программы медико-социальной реабилитации посттравматических стрессовых расстройств - 31-42
Глава 2. Характеристика клинического материала. Методы исследования - 43-52
Глава 3. Факторы, влияющие на формирование и хроническое течение посттравматических стрессовых расстройств -
Глава 4. Посттравматические стрессовые расстройства и коморбидные состояния -
4.1. Клинико-динамическая характеристика посттравматических стрессовых расстройств - 90-97
4.2. Нозологическая структура и клинико-психопатологические особенности коморбидных посттравматическим стрессовым расстройствам состояний - 97-169
4.3. Посттравматические стрессовые личностные расстройства - 169-171
Глава 5 . Лечебно-профилактические мероприятия для больных посттравматическими стрессовыми расстройствами 172-185
Заключение 186-206
Выводы 207-211
Список литературы 212-241
Приложения 242-243
- Общая характеристика вопроса
- Клинико-динамические и диагностические аспекты посттравматических стрессовых расстройств. Вопросы коморбидности -
- Клинико-динамическая характеристика посттравматических стрессовых расстройств
- Посттравматические стрессовые личностные расстройства
Общая характеристика вопроса
Актуальность посттравматических стрессовых расстройств в современной клинической и социальной психиатрии связана с резко возросшим уровнем социальных стрессов (Ю.А. Александровский, Б.П. Щукин, 1991; В.Я. Семке, 1999, 2000, 2001; Б.С. Положий с соавт., 1998, 2000; П.И. Сидоров, 2000; СИ. Табачников с соавт., 2000; Ц.П. Короленко, Е.Н. Загоруйко, 2000; В.М. Волошин, 2000; Ю.А. Александровский, 1995, 1998, 2001; З.И. Кекелидзе, 2000, 2001; S.L. Bloom, 1992; M.De Clerco et al., 1992; J.M. Marcum, D.W. Cline, 1993; H.G. Prigerson et a!., 1999; D. Koren et al., 1999; R.J. Ursano et al., 1999; Т.Н. Holtz et al., 2002; I. Fukunishi et al., 2002). Понятие «посттравматическое стрессовое расстройство» в качестве самостоятельной нозологической единицы впервые выделено в МКБ-10 (1992). Ранее оно было представлено Американской психиатрической ассоциацией в виде PTSD в диагностической систематике 1980 года (DSM-III), а затем, после уточнения и дополнения, в DSM-III-R (1987) и DSM-IV (1994). Этот термин обозначает выраженную и, как правило, затяжную реакцию на сильные стрессовые факторы. Такой тип реагирования был известен давно. Интерес, вновь пробудившийся в последнее время к проблеме, отчасти явился результатом проведённого в США обследования военнослужащих, возвратившихся с войны во Вьетнаме. В прошлом при подобной клинической картине, наблюдаемой у солдат, использовали термин «боевые неврозы» (М. Гельдер с соавт., 1999).
По данным А.В. Андрющенко (2000 а) термин ПТСР в наше время всё чаще используется применительно к последствиям катастроф мирного времени, так как получены данные о клинико-патогенетическом единстве этих состояний. К числу причин посттравматического стрессового расстройства мирного времени он относит природные, экологические и техногенные катаклизмы; пожары; несчастные случаи в результате транспортных и производственных аварий; террористические действия, присутствие при насильственной смерти других, сексуальное насилие; семейные драмы; известие об угрожающих жизни заболеваниях; ситуации потери объекта особой привязанности.
В.М. Волошин (2000) обращает внимание на то, что понятие ПТСР в последние годы стало расширяться, претерпели качественные изменения причины его возникновения. Симптомы посттравматического стрессового расстройства выявляются у лиц, для которых конфликтная ситуация на работе или в семье приобрела запредельную психотравмирующую значимость, однако стрессор не носит экстремальный, угрожающий физическому существованию характер. Автор предлагает расширить границы ПТСР за счёт включения некоторых вариантов расстройства адаптации.
С. Koopman et al. (1994), N. Powel (1995), D. Wagner et al. (1998) отмечают посттравматические стрессовые расстройства среди профессиональных пожарных. ПТСР, не связанные с войной, описывают A.M. Maurat et al. (1996), у жертв теракта К.Ю. Галкин (2001).
А. Азарян, В. Скрипченко (1999) подчёркивают, что посттравматическое стрессовое расстройство часто диагностируется в США среди русскоязычных эмигрантов и беженцев, взрослых и детей. Прежде всего это связано с прошлыми незалеченными психотравмами (катастрофа на Чернобыльской АЭС, землетрясение, насилие и депортация).
Анализу динамики ПТСР у гражданских лиц, перенесших угрозу жизни в зоне локального военного конфликта, посвящена работа К.А. Идрисова (2002). К.К. Телия (1999), Н.Г. Незнанов, К.К. Телия (2000) выявили проявления посттравматических стрессовых расстройств у вынужденных переселенцев и беженцев.
Изучению ПТСР у детей посвящено значительное количество работ (М.А. Джишкариани с соавт., 1997 а; Х.Б. Ахмедова, 2001; О.В. Копченова, 2001; И.А. Марголина с соавт., 2002; О. К. Nader, R.C. Pynoos, 1993; R. Meiser-Stedman, 2002; A. Ehlers et al., 2002; P. Mertin, P.B. Mohr, 2002; N. Laor et al., 2002; G. Kuterovac-Jagodic, 2003).
D. Mitrovic et al. (1995) описывают влияние посттравматических стрессовых расстройств на психические и двигательные характеристики семилетних детей. В «Кратком руководстве по клинической психиатрии» Г.И. Каплана и Б.Дж. Сэдока (1996) представлены данные эпидемиологии ПТСР, которые встречаются у 1 - 3 % населения и у 30 % ветеранов войны во Вьетнаме. В.В. Нечипоренко с соавт. (1997) указывают, что распространённость посттравматических стрессовых расстройств среди ветеранов войн по оценкам разных исследователей составляет от 15 до 54 %. ПТСР часто диагностируют у ветеранов Второй мировой войны (N. Hermann, G. Eryavec, 1994).
В научном обзоре В.Ю. Омельяновича (1999), посвященном посттравматическим стрессовым расстройствам в современной психиатрии, подчёркивается, что значительное число публикаций, освещающих эпидемиологию, этиологию, патогенез, предрасполагающие факторы, клинику и динамику этого заболевания, принадлежит в основном зарубежным исследователям. В связи с отсутствием до 1980 года чёткой терминологии и диагностических критериев они, по данным автора, носят довольно разобщённый характер. Такую же позицию разделяют А.Г. Маклаков с соавт. (1996). По их мнению, в отечественной медицинской литературе проблеме ПТСР уделено мало внимания.
Клинико-динамические и диагностические аспекты посттравматических стрессовых расстройств. Вопросы коморбидности -
В немногочисленных работах отечественных авторов при исследовании клинических проявлений ПТСР используется традиционный для русской психиатрической школы феноменологический подход, в то время как зарубежные авторы опираются на психодинамическую психопатологию. Следует отметить, что указания по диагностике посттравматических стрессовых расстройств, представленные в МКБ-10, отличаются расплывчатостью и недостаточной чёткостью. Это явилось причиной их критической оценки рядом учёных. В.М. Гарнов (2000 а, б), подчёркивая в описании признаков ПТСР в МКБ-10 доминирование терминологии психодинамической школы, предлагает собственное видение последовательности формирования психопатологических расстройств у пострадавших от стихийного бедствия. Полиморфная психопатологическая симптоматика, характерная для острого перехода, структурируется (формируются астенические, тревожно-фобические, диссоциативные, депрессивные и ипохондрические реакции) в подостром периоде. Затем, в период отдалённых последствий, отмечается стабилизация возникших психопатологических проявлений в виде неврозов, невротических раз-витий. В другой работе упомянутый автор высказывает критические замечания по поводу описания признаков посттравматических стрессовых расстройств в МКБ-10, которые, по его мнению, относятся к разным психопатологическим категориям и отражают в большей степени влияние психиатрических школ. Возражение у него вызывает и положение о том, что «начало данного расстройства возникает вслед за травмой после латентного периода, который может варьировать от нескольких недель до месяцев (но не более 6 месяцев)». В связи с этим В.М. Гарнов, считая непрерывность неотъемлемой чертой психического реагирования на стихийное бедствие, ставит вполне закономерный вопрос о том, что было с пострадавшим с момента травмы до появления первых признаков ПТСР. А.Н. Краснянский, П.В. Морозов (1995) на основании результатов обследования ветеранов-«афганцев» пришли к выводу, что клиническая картина «афганского синдрома» отличается от классического посттравматического стрессового расстройства, представленного в МКБ-10. Характерной особенностью клиники являлись стёртые аффективные расстройства (фазоподобные депрессивные состояния) сроком от 2 - 3 дней в начале заболевания до 1 - 2 месяцев впоследствии. Современные американские систематики психических и поведенческих расстройств (DSM-III-R, DSM-IV), предлагая чёткие диагностические критерии ПТСР, не дают однозначных ответов на многие вопросы. Ниже приводим клинические признаки и симптомы посттравматического стрессового расстройства, описанные в DSM-III-R. А. Субъект пережил событие, которое выходит за рамки обычных человеческих переживаний и которое вызвало бы сильные страдания почти у каждого человека. Б. Травматизируюшее событие упорно вновь переживается одним (по меньшей мере) из следующих способов: 1) повторные и навязчивые воспоминания о событии, вызывающие страдание; 2) повторяющиеся сны, связанные с этим событием и вызывающие страдание; 3) внезапное действие или чувство, такие, как если бы травматизи-рующее событие случилось вновь; 4) сильные психологические страдания во время событий, которые символизируют или напоминают аспекты травматического события, в том числе годовщина травмы. В. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, или оцепенение в результате генерализованной реакции, о чем можно судить на основании по меньшей мере трех из следующих факторов: 1) предпринимаются усилия, чтобы избежать мыслей и чувств, связанных с травмой; 2) предпринимаются усилия, чтобы избежать деятельности или ситуации, которые вызывают воспоминания о травме; 3) неспособность вспомнить важные аспекты травмы (психогенная амнезия); 4) значительное снижение интереса к важным делам; 5) чувство отдаленности или отчужденности от других; 6) ограниченность диапазона аффекта; 7) чувство отсутствия перспективы в будущем. Г. Устойчивые проявления повышенной активации, на что указывают по меньшей мере два из следующих: 1) трудно засыпать или спать; 2) раздражительность и вспышки гнева; 3) трудность в сосредоточении внимания; 4) чрезмерная настороженность; 5) усиленная реакция вздрагивания; 6) физиологическая реакция на события, которые символизируют или напоминают какой-либо аспект травматизирующего события. Д. Продолжительность расстройства (симптомов, перечисленных в Б, В и Д) по меньшей мере 1 мес. Отметьте, что имеет место задержка начала, если начало симптомов наблюдалось по меньшей мере через 6 мес. после травмы. В DSM-IV, по сравнению с DSM-III-R, в диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства внесены некоторые коррективы. Дополнен пункт Е, предусматривающий наличие у больного клиниче 22 ски значимого дистресса или нарушений в социальной, трудовой или других сферах жизнедеятельности. Пункт А представлен в виде двух слагаемых. Первое по содержанию соответствует пункту А в DSM-III-R, второе уточняет форму реагирования на травмирующее событие (страх, беспомощность, ужас). Пункт Б DSM-IV дополнен пятым проявлением, исключённым из пункта Г DSM-III-R («Физиологическая реактивность под влиянием внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют или напоминают какой-либо аспект травмирующего события»). Если в DSM-III-R уточняется лишь отставленное начало ПТСР, то в DSM-IV - острый (симптомы сохраняются менее 3 мес.) и хронический (симптомы сохраняются 3 мес. и более) типы расстройств. E.D. Schwarz, J.M. Kowalski (1991) указывают на отсутствие однозначности в описании симптомов посттравматического стрессового расстройства в DSM-III, DSM-III-R и DSM-IV. По их мнению, система DSM-III-R менее жёсткая, менее строгая, чем две других. D. Somasundaram (1997) обращает внимание на тот факт, что диагностические признаки МКБ-10 довольно чувствительны при выявлении большинства случаев посттравматических стрессовых расстройств, однако критерии DSM-IV более точны при отборе лиц (с выраженными проявлениями расстройства), нуждающихся в специальной терапии. В частности, дифференциальным признаком является наличие симптомов заболевания и нарушение социального функционирования в течение одного месяца.
Клинико-динамическая характеристика посттравматических стрессовых расстройств
Результаты клинико-психопатологического и динамического обследования 163 военнослужащих участников боевых действий, у 117 из которых диагностированы посттравматические стрессовые расстройства, позволили установить, что ПТСР является структурно сложным образованием, которое проходит в своём развитии 3 стадии. Первая стадия - «непосредственных реакций на стресс», вторая - «формирования стержневых синдромов ПТСР», третья стадия - «присоединения коморбидных состояний».
Клиника первой стадии посттравматического стрессового расстройства в основном соответствовала критериям острой реакции на стресс, предлагаемым МКБ-10. О её проявлениях мы судили по результатам изучения субъективного и объективного анамнезов, медицинской документации больных. Первая стадия зафиксирована у 31 из 117 больных посттравматическими стрессовыми расстройствами, что составляет 26,49%. У остальных 86 больных (73,51%) развитие заболевания началось со второй стадии. Характер психопатологических феноменов, наблюдающихся в первой стадии, был тесным образом связан с личностными особенностями обследованных. Диссоциативные расстройства, отмеченные у 18 больных, проявлялись сужением сознания, дезориентировкой, неспособностью адекватно реагировать на происходящее вокруг. У 7 больных описанные проявления трансформировались в состояние диссоциативного ступора (резкое уменьшение произвольных движений, невозможность отвечать на вопросы, отсутствие реакций на внешние раздражители), у 3-х сменились беспорядочной активностью, криком, метанием, реакцией бегства. Указанные расстройства продолжались от нескольких минут до 2-х - 3-х часов, после их исчезновения отмечалась час 91
тичная или полная амнезия. У 9 больных в ответ на выраженное травматическое переживание наблюдалась депрессивная реакция, которая характеризовалась отгороженностью, подавленностью, угнетённостью, чувством вины, утраты, беспомощности. У 3-х из 9 больных картина депрессии внезапно менялась на злобу, гнев, стремление немедленной мести. У 4-х больных острая реакция на стресс проявлялась «боевой усталостью»: резкая физическая слабость сопровождалась тахикардией, гипергидрозом, тремором всего тела (астеническая реакция). Продолжительность депрессивных и астенических реакций была от нескольких часов до 2-х суток.
Первые симптомы второй стадии посттравматического стрессового расстройства появлялись в наших наблюдениях в одних случаях спустя неделю, в других - спустя месяц после перенесенной психической травмы. Здесь в течение от недели до месяца происходило полное развитие клиники ПТСР, которая складывалась из синдромов: «репереживаний» (повторные переживания психической травмы во время бодрствования и в сновидениях); «избегания» (недостаточное эмоциональное участие в межличностных контактах и других социальных аспектах жизни); «повышенной активации».
Синдром «репереживаний» выявлен во всех случаях. Он проявлялся у 88 больных (75,21%) повторными воспоминаниями травматических событий, которые носили навязчивый характер, у 72 больных (61,53%) повторными кошмарными сновидениями со сценами травматических событий (рис.11). Указанные расстройства вызывали у больных мучительные переживания, страдания, психический дискомфорт. Внезапные наплывы ярких образных воспоминаний, сопровождающиеся чувством нахождения в пережитой травмирующей ситуации («обратные видения», flashback), зафиксированы у 41 больного (35,04%). У И из них они возникали в ответ на раздражители, внешне сходные с пережитыми в условиях боевых действий (шум работающей строительной техники, гудок маневренного тепловоза, раскаты грома и др.). У 33 из 41 больных «обратные видения» наблюдались при пробуждении или в алкогольной интоксикации. Такие состояния, продолжающиеся до 5 минут, сопровождались отрешённостью от реальных событий, действиями, напоминающими таковые во время ведения боя, выкриками, командами, характерными для военных действий. У 57 больных (48,71%) отмечались выраженные страдания в ситуациях, вызывающих ассоциации о травматическом событии или напоминающих о нём. Таким образом, синдром «репере-живаний» у 117 больных посттравматическими стрессовыми расстройствами был представлен 258 симптомами (в среднем 2,2 симптома у одного больного), что соответствует требованиям DSM-III-R по его диагностике.
Синдром «избегания» у 67 больных (57,26%) сопровождался усилиями, направленными на борьбу с мыслями и чувствами, связанными с психической травмой (рис. 12). 51 больной (43,58%) избегал ситуации, напоминающие травматические события (встречи с родными и близкими погибших, участие в мероприятиях, посвященных их памяти, уклонение от бесед, отказ от просмотра телепередач, чтения статей периодической печати о войне и др.). Запамятование обстоятельств психической травмы (психогенная амнезия) Частотное распределение симптомов встречалось у 26 больных (22,22%). Они испытывали трудности изложения в виде связанного рассказа всех обстоятельств травматической ситуации. У 59 больных (50,42%) отмечена потеря интереса к делам, которые до заболевания были предметом активной деятельности. Больные теряли интерес к занятиям спортом, зрелищным мероприятиям (кино, театр, концерт), семейному отдыху на природе, охоте, рыбалке и др. Из-за чувства отдалённости и отстранённости от окружающих (34 больных - 29,05%) возникало стремление к изолированному и обособленному образу жизни. Больные становились менее общительными, их не тянуло в компании родственников, близких, друзей, сослуживцев. У 62 больных (52,99%) регистрировались потеря яркости эмоциональных реакций, исчезновение чувства любви, сострадания даже к са 94
мым близким людям, неспособность испытывать радость жизни. 33 пациента (28,20%) жаловались на ощущение потери смысла жизни, отсутствие пер-спективы, настроенности на длительную жизнь. По этой причине для них был характерен уход от длительного планирования. Они считали, что не смогут сделать карьеру, создать счастливую семью, иметь друзей, жить в достат ке и т.д.
Суммирование симптомов синдрома «избегания» у 117 больных посттравматическими стрессовыми расстройствами показало, что их количество составило 332. В среднем на одного больного приходилось 2,83 симптома. Как известно, для диагностики синдрома «избегания» согласно указаниям DSM-III-R требуется как минимум 3 из 7 симптомов. У 69 больных (58,97%) выявлен необходимый набор симптомов (от 3-х до 5) для диагностики синдрома «избегания». Такой вариант постгравматического стрессового расстройства мы обозначили как «целостный». У остальных (48 больных -41,03%) в 8 случаях синдром «избегания» был представлен 2 симптомами, в 40 случаях - 1 симптомом (усилия по избеганию гнетущих воспоминаний) Этот вариант ПТСР получил название «абортивный». Он диагностирован только у больных с благоприятным течением посттравматического стрессового расстройства (до 3-х месяцев). Здесь в результате своевременного проведения восстановительных мероприятий (психофармакотерапия, психотерапия) проявления ПТСР подвергались обратному развитию. Вероятно, по этой причине из-за небольшой продолжительности заболевания не происходило полного формирования синдрома «избегания».
Посттравматические стрессовые личностные расстройства
На патохарактерологические изменения личности, формирующиеся у больных посттравматическими стрессовыми расстройствами, обращали внимание многие исследователи. Противоречивость в освещении вопроса очевидна. П.И. Сидоров с соавт. (1999) выделяют понятие «комбатантной пси-хопатизации». Ц.П. Короленко, Е.М. Загоруйко (2000) наблюдали при ПТСР период прогредиентных проявлений (страдают характерологические черты, эмоционально-волевая и когнитивная сферы), обозначенный как «посттравматическое стрессовое личностное расстройство». А.В. Андрющенко (2000 а, б) предлагает понятие «посттравматическое развитие личности». В ряде ра-бот рассматриваются варианты патохарактерологических изменений личности при посттравматических стрессовых расстройствах. Е.О. Александров, Г.Т. Красильников (2000), Д.Л. Бекер (2002) описывают дистимическую, тре-вожно-фобическую, соматоформную и аффективно-неустойчивую разновидности. Подобное обозначение, за исключением аффективно-неустойчивого варианта, следует признать неудачным. Скорее всего речь идёт о вариантах невротического развития личности. Что же касается описания «Стойких изменений личности после пережитой катастрофы» (F - 62.0 в МКБ-10), то в нём представлены симптомы «избегания» ПТСР, принявшие хроническое течение (критерии б, в, д). «Враждебное или недоверчивое отношение к миру» (критерий а), скорее всего, подразумевает особенности эмоционально-неустойчивой и параноидной личности, «хроническое чувство волнения, как бы постоянной угрозы ...» (критерий г) - тревожной личности (характеристики личностных расстройств из МКБ-10). Лишь в работе Е.М. Епанчинце-вой (2001) указывается на патохарактерологическое формирование у больных посттравматическими стрессовыми расстройствами по эпилептоидному, возбудимому, психастеническому, гипертимному, истерическому и сенситивному типам.
Патохарактерологическое (психопатическое) развитие личности встречалось у 22 из 48 больных (45,83%) с хроническим течением ПТСР (2-я подгруппа). Его проявления возникали через 1-2 года после начала заболевания. У этих больных, наряду с социальной отгороженностью, отчуждённостью, ощущением опустошённости и безнадёжности (симптомы хронического изменения личности после пережитой катастрофы), в 15 случаях (алкогольная зависимость - 13; аффективное расстройство настроения - 2) зафиксированы проявления аффективно-неустойчивого, в 5 случаях - тревожного (ипохондрия - 3; паническое расстройство - 2), в 2-х случаях - ананкастного (аффективное расстройство настроения) вариантов патохарактерологического развития личности (посттравматическое стрессовое личностное расстройство).
Представленные в настоящей главе результаты клинико-психопатологического и динамического исследования показали некоторые особенности клиники посттравматических стрессовых расстройств, возможность формирования при этом заболевании коморбидных состояний. Обозначена нозологическая структура коморбидных состояний, описаны их клинические особенности. Доказана роль коморбидных состояний в хроническом течении ПТСР. Установлено взаимовлияние посттравматических стрессовых расстройств и коморбидных состояний, отражающееся на клинической картине сочетающихся заболеваний. Полученные данные могут быть использованы для проведения дифференциальной диагностики, оценки прогноза
Проводимые в последние годы в России и за рубежом исследования различных аспектов проблемы посттравматических стрессовых расстройств стали основой при разработке лечебно-профилактических программ для больных, страдающих этой патологией. Данные специальной литературы свидетельствуют, что в одних программах преимущество отдаётся психофармакотерапии (Д. Горман, 1997; М.Э. Григорьев, О.И. Петухов, 1997, В.М. Волошин, 2001, 2002; В.А. Van der Kolk et al., 1994; L. Katz et al., 1997), в других - психотерапевтическому воздействию (А.В.Смирнов, 1999; В.Г. Черкасов, 2001; Д.Л. Бекер, 2002; J. Harmed et al., 1993; Е.В. Foa et al., 1997), в третьих программах акцент делается на комплексный подход при проведении лечебно-профилактических мероприятий (А.В. Белинский с соавт., 1996, Е.М. Епанчинцева с соавт., 2001). Вполне очевидно, что до настоящего времени ещё полностью не разработаны методы лечения больных посттразма-тическими стрессовыми расстройствами, а предлагаемые программы реабилитации должны пройти оценку эффективности. Результаты проведенного нами исследования (представленные в 3-й и 4-й главах), касающиеся клини-ко-динамических особенностей посттравматических стрессовых расстройств, коморбидных им состояний, условий формирования этого заболевания, использованы при разработке дифференцированных лечебно-профилактических программ для больных посттравматическими стрессовыми расстройствами. Они строились с учётом клинической характеристики посттравматических стрессовых расстройств, стадии их течения, прогностической оценки заболевания, разновидности коморбидного посттравматическому стрессовому расстройству состояния, индивидуального психологического профиля больных и включали психофармакологический, психотерапевтический и психопрофилактический комплексы.
